Anda di halaman 1dari 9

I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Pemeriksaan : An. Z : Perempuan : 12 Tahun : Islam : Pelajar : SD : Gg. Rembulan no. 12 : Jumat, 30 Maret 2012

II.

ANAMNESA KELUHAN UTAMA Batuk disertai pilek RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien seorang anak perempuan berusia 12 tahun datang ke Poli THT pada hari Jumat tanggal 30 Maret 2012 dengan keluhan batuk pilek sejak 4 hari yang lalu. Pertama kali pasien mengalami pilek selama 2 hari kemudian di ikuti dengan batuk dan demam sampai sekarang belum sembuh. Pilek pertama kali yang pasien rasakan sejak 4 hari yang lalu yaitu hidung terasa panas, bersin dan tersumbat secara bergantian kiri dan kanan kemudian hidung keluar sekret berwarna putih bening dan encer tetapi menjadi berwarna kekuningan dan lebih kental, tidak berbau dan gatal di hidung di sangkal pasien. Pasien juga mengaku berkurangnya penghidu belakangan ini. Pasien mengalami batuk sejak 2 hari yang lalu, awal batuk pasien berdahak bening, encer dan sedikit, sekarang menjadi lebih kekuningan, mengental dan lebih banyak atau hipersekresi. Pasien juga mengeluh badannya demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan pasien terus menerus seharian, Badan pasien terasa lemas dan kepala pusing. Pasien juga mengeluh sekarang sakit tenggorokan saat minum air putih maupun menelan air liur, sakit tenggorokan ini baru dirasakan pasien 1 hari yang lalu. Pasien mengaku mengganggu aktivitas di sekolah dengan gejala seperti ini. Suara pasien juga merasa terdengar lebih sengau. Pasien mengaku tidak ada keluar darah dari hidung maupun dahak berdarah, tidur tidak mengorok maupun sesak di sangkal pasien, Pasien juga tidak mengalami trauma kepala maupun leher sebelumnya. Berdengung maupun sakit di telinga di sangkal pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien mengaku sudah minum obat sirup sanadril yang di beli di apotek, tetapi belum ada perubahan. Pasien juga tidak dalam pengobatan jangka panjang. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah mengalami keluhan batuk dan pilek sebelumnya sekitar 5 bulan yang lalu, akan tetapi tidak di ikuti dengan sakit menelan. Pasien tidak mengaku mempunyai penyakit alergi dingin maupun makanan, asma maupun alergi obat disangkal pasien RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di keluarga pasien tidak ada anggota serumah dengan keluhan yang sama. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak Sakit sedang : Compos Mentis : TD : 110/70 mmHg BB : 35 kg N : 75 kali/menit RR : 18 kali/menit Suhu tubuh : 38,2 OC STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Konjungtiva Sklera Pupil : Anemis (-/-), injeksi (-/-) : Ikterik (-/-) : Bulat, Isokor, Reflek cahaya (+/+) : Pembesaran kelenjar limfe (-) Massa (-) Nyeri tekan (-) : Normocephal

Thorax o o o o Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Pulmo Abdomen o o o o Ekstremitas o o Neurologis o o Genitalia Refleks fisiologis Refleks patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan Edema Sianosis : : Inspeksi Auskultasi Palasi Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS TELINGA BAGIAN Preaurikuler KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Gambar KANAN Tidak ada kelainan Putih mutiara + + KIRI Tidak ada kelainan Putih mutiara + + -

Aurikuler

Retroaurikuler

CAE

Membran Timpani

Cavum Timpani

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Webber Tes Swabach

Kanan Tidak dilakukan

Kiri

HIDUNG Pemeriksaan Keadaan Luar Rhinoskopi Anterior Kanan Normal Hiperemis, edema + putih kekuningan, kental, sedikit eutrofi kurang baik Kiri Normal Hiperemis, edema + putih kekuningan, kental, sedikit eutrofi kurang baik

Bentuk dan Ukuran Mukosa Sekret Krusta Konka Inferior Septum deviasi Polip Tumor Pasase udara

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

CAVUM ORIS DAN OROFARING Bagian Mukosa Lidah Gigi Geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil Gambar Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Tenang Normal Normal Ditengah Tenang, simetris tenang T1/T1 +/+, tidak melebar -/-/Keterangan

Faring Mukosa Granula Dahak/sekret Post nasal drip Hiperemis (+), Udema (+) (-) (+) kental, kekuningan, hipersekret (-)

Laring Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika vestibularis Plika vikalis Rima glotis Trakea Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak diperiksa

Keterangan 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Kartilago aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea

MAXILLOFACIAL Bagian Maxillofacial Keterangan Bentuk Parese N. Cranialis Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka (-)

LEHER Bagian Leher Bentuk Massa Keterangan Simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada nyeri tekan Tidak ada massa, tidak ada benjolan, tidak teraba pembesaran KGB

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pasang tampon dengan Efedrin selama 15 menit didapatkan mukosa hidung menjadi lebih tenang, tidak edema dan pasase udara menjadi lebih baik.

V.

RESUME Pasien seorang anak perempuan berusia 12 tahun datang ke Poli THT pada hari Jumat tanggal 30 Maret 2012 didapatkan dari anamnesa dengan keluhan batuk pilek sejak 4 hari yang lalu. Pertama kali pasien mengalami pilek selama 2 hari kemudian di ikuti dengan batuk dan demam sampai sekarang belum sembuh. Pilek pertama kali yang pasien rasakan sejak 4 hari yang lalu yaitu hidung terasa panas, bersin dan tersumbat secara bergantian kiri dan kanan kemudian hidung keluar sekret berwarna putih bening dan encer tetapi menjadi berwarna kekuningan dan lebih kental. Pasien juga mengaku berkurangnya penghidu. Pasien mengalami batuk sejak 2 hari yang lalu , pasien berdahak bening, encer dan sedikit, sekarang menjadi lebih kekuningan, mengental dan lebih banyak atau hipersekresi. Pasien juga mengeluh badannya demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan pasien terus menerus seharian, Badan terasa lemas dan kepala pusing. Pasien juga mengeluh sekarang sakit tenggorokan saat minum air putih maupun menelan air liur, sakit tenggorokan ini baru dirasakan pasien 1 hari yang lalu. Suara pasien juga merasa terdengar lebih sengau. Dari pemeriksaan Fisik suhu tubuh pasien 38,2 OC, sedangkan dari pemeriksaan kedua Nares Anterior di dapatkan mukosa hiperemis dan edema, sekret berwarna putih kekuningan, kental tetapi sedikit, pasase udara kurang baik, dan tes efedrin menggunakan tampon mukosa hidung lebih tenang, tidak edema dan pasase udara menjadi lebih baik. Pada pemeriksaan faring didapatkan mukosa hiperemis dan edema, didapatkan sekret berwarna kekuningan dengan konsistensi kental. 7

VI.

DIAGNOSIS KERJA 1. Rinitis Akut 2. Faringitis akut DIAGNOSIS BANDING -

VII.

VIII. KOMPLIKASI IX. Otitis Media Akut Sinusitis paranasalis Tonsilitis Bronchitis Pneumonia

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Kausatif : Antibiotik : Syrup Amoxsisillin 250 mg 3kali/hari selama 6-10 hari

Simptomatik : Antipiretik : Syrup Paracetamol 250 mg 3dd

Dekongestan: Pseudoefedrin 30 mg 3dd Analgetik : Asam Mefenamat 250 mg 3dd

Anti inflamasi: Dexametason Nasihat - Untuk mengurangi gejala minum obat secara teratur dan minum Antibiotik sampai 10 hari untuk menghindari Resistensi kuman terhadap antibiotik. - Istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi untuk menjaga daya tahan tubuh. - Banyak minum dengan air hangat jangan minum air es. - Apabila gejala semakin memberat atau obat habis kontrol kembali ke dokter untuk melihat perkembangan penyakit pasien. - Menjelaskan kepada pasien dan ibu pasien komplikasi yang tersering dari penyakit pasien yaitu OMA, agar lebih waspada apabila terjadi komplikasi maupun terjadi batuk pilek lagi kemudian hari.

X.

RENCANA LANJUTAN pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit) kultur sekret hidung dan swab tenggorokan untuk mencari bakteri penyebab infeksi. Uji resistensi kuman terhadap Antibiotik

XI.

PROGNOSIS Qua Ad Vitam Qua Ad Functionam : Ad Bonam : Ad Bonam