Anda di halaman 1dari 5

DATA MAHASISWA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA CALON PENERIMA BEASISWA PPA 2012

1. Nama Lengkap / Jenis Kelamin 2. NIM / No. Rekening BNI Cabang USU 3. Fakultas / Departemen / Program Studi 4. Jenjang Studi 5. Kode Program Studi 6. Duduk di Semester 7. Tempat / Tgl. Lahir 8. Agama 9. Alamat Tempat Tinggal 10. Nomor Telepon / HP 11. Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar

: Christianto / Laki-laki : 100401082 / 0201943027 : Teknik / Teknik Mesin : S1 : 21201 : IV (Empat) : Medan / 3 Desember 1991 : Buddha : Jl. Perniagaan Baru no.52D, Medan : 085763041963 : Rp 2.000.000,00

12. Mata Kuliah yang lulus pada : Semester 1 : 19 SKS, IP 3,50 Semester 2 : 19 SKS, IP 3,63 Semester 3 : 24 SKS, IP 3,08 13. Jumlah Mata Kuliah yang telah lulus

: 60 SKS / Belum lulus : 84 SKS termasuk Skripsi

14. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 15. Perkiraan Tamat 16. Nama Ayah 17. Pekerjaan 18. Penghasilan Sebulan 19. Nama Ibu

: 3,403 : Bulan 07 Tahun 2014 : Harianto, Hidup : Wiraswasta : Rp 3.500.000,00 : Varia, Hidup : Ibu Rumah Tangga :: 4 (Empat) Orang :: Jl. Perniagaan Baru no.52D, Medan : 08126594502 : Dwyanto : Mahasiswa : Jl. Gabus no 19, Medan : 085270047337 : Orang Tua (Ayah)

20. Pekerjaan 21. Penghasilan Sebulan


22. Jumlah Tanggungan Orang Tua 23. Penerbit Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) 24. Alamat Orang Tua 25. Nomor Telepon Orang Tua / HP 26. Nama Teman Dekat

27. Pekerjaan
28. Alamat

29. Nomor Telepon / HP


30. Biaya Pendidikan sekarang dari

31. Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima 32. Organisasi Kemahasiswaan yang Diikuti

:: KMB

33. Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstrakurikuler) : 34. Anak ke 1 (satu) dari 3 (tiga) orang bersaudara

Medan, 3 Maret 2012

(Christianto)

Universitas Sumatera Utara Medan

SURAT PERMOHONAN
Medan, Hal: Permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Medan Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama (Sesuai dengan KTM) : Christianto Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 3 Desember 1991 Jenis Kelamin/Agama : Laki-laki / Buddha Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 100401082 Fakultas / Departemen / Prog. Studi : Teknik / Teknik Mesin Kode Program Studi : 21201 Jenjang Studi : S1 IPK : 3,403 Alamat Mahasiswa : Jl. Perniagaan Baru no.52D, Medan No. Telepon Rumah / HP : 085763041963 No. Rekening BNI cabang USU : 0201943027 a. Nama Ayah : Harianto Pekerjaan : Wiraswasta. Penghasilan/bulan Rp 3.500.000,00 b. Nama Ibu : Varia Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. Penghasilan/bulan Rp. Jumlah Tanggungan Orang Tua : 4 Orang Alamat Orangtua / Telepon : Jl. Perniagaan Baru no.52D, Medan / 08126594502 Dengan ini memohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh Beasiswa. Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir. b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).

c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto ditempelkan pada data mahasiswa. d. Fotokopi KHS Semester I s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK 3,307). e. Fotokopi No. Rekening Tabungan yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero) Tbk.

cabang USU Medan.


f. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas Teknik. g. Data Mahasiswa USU calon penerima beasiswa. h. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu

Dekan III Fakultas. i. Surat Keterangan Penghasilan dari Lurah / Kepala Desa / Dinas / Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang mampu. Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa data / keterangan / lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya. Hormat saya, Pemohon,

(Christianto) KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Almamater Kampus USU Medan 20155 Telp: (061) 8213250 e-mail: ft_usu@usu.ac.id

REKOMENDASI DEKAN FAKULTAS TEKNIK USU


Nomor : /UN5.2.1.4/KMS/2012 Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini : Nama/ NIM Tempat/ Tgl. Lahir Jenjang Studi/ Dept./ Prodi Alamat/ HP/ e-mail Masuk/ Semester/ Rencana Tamat IPS/ IPK Tanda Tangan : Christianto/ 100401082 : Medan/ 3 Desember 1991 : S1/ Teknik Mesin : Jl. Perniagaan Baru no.52D, Medan / n08566064738 / ardi_wu@hotmail.com : Agustus 2010/ Semester I/ Juli 2014 : 3,08/ 3,403 :

memiliki sifat-sifat sebagai berikut :


1. Berjiwa Pancasila. 2. Pandai, cakap, dan berbakat (berprestasi akademik). 3. Menunjukkan sikap-sikap kreatif. 4. Belum menerima/ diusulkan untuk memperoleh beasiswa pada TA. 2011/2012. 5. Tidak terancam drop out (DO) pada T.A. 2011/2012. 6. Belum bekerja pada instansi pemerintah/ swasta. 7. Belum berumah tangga. 8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakurikuler fakultas teknik. 9. Patuh dan bertingkah laku baik di dalam kampus.

10. 11.

Berasal dari keluarga kurang mampu. Bebas dari masalah kriminal.

Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk melengkapi berkas persyaratan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2012.

Medan, A. n. Dekan Pembantu Dekan III,

Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M.Sc NIP. 19660417 199303 1004

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin NIM Jenjang Studi Fakultas / Departemen / Prog. Studi Alamat Rumah Telepon Rumah / HP Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak drop out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2012

: Christianto : Laki-laki : 100401082 : S1 : Teknik / Teknik Mesin : Jl. Perniagaan Baru no.52D, Medan : 085763041963

2. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2012 3. Bersedia mengikuti pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara 4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Medan, 3 Maret 2012 Diketahui oleh : Pembantu Dekan III Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Yang Menyatakan,

(Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M.Sc) NIP. 19660417 199303 1004

(Christianto)