Anda di halaman 1dari 5

Nama Profesi Kab / Kota

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9 10 11

NO

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR Gresik,20 Oktober 1965 Banyuwangi,8 Februari 1973 Magetan,10 Desember 1968 Banyuwangi,1 Juli 1980 Banyuwangi,31 Januari 1982 Banyuwangi, 25 Maret1985 Banyuwangu,20 Oktober 1976 Banyuwangi,22 September 1979 Banyuwangi,17 Juli 1972 Banyuwangi,26 April 1985 Banyuwangi,15 Februari 1970 Banyuwangi,13 Juni 1969 Banyuwangi,15 Oktober 1973 Banyuwangi,23 Maret 1986 Bayuwangi,5 Oktober 1973 Banyuwangi,25 Desember 1973 Nganjuk, 4 Desember 1972 Banyuwangi,19 Oktober 1978 Banyuwangi,3 Juni 1983 Banyuwangi,23 Februari 1983 Banyuwangi,07 Oktober 1985 Banyuwangi, 21 Juni 1986 Banyuwangi, 14 April 1975 Banyuwangi, 5 Januari 1979 Bondowso,03 Januari 1990 Banyuwangi,8 November 1977 Banyuwangi, 16 Agustus 1986 Banyuwangi 15 Oktober 1983 Banyuwangi, 13 Juni 1986 Banyuwangi,25 Maret 1986 Banyuwangi,15 Maret 1979 Banyuwangi,13 Juli 1984 Banyuwangi,4 September 1986 Banyuwangi 5 Juli 1977 Banyuwangi, 1 November 1970 Banyuwangi,14 Mei 1988 Banyuwangi,17 Januari 1985 Banyuwangi,8 November 1980 Banyuwangi, 23 Februari 1987

JENIS KELAMIN Wanita Wanita Laki-laki Wanita Wanita Laki-laki Wanita Wanita Wanita Wanita Laki-laki Laki-laki Wanita Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Wanita Wanita Wanita Wanita Laki-laki Wanita Wanita Wanita Wanita Wanita Laki-laki Wanita Laki-laki Wanita Wanita Wanita Wanita Wanita Laki-laki Wanita Wanita Laki-laki

PENDIDIKAN PROFESI D3 Keperawatan D3 Keperawatan S1 Keperwatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan SPK D3 Keperawatan SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan S1 Keperwatan S1 Keperwatan D3 Keperawatan Master Kesehatan D3 Keperawatan S1 Keperwatan S1 Kes Masyarakat D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan S1 Keperwatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap) Stikes Banyuwangi Stikes Banyuwangi UBI Banyuwangi Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA SPK Rustida Akper RUSTIDA SPK Rustida Akper RUSTIDA Akper PAM Surabaya STIKES Banyuwangi UBI Banyuwangi Akper RUSTIDA UNAIR Surabaya Stikes Banyuwangi Stikes Banyuwangi Mitra Kediri Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper Bahrul Ulum Jombang Stikes Banyuwangi Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Stikes Banyuwangi Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA STIKES Banyuwangi Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA

Tanggal Lulus LULUS 22 Mei 2001 22 Mei 2001 30 Juli 2009 24 Agustus 2002 19 Juli 2004

NOMOR IJASAH 053/2001 048/2001 914201013/09 013/2002 018/2004

ALAMAT RUMAH Krajan Rt.05 Rw.01 Tegalharjo,Glenmore Bwi Krajan, Rt,04 Rw,03 Kalibaru Kulon BWI Stail,3/2 Genteng Krajan, Rt,01,Rw, 08 Kalibaru Kulon Dusun Wadung Pal Tulungrejo,Glenmore Sumber soko,Rt 04/Rw II, Kesilir Silir Agung

TEMPAT KERJA RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan

NIRA(no anggota prof)

0001 Erfiana Zulita,Amd Kep 0002 Bintari Dwi Susanti,Amd Kep 0003 Sudarsono,S.Kep 0004 Feny Dwi Astutik 0005 Fitria Maria Ulfa,Amd Kep 0006 Mud Kholul Huda,Amd Kep 0007 Risdianan Fatimaya 0008 Ira P Suminar,Amd Kep 0009 Suhartatik Eka Lestari 0010 Lynda Eka Krisdianti,Amd Kep 0011 Siswoto Hadi Prayitno Amd Kep 0012 Rudy Suherman,S.Kep 0013 Muji Rahayu,S.Kep 0014 Alif Triyatmno,Amd Kep 0015 Makrup,Amd Kep,M.Kes 0016 Wandi Nanung S,Amd Kep 0017 Untung Harianto,S.Kep 0018 Ita Maya Sofha,Amd Kep,SKM 0019 SitibAminatus S,Amd Kep 0020 Ika Nurhayati,Amd Kep 0021 Kutsiyatwati,Amd Kep 0022 Lukman Baihaqi,Amd Kep 0023 Erlinda Puspita Sari Dewi,Amd Kep 0024 Nurul Eni,Amd Kep 0025 Dhita Hesty Wulandari,Amd Kep 0026 Rofiah,Amd Kep 0027 Nurul Hafifah,Amd Kep 0028 Yulianto,Amd Kep 0029 Usnatus Sa'adah,Amd Kep 0030 Tri Candra Handriyanto,Amd Kep 0031 Mudaningsih,Amd Kep 0032 Jamilatus Sakdiyah,Amd Kep 0033 Shinta Resmi W T,Amd Kep 0034 Sri Astutik,Amd Kep 0035 Nuri KARYAWANTI,S.Kep 0036 Tri Suwandik,Amd Kep 0037 Vina Ayu R W,Amd Kep 0038 Winarni,Amd Kep,SKM 0039 Ahsan Syaiful Rizal,Amd Kep

0188/13.02/PPNI/2007 0157/13.02/PPNI/2007 0730/35.02/PPNI/2009 0158/13.02/PPNI/I/2007 0105/13.02/PPNI/2007 0156/13.02/PPNI/2007 0161/13.02/PPNI/I/2007

17 Juni 1995 22 Mei 2001 7 Juli 1992 26 Agustus 2006 17-Sep-94 27 Agustus 2009 30 Juli 2009 15 Agustus 2007

M/35/08081/95 065/2001 M/35/03027/1992

Krajan, Rt/Rw 01/I Tegalharjo Krajan, 03/IV Setail Genteng Tegalharjo, Rt/Rw, 02/V,Glenmore

028/1994 079/2001 914201008/09 003/2007

Curah Ketangi,07/01 Setail Genteng Jl.Basuki Rahmad No,27,Rt01 Rw 03 Kalibaru Stail,3/2 Genteng Jln RS Bhakti Husada RT/RW 02/V Krikilan Glenmore Wadung Pal RT/RW 01/I Tulungrejo

RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan

0546/13.02PPNI/2006 0171/13.02/PPNI/I/2007 0180/13.02PPNI/I/2007 0148/13.02/PPNI/I/2007

22 Mei 2001 22 Mei 2001 22 Mei 2001 26 Agustus 2006 28 Agustus 2003 17 Agustus 2007 20 Agustus2007 22 Mei 2001 24 Agustus 2002 21-Sep-10 22 Mei 2001 26 Agustus 2006 20 Agustus 2005 1-Sep-08 Tahun 2007 28 Agustus 2003

089/2001 087/2001 066/2001

Krajan,RT/RW 02/V Tegalharjo Glenmore Tegalpakis, 04/III Kalibaru Wetan Tegalharjo,Glenmore Maron Genteng J,Malangsari,Kalibaru

0164/13.02/PPNI/I/2007 0166/13.02/PPNI/I/2007 0176/13.02/PPNI/I/2007

0167/13.02/PPNI/I/2007 0119/13.02/PPNI/I/2007

033/2007 029/2007 054/2001 036/2002 7.40651E+11 078/2001

Sidodadi,RT/RW 01/02Karangharjo,Banyuwangi Barurejo Rt 02/Rw 01 Kesilir Bwi Jatipasir Rt/Rw 01/II Kalibaru Krajan,Tegal harjo Glenmore Blawan,Rt/Rw 5/2 Kalianyar Sempol Bondowoso TegalgondoRt 03/II Kalibaru

0179/13.02/PPNI/I/2007 0341/35.02/PPNI/BWI/VIII/2010

047/2005

Curah pecak Rt 02/Rw 05 Purwoharjo

RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan

0419/13.02/PPNI/XI/2005

Kalirejo Glenmore,BWI Krajan Rt /Rw 01/01 Karangharjo Kalibaru

RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan

0174/13.02/PPNI/I/2007 0392/13.02/PPNI/XI/2006 /35.02/PPNI/BWI/XII/2009 13.02/388/IX/04 0175/13.02/PPNI/I/2007 0392/35.02/PPNI/BWI/VIII/2010

Tahun 2007 19 Juli 2004 27 Agustus 2009 21-Sep-10 26 Agustus 2006 24 Agustus 2002 15 Agustus 2007 051/2002 002/2007

Marditani RT RW 18/05 Kaligondo Jl Jatirono RT/Rw 01/II Krkilan Glenmore Tegalharjo Glenmore BWI Dsn Kendenglembu RT RW 02/01Karang harjo Glenmore

Umbulrejo 03/03 Banyuwangi Dusun Rimpis RT 03/01 Sumbersari Srono BWI

RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan 0147/13.02/PPNI/I/2007

0040 Elsa Ariyani 0041 Sri Nanik Hari P,Amd Kep 0042 Wahyu Pratitis,Amd Kep 0043 Joko Purwanto 0044 Linda Riantin,Amd Kep 0045 Aripin,S.Kep,Ns 0046 Haswita,S.Kep,Ns 0047 Siswoto Hadi P,Amd Kep 0048 Yuwidi Basuki,Amd Kep 0049 Desy P,Amd Kep 0050 Anis Yuliastutik,S.Kep,Ns,M.Kes 0051 Eko Prabowo,S.Kep,Ns 0052 Sayektiningsih,SST 0053 Fatimah A,S.Kep 0054 Irwan S,S.Kep,Ns 0055 Diah Siti Lestari,S.Kep,Ns 0056 Diah Ambarukmo,S.Kep,Ns 0057 Rosinta Sony Anggraini,S.Kep,Ns 0058 Risky Yulia,S.Kep,Ns 0059 Hendrik Probo,S.Kep,Ns 0060 Firdamsyi Nuzullah,S.Kep,Ns 0061 0062 0063 0064

Malang, 18 Juli 1977 Banyuwangi,21 September 1977 Banyuwangui, 30 Oktober 1989 Banyuwangi, 6 November 1968 Banyuwangi,20 Agustus 1985 Jatiguwi,31 Agustus 1969 Medan, 22 Juni 1978 Banyuwangi, 15 Februari 1976

Wanita Wanita Laki-laki Laki-laki Wanita Laki-laki Wanita Laki-laki Laki-laki Wanita Wanita Laki-laki Wanita Laki-laki Laki-laki Wanita Wanita Wanita Wanita Laki-laki Wanita

SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan SPK D3 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan D3 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan

SPK Rustida Akper RUSTIDA Akper RUSTIDA SPK Rustida Akper RUSTIDA UNBRA Malang Stikes BINAWAN Jakarta Akper Surabaya

6 Juni 2001 28 Agustus 2003 21-Sep-10 25 Juni 1987 15 Agustus 2007 22 Februari 2006 18-Nov-05 17-Sep-94

028/2001

Krikilan, Tegalharjo Glenmore BWI Tegalharjo,Krikilan,Glenmore BWI

RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan RSU Bhakti Husada Krikilan

0168/13.02/PPNI/I/2007 0172/13.02/PPNI/I/2007 0395/35.02/PPNI/BWI/VIII/2010 0731/35.02/PPNI/BWI/XII/2009 0122/13.02/PPNI/I/2007

7.40651E+11 M/35/03126/87 035/2007 248/UB/FK/Ns/2006 012/SKP/2005 028/1994

Curahketangi Rt/Rw7/1 Setail Genteng Resomulyo Rt/Rw 07/03 Genteng Wetan Genteng Jepit Rt Rw 1/1 Kaligondo Genteng Bwi KaliwadungGenteng Jln Jember 432 Tegalpakis Kalibaru Curah Ketangi 007/00I Setail Genteng

0467/35.02/PPNI/BWI/VIII/2010 0546/13.02/PPNI/XI/2004

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

NO SERTIFIKAT UJI KOM 13.221.08.04809 13.221.08.04814 13.221.08.05274 13.221.08.04812 13.221.09.010351

NO.STR(Srt Tanda Reg) 221/04809/VII/08 221/04814/VII/08 221/05274/IX/08 221/04812/VII/08 221/010351/XII/09 221/00041/07

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

25 Juli 2013 25 Juli 2013 10 Oktober 2013 25 Juli 2013 30 Desenber 2014 15 Januari 2014 22 Juni 2014 25 Juli 2013 22 Juni 2014 14 Nopember 2011 18-Sep-14 25 Juli 2013 10 Oktober 2013 15 Januari 2013 10 Oktober 2013 10 Oktober 2013 25 Juli 2013 10 Oktober 2013 26 Agustus 2006 28 Agustus 2003 15 Januari 2013 20 Agustus 2007 10 Oktober 2013 10 Oktober 2013 21 Desember 2015 10 Oktober 2013 26 Agustus 2006

13.231.09.04836 13.221.08.04811 13.231.09.04835 13.221.06.05409 13.221.09.07536 13.221.08.04810 13.221.08.05275 13.221.07.00004 13.221.08.05253 13.221.08.05273 13.221.08.04817 13.221.08.05258 13.221.06.05417 13.221.08.05017 13.221.07.000035 13.221.07.5657 13.221.08.05257 13.221.08.05270 P2T/7865/03.02/XII/2010 13.221.08.05280

231/04836/VI/09 221/04811/VII/08 231/04835/VI/09 221/05409/XI/06 221/07536/XI/09 221/04810/VII/08 221/05275/IX/08 221/00004/07 221/05253/ix/08 221/05273/IX/08 221/04817/VII/08 221/05258/IX/08 221/05417/xi/06 221/05017/IX/08 221/00035/07 221/5657/07 221/05257/IX/08 221/05270/IX/08 P2T/7865/03.02/XII/2010 221/05280/IX/08

13.221.05.03106 13.221.09.00786 13.221.07.0054 13.221.09.04839

221/03106/X/05 221/00786/I/09 221/00054/07 221/04839/VI/09 P2T/5332/03.02/X/2010

20 Agustus 2005 23 Januari 2014 15 Januari 2013 22 Juni 2014 29 Oktober 2015 15 Januari 2013 19 Juli 2014 10 Oktober 2013 16 Desember 2015 14-Nov-11 10 Oktober 2013 15 Januari 2013

13.221.07.00050 13.221.09.04833 13.221..08.05254 P2T/6941/03.02/XII/2010 13.221.06.05423 13.02.08.05256 13.221.07.00003

221/00050/07 221/04833/VI/09 221/05254/IX/08 P2T/6941/03.02/XII/2010 221/05423/XI/06 221/05256/IX/08 221/0003/07

13.231.09.04834 13.221.09.04837 P2T/857/03.02/XII/2010 13.231.09.08542 13.221.07.00038 13.221.09.08360 06.31.08.09.01232 13.221.09.07536

231/04834/VI/09 221/04837/VI/09 P2T/857/03.02/XII/2010 231/08542/XII/2009

22 Juni 2014 22 Juni 2014 27 Desember 2015 30 Desember 2014 15 Januari 2013

211/08360/XII/09 8230/2009 221/07536/XI/09

30 Desember 2014 13 Agustus 2014 18-Nov-14

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA