DIURETIK Bab I.

Pendahuluan
Sejarah Pemakaian diuretik sebagai terapi edema telah dimulai sejak abad ke-16. HgCl2 diperkenalkan oleh Paracelcus sebagai diuretik. 1930 Swartz menemukan bahwa sulfanilamide sebagai antimikrobial dapat juga digunakan untuk mengobati edema pada pasien payah jantung, yaitu dengan meningkatkan eksresi dari Na+. Diuretik modern semakin berkembang sejak ditemukannya efek samping dari obat-obat antimikroba yang mengakibatkan perubahan komposisi dan output urine.Terkecuali spironolakton, diuretik kebanyakan berkembang secara empiris, tanpa mengetahui mekanisme sistem transpor

spesifik di nephron. Diuretik adalah obat yang terbanyak diresepkan di USA, cukup efektif, namun memiliki efek samping yang banyak pula. Peranan Nephron ginjal mengontrol volume ECF dengan menyesuaikan eksresi NaCl dan H2O tiap ginjal memfiltrasi lebih dari 22 mol Na. Untuk menjaga keseimbangan NaCl , sekitar 3 lbs NaCl harus direabsorpsi oleh tubulus ginjal per hari. Tekanan darah dipengaruhi volume ECF Jika intake NaCl > output maka akan terjadi edema. Contohnya pada gagal jantung kongestif, gagal ginjal. Reabsorpsi Na+ terjadi di membran basolateral (blood side) dari epitel nephron, dibantu terutama oleh Na+K+ATP-ase pertukaran 1 mol Na+ dengan 2 mol K+ membutuhkan energi sehingga konsentrasi Na+ harus rendah dan K+ harus tinggi di intraseluler.

Pada luminal side epitel nephron, transpor Na+ terjadi secara pasif, mengikuti gradien elektrokimia dari lumen ke dalam sel. Mekanisme inilah yang menjadi dasar fisiologi dari diuretik.

Farmakologi diuretik Tujuan utama terapi diuretik adalah mengurangi edema, yaitu. dengan cara mengurangi volume ECF. Untuk mencapai hal ini, output NaCl HARUS > inputnya. Diuretik terutama mencegah masuknya Na+ ke dalam sel tubulus Semua diuretik kecuali spironolakton bekerja pada luminal side sel nephron. Diuretik masuk ke dalam cairan tubulus supaya kerjanya lebih efektif Manitol memasuki cairan tubulus dengan cara filtrasi pada glomerolus Semua diuretik, kecuali spironolakton, terikat protein, dan mengalami sedikit filtrasi. Mereka mencapai urine melalui sekresi pada tubulus proksimal (jalur sekresi asam organik atau basa) Berkurangnya aliran darah ke ginjal atau gagal ginjal akan mengurangi efektifitas diuretik, karena akan berkompetisi dengan obat lainnya dalam menggunakan secretory pump. Contoh : probenesid berkompetisi dengan obat yang sifatnya asam, cimetidine berkompetisi dengan obat dasar. Diuretik yang bekerja di tubulus proksimal Tubulus proksimal lebih berperan dalam pertukaran Na+ dan difusi H2O dibandingkan bagian distal nephron. Mekanisme kotranspor Na+ akan bersamaan dengan transpor asam amino, glukosa, phospat. Manitol mekanisme : manitol sebagai diuretik osmotik yang non-metabolizable akan difiltrasi ke dalam lumen tubulus sehingga meningkatkan osmolalitas carian tubulus. Hal ini berakibat

terjadinya ketikdakseimbangan reabsorpsi cairan, sehingga Eksresi air yang meningkat (disertai dengan ion Na+) Farmakokinetik : diberikan melalui i.v. dan bekerja dalam sepuluh menit; apabila diberikan secara p.o. dapat menyebabkan diare osmotik (tidak diabsorpsi dengan baik oleh usus). Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal t1/2 berkisar 1.2 jam. Toksisitas : toksisitas yang paling besar dipengaruhi meningkatnya osmolalitas plasma. Dengan berkurangnya rate filtrasi glomerolous (CHF atau gagal ginjal). Manitol tersebar di ECF. Hal ini menyebabkan keluarnya air dari sel ke ECF menyebabkan gagal jantung berat. Pada sisi lain, perpindahan air dari sel menyebabkan hiponatremia. Indikasi : agent pencegahan pada disfungsi ginjal contohnya prosedur bedah. Kontraindikasi : CHF, gagal ginjal kronis. Karbonik Anhidrase (CA) Penghambat (Asetazolamid) Aksi mekanisme : bikarbonat banyak diabsorpsi pada tubulus proksimal. Ion H+ dikeluarkan dari lumen yang akan bergabung dengan bikarbonat (HCO3-) menjadi H2CO3 yang kemudian diuabah menjadi CO2 dan H2O (dikatalisator oleh karbonik anhidrase). CO2 berdifusi ke tubulus proksimal dimana akan bergabung dengan H2O dan menjadi H2CO3 membentuk H+ dan HCO3-. HCO3- keluar dari tubulus proksimal melalui pembuluh darah dimana H+ dikeluarkan menuju lumen tubulus. Hal ini meyebabkan penyerapan dari HCO3-. Apabila aktifitas CA dihambat, akan menyebabkan pengurangan reabsorpsi dan keluar dari tubulus proksimal dalam jumlah besar. Karena Na+ kation terbanyak dalam cairan di tubulus proksimal, dimana akan bergabung dengan HCO3- keluar dari tubulus proksimal. Pada nefron distal, Na+ banyak diabsorpsi (tidak seperti HCO3-) dan untuk pertukaran K+. Untuk itu asetazolamid menyebabkan peningkatan dari HCO3-, K+ pada urine.

Efektifitas dikurangi dengan terapi berlanjut disebabkan oleh HCO3- turun. Mengurangi jumlah HCO3- dalam urine. Farmakokinetik : penghambat CA biasanya lemah berefek dalam 30 menit dan t1/2 kirakira 13 jam. Toksisitas : asidosis metabolik karena keluarnya bikarbonat dan hipokalemia. Indikasi : secara umum diberikan selain diuresis. Karena cairan okuler dan produksi CSF dipengaruhi oleh CA, CA inhibitor dapat digunakan untuk terapi glukoma atau meningkatkan tekanan CNS. CA inhibitor dapat diberikan pada kondisi dimana urine alkali bermanfaat (pada over dosis obat). CA inhibitor dapat digunakan untuk mencegah penyakit altitut, pada pengurangan pH ikatan oksigen hemoglobin hal ini mningkatkan hantaran oksigen ke jaringan. Kontraindikasi : sirosis (penongkatan pH urine karena sedikitnya ikatan NH3 dan meningkatnya NH3 serum). Loop Diuretik Mekanisme kerja : semua loop diuretik bekerja terutama dengan memblok Na+/K+/Clsebagai kotransporter pada membran apikal dari loop Henle. Karena pada sisi ini berperan untuk mengkonsentrasi dan dilusi dari urine, loop diuretik menyebabkan penurunan konsentrasi dan dilusi urine. Pada saluran ini merupakan tempat reabsorpsi Ca2+ dan Mg2+ dan merupakan proses yang tergantung oleh reabsorpsi Na+ dan Cl-. Karena itu, loop diuretik meningkatkan jumlah urine, Na+,K+,Ca2+ dan Mg2+. Loop diuretik juga menyebabkan dilatasi dari sisi vena dan fase dilatasi ginjal yang dipengaruhi oleh prostaglandin. Farmakokinetik : semua loop diuretik bekerja dalam 20 menit dan t1/2 kira-kira 1-1,5 jam. Semua loop diureeetik diabsorpsi dengan cepat dari usus dan dapat diberikan i.v..

Golongan diuretik ini dapat memnyebabkan 20% lebih pengeluaran Na+. Angka absorpsi menurun di CHF. Toksisitas : semua loop diuretik dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, termasuk hipokalemia (berbahaya apabila pasien menggunakan digitalis), Ca2+ dan Mg2+ berkurang, Alkalosis metabolik dan konsentrasi volume. Hiperglikemia ringan dapat terjadi (mungkin karena hipokalemia yang disebabkan oleh resisten insulin). Loop diuretik dapat mencegah pelepasan insulin. Obat-obat ini kadang-kadang dapat menyebabkan efek samping: 1. Furosemide dan bumetanide adalah golongan sulfonamide dan harus dicegah pemberiannya pada yang alergi sulfonamide. Obat-obat ini dapat menyebabkan ototoksisitas (belum diketahui mekanisme kerjanya) tetapi tidak seberat jika menggunakan asam etakrinat. 2. Asam etakrinat bukan golongan sulfa tetapi dapat menyebabkan ototoksisitas yang berat (jarang digunakan). Indikasi : hipertensi dan penggunaan diuretik kerja pendek. Digunakan juga untuk kondisi penggunaan diuretik lain yang tidak berhasil : CHF, insufisiensi ginjal dan sindroma nefrotik dan untuk koreksi hiperkalsemia. Kontraindikasi : Digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diuresis yang hebat, contohnya : pada pengobatan hipertensi pada orangtua dengan sedikit atau tidak ada edema. Digunakan dengan hati-hati pada pasien hipokalemia misalnya pada penggunaan digitalis, sirosis hati. Diuretik Konvolusi Tubulus Distal Tiazid dan Derivatnya Mekanisme kerja : paling banyak diresepkan dari golongan diuretik tiazid mencegah perpindahan Na+ dan Cl- pada lapisan korteks saluran tubulus distal. Tiazid memiliki

aksi yang lebih lemah daripada loop diuretik karena sisi nefron lebih sedikit menyerap Na+ dibandingkan lapisan tubulus yang naik. Apabila filtrasi glomerolous menurun, maka lebih sedikit cairan yang sampai pada tubulus distal dan tiazid berefek sedikit pada Na+ dan sekresi air. Hal ini menyebabkan tidak efektifnya obat ini pada insufisiensi ginjal. Tiazid dapat menyebabkan kontraksi volume dimana dapat menyebabkan reabsorpsi dari cairan dan larutan. Tiazid menyebabkan peningkatan absorpsi dari Ca2+ dan asam urat pada tubulus proksimal, sehingga menyebabkan terjadinya pengurangan dari Ca2+ dan asam urat. Farmakokinetik: Seluruhnya akan diabsorbsi dari usus,dimulai 1 jam dan mulai dihilangkan 6-8 jam.Bioavalabilitas menurun pada pasien dengan penytakit

ginjal,penyakit hati dan CHF. Toxisitas: Hipersensisvitas pernah dilaporkan, walaupun jarang pada penderita pankreatitis, anemia hemolitik, trombositopenia. Indikasi:Pengobatan hipertensi,dapat juga digunakan pada CHF,sindrom nephotic and status retensi Natium.Metolazone adalah diuretic quinazoline yang tempat aksinya sama dan efek samping sama seperti thiazide. Metozalone adalah penghambat natium yang kuat dan reabsorbsi air dari thiazide dan diuretic seperti thiazide.ini hanya diuretic distal nephron yang dapat berefek pada pasien dengan insufisiensi renal berat dan sering diberikan kombinasi dengan loop diuretic.Thiazide dapat juga digunakan untuk mengurangi ekskresi Ca2+ untuk mencegah batu ginjal. Kontra indikasi:Hati-hati pada pasien yang dicurigai hipokalemi (pengguna digitalis, sirosis hepatic)Gout, atau Hiperkalsemi.

Diuretik duktus kolekting Diuretik hemat kalium Merupakan obat yang diberikan untuk menghindari hipokalemi, juga jangan pernah untuk diberikan pada pasien hiperkalemi, atau pada pasien dengan pengobatan atau hal yang menyebabkan hiperkalemi.Termasuk DM, Multipel myeloma, penyakit

tubulointerstitial renal dan insufisiensi renal.banyak obat yang menyebabkan hiperkalemi tapi suplemen kalium dan ACE inhibitor juga sering. Spironolakton Mekanisme:Spironolakton adalah kompetitif antagonis aldosteron.meski menghambat aldosteron-stimulasi Na+reabsorbsi dan ekskresi K+dan H+di distal tubulus dan duktus collecting. Spironolaktone juga mengurangi aldosteron-stimulasi ammoniagenesis melalaui nefron Farmakokinetik:diberikan secara oral sampai lebih 2 hari agar efektif. Dimetabolisme di hati, merupakan diuretic yang hanya beraksi diluar tubulus. Toksisitas: Efek samping utama adalah hiperkalemi, ginekomasti dan amenore. Indikasi:Efek yang besar pada pasien yang tinggi aldoteron plasma (Hiperaldosteron menyebabkan tumor adrenal atau hyperplasia) juga pada pasien sirosis. Kontraindikasi: Jangan digunakan pada hiperkalemi.

Amiloride dan triamterene Mekanisme:menghambat Na+Channel pada apek membrane tubulus distal dan tubulus collecting. Karena sekresi K+dan H+pada segmen nefron ini di hasilkan oleh reabsorbsi Na+, K+dan H+ ke urin di kurangi. Farmakokinetik:efektif per oral, waktu paruh Amiloride dan triamterene 6 dan 3 jam.di eliminasi di ginjal.

Toksisitas:hiperkalemia,tapi metabolic asidosis dapat juga terjadi.nausea dan vomitas. Indikasi: biasa diberikan dengan diuretic lainnya,sering dengan loop diuretic atau thiazide. Kontraindikasi: jangan digunakan pada hiperkalemi

Resistensi Diuretik Penyebab tersering Pengobatan inkomplit penyakit primer Intake Na+yang terus-menerus Pasien non compliance Absorbsi yang jelek Berkurangnya volume filtrasi dan akses lumen tubulus

Penyebab yang tidak sering NSAIDs mengurangi aliran darah ginjal Metabolic asidosis membatasi efek CA inhibitor