PRESENTASI KASUS NON PSIKOTIK

Pembimbing: Dr. Aliyah Himawati R, Sp.KJ

Oleh Ayu Wulandari (030.06.040) Diah Palupi Handayani (030.06.066) Farida Arriyani (030.06.089) Joanne Natasha (030.06.131) Natalya Angela (030.06.175) Rizki Amalia Juwita (030.06.224) Tegoeh Winandar (030.06.255) Ursula Tania (030.06.265) Wilson Marceilona (030.06.276) Ahmad Rashwan Bin Ramli(030.04.251)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA SOEROJO MAGELANG PERIODE 30 JANUARI-3 MARET 2012 MAGELANG
1

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS NON PSIKOTIK Telah diterima dan disetujui Pada tanggal 25 Februari 2012 oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soerojo Magelang

Magelang, 25 Februari 2012

Dr. Aliyah Himawati R, Sp.KJ

STATUS PASIEN PSIKIATRIK KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FK TRISAKTI RSJ SOEROJO MAGELANG

I. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Suku Bangsa Pendidikan Terakhir Alamat Status Pernikahan : Ny. R : 44 tahun : Perempuan : pedagang : Islam : Jawa : SD (tidak tamat) : Temanggung : menikah

II. Riwayat Psikiatrik Anamnesis diperoleh dari : 1. Autoanamnesis tanggal 20 Februari 2012, 22 Februari 2012
2. Alloanamnesis tidak dilakukan karena pasien menolak

A. Keluhan Utama :

Datang untuk kontrol ke Poliklinik Psikiatri RSJS Magelang

B. Riwayat Gangguan Sekarang : 3

Sekitar 7 tahun yang lalu (tahun 2005), pasien memiliki masalah dengan suaminya. Pertengkaran yang terjadi akibat kecemburuan suami pasien menyebabkan suami pasien mau memukul dan menampar pasien. Sejak kejadian pertengkaran itu, pasien menjadi ketakutan, mudah kaget, dada terasa berdebardebar, keringat dingin. Hal ini terkadang pasien alami tiba-tiba tanpa suatu kejadian pencetus yang mendahuluinya. Sejak saat itu pasien menjadi takut pulang ke rumah karena takut dengan suaminya. Pasien menjadi lebih banyak menghabiskan waktunya di pasar, tempat usaha anaknya berjualan dvd Pada tahun yang sama, mobil pasien dan suaminya, yang digunakan untuk usaha penyewaan mobil, dijual oleh supir pasien. Pasien pun melaporkan kejadian ini kepada pihak yang berwenang. Mobil pasien pun ditemukan , namun pasien takut untuk datang ke kantor polisi untuk mengambil mobil tersebut. Pasien merasa ketakutan saat itu, dada berdebar-debar, keringat dingin, saat itu pasien juga merasa ketakutan akan mati. Sejak saat itu, sekitar 6 tahun yang lalu (tahun 2006), keluhan pasien dirasakan memberat, pasien sering merasakan dada berdebar-debar tiba-tiba tanpa penyebab yang jelas hampir setiap harinya. Selain itu pasien juga merasa lemas, kurang bertenaga seperti biasanya, mudah lelah, keringat dingin, sulit memulai tidur, dan apabila tidur mudah terbangun di tengah-tengah tidurnya, ketakutan akan mati, dan lebih banyak diam, pasien juga tidak bisa melayani tamu yang hendak membeli dvd dagangannya. Selain keluhan itu, pasien terkadang merasa mual sampai muntah. Pasien memeriksakan diri ke dokter praktek swasta di Magelang , dinyatakan menderita maag akut, diberikan obat, namun tidak ada perbaikan. Pasien merasa sakitnya tak sembuh-sembuh sehingga membuat pasien datang berobat ke beberapa dokter lain di Semarang, serta mencoba pengobatan alternatif kejawen di Solo. Namun tetap tidak ada perbaikan dalam diri pasien Kejadian tersebut diperberat oleh ketidakmampuan pasien untuk membayar hutang, dimana pasien memiliki hutang senilai 3 juta rupiah di Bank BRI yang digunakan untuk modal usaha. Penagih hutang pun sempat mendatangi tempat usaha pasien yang menyebabkan keluhan-keluhan cemas pada pasien muncul lagi. Saat gejala pasien muncul, pasien hanya bisa duduk diam, mencoba menenangkan diri, dan tidak dapat melakukan aktivitasnya secara normal.
4

Atas saran-saran temannya, pasien mencoba memeriksakan diri ke RSJ Soeroyo Magelang, pasien diresepkan obat yang pasien lupa nama, warna, dan kemasannya. Setelah meminum obat tersebut, keadaan pasien diakuinya membaik, gejala-gejala tetap ada, namun ada perbaikan. Menurut pasien, pasien rutin kontrol berobat ke polikilinik dan minum obat teratur, meskipun sempat terputus 2 bulan saat pasien harus menjalani operasi akibat kehamilan luar kandungan yang dideritanya. Sekitar 5 tahun yang lalu ( tahun 2007), pasien mengaku tidak ada gejala yang tersisa, pasien sudah tidak merasakan dada berdebar-debar lagi, namun obat tetap diminum rutindan kontrol masih rutin. Sekitar 4 bulan yang lalu, saat pasien kontrol, dokter meresepkan obat yang berbeda dari yang biasanya diberikan. Namun pasien merasakan gejala- gejala terdahulu timbul kembali seperti dada berdebar- debar . Pasien kembali berobat ke RSJS , meminta obat terdahulu, dan dokter meresepkan obat yang terdahulu dan gejala pun hilang sampai saat ini.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

2. Riwayat Medis Umum

Riwayat penyakit infeksi (-) Riwayat Trauma (-) Riwayat kejang(-) Riwayat demam tinggi (-) Riwayat penyakit metabolik (-) 3. Riwayat Merokok dan NAPZA
5

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, atau zat adiktif lainnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak yang diharapkan. Merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara. Selama kehamilan, tidak diketahui kondisi kesehatan ibu secara fisik dan mental. Tidak diketahui pula, ada penyulit selama kehamilan dan persalinan. Menurut pasien, pasien lahir cukup bulan, spontan ditolong oleh dukun beranak. Berat badan saat lahir tidak diketahui, riwayat ASI tidak diketahui 2. Riwayat Masa Kanak-kanak awal(0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, tinggal bersama orang tua. Perkembangan psikososial, motorik ( mulai tengkurap, duduk, berdiri, dan berjalan), kognitif ( bicara dan berlatih berpikir), dan emosi serta komunikasi pasien tidak diketahui. 3. Riwayat Masa Kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 7 tahun, Selama sekolah pasien tidak minta ditunggui oleh kedua orang tuanya dan berangkat sekolah bersama dengan teman-temannya. Menurut pasien, pasien tidak menamatkan SD nya karena masalah biaya dan keinginan pasien untuk membantu orang tua bekerja , pasien hanya sampai kelas 4 SD saja. Pasien banyak berteman dengan anak usia sebayanya. 4. Riwayat Masa Kanak akhir dan remaja (11-18 tahun) Pada masa ini, pasien bekerja sebagai pedangan buah di pasar. Bila mendapatkan kesulitan pasien cenderung suka bercerita kepada temantemannya dan orang tuanya. 5. Riwayat Masa Dewasa
6

a. Riwayat Pendidikan Pasien masuk SD saat berumur 7 tahun, hanya sampai kelas 4 SD. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena masalah ekonomi keluarga, ingin membantu kedua orang tua dan atas keinginan pasien sendiri.

b. Riwayat Pekerjaan Pasien mulai bekerja saat usia 11 tahun sebagai pedagang buah membantu kedua orang tuanya. Setelah menikah, pasien tidak diizinkan bekerja sebagai pedagang buah, kemudian pasien memutuskan untuk membantu dagangan dvd anaknya.

c. Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah dua kali, pernikahan pertama gagal, bercerai pada tahun 1989. Dari pernikahan pertama, dikaruniai satu anak perempuan, kemudian menikah lagi pada tahun 1990 dan dikaruniai dua orang anak. Kedua pernikahan merupakan keinginan sendiri. d. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam, rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan sesekali mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar rumah. e. Riwayat pelanggaran hukum dan militer Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan militer.

f. Riwayat psikoseksual

Sejak kecil, pasien berperilaku dan berpakaian selayaknya anak perempuan lainnya. Pasien menyadari dirinya perempuan. Pasien menikah dengan pria sesuai dengan pilihannya sendiri saat 20 tahun.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara Tidak ada keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa seperti ini. Kedua orang tua pasien sudah meninggal tahun 2000 Anak bungsu pasien meninggal saat berusia 9 tahun karena sakit tumor otak.

Genogram

Keterangan : :Laki-laki

: Perempuan

: Gangguan Jiwa Yang dicoret : Meninggal Yang dilingkari : Tinggal bersama

F. Kehidupan sosial ekonomi sekarang Pasien sekarang tinggal berdua dengan suaminya. Pencari nafkah utama adalah suaminya yang bekerja sebagai pedangang tembakau.Penghasilan sekarang ini mencukupi untuk kehidupak sehari-hari. Kesan ekonomi menengah ke bawah.
G. Taraf Kepercayaan Alloanamnesis : Tidak dilakukan alloanamnesis

H. GrafikStatus Perjalanan Penyakit: mental

2005 III. Status Mental Fungsi Peran A. Deskripsi Umum

200 6

2007

2012

1. Penampilan : Tampak seorang perempuan, sesuai umur , cara berpakaian

cukup rapi (kemeja, celana panjang, dan menggunakan jilbab), postur tubuh atletikus. 2. Kesadaran Biologi Psikiatri : compos mentis : jernih

3. Pembicaraan Kuantitas : kuantitas banyak, ide cerita banyak, volume suara cukup keras Kualitas : spontan
9

4. Perilaku

: h.Mannerisme i.Otomatisme j. Otomatisme perintah k. Mutisme l. Agitas psikomotor m. Hiperaktivitas n. Tik o. somnabulisme p. Akathisia q. Kompulsif r. Ataksia s. Mimikri t. Agresif u. Impulsif v. Abulia

a. Normoaktif (+)

b. Hipoaktif c. Echopraxia d. Katatonia e. Negativistik aktif f. Katapleksi g. Stereotipi

5 . Sikap a. Kooperatif(+) b. Non kooperatif c. Indifferent d. Apatis e. Tegang f. Dependen 6. Kontak psikis : a. Mudah ditarik, mudah dicantum (+) b. Mudah ditarik, sulit dicantum c. Sulit ditarik, sulit dicantum B. Alam Perasaan 1. Mood a. Disforik d. Euphoria
10

g. Aktif h. Pasif i. Infantil j. Curiga

m. Rigid n. Negativistik pasif o. Stereotipik p. Katalepsi

k. Bermusuhanq. Fleksibilitas cerea l. Labil

b. Eutimik(+) c. Elevated 2. Afek a. Appropriate (+) b. Inappropriate c. Restrictive C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : a. Halusinasi auditorik b. halusinasi visual

e. Expansive f. Irritable

d. Blunted e. Flat f. Labil

c. Halusinasi olfaktorik d. Halusinasi gustatorik e. Halusinasi taktil (raba) f. Halusinasi somatik 2. Ilusi : a. Ilusi auditorik b. Ilusi visual c. Ilusi olfaktoris d. Ilusi Gustatorik e. Ilusi taktil 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi D. Proses Pikir 1. Arus pikir Kuantitas : 1. Logorrhea
11

3. Blocking

5. Talkative (+)

2.Remming Kualitas : 1. Koheren (+) 2. Flight of idea 3. Konfabulasi 4. Poverty of speech 5. Asosiasi longgar 6. Neologisme 7. Sirkumstansialitas 2.Isi Pikir : a. Ideas of Reference b. Preokupasi c. Obsesi d. Fobia e. Waham nihilistik f. Waham kebesaran g. Waham curiga h. Waham kejar i. waham cemburu j. riwayat kecemasan (+) 3.Bentuk Pikir : a. Realistik (+)

4. Mutisme 8. Tangensialitas 9. Asosiasi bunyi 10. Verbigerasi 11. Word salad 12. Preserverasi 13. Jawaban irrelevan 14. Echolalia

j. Waham hipokondri k. Waham magic mistik l. Delution of control m. Delution of influence n. Delution of passivity o. Delution of perception p. Thought of echo q. Thought of insertion r. Thought of broadcasting s. Riwayat ketakutan (+) c. Dereistik d. Autistik

b. Non realistik E. Sensorium dan Kognisi 1. Taraf Pendidikan : dasar

12

2. Pengetahuan umum : kurang 3. Orientasi waktu/ tempat/ orang/ situasi : 4. Daya ingat segera/ pendek/ panjang: 5. Kemampuan membaca dan menulis: baik 6. Kemampuan visuospasial : baik 7. Pikiran abstrak : baik baik baik / baik / baik / baik / baik / baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri : baik F. Pengendalian impuls Pengendalian diri selama pemeriksaan Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa G. Tilikan : 1. Impaired Insight 2. Intellectual insight 3. True insight (+) Tilikan derajat 6, sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa menerapkan sampai kesembuhannya ( tilikan emosi sejati ) IV. Pemeriksaan Fisik A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tanda vital: Tekanan darah : 130/70 mmHg Suhu: afebris Kepala : normocephali
13

: baik : baik

baik

, tidak tampak sakit, kesan gizi baik

: compos mentis

Nadi

: 92x/mnt

RR/:

18x/mnt

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+

Leher Thorax

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar : Bunyi jantung I II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada, Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing

Abdomen Ekstremitas B. Status Neurologis

: datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus normal : akral hangat dan tidak ada edema

Saraf Kranialis ( I-XII) Motorik Refleks Fisiologis

: dalam batas normal : normotonus :+ + + +

Refleks Patologis V.Pemeriksaan Penunjang

: (- / -)

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna Pasien, perempuan, 44 tahun, pedagang, Islam, Jawa, sudah menikah, datang untuk kontrol ke poliklinik RSJS Magelang, karena pasien merasa sering merasa dada berdebardebar, sulit tidur, ketakutan akan mati, berkeringat dingin, lemas yang dirasakan tiba-tiba tanpa ada pencetus yang mendahuluinya, hampir setiap harinya sejak tahun 2006. Selain itu pasien juga mual dan muntah. Pasien beberapa kali memeriksakan dirinya ke dokter dan dinyatakan maag akut. Saat pasien merasakan keluhan tersebut, pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Hendaya pada pasien ini dalam fungsi peran, sosial, waktu luang, dan rawat diri tidak ditemukan saat ini. Pada status mental, tidak ditemukan kelainan yang berarti.
14

VII. Formulasi Diagnostik Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, gejala utama yang ditunjukkan adalah cemas, dada berdebar-debar, takut mati, berkeringat, yang dirasakan tiba-tiba tanpa pencetus yang jelas dan hampir dirasakan setiap hari. Selain itu, pasien juga merasa mual dan muntah serta memeriksakan diri ke beberapa dokter untuk memastikan penyakit yang ada dalam dirinya Dari keterangan tersebut kemungkinan diagnosa yang paling mendekati adalah gangguan cemas menyeluruh. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh antara lain ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III sebagai berikut F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh Gejala Utama Pada Pasien

Anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung setiap hari untuk Terpenuhi beberapa minggu sampai beberapa bulan, hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja ( free floating ) Gejala mencakup : a. Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa Terpenuhi

seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi ) b. c. Ketegangan motorik ( gelisah, tidak dapat santai ) Over akitivitas otonomik ( berkeringat, jantung Terpenuhi Terpenuhi

berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, dsb )

Adanya gejala lain yang sifatnya sementara, khususnya depresi, Tidak terpenuhi tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresid, gangguan anxietas fobik, gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif.

F.45 Gangguan Somatisasi Adanya banyak keluhan-keluhan fisik, yang bermacam-macam Terpenuhi
15

yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya keluhan fisik, berlangsung sedikitnya 2 tahun Tidak mau menerima nasihat atau penjelasan dari beberapa dokter Tidak terpenuhi bahwa tidak ada kelainan fisik Terdapat disabilitas dalam fungsi di masyarakat dan di keluarga, Terpenuhi yang berkaitan dengan keluhan-keluhannya

VIII. Evaluasi Multiaxial Axis I : F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh DD/ F 45.0 Gangguan Somatisasi Axis II : R 46.8 Diagnosis Axis II tertunda Axis III: Belum ditemukan kelainan Axis IV: Tidak ada stressor dalam 1 tahun terakhir Axis V :GAF saat ini : 100 91 ( gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi. Mutakhir : 100-91 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa) 1 tahun terakhir : 100-91 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa)

IX. Daftar Problem Masalah dalam 1 tahun terakhir tidak ada. X. Terapi Non farmakoterapi : Mengedukasi pasien untuk mengajarkan pasien untuk mengatasi kecemasannya dengan terapi relaksasi saat timbul gejala.
16

Farmakoterapi - Antianxietas golongan Benzodiazepine : Clobazam 2 x 10 mg Indikasi Sindrom anxietas Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman , perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax) Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut : Ketegangan motorik : (1). kedutan otot atau rasa gemetar (2). Otot tegang/kaku/pegal linu (3) tidak bisa diam (4). Mudah menjadi lelah Hiperaktivitas otonomik (5). Nafas pendek, terasa berat (6).jantung berdebar-debar (7). Telapak tangan basah dan dingin (8).mulut kering (9).kepala pusing/rasa melayang (10). Mual,mencret, perut tidak enak (11). Muka panas/badan menggigil (12).buang air kecil lebih sering (13). Sukar menelan / rasa tersumbat
17

Kewaspadaan berlebih dan penangkapan kurang : (14). Perasaan jadi peka (15). Mudah terkejut/kaget (16). Sulit konsentrasi (17). Sukar tidur (18). Mudah tersinggung

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin

Sindrom anxietas dapat terjadi pada : sindrom anxietas psikik : gangguan anxietas umum, gangguan panik, gangguan fobik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stres pasca trauma, bipolar disorder I

Sediaan Tablet 5 mg, 10 mg , dan 20 mg

Mekanisme kerja Sindrom anxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic, neuron yang dikendalikan oleh GABA-ergic neuron

Dosis Dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari Starting dose 5 mg/hari, dengan maximal 20-40 mg/hari, dengan waktu paruh 36-42 hari

18

Gejala dan Tanda-Tanda Putus Obat Benzodiazepin: Anxietas, iritabilitas, insomnia, hiperakusis, nausea, sulit konsentrasi, tremor, depersonalisasi, hiperestesia, mioklonus, delirium, kejang. Efek Samping Efek samping obat anti anxietas dapat berupa : Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah)

Relaksasi otot ( rasa lemas, cepat lelah) Pireksia, mual, insomnia, ataksia, konstipasi, fatigue, batuk, hiperaktifitas psikomotor Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus obatnya dibandingkan dengan obat benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (contoh clobazam). Ketergantungan relatif lebih sering terjadi pada individu dengan riwayat peminum alkohol, penyalahgunaan obat. Oleh karena itu benzodiazepine tidak dianjurkan untuk pasien pasien tersebut

Interaksi obat

Benzodiazepine + CNS depresan ( Phenobarbital, alkohol, obat antipsikosis, opiat) potensiasi efek sedasi dan penekanan pusat nafas, resiko timbulnya respiratory failure.

Benzodiazepine + CNS stimulan (amfetamin, caffein) antagonis efek anti anxietas sehingga efek benzodiazepin menurun

Benzodiazepine +neuroleptika manfaat efek klinis dari benzodiazepine mengurangi kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga resiko efek samping neuroleptika berkurang.

Benzodiazepin + Alprazolam meningkatkan efek CNS (contoh sedasi meningkat dan respiratory depression)

Benzodiazepin + Fluoxetin meningkatkan kadar fluoxetine Benzodiazepin + haloperidol meningkatkan kadar haloperidol Benzodiazepin + Chlorpromazin meningkat efek Chlorpromazin
19

XI. Prognosis
Faktor- Faktor Premorbid : Riwayat Gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada Status pernikahan : menikah Dukungan keluarga : + Status ekonomi : cukup Stessor : tidak ada Kepribadian premorbid : Morbid : Onset usia : > 30 tahun Jenis Penyakit : gangguan cemas menyeluruh Perjalanan Penyakit : kronis Penyakit organik : Regresi : Respon terhadap obat-obat: baik Baik Buruk

Kesimpulan Prognosis : Ad bonam Fungsionam : Ad bonam Sanasionam : Dubia Vitam :Ad bonam

20