P. 1
PREEKLAMSIA – EKLAMSIA

PREEKLAMSIA – EKLAMSIA

|Views: 219|Likes:
Dipublikasikan oleh Anggri Septyan
SELAMAT BELAJAR !!!!
SELAMAT BELAJAR !!!!

More info:

Published by: Anggri Septyan on Apr 16, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

PREEKLAMSIA – EKLAMSIA

Oleh : Dr. Adhitya Maharani, SpOG

Angka kejadian PE
• Sekitar 5% • Di Indonesia: • 1970-1980: 1-1,5% • 1990-2000: 4,1-14,3% • WHO: 0,51-38,4%

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

(NHBPEP Working Group on HBP in Pregnancy,2000)

• 1. Gestational hypertension • 2. Preeklampsia • 3. Eklampsia • 4. PE superimposed • 5. Hipertensi khronis

Gestational hypertension/PIH
• TD; > 140/90 mmHg pada kehamilan • Tanpa diikuti proteinuria • Disebut juga Transient hypertension, jika:
- Tidak timbul preeklampsia - TD kembali normal 12 mggu postpartum

Hipertensi dalam kehamilan
• Hipertensi yang ada hubungannya dengan
kehamilan • Hubungan sebab akibat antara kehamilan dan hipertensi • Yaitu: Timbulnya hipertensi dalam kehamilan tanpa diikuti dengan proteinuria • PIH: merupakan prekursor PE-E

PREEKLAMSIA

Preeklampsia
• Hipertensi, proteinuria dan edema • Proteinuria merupakan gejala penting • Menyebabkan perfusi darah ke organ

turun • Vasospasmus dan fungsi endotel turun

Prinsip Preeklamsia
• Hipertensi bukan penyakit tapi merupakan
reaksi tubuh • Hipertensi terjadi sebagai mekanisme kompensasi memenuhi kebutuhan

PATOGENESIS
Patogenesis preeklamsia tidak diketahui pasti. Disebut sebagai the disease of theories, oleh karena diduga banyak penyebab yang berhubungan. Dikenali sebagai suatu sindroma inflamasi (Inflammatory syndrome), dimana terjadi penolakan terhadap plasenta oleh sistem imun maternal, aktivasi sel endotel pembuluh darah, agregasi berlebihan dari sistem inflamasi sistemik Oleh karena itu pencegahan sangat diperlukan

Etiologi
• • • • • • •
Migrasi trofoblast terganggu (  implantasi) Hipoperfusi uteroplasenter Disfungsi endotel Inflamasi >> Prostaglandin: Ketidakseimbangan prostasiklin dengan tromboksan Faktor lain yang berhubungan: kadar rendah kalsium dan Mg, tempat tinggal, OC yang lama. Genetik

Etiologi PE-E
• 1. Placental ischemic • 2. VLDL vs Toxicity preventing activity • 3. Immune maladaptation • 4. Genetic inprinting

Patogenesis PE
• Permeabilitas dinding pemb darah --edema --- vol plasma turun (hemokonsentrasi) • Jika diikuti vasokonstriksi --- agegasi platelet --- thromboxane dan serotonin (vasokonstriktor) naik. • Dalam mikrosirkulasi terbentuk thrombin -- microangiopathy thrombocytopenia dan hemolisis.

Faktor risiko preeklamsia
Faktor risiko Prekonsepsi dan risiko kronik Penyakit yang mendasari Abnormalitas spesifik Nulipara, kehamilan usia muda, peningkatan usia ibu, riwayat keluarga (predisposisi genetik?) Obisitas, resistensi insulin, DM gestasional, hipertensi kronis, hiperhomosistenuria, APS

Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan

Kehamilan ganda, UTI, hidrops fetalis, mola hidatidosa, anomali kromosom

MANAJEMEN PREEKLAMSIA BERAT
• Rawat Inap
• MgSO4 • Antihipertensi

• Monitoring intensive
• Data Laboratorium •
intensive Penilaian janin

• Bedrest

• Terminasi kehamilan

INDIKASI TERMINASI SELAMA MANAJEMEN EKSPEKTATIF PADA PREEKLAMSIA BERAT
• INDIKASI JANIN - Umur kehamilan > 35 minggu - UK < 35 mgg dgn bukti paru2
• INDIKASI MATERNAL - Persalinan preterm atau perdarahan vaginal Eklamsia atau encephalopathi Edema pulmonum atau gagal ginjal Oliguria persisten walaupun terapi adekuat Trombositopenia persisten Nyeri epigastrium hebat atau gejala serebral Keinginan ibu Hipertensi berat tidak respon walaupun sudah terapi obat yang maksimal

sudah matang /induksi steroid Perkiraan taksiran berat janin < 5 persentil Bukti adanya oligohidramnion berat Penilaian janin abnormal Ketuban pecah

-

-

PRINSIP MANAJEMEN HIPERTENSI BERAT ATAU ENSEFALOPATI

• HIPERTENSI BERAT AKUT
Kontrol tekanan darah untuk mencegah perdarahan ensefalopati dan gagal jantung HIPERTENSI ENSEFALOPATI Kontrol tekanan darah Cegah kejang Jika mungkin helical CT scan lihat ada tidak perdarahan

• -

PE superimposed pada hipertensi khronis
• Hipertensi khronis sebab apapun
merupaka predisposisi PE-E superimposed • Hipertensi khronis: • - timbul sebelum hamil • - timbul sebelum hamil 20 mggu • - menetap sampai post partum

Deteksi dini PE
• Periksa ibu hamil: tiap 4 minggu sampai
kehamilan 28 mgg, tiap 2 minggu sampai kehamilan 36 minggu dan selanjutnya tiap minggu TD 140/90 mmHg: observasi atau rawat jalan ketat dan dipondokkan jika menjadi PEB Pertambahan berat badan banyak dan mendadak harus waspada.

• •

Prediksi PE
• • • • • • • • •
Infus angiotensin II test Roll over test Asam urat Kalsium urine Kallikrein urine Fibronektin Jumlah trombosit LPO Kecepatan aliran darah a. umbilikalis

Penatalaksanaan
• Pencegahan: • Primer: ditujukan pada kerusakan endotel • Sekunder: ditujukan pada akibat dari kerusakan

sel endotel Diet: membatasi intake garam, suplemen kalsium, Minyak ikan Aspirin dosis rendah N-acetylcystein

• • •

Pengobatan
• • • • • • • •
PER Rawat jalan teratur Dipondokkan jika menjadi PEB PEB: Jika timbul aterm: terminasi Jika timbul preterm: Agresif: pemasakan paru, 48 jam terminasi Ekspektatif: ditunda terminasinya sampai beberapa hari

Obat-obatan
• Prinsip Tx PEB: 1) mencegah kejang, 2) kontrol
• • • • •
TD dan 3) terminasi kehamilan Obat-obatan: MgSO4 mencegah/menghilangkan kejang Antihipertensi: jika khawatir perdarahan otak Diuretika: jika ada edema paru Pencegahan: minyak ikan aspirin, vit E, NAC

EKLAMSIA

Pendahuluan
• Komplikasi neurologis kehamilan  mortalitas
• • • •
ibu dan anak 50.000 kematian ibu tiap tahun Tidak selalu dapat di prediksi 38 % eklamsia tanpa prodroma (Mushambi, dkk) Patofisiologi : hipertensi ensefelopati  peningkatan tekanan darah relevansi kejang dengan peningkatan tekanan darah ???

Definisi (1)
• Kejang dan atau koma pada seorang
wanita hamil yang preeklamtik, tidak ada penyebab kejang yang lainnya. • 44% dari pasien eklamsia post partum tidak mempunyai riwayat PE sebelumnya • ” Eclampsia without preeclampsia” ?

Definisi (2)
• Eklamsia : Ante/ intra / pospartum • Post-partum : 24 – 28 jam • Late post-partum eklamsia : Kejang > 24
jam sampai 4 minggu postpartum

PATOGENESIS
•Mekanisme Kejang ?

• Hipertensi

•Vasospasme serebral •Edema serebri
Tingginya tekanan darah tidak selalu diikuti oleh kejang  Prediksi eklamsia sulit

Manifestasi Klinis (1)
• Kejang • Durasi : 60 – 75 detik, tidak lebih dari 3 –
4 menit • Antepartum (25%), Intrapartum (50%), postpartum (25%)

Manifestasi Klinis (2)
• Sebagian besar didahului keluhan
subyektif  Imminen/impending eklamsia • Lubarsky, 1994 : 83% sakit kepala • Fugate, 2004 : 82.5% sakit kepala, 80% hiperaktif refleks, 44.4% gangguan penglihatan, 30% mual muntah  Penting untuk mengetahui tandatanda imminen eklamsia

Manifestasi Klinis (3)
• Segera setelah tanda-tanda iminen
eklamsia  Kejang : 2 Fase • Fase 1 : Facial twiching 15 – 20 detik • Fase 2 : Kontraksi otot rahang, bola mata dan seluruh tubuh  60 detik koma sadar

Penunjang diagnosis (1)
Laboratorium : 1. Darah lengkap 2. Urinalisis 3. Fungsi hati 4. Hapusan darah tepi 5. Asam urat 6. Kadar gula darah 7. Fungsi ginjal 8. Koagulasi

Penunjang diagnosis (2)
• Elektromedik :
CTscan /MRI/ MRA : terutama kejang berulang/ laboratorium bermakna

Penatalaksanaan
1. Menjaga jalan nafas/fungsi vital 2. Menghentikan kejang/mencegah kejang

berulang 3. Mengendalikan tekanan darah dalam batas aman 4. Manajemen cairankoreksi hipoksia dan atau asidemia pada ibu 5. Manajemen persalinan

1. Menjaga jalan nafas
• Cegah tergigitnya lidah • Cegah aspirasi • Oksigenasi

2. Hentikan dan Cegah Kejang
• Drug of choice : MgSO4 • Serebral vasodilator • Perbaikan fungsi endotel • Menghambat pelepasan asetilkolin di
neuromuscular junction • Blocking N methyl D Aspartate

Farmakologi dan toksikologi

• MgSO4. 7 H2O • Parentral  eksresi lewat ginjal • Monitoring intoksikasi : produksi urine,

reflek patela dan frekuensi nafas • Level terapeutik : 4 – 7 mEq/L (4.8 – 8.4 mg/dL atau 2.0 – 3.5 mmol/L • Level tercapai dengan regimen terapi yang sudah standart

Efek samping MgSO4 (1)
• MgSO4 tidak mempengaruhi kontraksi
uterus baik spontan maupun dibuat (oksitosin) • Efek tokolitik: 8 – 10 mEq/L • MgSO4 dapat melalui plasenta  kadar plasma ibu dan anak sama • Janin terafeksi bila terjadi hipermagnesemia berat

Efek samping MgSO4 (2)
• Variabilitas menurun sementara • Protective effect on cerebral palsy on very
preterm infant (?)

Efektifitas MgSO4
• MgSO4 dapat mengurangi kejadian
eklamsia sampai 58% dan tidak ada pengaruh buruk terhadap luaran perinatal (Duley et al,Lancet, 2002) • Diazepam dapat mengakibatkan depresi pernafasan, hipotonia, penurunan kesadaran, dan masalah termoregulator pada bayi baru lahir

3. Pengendalian Tekanan Darah
• Tujuan : mencegah ensefalopati hipertensi 
• •
perdarahan intraserebral, gagal jantung, infark miokard, disfungsi retina dan solusio plasenta Hypertensive emergencies  turunkan TD dalam menit sampai 2 jam Penurunan TD terlalu besar  insulfisiensi plasenta Kapan, obat apa, dosis, pemantauan ?? Treatment goal : MAP 105 – 125 mmHg/15 – 25% (mempertahankan sirkulasi plasenta)

• •

Acute treatment of hypertension
Medication Hydralazine Labetolol Onset/min 10 – 20 10 – 15 Dose 5 – 10 mg, IV every 20 min, max 30 mg 10-20 mg, then 40-80 mg every 10 min, max 300 mg/cont,inf 12mg/min 10 mg/PO,repeat 30 min,prn 10-20/4 h, max 240 mg/24 h 0.25-5 µg/kg/min IV inf

Nifedipine

5 – 10

Sod.Nitro

0.5 – 5

Antihipertensi postpartum - menyusui
• Indikasi : Sistolik > 160 mmHg, Diastolik
> 105 mmHg atau MAP > 125 mmHg • Rekomendasi : Atenolol, nifedipine, ACE inhibitor. • Lama pemberian : 3 – 6 minggu • Diuretika  dehidrasi • Methyldopa  postnatal depresi

4. Manajemen Cairan
• • • • •

Profil hemodinamik  variasi Terapi bersifat individual Terapi cairan RL/Ringer asetat: 60-125 cc/jam Monitoring hemodinamik !! Prevensi edema paru : cegah perdarahan dan pemakaian cairan koloid dalam jumlah yang banyak Pemakaian rutin cairan kristaloid dan koloid dalam jumlah terbatas cukup aman

5. Manajemen Persalinan
• Cara terbaik persalinan pervaginam • Dilakukan setelah stabilisasi ( 24-48 jam) • SC indikasi obstetrik  anestesi regional • Ergometrin tidak boleh diberikan 

misoprostol tidak memiliki efek hipertensif dan tidak menghambat laktasi

Klasifikasi Hipertensi Gestasional (GH)

Tekanan darah  140/90 pertama kali

proteinuria nihil

Normalisasi < 12 minggu pospartum

Tanda lain Gangguan epigastrium atau trombositopenia Kreat >1.2 mg%, PLT < 100.000, OT/PT dan LDH >,nyeri epigastrium, nyeri kepala, gangguan Visual,serebral

Preeklamsia (PE)

 140/90 setelah 20 mgg  160/110

300 mg/24 jam

( 1 + dipstik)  2000mg/24 jam ( 2 + dipstik)

Eklamsia (E) PE pada Hipertensi kronis

idem Kenaikan tensi tiba 2 pada wanita dgn hipertensi TD  140/90 sebelum hamil atau < 20 mgg

idem Onset baru < 20 mgg, > 300 mg Menetap setelah pospartum

Kejang pada preeklamsia PLT < 100.000 pada wanita dgn HT dan proteinuria

Hipertensi kronis

Menetap 1 mgg pospartum

SIMPULAN

• Life threatening and unpredictable event that • Tingginya tekanan darah tidak selalu • •
may occur even in the setting of mild preeclampsia
berhubungan dengan risiko kejang MgSO4 dan nifedipine obat pilihan Terminasi kehamilan dipertimbangkan pada preeklamsia berat dengan tanda-tanda laboratoris memburuk Persalinan pervaginam merupakan pilihan dan dilakukan setelah kondisi ibu stabil SC tidak direkomendasikan kecuali ada indikasi ibu atau janin


Manajemen Penyulit hipertensi dalam kehamilan

Perubahan Patologi pada preeklamsia
• Kardiovaskuler :
- Hipertensi - Edema paru • Ginjal : - Oliguria - Gagal ginjal • Hematologi : - Hemolisis - Trombositopenia - DIC

• Neurologi :

- Eklamsia - Edema otak - Perdarahan otak - Amaurosis • Hati : - Disfungsi hepatoseluler - Ruptura hati • Uteroplasenter : - Solusio plasenta - PJT - Gawat janin - Kematian janin

SINDROMA HELLP
• Angka kejadian : 4 – 12 % dari pasien
eklamsia (0.2 – 0.6 % dari seluruh kehamilan) Sibai (1993) : 20% dari seluruh PEB • Weinstein (1982) : Hemolisis Elevated Liver Enzym Low Platelet preeklamsia dan

• Dari pasien PEB :
- 6% dengan 1 gejala (kenaikan fungsi liver) - 12% dengan 2 gejala - 10% dengan Trias Klasik • 70% didiagnosis selama kehamilan • 30% terdiagnosis pasca persalinan

GEJALA KLINIK
• 90 % dengan “Generalized malaise” • 80% sakit perut kanan atas • 50 – 60 % kenaikan berat badan
berlebihan/edema berat • 30% mual & muntah • 32% sakit kepala • 20% tidak disertai hipertensi • 6% tidak disertai proteinuria

DIAGNOSIS LABORATORIUM
• Hemolisis
- Sel sferosit, skisosit, triangular dan sel pada hapus darah tepi - Kadang bilirubin total > 1.2 mg% Kenaikan kadar enzim hati - Kadar SGOT > 70 IU/L - Kadar LDH > 600 IU/L Trombositopenia - Kadar trombosit < 100.000/mm3 burr

• •

Klasifikasi Missisippi (Beratnya trombositopenia)
• Kelas 1 : Kadar trombosit < 50.000/mm3 • Kelas 2 : Kadar trombosit 50.000 –

100.000/mm3 • Kelas 3 : Kadar trombosit > 100.000/mm3

Klasifikasi Memphis
• Complete HELLP

(Berdasarkan lengkap/tidaknya gejala)
- Anemia hemolitik mikroangiopatik dari - LDH  600 IU/L - SGOT  70 IU/L - Trombositopenia < 100.000/mm3 Partial HELLP - Bila ditemukan 1 atau 2 gejala di atas PEB

Pengelolaan
• • • •

Obat antihipertensi MgSO4 Pemberian cairan dan elektrolit Hemoterapi (trombosit bila kadarnya < 30.000/mm3) Terapi konservatif bila umur kehamilan < 34 minggu TD terkontrol (< 160/110 mmHg), normouri, kenaikan kadar enzim hati tidak disertai nyeri perut kanan atas/ulu hati

• Kortikosteroid pada kehamilan 24-34 minggu.

• •

Deksametasone 10 mg IV, 2 x sehari sampai terjadi perbaikan klinis atau kehamilan > 34 minggu dilanjutkan 2 hari pasca salin, kemudian 5 mg IV 2 x sehari selama 2 hari lagi Dianjurkan persalinan pervaginam, kecuali bila ditemukan indikasi (skor bishop < 6, prematur, dll) Bila akan dilakukan SC, kadar trombosit < 50.000/mm3 merupakan indikasi untuk tranfusi trombosit

Edema Paru
• Gejala Klinis :
- Dispnea - Kecemasan - Gelisah

• Gejala Fisik :
- Rales - Wheezing - Penggunaan otot pernafasan - Sputum berbuih dan kemerahan - Penurunan perfusi paru

Pengelolaan
• • • • •

Duduk pada posisi tegak Beri O2 Morfin sulfat 2-5 mg IV tiap 10 menit Furosemide 40 mg IV Gejala kardiomiopati: digoxin, diuretik, ACE inhibitor Hipertropi ventrikel kiri (disfungsi diastolik): anti hipertensi jangka panjang, B-blocker atau Ca channel blocker

Perdarahan Otak
• Gejala Klinik
Sakit kepala Muntah Perubahan status mental Herniasi otak Kematian

Pengelolaan
• Operasi Otak • Obat anti hipertensi • Hindari penggunaan vasodilator • Koreksi koagulopati • Obat anti kejang • Pemantauan tekanan intrakranial, saturasi
O2 vena jugularis, gas darah tepi, intake dan output

Edema Serebri
• Diagnosis :
- CT : daerah densitas rendah - MRI

Pengelolaan
• • • • • • • •
Koreksi hipoksemia dan hiperkarbia Kontrol suhu (hipertermia) Kontrol hipertensi/hipotensi Hiperventilasi Tekan parsial CO2 : 25-30 mmHg Beri manitol 20% Beri kortikosteroid Lain2 : Acetazolamide, furosemide, spironolactone, dll

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
• Diagnosis laboratorium :
Kadar D-Dimer  Pemanjangan PT, aPTT, TT Trombositopenia Kadar FDP, Fibrinopeptida A  Kadar PF4, protrombin fragmen 1 & 2  Kadar antitrombin 

Pengelolaan
Tujuan : 1. Atasi penyebab (terminasi kehamilan) 2. Pertahankan volume darah & oksigenasi 3. Hentikan clotting intravaskuler dan fibrinolisis

Pengelolaan
1. Pertahankan volume darah
Cairan kristaloid Albumin Plasma ekspander (dianjurkan pemberian kristaloid dan transfusi komponen darah * Fresh Frozen Plasma * Cryoprecipitate * Trombosit

PRC)

2. Kontrol tekanan darah 3. Pemberian O2 4. Obat-obatan spesifik - antitrombin concentrate - Serine protease inhibitor sintetik - Activated protein C 5. Terapi suportif : - Heparin 6. Terminasi kehamilan

Ruptura hati
• Gejala Klinis :
Syok Nyeri bahu bilateral Perdarahan intraabdominal Kematian janin Muntah Hematoma hati (USG)

Pengelolaan
• • • • •
Transfusi darah Laparotomi Damage control (Packing & hemostatic gauze) Hepatic arteri embolization Lain2 : omental pedicle, ikat arteri hepatis, lobektomi, simple sutura, topical coagulant agent, compression, transplantasi hati

Gagal Ginjal Akut
• Gejala Klinis :
Penurunan GFR Retensi sampah nitrogen Pertubasi volume cairan ekstraseluler Gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa - Oliguria atau non oliguria

Pengelolaan
• • • •
• • • •
Atasi hipovolemia & singkirkan obstruksi urine Furosemide 200 mg IV Cegah kemungkinan infeksi (antibiotik) Dialisis : hiperkalemia, overload cairan, asidosis & uremia Hemodialisi Peritoneal dialisis Continous arterivenous hemodiafiltration Continous venovenous hemodiafiltration

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->