ENDOMETRIOSIS

Click to edit Master subtitle style

Oleh : Dr. H.M.A. Ashari SpOG(K)

4/16/12

@ End.sis mrpkan peny. Jinak ginekologis @ Psbb & patogenesis blm diket secara pasti shg msh mrpkan peny. Misterius @ Pertmbhan end.sis sangat dipengaruhi H.Steroid t.u. Estrogen @ Nyeri Pelvic, Nyeri Haid, Infertilitas berkaitan dg End.sis @ End.sis : 20- 60 % Infertilitas (primer 25%, sek. 15%), sdg wnt nyeri pelvic /haid , infertilitas 80% endometriosis

Click to edit Master subtitle style

4/16/12

End.sis klinis : jar.end.um yg trdpt diluar cav. Uteri: ---- org.genitalia interna, VU, Usus, Peritoneum, - Paru, Umbilikus, bahkan di Mata & Otak, - wlo di4 yg jauh ttap dipengaruhi E & P shg akan muncul nyeri yg hebat krn drh men.si tdk bisa keluar. Wnt nyeri dada, sesak, kdg batuk drh End.sis paru, nyeri supra pubic saat miksi cmpur drh endometriosis VU Endometriosis yg t4nya jauh dr cav.uteri diduga o k factor autoimmun 4/16/12

Epidemiologi : Plg sering pd usia reproduksi : Wnt lap.i Dx 0 - 53% End.sis Wnt Infertilitas blm diket ? 70 80% End,sis Wnt dg infertil primer 25%, sek. 15% End.sis Namun ternyata tdpt jg pd usia remaja & pasca menopause berti selain h. E, jg steroid jenis lain y i 4/16/12

Etiologi Patogenesis : Penyakit Penuh Teori 1.Regurgitasi & Implantasi haid (Sampson 1927) namun tdk bisa utk end.sis yg jauh t4nya 2.Genetic & Immunologi : Dmowski factor - Pe Immunitas selluler pd wnt end.sis - Pe aktivitas Natural Killer Cells (NKC) - Pe aktivitas sel2 lymfosit - Pe Aktivitas Macrofag dlm cairan 4/16/12 peritonium, macrofag mengaktifkan

Ibu Endometriosis anak wanita lbh > kemungkinannya endometriosis wanita Asia > banyak end.sis >< wnt negro 3.Metaplasi (Meler):metaplasi berasal dr sel2 epitel coelom Ductus muleri, didukung Ahli Pathologi o k : wnt dg Syndroma : Mayer Rokitansky Kustner,
4/16/12

laki2 dg Ca.Prostat yg mendapat Tx

- Teori Inductie, drh haid memicu sel2 epitel peritonium yg tdk berdefferensiasi menjadi sel2 endometrium yg berdefferensiasi & mampu implantasi 4.Lingkungan Cavum Douglasi : adanya cairan peritonium : >> sitokin (IGF),Inter Leukin, macrofag me, adanya TNF- sbg implantasi & inflamasi
4/16/12

Adanya pe aktivitas Angiogenesis

Pengaruh (-) dr cairan Peritonium thd fungsi sperma, namun fertilisasi kan terjd didlm tuba Salah satu pesbb Dysmenorhee pd End.sis o k Prostaglandin yg diproductie End.sis aktif (merah, coklat) Lingkungan mengandung Mercurie, DDT yg sdh jelas berefek (-) thd fertilitas, klo pd end.sis ?
4/16/12

ENDOKRINOLOGI pd ENDOMETRIOSIS

Teori Regurgitasi paling sering sbg penyebab Endometriosis Pd Pasien endometriosis didptkan otot tuba lemah dibagian Tubouterina shg sel2 endometrium cavum peritonium, namun pendpt ini berlawanan dg, y i pd :
Laki2 ca prostat & wnt Syndrome M R K, yg mdpt Tx dg E2 muncul lesi endometriosis, dan jg pd : 4/16/12

Menjelang haid TNF & IL- 6 mesbb apoptosis sel2 endometrium, shg tidak mungkin dpt tumbuh terus Endometriosis Peritonium plg sering akibat lesi dd peritonium o k drh haid ditemukan akibat aktivitas Matrix Metalo Proteinase (MMP) yg me, jg Protein Adhesi yg tinggi berperan dlm implantasi embryo
4/16/12

End.sis merah plg aktiv, ditemukan pe angiogenesis, aliran drh ber(+) psbb nyeri Macrofag mengelilingi lesi end.sis mengeluarkan berbagai jenis sitokin , menimbulkan reaksi inflamasi kronik yg memicu terbtk jar fibrosis Pendekatan Tx dr segi Endokrinologi berlainan End.sis merah Tx Anti 4/16/12 Angiogenesis,

E memicu angiogenesis Tx yg menekan sintesa E di ovarium mis :

GnRH analog : agonis maupun antagonis atau Tx yg menekan kerja Enzym Aromatase didlm jaringan Endometrium shg androgen tdk dpt diubah mjd Estrogen

Tx yg dpt mencegah pengeluaran sitokin dr macrofag, y i Progesteron 4/16/12

P yg menurun , terjd pelepasan sitokin & Metalo Proteinase menyebabkan endometriosis putih merah Angiogenesis berperan dlm :

Timbulnya endometriosis; Implantasi; Remodelling jaringan; Metastasis

Factor2 yg memicu Angiogenesis :

Estrogen; Vasculer Endothelial Growth Factor (VEGF) yg memudhkan plasma 4/16/12 protein lewat dg bantuan Metalo

Adanya VEGF akibat dr hypoxia, sdg pd jar yg rusak muncul FGF, shg bila ada lesi terjd angiogenesis Steroidsex selain memicu angiogenesis, jg :

- MP.se; mol.2 adhesi (Integrine 1, 3) integrine memicu sel2 endothel agar mampu hidup lbh lama . Anti Angiogenesis factor : Angiostatine, trombospondin 1, Retinoid, Gonadotropin,
4/16/12

ADENOMYOSIS

Bentuk lain dr end.sis (end.sis interna) y i nodul2 didaerah Rectovagina & myometrium secara histologis berbeda, keras & khas mengandung sel2 end.um dikelilingi oleh sel2 otot polos hipoplastic shg terbtklah simpul adenomiotic yg bisa mengeluarkan marker/ penanda y i :

(Vimentin & Sitokeratin) sbg petunjuk bhw adenomyosis berasal dr ductus Mulleri

4/16/12

Pemberian Tx hormon yg msbb penekanan FSH & LH (GnRH Analog /Progesteron) tdk mbr hasil, pd Pasien dg Ingin Anak reseksi adenomyosis. Sdg dipikirkan Tx dg penghambat Enzym Aromatase intraselluler tertentu menghambat sintesa E baik di ovarium maupun dit4 lain jar lemak, mata, paru, otak dll
4/16/12

O K banyak peranan endokrinologi terjdnya Endometriosis utk penanganan dikatakan tepat bila

Hormon dulu baru menggunakan pisau Diagnose Endometriosis : Dysmenorhe /Nyeri pelvic siklic yg muncul bbrp hr mnjelang haid & mencapai puncak saat haid & menhlg stlh haid
4/16/12

Dysmenorhe ringan (fisiologis) akibat drh haid yg ber>> berdesakan jg akibat dr PG end.um, masih bisa kegiatan se hari2 Dysmenorhee sedang nyeri makin hebat tdk bisa mlkkan kegiatan se hari2 memerlukan obat utk mnghlgkan nyeri Dysmenorhe berat nyeri lbh hebat lg : keringat dingin pingsan sp memerlukan pertolongan

4/16/12

Nyeri pelvic dpt jg Asiklik, baik siklik maupun asiklik 70 80% ditemukan pd P.End.sis Tempat2 nyeri diperkirakan lesi endometriosis berada:

Peritonium : nyeri diperut bagian bawah Vagina /cav.douglasi : nyeri saat H.S. / Px Gyn. Rongga pelvis : nyeri diseluruh perut ter tarik2 melilit sp pingsan Usus 4/16/12 : nyeri saat bab, daerah Mc Burney,

VU : nyeri di supra pubic, kdg bak disertai drh Paru : nyeri dada sesak kdg dg batuk drh Otak : nyeri hebat dikepala sp pingsan Umbilikus : nyeri di sekitar pusat kdg kluar drh

4/16/12 DD : nyeri punggung (berdiri lm), perut

Infertilitas pd Endometriosis 50% pasutri infertilitas nyeri haid End.sis

70 80% infertil (unexplained) End.sis

25% infertil primer ---- (20 60%) End.sis 15% infertil sekunder End.sis
4/16/12

Wnt sdh mdpt Tx End.sis dg operatif

Marker Endometriosis Ca-125

(sensitif 60%, spesific 90%), me pd fase luteal akhir, dan me saat haid, bisa jg Px kadar E serum

Laparoscopy Px utama & pasti utk End.sis HSG , zat radioaktif di portio 5 10 sp dituba
4/16/12

Pemeriksaan Klinis : Ttg nyeri, mkn penyebab lain, nyeri ketok daerah ginjal, punggung Infertilitas : BB, (kakexia, obesitas), pengaruh androgen yg berlbhan (akne, hirsutisme) galaktorhea Inspeksi dd perut, Gyn, dd vag, portio, adakah lesi mdh berdrh, VT /RT teraba nodul2 di cav douglasi akan terasa nyeri
4/16/12

Dg USG /CT Scan dpt ditemukan kiste coklat, adenomyosis, endoscopy VU, Gambaran peritonium yg Normal msh mkn ada dibawah /dibalik peritonium :

- vesikel putih, kuning, merah, biru, nodul2 merah, coklat, biru kehitaman akan nampak jelas pd peritonium
4/16/12

Histologis : Banyak kelenjar End.sis aktif (merah, coklat, polipus, vesikel hemoragik) respon thd Tx hormonal

Banyak stroma non aktif (putih, kuning, abu2, lesi parut)

Sitologis : cairan peritonium : sel2 mesotel & sel2 End.um (> sensintif), sdg macrofag (spesific) hemosiderin laden
4/16/12

Type End.sis saat Laparoscopy : 1. Type lesi klasik : nodul2, fibrosis, pigmentasi putih, coklat, hitam 50% kelenjar 2. Type vasculer : < 5 mm merah peritonium >> pmblh darah 3. Type papil/ bintil2 :< 5 mm putih, kuning, kelenjar & stroma 4. Lesi hemoragik : > plg aktif (hypervasculer) 5. Lesi noduler : papil saja saat haid terjd proliferasi & vasodilatasi

4/16/12

Evolusi dr Lesi : - Trdpt korelasi ant warna, usia, tipe lesi - Wnt < 25 th : lesi non pigmentasi

- Wnt > 30 th : pigmentasi (+) End.sis berat Infiltrating lesion (End.sis sebukan dlm) peritonium (2/3 5/10 mm), y i pd saat lap.i tdk nampak, tp nyeri hebat, bhkan > mdh palpasi , px histologis ditemukan kelenjar & stroma , ciri2 : 4/16/12

1. Nyeri pelvic yg hebat 2. Dg metilen Blue tampak bintik2 biru, 3. Lap.i saat E2 (menjelang ovulasi) /saat haid 4. Px Ca 125 5. End.sis sebukan dlm > srg pd wnt usia muda
4/16/12

Uji fungsional dg GnRH Analog

-

Bila laparoscopy tdk bisa dikerjakan, dpt dilakukan Uf GnRH Analog

@ Bila hlg, (70 80%) wnt End.sis, Tx lnjut 5 bln lg @ Bila tdk hlg, peny.lain : PID, T.ov.um, Varices, myoma, stenosis servic, kolon iritatif, konstipasi, Apendisitis, divertikulitis, Cystitis, Endometriosis non aktif - Dx Pasti ttap LAPAROSCOPY
4/16/12

Stadium End.sis penting o k berfungsi : Apakah cara Tx sdh benar ? Sbg evaluasi hsl pengobatan Berdsrkan AFS (American Fertility Society) / EEC (Endoscopy Endometriosis Classification) yg dianjurkan oleh Kurt Semm (1 - 5) (6 15) > 40 II : mild IV : severe

AFS : - stade I : minimal

III : moderate (16 40)

4/16/12

ENDOMETROSIS PERIT ONIUM Superficial Deep

<1 cm 1 2

1-3 cm 2 4

>3 cm 4 6

R Superficial

1 4 1 4 Partial 4 <1/3 Enclosure 1 4 1 4 1 4* 1 4*

2 16 2 16 40 1/3-2/3 Enclosure

4 20 4 20 Complete >2/3 Enclosure 4 16 4 16 4 16 4 16

OVA RY

Deep L Superficial Deep POSTERIOR CULDESAC OBLITERATION ADHESIONS R Filmy Dense L Filmy Dense R Filmy Dense

OVA RY

2 8 2 8 2 8* 2 8*

TUBE

Filmy Dense

4/16/12

Endoscopy Endometriosis Classification : Stage I II dan AFS I II minimal ringan Stage berat III dan AFS III IV sdg I : lesi < 5 mm

EEC : stage

II : lesi > 5 mm III : lbh >> didptkan lesi

4/16/12

IV : lesi ditemukan dit4 jauh , colon, hepar, paru,axilla

Klasifikasi

4/16/12

Tx Endometriosis : dont delay, dont advance, dont ll be severe , will be satisfied Cronic Pelvic Pain / Nyeri Pelvic Kronik),
-

siklik /asiklik, Endometriosis first thinking

4/16/12

Wnt IA sdh di Tx blm hamil Endometriosis

Cara Pengobatan : 1. Medikamentosa:

lesi berkurang, residif () belum ingin anak Tx sampai tuntas, bila IA singkat & terarah 2. Operatif : laparoscopy, exsisi/laser(CO2) vaporisasi 3. Kombinasi 1 + 2 : 1, tergantung stage, 2, kadang msh ada sisa (mikrolesi)
4/16/12

Tx dg GnRH Analog (agonis/antagonis) efektif Menekan >> prodksi Estrogen shg kadar E spt pada wanita Menopause, operasi + GnRH analog plg rendah residifnya P /OP, tdk dpt mencegah progresifitas Endometriosis 4/16/12

Bbrp hr stlh pemberian GnRH agonis :

1. Akan terjd perdrhan o k pd awal tdk terjd penekanan fungsi Hyp.se, bhkan memicu FSH/LH & E & P kluar yg disbt (FLARE UP) 2. Stlh sensitifitas Hyp.se thd rngs agonis ber<<, FSH, LH,E,P ber <, diSBT (DOWN REGULATION) 3. Ikatan agonis sgt kuat, shg wlo Tx sdh selesei efek thd tbh msh ttap sp ber bln2 , utk kmbl m.si normal memerlkan wkt ber bln2 jg
4/16/12

4. GnRH agonis diberikan : sc, im, i. nasal,

Pemberian GnRH antagonis , utk Tx End.sis saat ini generasi ke III, tdk memp. Efek thd pengeluaran histamin pd t4 inj, (berbeda dg yg gen I & II) Cara kerja GnRH antagonis : menduduki Rdi hyp.se ant.or tanpa memicu shg : -Tdk terjd FLARE UP

- Ikatanya tdk kuat, cepat lepas, hyp.se ant.or cepat kembali normal, men.si kmbl N, -Maka hrs diberikan stiap hr/mnggu 4/16/12 secara S.c

E.S. o k E rendah muncul gejala Klimakterium SyndromPemberian lbh 6 bln akan terjd pe BMD, shg perlu tmbhan E & P sp kel hlg yg disbt

(ADD BACK THERAPY) tanpa berpengaruh thd kerja GnRH analog utk End.sis : dg dosis : E 0,3 mg & P 1 2mg slm pemberian GnRH analog atau diberikan 4/16/12 TIBOLON

Kdg muncul flex2 o k kadar GnRH analog dlm drh yg tdk ttap (intermitten) bkn krn tdk efektif & tdk perlu ada tindakan Saat ini dikembangkan pemberian GnRH analog secara oral (Tak-013) yg cara kerjanya = GnRH antagonis Pengobatan End.sis dg turunan progestogen
4/16/12

19- noretisteron & turunan Progesteron

MPA jenis P yg plg banyak digunakan : - efektif mnghlgkan dysmenorhe - angka resedif relatif tinggi (30 40%)

- cara kerja menekan Gn & mesbbkan desidualisasi pd lesi end.sis - menghambat metalloproteinase shg end.sis tdk tumbuh slm 6 bln - spy efektif dosis hrs tinggi (30 100 mg/hr) - E.S. : BB , edema, depresi, flex2
4/16/12

Danazol progestogen sintetic, turunan dr testosteron yg per 1 kl utk Tx End.sis

- menekan aktifitas fagositosis macrofag, krn macrofag dpt melepas IL-1 psbb rasa nyeri - thd sentral menekan sekresi Gn - di hati me(-)i sintesa SHBG shg kadar testosteron bebas me dpt msbbkan end.um & lesi end.sis atropi
4/16/12

diberikan awal men.si slm 3 -6 bln

-

E.S. : hirsutisme, akne, seborhoe, BB , mamae ber<, oedem, libido Mengakibatkan ggn metblsme lipid, shg LDL- chol. me, HDL-chol. Me Sistem hemostasis drh tdk terjd yg berarti E.S. Androgen bisa diatasi dg OR, akan terjd prbhan suara spt pria , mk jngan diberikan pd penyanyi / guru
- Dosis 4/16/12

600 800 mg/hr slm 3 6 bln

@ Gestrinon cara kerja & E.S. mirip Danazol dg dosis 2,5 mg, 2 X/mg, slm 6 bln @ Mifepriston (RU 486), jenis steroid yg besifat Anti : progesteron, glukocorticoid & E. Daya ikat dg Reseptor progesteron 4 X lbh kuat dp P lain
-

Tdk menekan LH & E, shg kadarnya ttap tinggi, shg kmkn utk hamil ttap ada Dosis 100 mg/hr slm 3 bln E.S. : anorexia, mual, merasa lelah

- 4/16/12

@ Oral Pil : pd wnt yg blm IA, efektif hlg nyeri, mencegah residif, wnt dg OP, jarang End.sis

End.sis minimal ringan (AFS I-II, EEC I-II)

- Ttap hrs di Tx o k wlo kecil/tdk tampak ttap terus tumbuh progresif - End.sis yg aktif respon thd Hormonal - Saat laparoscopy lesi yg nampak mdh 4/16/12 dicapai biopsi, yg jauh : ureter,usus

End.sis sdg berat (AFS III-IV, EEC III) Disertai infertilitas, adhesi gen.interna, cyste coklat ov.um uni /bilateral Prognose infertilitas buruk Bila < 6 cm jngn diangkat kec. Tlh di Tx 6 bln

4/16/12

Tx GnRH analog, Danazol, sblm op utk me(-)i proses inflamasi, me(-)i vascularisasi ov.um shg cyste tdk mdh pecah & mdh dilepas, prdrhan ber<, krsakan sdkt, stlh op Tx hormonal lnjut 6 bln = wkt sblm op Tx Medikamentosa pd Pasien IA End.sis min.-ringan : - MPA, tanpa pemicu Ov.si khmlan - Danazol

70%

4/16/12 65%

@ Sdg berat khmlan rendah ada 3 tahap : 1. Laparoscopy diagnose 2. GnRH analog 3 6 bln 3. Laparoscopy operatif Kmdn diberi Ind.Ov.si (CC /Gnd) bila blm hamil - IVF --- 20 -25% , bila ggl, keluhan tdk muncul Observasi, bila keluhan ttap muncul lg /ber(+) --- Hysterectomi + BSO, 4/16/12 bila muncul Klimacterium Syndrome Tx

Pengobatan dg Penghambat Enzym Aromatase (Aromatase Inhibitor) Pertumbuhan Endometriosis dipicu oleh E (dr Ov.um) & jar. Lemak (Obesitas), ternyata jg E yg terdpt didlm sel2 stroma End.um sndri (Intra Endokrinologi) & justru > tinggi dp E yg lain yg akan memicu pertumbuhan End.sis tsb Pd Tx dg GnRH Analog kdg msh residif o k hanya menekan prod. E di Ov.um, sdg E di End.sis & lemak tdk 4/16/12 tertekan, shg end.sis msh tumbuh

Androstenedion -------- E1 --------------- E2 (androgen ) Ez.Ar. 17-HSD 1 Didlm jar End.sis jg terdpt 17- HSD 2 yg bisa merubah : - E2 mjd E1 &

- Testosteron mjd Androstenedion - Iinestrenol & PGE2 me sintesa Ez.17- HSD 1

-

Normegestrol Asetat (Norm Ac), Medrogeston & tibolon menghmbat 4/16/12 aktivitas Ez.17- HSD 1

Regulasi enzim sebagai konsep intraendokrinologi

Estron sulfat 3OH tibolone sulfat Sulfatase

Estradiol
17 -HSD tipe I 17 -HSD tipe II

Sulfotransfer ase

Estron 3-OH tibolone Aromatase

4/Ti b

4/16/12

Tibolone DHEAS

DHEAS

Androstenedi on

Kasus2 End.sis yg resisten dg Tx standar dpt di Tx dg Aromatase Inhibitor : - Anastrozol, Aminoglutemid, Vorozol, Letrozole - Obat2 ini dpt menghambat prod. E2 di mana2 Ov.um, end.um, lemak, kulit Ternyata Ez. Aromatase jg ditemukan didlm Otak, mata, tulang, ca mamae, ca colon, shg Tx dg Ez.Arm. Inhibitor mbri dampak negatif timbulnya 4/16/12

Tx End.sis non aktif : pd umumnya

- Tdk respon dg Hormonal, shg perlu Tx - Laser, / cauterisasi + analgetic, / anti PG, Progesteron (yg jg memp.efek anti PG) dg dosis (2 X 50 mg/hr), P pervag/rectal 200 400 mg/hr (Cygest)

Jika ditemukan aktif & nonaktif di Tx End.sis aktif End.sis residif / second look
4/16/12