MODUL KESADARAN MENURUN

Kasus 1 Kelp.8

Skenario Kasus 1
Perempuan 21 tahun dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadar. Setelah di letakkan di tempat tidur dan di periksa, penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama nafas 40 kali/menit. Muka kelihatan pucat, nadi radial tidak teraba. Ditemukan jejas pada pelipis kanan, bahu kanan, dan perut kiri bawah. Dari beberapa orang yang mengantar tidak satupun yang tinggal dan dapat memberi keterangan tentang keadaan dan apa yang terjadi pada penderita tersebut.

Page 2

Kata Kunci
perempuan 21 tahun tidak sadar

tidak memberi respon

Mendengkur Irama nafas 40 kali/menit (takipneu) nada radial tidak teraba pucat jejas di pelipis kanan, bahu kanan, dan perut kiri bawah multiple trauma

tidak ada keterangan tentang kejadian.

Page 3

Pertanyaan
bagaimana cara pengenalan dan penilaian kesadaran menurun?? penanganan apa yang di berikan??

identifikasi kesadaran??
mekanisme kesadaran menurun?? DD??

Page 4

Jawab Pengenalan dan Penilaian Kesadaran

Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis (Concious) Apatis Delirium (Obtundasi.Letargi) Somnolen Stupor (sopor koma) Coma (comatus)

Page 5

 Penilaian kesadaran AVPU dan GCS AVPU A : Alert P : Responds to Painful Stimuli U : Unresponsive to all stimuli Respon Buka mata (Eye) : 4 Respon Motorik Terbaik (M) : 6 Respon Verbal : 5 TIDAK BISA DINILAI UNRESPONSIVE

V : Responds to Vocal stimuli

GCS (Glasgow coma scale)

Curiga fraktur cervical pasang neck collar

Page 6

PRIMARY SURVEY
Airway (kontrol cervical spine) : Look : melihat pernafasan,pengembangan dada dan apakah ada obstruksi jalan nafas lidah jatuh ke belakang listen : mendengar suara nafas dari mulut atau hidung suara mendengkur feel : merasakan hembusan nafas ada hembusan nafas

Penanganan :
Tripel Airway Manuever :

Jaw Thrust (multiple Trauma) indikasi pada kasus

Head Tilt Chin Lift :
Page 7

 Pasien Terdengar Mendengkur (Snoring) Pangkal Lidah Jatuh ke belakang (Relaksasi otot Lidah) lakukan jaw thrust Pasang Oropharyngeal tube (guedel) Evaluasi Airway

Alat-alat untuk penanganan airway lain:

Nasopharyngeal tube ETT Krikothyroidotomi Trakheostomi

Breathing Inspeksi : Tanda Jejas, Gerakan dada, Penggunaan otot bantu pernafasan, deviasi Trachea, Frekuensi nafas, Pulsus Paradoksus Palpasi : Krepitasi, Massa, Nyeri tekan (bila sadar)

Perkusi : Sonor / Hipersonor / Redup

Auskultasi : Apakah ada bunyi nafas tambahan

Page 8

Frekuensi nafas 40x/menit pasien sesak berikan bantuan nafas Penanganan (bantuan nafas): Ventilasi : Mouth to Mouth, Mouth To Nose, Mouth To Mask

Oksigenasi : Kanul Hidung, Breathing Mask, Non Breathing Mask

Pneumothoraks : Needle Toraco Sintesis Chest Tube

Evaluasi Nafas

Page 9

 C : Sirkulasi dengan Kontrol Perdarahan Nadi : Irama, Frekuensi (kuat angkat /-), CRT

TD
Akral Dingin/Tanda-Tanda Shock : Pucat, CRT > 2 detik, TD , Takikardi (Shock Hipovolemik), nadi teraba lemah, tidak teratur, dan tidak kuat angkat Bradikardi (Shock Neurogenik) Pasien mengalamai shock hipovolemik Penanganan : Posisi Trendelenberg, Resusitasi Resusitasi : kristaloid atau koloid 20 40 ml/kgBB = 2000 ml dalam 1 jam Setelah resusitasi, evaluasi ulang cari sumber perdarahan tangani perdarahan

Page 10

 Disability

menilai Tingkat kesadaran GCS (Glasgow coma scale)

Ukuran dan Reaksi Pupil Tanda-tanda lateralisasi Exposure memeriksa dan evaluasi seluruh tubuh cegah hipotermi dan hangatkan Sebaiknya diberikan Cairan IV yang sudah di hangatkan

Page 11

Secondary Survey
Head to toe examination

Page 12

Mekanisme Penurunan Kesadaran

Stimulus dari seluruh tubuh Batang otak (Mid brain talamus medialis) Terima impuls sensorik = formatio retikularis ARAS

Serabut NonSpesifik

Talamus

Serabut spesifik
korteks Serebri

Gyrus Postsentralis & Gyrus Primer Lainnya Kesadaran menurun jika terjadi:

Gangguan pada ARAS (ascending reticular activating system) yang merupakan susunan penggalak kewaspadaan Gangguan pada korteks serebri yang merupakan pengolah kesadaran

Page 13

 Gangguan ARAS

: tumor otak, abses, perdarahan intraserebral, subarachnoid, epidural, subepidural, trauma kepala dengan lesi fokal. sel neuron korteks tak dapat digalakkan

Lesi massa ini dapat menekan batang otak herniasi menekan ARAS pe kesadaran

Page 14

 Gangguan Fungsi korteks serebri

Ggn metabolisme neuron di SSP

Ggn suplai O2 dan glukosa ke otak sel neuron tak berfungsi optimal
Penyebabnya : Epilepsi, hipoksia, obat2an, keracunan, penyakit metabolik, hipotensi, alkohol,

Page 15

 Pada kasus, kemungkinan penurunan kesadaran karena adanya hipoksia penimbunan asam laktat penurunan suplay O2 ke otak ggn korteks serebri. Dapat pula karena trauma kepala perdarahan intrakranial penekanan batang otak penekanan ARAS Terdapat pula kemungkinan fraktur cervical penekanan pusat kesadaran

Page 16

Mekanisme Trauma
Karena tidak ada keterangan tentang apa yang terjadi pada korban, berdasar kondisi korban, disimpulkan korban mengalami trauma tumpul akibat tumbukan pada daerah abdomen dan juga jatuh tertumbuk pada daerah pelipis dan bahu. Penyebab jejas lakukan pemeriksaan tambahan USG abdomen, foto thorax polos

Perdarahan daerah abdomen dapat menyebabkan timbulnya syok hipovolemik (pucat, nadi lemah), penurunan perfusi O2 penurunan kesadaran, lidah jatuh ke belakang snooring sesak

Page 17

DD Fraktur Cervical
Trauma cervical adalah trauma cervical adalah trauma/injuri yang terjadi akibat benturan dibagian leher yang menyebabkan respon penurunan neurovaskuler secara tiba-tiba dan hilangnya fungsi pernafasan, dan ditandai dengan konkusi, kontusio, laserasi, edema. Untuk mengetahui lebih lanjut tingkat keparahan dari trauma cervical maka perlu diadakan serangkaian pemeriksaan/tes diagnostic, yaitu: Spinal X-ray CT-scan Myelography

Page 18

 dapat dilakukan pengelolaan medik sebagai berikut :

o Cervical traction,

o The halo system,

o Cervical collar.

Page 19

Trauma Abdomen
Adalah : kerusakan terhadap struktur yg terletak diantara diafragma dan pelvis,yg diakibatkan oleh luka tumpul atau menusuk.

Di bagi atas

: trauma tajam/luka tembak

: trauma Tumpul Riwayat Trauma Mekanisme Trauma

Etiologi : 1. T .tajam : trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga perotonium.contoh: luka tembak 2. T. Tumpul : trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritonium. contoh: jatuh,pukulan,kecelakaan kendaraan bermotor,ledakan,dll

Page 20

 Patofisiologi : Trauma tumpul pada abdomen disebabkan oleh pengguntingan, penghancuran atau kuatnya tekanan yang menyebabkan rupture pada usus atau struktur abdomen yang lain. Alat bantu diagnostik: Riw .trauma (mekanisme trauma,pada kecelakaan lalu lintas kecepatan dan arah) Pemfis (lokasi trauma,palpasi,perkusi,auskultasi,pemeriksaan rektal) Laboratorium

Diagnostik Peritoneal Lavage(DPL),(bila gejala klinik meragukan)

CT-Scan USG Laparaskop

Page 21

 Penanganan :

Abdominal paracentesis menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi
Pemeriksaan laparoskopi mengetahui secara langsung peneyebab akut abdomen

Pemasangan NGT memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen
Pemberian antibiotik mencegah infeksi Laparotomi Sebelum operasi pemasangan NGT, pemasangan dauer-katheter, pemberian antibiotik, pemasangan

Page 22

 Algoritma penanganan trauma abdomen

Page 23

TRAUMA CAPITIS
DEFINISI Trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis. The Traumatic Coma Data Bank mendefinisakan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (cited in Mansjoer, dkk, 2000: 4): Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)
Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif) kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)

intoksikasI alkohol atau obat terlarang

Page 24

 Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala

Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.

Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor) Konkusi Amnesia pasca trauma Muntah Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata rabun,hemotimpanum,otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).

Page 25

 Cidera kepala berat (kelompok resiko berat) :

Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)

kesadaran secara progresif

Tanda neurologis fokal Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.

Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)

Cidera kulit kepala. Cidera pada bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila cidera dalam. Luka kulit kepala maupun tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi atau avulsi.

Page 26

 Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)

Cidera kulit kepala
Fraktur tengkorak rusaknya kontinuitas tulang Klasifikasi Fraktur Tengkorak Cidera Otak Komosio tidak sadarkan diri dalam waktu selama beberapa detik sampai beberapa menit.(Cedera Kepala Minor dan biasanya tanpa sekuele yang berarti) Kontusio (Memar) Kemungkina Adanya Daerah Haemoragi Haemoragi intrakranial seringkali lambat sampai hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan distorsi dan herniasi otak serta peningkatan TIK. Terbuka Tertutup Dura Rusak Dura Rusak

Page 27

 Hematoma epidural (hamatoma ekstradural atau haemoragi) arteri meningeal tengah putus /rusak (laserasi), dimana arteri ini berada di dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal Peningkatan TIK Hematoma sub dural Hematoma diantara dura dan dasar, suatu ruang yang pada keadaan normal diisi oleh cairan Hematoma sub dural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik. Tergantung ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada Haemoragi intraserebral dan hematoma. Haemoragi ini biasanya terjadi pada cidera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cidera peluru atau luka tembak; cidera kumpil).

Page 28

Mekanisme Cedera Kepala

Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh : akibat pukulan lemparan.

Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.

Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagan tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.

Page 29

 Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori utama ( Hoffman, dkk, 1996):
Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan berfikir kompleks Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas

Pemeriksaan Dianostik:
CT Scan
MRI Angiografi Serebral EEG

Sinar X
BAER (Brain Eauditory Evoked)

Page 30

 PET (Pesikon Emission Tomografi) Pungsi Lumbal CSS

Kimia/elektrolit darah
GDA (Gas Darah Arteri) Pemeriksaan toksitologi Kadar antikonvulsan darah

Page 31

 Penatalaksanaan Medik
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotesis atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000). Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut : Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi.

Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma.

Berikan oksigenasi. Awasi tekanan darah Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik.

Atasi shock
Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Page 32

 Penatalaksanaan lainnya:
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi. Pemberian analgetika Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin). Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

Page 33

 Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

Page 34

Syarat-Syarat Melakukan Transport

Seorang penderita gawat darurat dapat ditransportasikan bila penderita tersebut siap (memenuhi syarat) untuk ditransportasikan, yaitu:

Gangguan pernafasan dan kardiovaskular telah ditangani

- Penyebab sumbatan jalan nafas telah diketahui dan ditangani - RKP dan obat-obatan bila perlu - Perdarahan telah dihentikan - Luka telah dibalut - Fraktur telah dibidai

Page 35

Hal-hal yang perlu dimonitor selama transportasi (perjalanan)

Kesadaran Pernafasan

Tekanan darah dan denyut nadi

Daerah perlukaan

Page 36

Page 37