Anda di halaman 1dari 32

Purpura Alergis atau purpura anafilaktoid merupakan tipe purpura nontrombositopenik yang ditandai oleh gejala alergi dan

inflamasi vaskular akut atau kronis yang menyerang kulit, sendi atau traktus GI atau genitourinari (GU). Jika purpura alergis paling banyak menyerang traktus (GI) dan disertai nyeri sendi, penyakit ini disebut sindrom Henoch-Schonlein atau purpura anafilaktoid. Akan tetapi, istilah purpura alergis berlaku untuk purpura yang berkaitan dengan banyak kondisi lain seperti eritema nodosum. Serangan purpura alergis akut bisa berlangsung selama beberapa minggu dan bisa fatal (biasanya akibat gagal ginjal), namun berita baiknya sebagian besar pasien bisa sembuh. Purpura yang berkembang sepenuhnya akan menjadi penyakit yang persisten dan melemahkan, kemungkinan menyebabkan glomerulonefritis kronis (terutama akibat infeksi streptokokus). Purpura alergis lebih sering menyerang pada pria daripada wanita dan paling sering diderita oleh anakanak berusia 3 sampai 7 tahun. Prognosisnya lebih baik pada anak-anak daripada orang dewasa. Penyebab Penyakit Purpura Alergis : - Alergi terhadap beberapa obat dan vaksin, terhadap gigitan serangga atau terhadap beberapa makanan (misal gandum, telur, susu dan coklat). - Reaksi autoimun yang terarah melawan dinding vaskular, yang dipicu oleh infeksi bakteri (terutama infeksi streptokokus). Tanda Dan Gejala Penyakit Purpura Alergis : - Edema angioneurotik (kadang-kadang) - Anoreksia - Pendarahan dari permukaan mukosal di ureter, kandung kemih atau uretra. - Glomerulonefritis (kadang-kadang) - Sakit kepala - Sindrom Henoch-Schonlein - Edema setempat pada tangan, kaki atau kulit kepala - Demam sedang dan tidak teratur - Nefritis - Parestesia - Efusi periartikular - Pruritus - Hemoragi renal - Nyeri reumatoid - Lesi kulit yang berwarna ungu, makular, ekimotik, dan ukurannya bervariasi, biasanya muncul dengan pola simetris di lengan dan kaki. Pada anak-anak, lesi ini biasanya meluas dan menjadi hemoragi. Uji Diagnostik : - Jumlah sel darah putih bertambah banyak dan tingkat sedimentasi eritrosit meningkat - Hasil uji turniket positip - Hasil uji koagulasi normal - Sinar X pada usus kecil bisa memperlihatkan area edema selintas - Hasil uji darah dalam urin dan tinja biasanya positip

- Kadar nitrogen urea darah dan kreatinin serum yang naik bisa mengindikasikan keterlibatan ginjal. Tindakan Penanganan : - Kortikosteroid bisa diberikan untuk meringankan edema akibat purpura alergis yang parah. - Analgesik bisa digunakan untuk meringankan nyeri sendi dan abdominal - Beberapa pasien yang menderita penyakit ginjal kronis bisa memanfaatkan imunosupresi dengan azathioprine (Imuran) atau kortikosteroid, bersama dengan identifikasi alergen provokatif. Info Sumber Selengkapnya : http://duniaalatkedokteran.blogspot.com/

CLUBBING FINGER Clubbing fingers (jari tabuh atau digital clubbing) adalah kelainan bentuk jari dan kuku tangan yang menjadikan jari tangan dan kaki membulat yang berkaitan dengan penyakit jantung dan paru-paru. Penyebab : penambahan jaringan ikat yang terjadi pada bagian jaringan lunak di dasar kuku yang berkaitan dengan kekurangan oksigen kronik/hipoksia kronik. Tanda-tanda clubbing fingers yaitu :

Setiap jari membulat dan mengembung (adanya penebalan pada seluruh distal jari tangan). Bantal kuku menjadi cembung dan melengkung. Ketika dipalpasi terasa seperti busa. Perubahan sudut antara kuku dan dasar kuku lebih dari 180 derajat (susut kuku normal : 160 derajat) Timbul aspek mengkilap pada jari dan kulit

Jari tabuh dapat bersifat herediter (keturunan), idiopatik (belum diketahui sebabnya), ataupun akuisita. Clubbing biasanya berkaitan erat dengan penyakit : 1. Paru-paru, seperti kanker paru primer dan metastatic, bronkiektasis, abses paru, kristik fribosis serta mesotelioma. 2. Jantung, seperti kelainan jantung sianotik bawaan lahir, atrial myxoma, endokarditis infeksiosa. 3. Gastrointestinal, yang mencakup enteritis regional, colitis ulseratif kronik dan sirosis hepatic. 4. Lainnya, seperti hipertiroid, sakit liver, malabsorbsi,

Jari tabuh pada pasien-pasien penyakit kanker yang primer dan metastatic, mesotelioma, bronkiektasis, dan sirosis hepatic dapat disertai dengan osteoartropati hipertrofik. Meskipun mekanisme terjadinya jari tabuh tidak jelas, tampaknya keadaan ini timbul sekunder akibat adanya substansi (kemungkina humoral) yang menyebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh darah pada ujung jari tangan. Saat tanda di atas sudah muncul, sebaiknya segera periksakan ke dokter agar dapat diketahui penyebabnya. Biasanya dokter akan menanyakan riwayat kesehatan- terutama yang berkaitan dengan paru-paru, jantung, dan saluran pencernaan- serta akan melakukan serangkaian pemeriksaan. Cara mengetahui clubbing finger :

Temukan kedua jempol tangan pada bagian punggungnya. Pada jari normal, antara pangkal kuku dapat bertemu. Tetapi pada clubbing finger, pangkal kuku tidak dpt bertemu, membentuk sudut 165 derajat

1.

SINDROM VENA CAVA SUPERIOR


BAB 1 PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang Sindrom Vena cava superior (SVCS) merupakan obstruksi aliran darah melewati vena cava superior. Hal ini merupakan kegawat daruratan dalam medis dan sering bermanifestasi pada pasien yang mengalami proses keganasan pada thorax. Pasien dengan sindrom vena cava superior memerlukan diagnosis dan terapi yang cepat. William Hunter pertama kali memperkenalkan sindrom ini tahun 1757 pada pasien dengan aneurisma aorta karena penyakit sifilis. Kemudian Tahun 1954, schecter mengumpulkan data mengenai pasien dengan sindrom vena cava superior sebanyak 274 kasus, dimana 40% dari mereka mengalami sifilis aneurisma atau mediastinitis TBC, tetapi akhir akhir ini penyakit tersebut tidak banyak menyebabkan obstruksi vena cava superior. Kanker paru merupakan penyakit dasar (kira kira 70%) yang paling banyak mendasari terjadinya Sindrom vena cava superior.[1] SVCS merupakan oklusi yang parsial dari vena cava superior. Hal ini menyebabkan gangguan aliran darah yang lewat ke vana cava superior. SVCS juga sering disebut sebagai sindrom mediastinum superior atau obstruksi vena cava superior. [2] Pada pertengahan abad ke-20, keganasan menjadi penyebab tersering dari SVCS hampir sepertiga dari semua kasus yang ada. Peningkatan kejadian bronkogenik karsinoma pada dekade terakhir ini ditambah dengan adanya peningkatan dalam penanganan granulomatous dan penyakit infeksi ini yang menyebabkan terjadinya perubahan etiologi SVCS.[3]

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Defenisi Sindrom Vena cava superior adalah sekumpulan gejala akibat pelebaran pembuluh darah vena yang membawa darah dari bagian tubuh atas menuju ke jantung, Penghambatan aliran darah ini (oklusis) melewati vena ini dapat

menyebabkan sindrom vena cava superior (SVCS).[4] 2.2 Anatomi Normalnya vena cava superior panjangnya 6 8 cm dan diameternya 1-2 cm. Vena ini terbentuk dari pertemuan antara vena inominata kanan dan kiri dan posisinya terletak ditengah tengah mediastinum, di kanan aorta dan didepan trakea. Bagian inferior vena cava superior berdekatan dengan pericardial sepanjang 2 3 cm, dimana vena azygos berada di bagian posteriornya dan berdekatan dengan kolumna vertebra. Berjalan dianterior menyilang bronkus dan masuk dinding posterior dari vena cava superior diatas batas pericardial, beberapa centimeter diatas atrium kanan. Terdapat 8 prinsip jalur kolateral dalam aliran sistem vena thorak antara lain Paravertebral, azigoshemiazigos, mamaria interna, thoraks lateral, jugularis anterior, thyroidal, thymus, vena pericardiophrenic. Setiap sistem terhubung dalam suatu jaringan yang rumit untuk menyediakan sejumlah variasi aliran yang dapat mengalir dari setiap system vena, tergantung situasi. Munculnya SVCS tergantung pola anatomis dan kompensasi yang timbul akibat proses patologis yang timbul. Lokasi obstruksi, luasnya proses patologis yang terjadi, adanya jalur dan kemampuan jalur vena dalam mengadaptasi aliran darah yang berlebih menentukan tingkat keganasan dari sindrom.[5] 2.3 Etiologi Lebih dari 95% dari semua kasus sindrom vena cava superior (SVCV) melibatkan kanker pada thorax bagian atas, dan yang paling berhubungan dengan sindrom vena cava superior adalah kanker paru, hampir mendekati 80% dari semua kasus sindrom vena cava superior dan limfoma. Kanker yang sudah bermetastase ke paru seperti metastase kanker payudara dan metastase kanker testis juga sebagai penyebab terjadinya SVCS.[6] Penyebab non maligna adalah fibrosis mediastinum, penyakit pembuluh darah seperti aneurisma aorta, vaskulitis, fistul arteria-vena, infeksi seperti histoplasmosis, TBC, sifilis dan aktinomikosis, tumor jinak (teratoma, kistik

higroma, timoma dan trombosis)[7] 2.4 insiden Di amerika serikat SVCS berkembang 5 10% dari pasien dengan keganasan berupa massa intratorak. Tahun 1969 Salsali dan Cliffton mengamati kejadian 4,2% SVCS dari 4960 pasien dengan kanker paru , 80% merupakan tumor pada paru kanan.[8] 2.5 Patofisiologi Vena cava superior merupakan pembuluh darah yang besar yang menerima darah dari kepala, leher dan ekstremitas atas dan bagian thorak atas. Vena cava superior teletak di tengahtengah mediastinum dan dikelilingi oleh struktur yang sangat rapuh seperti sternum, trakea, bronkus kanan, aorta, arteri pulmonalis dan limfonodus parahiler dan paratrakea. Vena cava superior terbentang dari hubungan antara vena inominata kanan dan kiri menuju ke atrium kanan, panjangnya mencapai 6 8 cm. Dengan dinding yang tipis dan tekanan yang lemah. Dinding pembuluh darah vena cava superior ini sangat mudah tertekan karena vena ini melintang di daerah mediastinum. Obsruksi dari VCS mungkin disebabkan oleh invasi neoplastik dari dinding vena yang berhubungan dengan trombosis intravaskular atau lebih sederhana oleh karena tekanan ekstrinsik dari masa tumor. Pada pemeriksaan postmortem diketahui bahwa obstruksi total dari vena cava superior dihasilkan dari kombinasi trombosis vena cava dengan kompresi ekstena. Obstruksi vena cava superior sebagian lebih sering disebabkan oleh penekanan atau kompresi intrinsik tanpa trombosis vena. Obstruksi vena cava superior mengawali aliran balik vena kolateral dari setengah bagian tubuh bagian atas menuju ke jantung melewati 4 jalur utama. Jalur Pertama dan yang paling penting adalah sistem vena azygos, termasuk vena azygos, vena hemiazygos, dan venavena interkostal. Jalur kedua adalah sistem vena mamaria interna dan cabang cabangnya serta hubungan sekunder ke vena epigastrik superior dan inferior, Sistem vena toraksik yang panjang, dengan hubungannya menuju vena femoralis dan vena vertebralis, yang menyediakan jalur kolateral ketiga dan keempat. akibat terjadinya perubahan jalur vena tersebut maka aliran vena hampir selalu meningkat pada bagian atas jika obstruksi vena cava superior terjadi,

dimana tekanan vena cava tersebut dapat mencapai 200 500 cmH2O pada SVCS berat.[9] Dengan menggunakan venografi, Standford dan Doty telah menggambarkan empat pola yang berhubungan dengan aliran vena ditentukan dari derajad obstruksi dari vena cava superior. Obstruksi vena cava superior dibawah batas insersi dari vena azigos akan menyebabkan peningkatan aliran ke vena azigos sebagai salah satu cabang mayor jalur kolateral, dengan aliran balik dan drainase menuju vena cava inferior. obstruksi diatas insersi vena azigos akan meningkatkan aliran menuju jalur alternatif, terutama pleksus cervical dan paravertebral. Pembuluh darah kolateral yang menuju ke sistem vena azigos akan mengalir balik ke vena cava inferior. Beberapa sistem vena kolateral mungkin muncul saat vena cava superior dan vena besar mengalami trombosis.[10] Perkembangan dari obstruksi vena cava superior menentukkan keganasan dari sindrom dan perubahannya yang berhubungan dengan perubahan aliran vena. Strangulasi dari aliran vena besar (Seperti vena cava, vena inominata, atau vena azigos ) merangsang timbulnya aliran balik menuju venavena yang lebih kecil. Prosesnya selalu berkembang menjadi proses yang subakut atau kronis yang berkembang lebih cepat daripada kemampuan tubuh untuk mengalirkannya ke vena kolateral untuk mencegah terjadinya kongesti. Aliran darah vena yang tinggi tepat diatas pusat obstruksi akan menyebabkan aliran berubah ke pleksus yang tekanannya lebih rendah dan venula-venula. Dalam hitungan minggu atau bulan maka akan memaksa terjadinya pelebaran pembuluh darah kolateral menjadi lebar. Ketika terjadi peningkatan aliran vena maka akan terjadi gambaran sianosis pada pasien, odema juga sering terjadi pada pasien dengan SVCS karena adanya peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, kondisi ini sangat dipengaruhi oleh derajad aliran kolateral untuk mengurangi tekanan vena. Perubahan anatomis dan fisiologis juga terjadi sebagai akibat dari kongesti yang terjadi seperti plethora pada wajah, odema rigan pada wajah, dan kemerahan pada wajah dan ekstremitas dan dilatasi dari vena kulit. Ketika obstruksi yang terjadi akut atau subakut maka perubahan fisiologis dari vena vena kolateal tidak dapat terjadi secara cepat dan cukup untuk mengkompensasi, maka gejala klinis yang muncul akan bertambah hebat seperti odema pada wajah, leher, dan tangan, sakit kepala, sesak, bengkak pada periorbita dan eritema pada wajah.

2.5 Gejala Klinis SVCS mempunyai tanda dan gejala tertentu, tanda yang ditemui pada pasien dengan SVCS adalah pelebaran vena leher, plethora pada wajah, odema yang muncul pada lengan ,dan sianosis. Sedangkan gejala yang dijumpai pada pasien adalah sakit kepala, sesak , batuk , sesak pada posisi tidur, dan sulit menelan dll sebagai akibat dari obstruksi aliran darah yang melewati vena cava superior menuju atrium kanan. Berikut merupakan tabel presentasi gejala dan tanda yang dijumpai pada sindrom vena cava superior (SVCS).[11] 2.6 Diagnosis SVCS merupakan diagnosa klinis, gejala dan tanda yang didapat biasanya mudah untuk dikenali, konfirmasi dengan pemeriksaan radiologis tidak diperlukan tetapi diagnosis histologi sangat diperlukan sebagai langkah awal dalam melakukan penanganan. USG( Ultrasonogrfi) Pemeriksaan USG sangat bernilai dalam menilai keadaan dari vena jugularis, subclavia, dan vena aksilaris sangat aman cepat dan bersifat non invasive. Sebagai screning awal untuk mengevaluasi adanya obstruksi patologis, pengukuran aliran Doppler sangat mudah dan akurat tetapi dibatasi oleh ketidakmampuan untuk melihat vena intratorak secara adekuat, penilaian lebih modern terhadap sistem vena intrathorak dapat dinilai dengan Transesofageal Echocardiografi (TEE), yang telah menunjukan hasil yang memuaskan dalam mengevaluasi vena cava superior dan struktur sekitarnya. Radionuclide Venography Nuclear scientigraphy merupakan metode yang noninvasive dan relative akurat dalam melihat gambaran system vena, gambaran yang dihasilkan tidak sebaik gambaran pada kontras venografi yang dapat melihat anatomis vena dengan jelas. tetapi technetium-99m DPTA dapat mengkonfirmasi kehadiran dari SVCS, mengikuti alur letak obstruksi, memperlihatkan daerah aliran kolateral, menilai pola sirkulasi asesorius dan mengidentifikasi area emboli paru, jika evaluasi sistem vena diharapkan untuk kearah tindakan pembedahan maka kontras venografi yang harus dilakukan. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging (CT/MRI) CT scan menyediakan informasi yang banyak tentang kejadian SVCS ,CTscan memperlihatkan secara detail anatomis dari thorak, termasuk tumor yang terletak proksimal dari vena cava superior, jantung, trakea dan struktur mayor lainnya, memperlihatkan oklusi vena cava, termasuk

trombosis kolateral loop dari hubungan vena intratorak. Raptopoulus telah mengidentifikasi lima kategori dari kompresi vena cava superior yang berhubungan dengan derajad keganansan yang bermanifestasi pada gejala klinis yang muncul. Tipe Ia merupakan penyempitan vena cava superior yang sedang tanpa aliran kolateral atau peningkatan ukuran vena azigos Tipe Ib merupakan penyempitan vena cava superior yang berat dengan aliran retrograde ke vena azigos. Tipe II merupakan obstruksi vena cava superior diatas lengkung azigos dengan aliran retrograde ke vena torakal, vertebral,dan vena perifer lainnya. Tipe III merupakan obstruksi vena cava superior dibawah lengkung azigos dengan aliran retrograde melewati lengkung azigos ke vena cava inferior. Tipe IV merupakan obtruksi vena cava superior pada lengkung azigos dengan peningkatan aliran kolateral yang multiple dan tidak terlihatnya vena azigos. Gambaran radioopaque dari vena kolateral torak oleh CT scan sering merupakan suatu SVCS, tetapi gambaran radioopaque pada saluran subkutaneous torak anterior merupakan indikator yang paling baik terhadap adanya oklusi vena cava superior. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI mampu mendiagnosa obsruksi vena torak sangat baik dengan sensitifitas 94% dan 100%, kelemahan dari MRI memerlukan waktu yang lama dan biaya yang besar. Contrast Venography Venacavography merupakan prosedur yang penting ketika akan dilakukan intervensi bedah pada pasien. Pemeriksaan ini mampu mengetahui lokasi yang tepat dan derajad obstruksi dari vena cava, letak pembuluh darah besar yang mengalami sumbatan, derajad yang berhubungan dengan trombosis dan adanya kolateralisasi, yang merupakan informasi yang penting untuk perencanaan operasi, venography dapat dilakukan dengan menggunakan injeksi vena antekubital bilateral atau dengan injeksi kateter konvensional, tergantung sumbatan yang terjadi. Sputum Cytology, Fine-Needle Aspiration, and Lymph Node Biopsy Metode yang sangat sederhana dalam mendapatkan diagnosis histologis dengan analisa sputum. FNAB juga merupakan pemeriksaan diagnostik yang mampu memberikan informasi yang penting pada kebanyakan kasus. Perdarahan atau hematum bisa terjadi pada saat melakukan tindakan ini. Transluminal Radiographic Biopsy Metode lain adalah dengan menggunakan metode tranluminasi biopsy dengan panduan fluoroscopy. Metode ini dapat mengevaluasi keadaan sistem vena dengan baik tetapi jarang dikerjakan, metode ini sangat baik

digunakan apabila menemukan kesulitan dalam melakukan diagnostik, metode ini juga mampu mengidentifikasi apabila terjadi tumor intraluminal Mediastinoscopy Metode ini masih dipertanyakan penggunaannya dalam klinis karena ada beberapa center mengatakan metode ini merupakan kontraindikasi dalam penggunaanya, karena ditakutkan tejadinya perdarahan, hematum ,distres pernafasan perioperatif dan infeksi. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Kirschner tidak menemukan adanya komplikasi pada pasien yang melakukan mediastinoskopi, Callejas and colleagues mengatakan tindakan ini sangat berguna dan reliable dalam mendiagnosa tumor yang menyebabkan timbulnya SVCS. Ketika akan melakukan pemeriksaan mediastinoskopi pada pasien dengan SVCS , ahli bedah harus mengetahui fisiologis dari SCVS dan memilih metode yang tepat untuk menurunkan kejadian perdarahan pada pasien, menempatkan pasien dalam posisi trendelenburg akan menurunkan hipertensi pada vena tubuh bagian atas.[12] 2.5 Diagnosa banding Diagnosa banding dari SVCS adalah tamponade jantung dan right ventricular dysfunction. Dengan menggunakan echokardiogram dapat menegakkan perbedaan dari kelainan ini, keganasan atau tidak juga merupakan diagnosa banding yang harus dibedakan, keganasan yang umumnya terjadi seperti SVCS termasuk kanker paru , limfoma dan tumor solid dengan metastase ke mediastinum (termasuk kanker payudara). penyebab Non malignansi dari SVCS termasuk penyebab iatrogenik (kateter vena central), penyakit infeksi (TBC, infeksi fungi), vaskulitis, aneurisma aorta dan gondok.[13] 2.6 Penatalaksanaan Penanganan SVCS tegantung pada derajad dari SVCS, penyebab dari obstruksi, tipe hitologi dari tumor. Penatalaksanaan SVCS ada 2 yaitu penanganan medis dan penanganan pembedahan. Tujuan dari penanganan dengan penatalaksanaan medis SVCS adalah menurunkan gejala dan penanganan penyakit primer yang ada. Hanya sebagian kecil saja dari pasien dengan obstruksi vena cava superior yang terkena komplikasi. Pasien dengan SVCS sering mendapatkan gejala klinis

dengan penanganan medis seperti meninggikan posisi kepala dan pemberian suplement oksigen, tindakan emergensi diindikasikan pada pasien dengan odema otak, penurunan COP (Cardiac Output) atau odema saluran pernafasan atas. Kortikosterosid dan diuretik sering digunakan untuk menangani odema yang terjadi, walaupun masih dipertanyakan. Radioterapi juga dilakukan sebagai penanganan standar pada kebanyakan pasien dengan SVCS. Radioterapi ini dilakukan sebagai penanganan awal jika diagnosis histologis tidak dapat ditegakkan dan klinis pasien sangat buruk, namun beberapa pendapat mengatakan sangat jarang membutuhkan tindakan emergensi pada pasien dengan obstruksi SVCS tanpa diagnosa yang spesifik. Radioterapi Penggunaan radioterapi pada paisen dengan SVCS tidak menunjukan hasil yang memuaskan. Pada pasien dengan SVCS dan SCLC walaupun telah diberikan radioterapi hasil yang diberikan akan lebih baik dikombinasi dengan kemoterapi, pada beberapa kasus tidak ada perbedaan antara kedua terapi tersebut namun kemoterapi memberikan keuntungan dalam mengatasi penyakit secara sistemik dan menurunkan jumlah radiasi yang diterima jantung dan paru. 43% dari 100% kasus penurunan gejala akan dicapai pada tujuh sampai 10 hari. Dalam studi yang melibatkan pasien dengan SVCS dan SCLC pasien tidak mendapatkan keutungan dengan radioterapi, tetapi pada pasien dengan SVCS dan NSCLC pasien radioterapi memegang peranan penting, dosis yang dianjurkan adalah 300 400 Gy sebanyak 2-4 seri, namun waktu, dosis dan jumlah dari radioterapi untuk SVCS masih belum pasti, dan tidak ada bukti klinis yang dapat menentukan jumlah dosis yang diperlukan untuk menimbulkan respon klinis pada pasien dengan SVCS. Secara umum pada NSCLC total dosis yang digunakan adalah 60 GY, dimana dosis pada limfoma dan neoplasma yang radiosensitif dosis yang sering dipakai adalah 20 40 Gy. Dosis dari radioterapi dapat sangat bervariasi tidak hanya tergantung jenis histologi dari tumor, tetapi juga apakah dikombinasi dengan kemoterapi atau tidak dan apakah terapinya paliatif atau kuratif. Kemoterapi Pada pasien dengan SVCS yang disebabkan oleh tumor yang bersifat kemosensitif seperti limfoma atau SCLC, kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi primer atau dikombinasi dengan radioterapi, dalam kemoterapi histologis dari kanker sendiri harus sudah tegak, dalam dekade terakhir, perkembangan dengan terapi kombinasi telah digunakan untuk pasien SVCS dengan SCLC. Pada suatu penelitan 7 pasien diterapi dengan kemoterapi (lomustine, cyclophosphamide dan MTX ) perkembangannya Sangat cepat, studi yang berbeda juga mengatakan hal yang sama dimana pada penelitian dengan menggunakan 22 sampel diterapi secara kombinasi

dengan kemoterapi perkembangan yang didapat sangat cepat dimana resolusi total pada 21 pasien tersebut didapat pada hari ke 14. Pada suatu penelitian di RS. M.D Anderson ditemukan pada 18 pasien diterapi dengan radioterapi dan 18 lagi diterapi dengan kemoterapi dan 7 pasien dengan terapi kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi, semua modalitas terapi yang diberikan dapat memberikan perbaikan secara cepat pada pasien dengan gejala obstruksi vena cava superior. Namun penggunaan kemoterapi berhubungan dengan kematian prematur yang besar. Kemoterapi juga bisa digunakan pada pasien dengan limfoma atau kanker yang kemosensitif. Pada penelitian 30 pasien SVCS dengan limfoma diterapi dengan menggunakan radioterapi sebanyak 8 pasien dan kemoterapi pada pasien yang lain serta kombinasi keduanya pada 12 pasien. Setelah 2 minggu didapatkan hasil yang sama sama efektif antara kemoterapi dan radioterapi dalam menurunkan gejala SVCS. Kemoterapi diindikasikan pada pasien dengan dengan tumor yang lebih besar dari 10 cm dan secara histologis diindikasikan untuk Limfoma, kemoterapi ini diikuti oleh radiasi pada daerah mediastinum. Kemoterapi juga dipertimbangkan untuk radiasi pada pasien dengan tumor yang kemosensitif pada tahun 1983, Maddox melaporkan 59 pasien dengan SCLC yang menimbulakan SVCS, dengan terapi radiasi didapatkan 9 pasien (56%) dari 16 pasien dan 23 pasien (100%) dari 23 pasien dengan kemoterapi dan 5 pasien (83%) dari 6 pasien yang menerima terapi kombinasi. Pembedahan Tindakan pembedahan ada 2 yaitu bypass vena cava superior dan pemasangan stent, tindakan ini berguna pada pasien dengan terapi paliatif, dalam hal ini tindakan bedah ini diambil jika terapi radiasi dan kemoterapi gagal dikerjakan. Pemasangan Stent Terdapat beberapa model dari stent yang dapat digunakan dalam penanganan SVCS, karena adanya pelebaran diameter dari Vena cava superior, stent yang digunakan juga harus berdiameter lebar ( dari 12 -14 mm). Stent Gianturco merupakan jenis stent pertama yang diperkenalkan dan digunakan dalam penanganan SVCS, merupakan stent yang mampu menyesuaikan dengan besarnya lumen, dimana stent ini terbuat dari besi stainless dan dianyam secara zigzag dan berbentuk silinder. Diemater yang disarankan oleh para klinisi adalah 1,25 sampai 1,5 kali diameter pembuluh darah. Kateter digunakan mempunyai diameter 8 16 F. Gambar. Pemasangan gianturco stent pada salah satu Vena pasien dengan SVCS Stent Wallstent juga merupakan Auto-expandable stent, yang terbuat dari besi stainless dan berbentuk silinder, kateter yang digunakan 7 9 F. Stent

Wallstent tersedia dalam berbagai jenis ukuran mulai dari 10 24 mm, sampai saat ini ukuran 16 merupakan yang terbesar yang pernah digunakan. Lebih lentur sehingga mampu mengikuti bentuk dari pembuluh darah. Panjangnya dapat berkurang sampai 30% ketika mengalami peregangan komplit. Palmaz stent, merupakan balon yang dapat dikembangkan yang tebuat dari stainless dan berbentuk silinder, studi experimental dari metalic stent tersebut pada binatang dapat menimbulkan endotelisasi komplit dalam kurang lebih 4 minggu setelah pemasangan. Teknik pemasangan Sebelum stent tersebut dipasang pada vena cava yang mengalami obstruksi, venogam dalam 2 posisi harus dilakukan untuk menentukan luas, keganasan dan lokasi dari obstruksi. Selain itu jaringan vena kolateral harus benar benar dievaluasi dan adanya thrombus dan invasi tumor harus diidentifakasi. Klasifikasi venografi dari obstruksi berdasarkan kriteria Stanford dan doty, dan harus juga dapat ditentukan untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti odem serebral dan gaga nafas. Pengukuran tekanan dari vena cava juga dapat menentukan tingkat keganasan yang terjadi. Suatu studi klinis mengatakan bahwa pemasangan stent baru dapat dilakukan bila tekanan vena cava superior lebih besar dari 22mmHg. Dari 9 pasien dengan SVCS 3 pasien menunjukkan tekanan vena kurang dari 22mmHg dan tidak dilakukan pemasangan stent. pada kasus tersebut sindrom yang terjadi bersifat stabil, tanpa intervensi terapi, sampai pasien mengalami kematian karena penyakitnya sendiri. Hal ini didasarkan atas temuan klinis yang ada. Pendekatan yang digunakan dalam melakukan pemasangan stent adalah melalui vena femoralis. Pada kasus oklusi vena cava superior atau stenosis yang berat, pemasangan stent pada vena cava superior dapat melalui beberapa jalan seperti melalui vena jugularis externa kanan dan kiri , atau vena perifer tangan. Dari studi yang dilakukan pada pemasangan stent memberikan hasil yang memuaskan dimana pasien sengan SVCS yang dilakukan pemasangan stent sekitar 68% - 100% dari keseluruhan kasus (Carrasco CH, dkk tahun 1992). Beberapa gejala juga dikatakan berkurang seperti sakit kepala, sianosis dan odema serebri setelah dilakukan pemasangan stent. Sianosis dan odema pada wajah dikatakan berkurang pada 1 2 hari dan odema pada bibir atas secara umum berkurang dalam 2 3 hari setelah pemasangan stent, dan menetap pada lebih dari 1 minggu. Vascular Graft tipe Bypass Dari hasil yang didapatkan pada pasien dengan mengunakan kemoterapi atau radioterapi maka tindakan pembedahan jarang dilakukan pada pasien

dengan SVCS, dari duapertiga pasien dengan SVCS gejala yang muncul dapat berkurang dalam 1 - 2 minggu dengan tindakan nonbedah. Banyak klinisi yang percaya bahwa dengan melakukan vascular graft- tipe bypass tidak memberikan hasil yang baik pada SVCS sekunder karena keganasan, keuntungan dari tindakan ini adalah terjadinya penurunan gejala yang ada bersamaan dengan tejadinya penurunan obstruksi vena cava, kelemahan dari pembedahan adalah morbiditas dan mortalitas sehubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan, seperti timbulnya perdarahan pasca pembedahan, karena terjadi pelebaran vena di bagian compartment atas. Indikasi yang paling mungkin digunakan bedasarkan literatur adalah neoplasma yang mendapatkan terapi (kemoterapi atau radioterapi) dan trombus pada vena cava superior atas atau cabang-cabangnya, oklusi akut vena cava superior disertai gejala klinis yang berat. Indikasi yang lain untuk pembedahan adalah terjadinya kekambuhan dari SVCS setelah dilakukan kemoterapi dan radioterapi. Dapat juga dilakukan pada pasien dengan obstruksi vena cava yang ringan, selain itu juga dilakukan tindakan biopsi untuk mendapatkan struktur histologis dari proses yang sedang terjadi. Namun tindakan pebedahan dapat mengurangi gejala pada SVCS karena keganasan. 2.7 Prognosis Prognosis dari SVCS sangat tergantung dari penyakit yang mendasarinnya. Sebagai contoh SVCS yang disebabkan Karena kanker paru, prognosis lebih buruk karena SVCS akan muncul pada stage akhir.[14]

Latar Belakang Tromboflebitis adalah peradangan dan pembekuan dalam pembuluh darah. Tromboflebitis berarti bahwa gumpalan darah telah terbentuk dalam vena dekat dengan kulit. Mungkin juga ada infeksi pada pembuluh darah. Tromboflebitis biasanya terdapat di vena kaki atau lengan. Dengan hati-hati, masalah ini harus diselesaikan sampai dalam waktu 2 sampai 3 minggu. Tromboflebitis paling sering mempengaruhi vena superfisial di kaki, tetapi dapat juga mempengaruhi vena superfisial di paha. Sering kali, tromboflebitis terjadi pada orang dengan varises, namun kebanyakan orang dengan varises tidak mengembangkan tromboflebitis. Tromboflebitis melibatkan reaksi inflamasi akut yang menyebabkan trombus untuk tetap pada dinding pembuluh darah dan mengurangi kemungkinan thrombus hilang. Tidak seperti dalam vena, vena superfisial tidak memiliki otot-otot sekitarnya untuk menekan dan mengusir trombus.

Karena ini, tromboflebitis superfisialis jarang menyebabkan emboli. Tromboflebitis yang berulang kali terjadi di vena yang normal disebut bermigrasi radang pembuluh darah atau migrasi tromboflebitis. Ini mungkin menunjukkan kelainan yang mendasari serius, seperti kanker dari organ internal. Tromboflebitis dapat disebabkan oleh infeksi atau cedera vena. Penyebab lainnya mungkin tidak bergerak cukup cepat setelah pembedahan atau beristirahat di tempat tidur untuk waktu yang lama, mungkin mengenakan gips, merokok, minum pil KB, obat-obatan mungkin melukai dinding pembuluh darah dan menyebabkan tromboflebitis. Penyebab lainnya mungkin varises, kehamilan, atau iritasi dari infus di pembuluh darah/ menggunakan intravena (IV) line, atau setelah trauma pada vena. Ini melibatkan respons peradangan berhubungan dengan gumpalan di pembuluh darah. Resiko yang menyebabkan kecenderungan peningkatan pembekuan darah, infeksi, atau saat terakhir kehamilan, varises, dan kimia atau iritasi lainnya dari daerah. Berkepanjangan duduk, berdiri, atau imobilisasi meningkatkan risiko. Dangkal tromboflebitis mungkin kadang-kadang dikaitkan dengan kanker perut (seperti karsinoma pankreas), deep vein thrombosis, thromboangiitis obliterans, dan (jarang) dengan embolus paru. Sakit dan pembengkakan lokal berkembang dengan cepat, kulit di atas vena menjadi merah, dan hangat dan sangat keras. Karena darah di vena yang beku, pembuluh darah terasa seperti tali yang keras di bawah kulit, tidak lembut seperti normal atau varises vena. Paling sering, tromboflebitis berkurang dengan sendirinya. Dengan analgesik, seperti aspirin atau yang lain non-steroid anti-inflamasi (NSAID), biasanya membantu mengurangi rasa sakit. Meskipun umumnya peradangan reda dalam hitungan hari, beberapa minggu dapat dilalui sebelum gumpalan dan kelembutan mereda sepenuhnya. Untuk memberikan bantuan awal, dokter mungkin menyuntikkan bius lokal, menghilangkan trombus, dan kemudian diperban kompresi, dipakai selama beberapa hari.

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Tromboflebitis A. Pengertian Tromboflebitis is phlebitis (vein inflammation) related to a thrombus.When it occurs repeatedly in different locations, it is known as "Tromboflebitis migrans" or "migrating tromboflebitis". Flebitis Superfisialis (Tromboflebitis) adalah peradangan dan pembekuan darah di dalam suatu vena superfisial (vena permukaan). Tromflebitis superficialis (jempol kaki) Tromboflebitis adalah peradangan dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah (thrombus). Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini dinamakan flebotrombosis. (Smeltzer, 2001). Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Bekuan darah dapat terjadi di permukaan atau di dalam vena. Tromboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin kerena kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut

yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah. Trombosis Vena Flebitis dapat terjadi di setiap vena tubuh, tetapi paling sering ditemukan di vena tungkai. Biasanya flebitis terjadi pada penderita varises (vena varikosa), tetapi tidak semua penderita varises mengalami flebitis. Flebitis superfisialis menyebabkan reaksi peradangan akut yang menyebabkan trombus melekat dengan kuat ke dinding vena dan jarang pecah dan terlepas. Vena permukaan tidak memiliki otot di sekitarnya yang bisa menekan dan membebaskan suatu trombus. Karena itu flebitis superfisialis jarang menyebabkan emboli. Istilah trombosis vena lebih sering diartikan sebagai suatu keadaan penggumpalan darah yang terbentuk di dalam pembuluh darah, sedangkan tromboflebitis diartikan sebagai inflamasi yang disertai dengan pembentukan thrombus. Atau tromboflebitis dapat pula diartikan kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena sekunder akibat inflamasi atau trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian. Pembentukan bekuan sehubungan dengan stasis aliran darah, abnormalitas dinding pembuluh darah, gangguan mekanisme pembekuan. B. Klasifikasi Tromboflebitis dibagi menjadi 2, yaitu: a. Pelvio tromboflebitis Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipograstika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta yang terletak dibagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritonium selaput yang menutupi vena ovarika dekstra dapat mengalami inflamasi dan dapat menyebabkan perisalpingoooforitis dan periapendistits. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis. Biasanya terjadi sekitar hari ke-14 atau ke-15 pasca partum b. Tromboflebitis Femoralis Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femarolis, vena poplitea dan vena safena. Sering terjadi sekitar hari ke-10 pasca partum. Komplikasi jarang terjadi, tapi ketika mereka terjadi mereka bisa serius. Komplikasi yang paling serius terjadi ketika bekuan darah dislodges, bepergian melalui hati dan occluding lebat jaringan kapiler paru-paru; ini adalah emboli paru-paru dan sangat mengancam nyawa. Gangguan ini berjalan secara cepat, dapat berlanjut menjadi emboli paru-paru yang berkemampuan menjadi komplikasi fatal. Keadaan-Keadaan Khusus Tromboflebitis 1. Flebitis Migrans Suatu keadaan yang menyangkut reaksi menyeluruh dari system vena karena berbagai etiologi yang menimbulkan gangguan dari vena. Penyakit-penyakit yang umumnya berkaitan dengan gejala ini : - Fase awal dari Beurger Disease - Reaksi alergi (keadaan yang lebih dari gatal-gatal) - Adanya malignitas (gejala adanya penyebaran hematogen) - Penyakit Lupus

Tanda-tanda flebitis migrans : - timbul gejala-gejala flebitis di satu segmen vena yang menghilang sendiri dengan meninggalkan bercak hitam/ kecoklatan. - beberapa hari timbul lagi pada daerah vena yang lain, biasanya pada ekstremitas yang sama lagi. - dapat disertai febris atau menggigil - LED meningkat 2. Tromboflebitis Septik Yaitu gejala-gejala tromboflebitis yang disertai pembentukan abces atau nanah pada tempat radang dan penyebaran secara hematogen. Timbul gejala-gejala sepsis : febris, menggigil dan memerlukan perawatan di Rumah Sakit. Dalam menghadapu kasus seperti ini, diperlukan perawatan khusus dari berbagai segi : pemberian infus/cairan, antibiotika dosis tinggi, kortikosteroid dan cara-cara pengobatan sepsis lainnya. 3. Tromboflebitis vena dalam (Deep Vein Thrombophlebitis) Yaitu kedaan flebitis dari vena-vena daerah vena femoralis, vena iliaka eksterna dan vena iliaka communis. C. Etiologi Faktor penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain : a. Pasca bedah, perluasan infeksi endometrium. b. Mempunyai varises pada vena Pada vena yang sebelumnya terdapat venaektasia atau varises, maka terdapatnya turbulensi darah pada kantong-kantong vena di sekitar klep (katup) vena merangsang terjadinya thrombosis primer tanpa disertai reaksi radang primer, yang kemudian karena faktor lokal, daerah yang ada trombusnya tersebut mendapat radang. Menipisnya dinding vena karena adanya varises sebelumnya, mempercepat proses keradangan. Dalam keadaan ini, maka dua factor utama : kelainan dinding vena dan melambatnya aliran darah, menjadi sebab penting dari terjadinya tromboplebitis. c. Obesitas Bila keadaan dehidrasi berat, koagulasi intravascular yang meluas ataupun infeksi sistemik dapat menimbulkan rangsangan untuk pathogenesis ini. d. Pernah mengalami tromboflebitis e. Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama f. Trauma Beberapa sebab khusus karena rangsangan langsung pada vena dapat menimbulkan keadaan ini. Umumnya pemberian infus (di lengan atau di tungkai) dalam jangka waktu lebih dari 2 hari pada tempat yang sama atau pemberian obat yang iritan secara intra vena. g. Adanya malignitas (karsinoma), yang terjadi pada salah satu segmen vena. Tumor-tumor intra abdominal, umumnya yang memberikan hambatan aliran vena dari ekstremitas bawah, hingga terjadi rangsangan pada segmen vena tungkai. h. Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga. Kelainan jantung yang secara hemodinamik menyebabkan kelainan pula pada system aliran vena. D. Patofisiologi

Terjadinya thrombus : a. Abnormalitas dinding pembuluh darah Formasi trombus merupakan akibat dari statis vena, gangguan koagubilitas darah atau kerusakan pembuluh maupun endotelial. Stasis vena lazim dialami oleh orang-orang yang imobilisasi maupun yang istirahat di tempat tidur dengan gerakan otot yang tidak memadai untuk mendorong aliran darah. Stasis vena juga mudah terjadi pada orang yang berdiri terlalu lama, duduk dengan lutut dan paha ditekuk, berpakaian ketat, obesitas, tumor maupun wanita hamil. b. Perubahan komposisi darah (hyperkoagulabilitas) Hyperkoagulabilitas darah yang menyertai trauma, kelahiran dan IMA juga mempermudah terjadinya trombosis. Infus intravena, banyak faktor telah dianggap terlibat dalam patogenesis flebitis karena infus intravena, antara lain: (1) Faktor-faktor kimia seperti obat atau cairan yang iritan (flebitis kimia) a. pH dan osmolaritas cairan infus yang ekstrem selalu diikuti risiko flebitis tinggi. Obat suntik yang bisa menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain kalium klorida, vancomycin, amphotrecin B, cephalosporins, diazepam, midazolam dan banyak obat khemoterapi. b. Mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut sempurna selama pencampuran. c. Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus dengan osmolaritas > 500 mOsm/L. Hindarkan vena pada punggung tangan jika mungkin, terutama pada pasien usia lanjut d. Kateter yang terbuat dari silikon dan poliuretan kurang bersifat iritasi dibanding politetrafluoroetilen (teflon) karena permukaan lebih halus, lebih thermoplastik dan lentur. Risiko tertinggi untuk flebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil klorida atau polietilen. (2) Faktor-faktor mekanis seperti bahan, ukuran kateter, lokasi dan lama kanulasi. (Kanula yang dimasukkan ada daerah lekukan sering menghasilkan flebitis mekanis. Ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan ukuran vena dan difiksasi dengan baik). (3) Agen infeksius. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap flebitis bakteri meliputi: a. Teknik pencucian tangan yang buruk b. Kegagalan memeriksa peralatan yang rusak. c. Pembungkus yang bocor atau robek mengundang bakteri. d. Teknik aseptik tidak baik e. Teknik pemasangan kanula yang buruk f. Kanula dipasang terlalu lama g. Tempat suntik jarang diinspeksi visual c. Gangguan aliran darah E. Manifestasi Klinis Penderita-penderita umumnya mengeluh spontan terjadinya nyeri di daerah vena (nyeri yang terlokalisasi), yang nyeri tekan, kulit di sekitarnya kemerahan (timbul dengan cepat diatas vena) dan terasa hangat sampai panas. Juga dinyatakan adanya oedema atau pembengkakan agak luas, nyeri bila terjadi atau menggerakkan lengan, juga pada gerakan-gerakan otot tertentu. Pada perabaan, selain nyeri tekan, diraba pula pengerasan dari jalur vena tersebut, pada tempat-tempat dimana terdapat katup vena, kadang-kadang diraba fluktuasi, sebagai tanda adanya hambatan aliran vena dan menggembungnya vena di daerah katup. Fluktuasi ini dapat pula terjadi karena pembentukan abses. Febris dapat terjadi pada penderita-penderita ini, tetapi biasanya pada orang

dewasa hanya dirasakan sebagai malaise. a. Pelvio tromboflebitis 1. Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke-2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas. 2. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut: - Menggigil berulang kali, menggil inisial terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas. - Suhu badan naik turun secara tajam (36oC menjadi 40oC) yang diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis). - Penyakit dapat langsung selama 1-3 bulan. 3. Abses pada pelvis 4. Gambaran darah - Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia). - Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob. 5. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika; yang sukar dicapai dalam pemeriksaan dalam. 6. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pada paru- paru (infark, abses, pneumonia), pada ginjal sinistra yang diiikuti proteinurina, hematuria, pada persedian. b. Tromboflebitis femoralis 1. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke-10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali. 2. Pada salah satu kaki yang terkena, biasanya kaki kiri akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut: - Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya. - Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas. - Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha. - Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri, dan dingin dan pulsasi menurun. - Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau sesudah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, teatapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian melus dari bawah ke atas. - Nyeri pada betis, yang terjadi spontan atau dengan memijat betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda homan positif). F. Managemen / Penatalaksanaan a. Pelvio tromboflebitis 1. Lakukan pencegahan terhadap endometritis dan tromboflebitis dengan menggunakan teknik aseptik yang baik 2. Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum 3. Terapi medik: pemberian antibiotika, heparin terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli

pulmonum 4. Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru; meskipun sedang dilakukan hipernisasi, siapkan untuk menjalani pembedahan. b. Tromboflebitis femoralis 1. Terapi medik : Pemberian analgesik dan antibiotik. 2. Anjurkan ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah. Jauhkan tekanan dari daerah untuk mengurangi rasa sakit dan mengurangi risiko kerusakan lebih lanjut. 3. Tinggikan daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan. Pastikan Pasien untuk tidak berada pada posisi litotomi dan menggantung kaki lebih dari 1 jam, dan pastikan untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yaang kuat pada betis. 4. Sediakan stocking pendukung kepada Pasien pasca partum yang memiliki varises vena untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi stasis. 5. Instruksikan kepada Pasien untuk memakai stocking pendukung sebelum bangun pagi dan melepaskannya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya. 6. Anjurkan tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang terkena. 7. Dapatkan nilai pembekuan darah perhari sebelum obat anti koagulan diberikan. 8. Berikan anti koagulan, analgesik, dan anti biotik sesuai dengan resep. 9. Berikan alat pamanas seperti lampu. Atau kompres hangat basah sesuai instruksi, pastikan bahwa berat dari kompres panas tersebut tidak menekan kaki Pasien sehingga aliran darah tidak terhambat. 10. Sediakan bed cradle untuk mencegah selimut menekan kaki yang terkena. 11. Ukur diameter kaki pada bagian paha dan betis dan kemudian bandingkan pengukuran tersebut dalam beberapa hari kemudian untuk melihat adanya peningkatan atau penurunan ukuran. 12. Dapatkan laporan mengenai lokea dan timbang berat pembalut perineal untuk mengkaji pendarahan jika Pasien dalam terapi antikoagulan. 13. Kaji adanya kemungkinan tanda pendarahan lain, misalnya: pendarahan pada gusi, bercak ekimosis, pada kulit atau darah yang keluar dari jahitan episiotomi. 14. Yakinkan Pasien bahwa heparin yang diterimanya dapat dilanjutkan pada masa menyusui karena obat ini tidak akan berada didalam air susu. 15. Siapkan pemberian protamin sulfat sebagai antagonis heparin. 16. Jelaskan pada Pasien mengenai pemberian heparin yang harus dilakukan melalui terapi sub kutan Jelaskan kepada Pasien bahwa untuk kehamilan selanjutnya ia harus memberitahukan tenaga kesehatan yang dia hadapi untuk memastikan bahwa pencegahan trombofrebitis yang tepat telah dilakukan. Pola Pengobatan Flebitis superfisialis sering menghilang dengan sendirinya. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya Aspirin, ibuprofen). Untuk mempercepat penyembuhan, bisa disuntikkan anestesi (obat bius) lokal, dilakukan pengangkatan trombus dan kemudian pemakaian perban kompresi selama beberapa hari. Jika terjadi di daerah selangkangan, trombus bisa masuk ke dalam vena dalam dan terlepas. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk melakukan pembedahan darurat guna mengikat vena

permukaan. Untuk rekomendasi lebih spesifik, lihat kondisi tertentu. Secara umum, pengobatan dapat mencakup sebagai berikut: Obat analgesik (nyeri obat), antikoagulan atau pengencer darah untuk mencegah pembentukan gumpalan baru, Trombolitik untuk melarutkan bekuan yang sudah ada, non-steroid obat anti inflamasi (OAINS), seperti ibuprofen untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan, antibiotik (jika infeksi hadir). 2.2. Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian dasar data Pasien 1. Riwayat Penyakit Riwayat varises, hiperkoagulasi, penyakit neoplasma, penyakit kardiovaskuler, pembedahan mayor, resiko tinggi cedera, obesitas. Riwayat duduk lama, baik karena berhubungan dengan pekerjaan atau akibat dari pembatasan aktivitas. Imobilitas berkenaan dengan tirah baring dan anestesia. 2. Sirkulasi a. Varises vena. b. Sedikit peningkatan frekuansi nadi. c. Riwayat trombosis vena sebelumnya, masalah jantung, hemoragi, hipertensi karena kehamilan, hiperkoagulasi pada puerperium dini. d. Nadi perifer berkurang, tanda homan positif atau mungkin tidak terlihat. e. Ekstremitas bawah mungkin hangat dan warna kemerahan atau tungkai sakit/ nyeri tungkai, dingin, pucat, oedem. Inspeksi tungkai mulai dari selangkangan kaki, perhatikan perbedaan antara keduanya. Palpasi, untuk menentukan daerah nyeri tekan dan thrombosis menggunakan 3 atau 4 jari. f. Sering cek dari denyut nadi, tekanan darah, suhu (juga kenaikan suhu pada tungkai), kulit kondisi, dan sirkulasi mungkin diperlukan. 3. Makanan/cairan Penambahan berat badan berlebihan/kegemukan. 4. Nyeri/ketidaknyamanan Nyeri tekan dan pada area yang sakit misalnya betis atau paha. Trombosis dapat teraba, menojol/berkeluk. 5. Keamanan Adanya endometritis pascapartum atau selulitis pelvis. Suhu agak meninggi, kemajuan pada peninggian yang dapat dilihat dan menggigil. 6. Seksualitas - Multipara. - Persalinan lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada vena vena pelvis, penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari ekstremitas selama fase intrapartum atau kelahiran melalui operasi, termasuk kelahiran sesaria. - Wanita pemakai kontrasepsi oral. B. Diagnosa Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Rencana Asuhan Keperawatan mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. Kerusakan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah/ stasis vena (obstruksi vena sebagian/ penuh). 2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

3. Ketidaknyamanan berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan. 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.

TINJAUAN KASUS Pasien Ny. J, umur 55 tahun, sudah lima hari MRS karena penyakit jantung yang dideritanya. Pada hari keenam MRS, pasien mengeluh nyeri di ekstremitas bawah (kaki kanan yang dipasang infus), kulit di sekitarnya kemerahan dan terasa hangat. Setelah dilakukan inspeksi, ternyata di daerah tersebut juga ada oedema atau pembengkakan agak luas dan nyeri bila menggerakkan kaki. Pada perabaan, selain nyeri tekan, diraba pula pengerasan dari vena tersebut, Di palpasi, nadi pasien berdenyut cepat. Setelah dilakukan pengkajian, perawat menyimpulkan pasien mengalami thrombophlebitis.

PEMBAHASAN PENGKAJIAN TANGGAL 20 OKTOBER JAM 09.00 WIB RUANGAN : ICCU TGL MRS : 14 OKTOBER 2009 Identitas Nama : Ny. J Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga) Pendidikan : SD Alamat : Trawasan Sumobito Jombang Alasan dirawat: Penyakit jantung dekompensasi kordis pasien kambuh Keluhan Utama sebelumnya : Sesak nafas dan nyeri dada. Upaya yang telah dilakukan : Berobat di Puskesmas Sumobito. Terapi/operasi yang pernah dilakukan : tidak ada.

Riwayat Keperawatan II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya : Pasien mempunyai penyakit jantung sejak usia 45 tahun. II.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri di ekstremitas bawah (kaki kanan yang dipasang infus), kulit di sekitarnya kemerahan, bengkak dan terasa hangat. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : Dari keluarga ayah ada yang menderita penyakit jantung. Genogram

Keterangan = Laki laki = Pasien = Perempuan = Tinggal dalam satu rumah II.4 Riwayat Kesehatan lainnya : Pasien ikut KB, oral (minum pil KB) II.5 Aktivitas hidup sehari-hari Aktivitas Sehari-Hari Sebelum Sakit Di Rumah Sakit Makan dan minum

Eliminasi

Istirahat dan tidur

Aktivitas

Kebersihan diri

Rekreasi Makan 3 kali sehari, nasi, sayur dan ikan, buah kadang-kadang. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc. BAK lancar 5 6 kali sehari, warna kuning jernih, jumlah 1500-2000 cc / hari. BAB setiap hari konsistensi lunak. Tidak pernah tidur siang

Sebagai ibu rumah tangga, jam 05.00 mulai memasak, mencuci dan membersihkan rumah kadang-kadang. Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 kali seminggu, memotong kuku bila sudah panjang, tidak ada jadwal khusus, ganti baju setiap sore. Bila ada waktu senggang antara jam 10-00 12.00 menonton TV dirumah tetangganya, tidak pernah ketempat rekreasi. Tidak mau makan, habis seperempat porsi, dengan cara disuap oleh suaminya.

BAK dengan kateter warna kuning agak gelap,

BAB dengan bantuan.

Tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun

Ditempat tidur

Mandi 2 kali sehari diseka suaminya, tidak gosok gigi

Pemeriksaan Fisik : - Keadaan umum : KU lemah, pasien terbaring dengan posisi semi fowler. - Tanda Vital : Suhu axilla 39C, Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 25x/menit Pengkajian Sistem : IV.1 Sistem Pernafasan : Hidung bersih, bentuk dada pigeon chest, ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas whezzing. IV.2 Sistem Cardiovaskuler : Suara jantung S1 S2 S3, Gallop, Ictus Cordis teraba 3 cm pada ICS med Clavicula kiri, kardiomegali, percusi pekak, CRT kembali dalam 3 detik. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu 37 C. Kaki kanan terpasang infus RL 28 tetes permenit. IV.3 Sistem Persyarafan : - Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15. - Kepala dan Wajah : Mata : Konjungtiva pucat, Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor. - Leher : ditemukan pembesaran/bendungan vena jugularis. JVP 10 cm. - Persepsi Sensori : Pasien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan. IV.4 Sistem Perkemihan : Bak melalui kateter jumlah 1500-200 cc perhari, tidak ada keluhan. IV.5 Sistem Pencernaan : - Mulut dan tenggorok : tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema. - Abdomen :

Asites. - Rectum : Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid. Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit BAB tiap pagi. Pasien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari. IV.6 Sistem Tulang Otot Integumen Kemampuan pergerakan sendi tangan terbatas, ekstremitas bawah relatif jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri, kaki kanan terpasang infus RL 28tetes / menit menetes, ada ekstrapasase. Flaping tremor -, CRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat. IV.7 Sistem Endokrin : Pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal.

IV.8 Sosial / Interaksi : Pasien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif, Pasien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sering sakit. IV.9 Spiritual : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdoa untuk kesembuhannya. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium - Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 5,5 ) - Natrium : 129 ( 136-144 ) - Clorida : 100 ( 97 113 ) - Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 ) - BUN : 11,7 ( 10 20 ) - Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 ) - SGOT : 40 ( kurang 29 ) - SGPT : 56,2 - Albumin : 2,82 ( 3,2 4,5 ) Darah : Leukopenia, LED meningkat. Terapi : - Oksigen nasal 4 liter/ menit - Infus RL 28 tetes/menit - ISDN 3x1 - Morphine Sulfat iv PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

S : Pasien mengatakan nyeri O : Kaki kanan yang diinfus mengalami edema, kemerahan dan nyeri tekan. Nadi femoralis sulit teraba Perubahan/ kelainan dinding pembuluh darah agregasi trombosit pembekuan darah Pembesaran bekuan darah Menyempitkan vena penurunan aliran darah Kerusakan perfusi jaringan perifer S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah tromboflebitis, bertambah hebat bila bergerak O : Gelisah, kadang berteriak merintih. Menjaga pergerakan kaki yang sakit. Luka proses inflamasi (rubor, kalor, dolor, fungsiolaesa) Nyeri S : Pasien mengatakan badan nyeri tak dapat digerakkan. O : Pasien lebih sering terbaring di tempat tidur. Penurunan sirkulasi arteri Penurunan oksigenasi jaringan produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan. Ketidaknyamanan S : Pasien mengatakan tidak tahu fungsi obat yang diminum dan malas minum obat. O : Pasien minta informasi, tidak tepat dalam mengikuti informasi. Kurang mengingat kesalahan interpretasi informasi Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan

Rumusan Diagnosa Keperawatan : 1. Kerusakan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah/ stasis vena (obstruksi vena sebagian/ penuh). 2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi. 3. Ketidaknyamanan berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan. 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi. Intervensi Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Kerusakan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah/ stasis vena (obstruksi vena sebagian/ penuh). - Menunjukkan perbaikan perfusi yang ditandai oleh : nadi perifer sama dengan nadi jantung. Suhu (36,5-37,50C), tak ada edema - Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas. Mandiri a. Lihat ekstremitas untuk warna kulit dan perubahan suhu, juga edema, catat simestrisitas betis, laporkan proses inflamasi dan penyebaran nyeri. b. Kaji ekstremitas untuk penonjolan vena yang jelas. Palpasi untuk tegangan jaringan lokal, regangan kulit, tonjolan vena. c. Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda Homan. d. Tingkatkan tirah baring selama fase akut.

e. Tinggikan kaki bila di tempat tidur atau duduk, sesuai indikasi. Secara periodic tinggikan kaki dan telapak kaki di atas tinggi jantung. f. Lakukan latihan aktif atau pasif sementara di tempat tidur.

g. Peringatkan pasien untuk menghindari menyilang kaki atau hiperfleksi lutut (kaki menggantung atau menyilang). h. Anjurkan pasien untuk menghindari pijatan/urut pada ekstremitas yang sakit.

Kolaborasi a. Lakukan kompres hangat, basah atau panas pada ekstremitas yang sakit bila diindikasikan. b. Berikan antikoagulan, contoh heparin, agen trombolitik, streptokinase dan urokinase. c. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : Protrombin, masa tromboplastin parsial, darah lengkap. d. Lakukan stoking penekanan bertahap, bila diindikasikan. e. Berikan dukungan kaus kaki elastik setelah fase akut. Hati-hati untuk menghindari efek tourniquet. f. Siapkan intervensi bedah bila diindikasikan. g. Kemerahan, panas, nyeri dan edema lokal adalah karakteristikinflamasi superficial.

h. Distensi vena superficial dapat terjadi karena aliran balik melalui vena percabangan. Vena dapat teraba. i. Penurunan pengisian kapiler. Tanda human positif (nyeri betis dalam pada kaki yang sakit pada posisi kaki dorsofleksi). j. Sampai pengobatan diselesaikan, pembatas-an aktifitas menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisipada ekstremitas yang sakit dan meminimalkan kemungkinan penyebaran thrombus.

k. Menurunkan pembengkakan jaringan dan pengosongan cepat vena superficial dan tibial, mencegah distensi berlebihan sehingga meningkatkan aliran balik vena. l. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan aliran balik vena dari ekstremitas yang lebih rendah dan menurunkan statis vena, juga memperbaiki tonus otot. m. Mengganggu aliran darah dan meningkatkan statis vena, jadi meningkatkan pembengkakan dan ketidaknyamanan. n. Aktivitas ini potensial memecahkan/ menyebarkan thrombus, menyebabkan embolisasi dan meningkatkan resiko komplikasi.

a. Untuk meningkatkan vasodilatasi dan aliran balik vena dan perbaikan edema lokal. b. Heparin mencegah bekuana darah lanjut, agen trombolisis digunakan untuk pengobatan akut (<10 hari). c. Pantau terapi antikoagualn dan adanya factor resiko, contoh hemokonsentrasi dan dehidrasi yang mendorong terbentuknya thrombus. d. Untuk memperbaiki aliran darah dan pengosongan lambung. e. Untuk meminimalkan/ memeperlambat pembentukan sindrom pasca flebotik f. Trombektomi (eksisi thrombus) perlu bila inflamasi meluas secara paroksimal/ sirkulasi terbatas sekali 2. Nyeri berhubu-ngan dengan proses inflamasi. - Pasien mengatakan keluhan nyeri berkurang atau hilang. - Pasien rileks, mampu istirahat dengan tenang. Mandiri a. Kaji derajat nyeri. Catat perilaku melindungi ekstremitas. Palpasi kaki dengan hati-hati. b. Tinggikan ekstremitas yang sakit.

c. Dorong pasien untuk sering mengubah posisi. d. Pantau tanda vital dan catat peninggian suhu.

e. Selidiki laporan nyeri dada tiba-tiba/ tajam, disertai dengan dyspnea, takikardi dan ketakutan. Kolaborasi a. Berikan obat sesuai indikasi : - Analgesik (narkotik/ non narkotik). - Antipiretik, contoh asetaminofen.

- Lakukan kompres panas pada ekstremitas, sesuai indikasi.

b. Derajat nyeri secara langsung b.d. luasnya kekurangan sirkulasi, proses inflamasi dan edema luas sehubungan dengan terbentuknya thrombus c. Mendorong aliran balik vena untuk memudahkan sirkulasi, menurunkan pembentukan stasis/edema. d. Menurunkan/mencegah kelemahan otot, membantu meminimalkan spasme otot. e. Peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan nyeri/ terjadi respon terhadap demam dan proses inflamasi f. Tanda/ gejala ini menunjukkan adanya emboli paru sebagai akibat TVD.

- Mengurangi nyeri dan menurunkan ketegangan otot. - Menurunkan demam dan inflamasi. Resiko perdarahan mungkin meningkat oleh adanya penggunaan obat yang mempengaruhi fungsi trombosit. - Penyebab vasodilatasi, yang meningkatkan sirkulasi, merilekskan otot. 3. Ketidaknyamanan berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan. Pasien mampu meningkatkan aktivitas yang diinginkan Mandiri a. Pertahankan tirah baring selama fase akut. b. Berikan ayunan kaki.

c. Pantau tanda vital dan catat peninggian suhu. a. Menurunkan ketidaknyamanan b.d. kontraksi otot dan gerakan. b. Ayunan mempertahankan tekanan baju tidur pada kaki yang sakit sehingga menurunkan ketidaknyamanan tekanan. c. Peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan nyeri. 4. Kurang penge-tahuan tentang kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi. Pasien menyatakan pemahaman terhadap proses penyakit, program pengobatan dan pembatasan. Dapat mengidentifikasikan tanda/ gejala yang memerlukan evaluasi medis. Mandiri a. Kaji ulang patofisiologi kondisi dan tanda/gejala kemungkinan komplikasi, contoh emboli paru, kegagalan vena, luka statis vena. b. Jelaskan tujuan pembatasan aktifitas dan kebutuhan istirahat. c. Adakan program latihan yang tepat.

d. Selesaikan masalaah/ factor pencetus yang mungkin ada. Contoh tindakan yang memerlukan berdiri/duduk lama, menggunakan baju ketat, kontrasepsi oral, kegemukan, imobilisasi lama, dehidrasi. e. Diskusikan tujuan, dosis antikoagulan. Tekankan pentingnya menggunakan obat sesuai resep. f. Identifikasi pencegahan keamanan, contoh : penggunaan sikat gigi, menghindari objek tajam,

jalan dengan sandal, meningkatkan latihan. g. Kaji ulang kemungkinan interaksi obat dan tekankan perlunya membaca label kandungan obat yang dijual bebas. h. Identifikasi efek antikoagulan selama memerlukan perhatian medis. i. Tekankan pentingnya evaluasi medis/ tes laboratorium. a. Memberi dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. b. Istirahat menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan yang rusak dan menurunkan resiko pemecahan thrombus c. Membantu dalam mengembangkan sirkulasi kolateral, meningkatkan aliran balik vena dan mencegah kambuh. d. Melibatkan pasien secara aktif dalam identifikasi dan melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah terjadinya komplikasi. e. Meningkatkan keamanan pasien dengan menurunkan resiko tidak adekuatnya respon terapeutik. f. Menurunkan resiko cedera traumatic, yang potensial perdarahan/ pembentukan bekuan.

g. Salisilat dan kelebihan alcohol menurunkan aktifitas protrombin, juga vitamin K meningkatkan aktifitas protrombin. h. Deteksi dini kerusakan efek terapi, memunkinkan intervensi berkaladan dapat mencegah komplikasi serius. i. Pemahaman bahwa pengawasan terhadap terapi antikoagulan perlu meningkatkan partisipasi pasien. DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. http://cakulanakbidan.blogspot.com/2009/10/makalah-trombopeblitis.html http://en.wikipedia.org/wiki/Tromboflebitis http://medicastore.com/penyakit/646/Flebitis_Superfisialis.html http://stasiunbidan.blogspot.com/2009/04/askeb-ibu-nifas-dengan-tromboflebitis.html http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://skin-care.healthcares.net/superficialtromboflebitis.php&ei=k7HrSrLOLofm6gODiNjxCw&sa=X&oi=translate& ct=result&resnum=8&ved=0CCkQ7gEwBw&prev=/search%3Fq%3Dtromboflebitis%26hl%3Di d Puruhito. 1987. Pengantar Bedah Vaskulus. Surabaya : Airlangga University Press. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8. Vol. 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Posted by hafifah parwaningtyas at 15:06