Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

NAMA Drs. H. Soekardjo,S.Kep.MM Diana Kusumawati,S.Kep.Ners Essy Sonontiko,S.Kep.Ners Heny Nurma,S.Kep,Ners,MMRS Sismulyanto,S.Kep,Ners,M.Kes M. Al Amin,S.Kep,Ners Ninis Indiyani,S.Kep,Ners M. Arif Kurniyawan,S.Kep,Ners FANY ANITARINI UKHTUL IZZAH, S.Kep.Ners. Anita Dwi A, S.Kep,Ners Anang Satrianto, S.Kep,Ners Nur Hidayatin, S.Kep,Ners Atik Pramesti, S.Kep,Ners Tri Anisa, S.Kep,Ners Supriyanto, S.Kep,Ners MUJIONO, S.Kep,Ners

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

18 19 20 21 22

YUNISTIRA L.Q, S.Kep,Ns FANY ANITARINI MUJIONO, S.Kep,Ners UKHTUL IZZAH, S.Kep.Ners. SUPRIYANTO

Bwi, 5 Juni 1986 Bwi, 12 September 1985 Bwi, 5 Juli 1986 SITUBONDO, 5/2/1984 BWI, 12/4/1985

P P Laki-laki P L

S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan

Jl. Pelabuhan Timur MI Sampangan Muncar Jatisari Rt.02 Rw.02 Wringinagung Gambiran Banyuwangi Desa Kandangan Rt.03 Rw.01 Pesanggaran Banyuwangi Lingk.Lerek Rt.1/3 Kel Gombengsari Kalipuro Bwi

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Stikes Banyuwangi Stikes Banyuwangi Stikes Banyuwangi Stikes Banyuwangi Stikes Banyuwangi

35.10.27.0274 35.10.27.0275 35.10.27.0276 35.10.05.0289 35.10.27.0277

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA