KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK

Jl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430Fax. (+62341) 551611 551615 Pes. 131 & 156

Nama NIM

: Septanti Irma Juwita : 0710623051

PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN SARJANA (FORM. S01)

No.

URAIAN Administrasi Jurusan : a. Menyerahkan fotocopy Sertifikat TOEFL/TOEIC, 2 Sertifikat Aplikasi Komputer, dan KTM Semester Terakhir. b. Mengisi dengan benar Biodata Sarjana (rangkap tiga), menyerahkan pasfoto hitam putih (Dof) 3 x 4 = 6 (enam) lembar. c. Menyerahkan fotocopy Ijazah Terakhir (SLTA / D3) 1 (satu) lembar.

TANDA TANGAN

d. Menyerahkan Surat Pernyataan Berjilbab (bila menggunakan).

Melunasi Biaya Ujian Sarjana

Bebas tanggungan Sumbangan Penyelenggaraan pendidikan (SPP) dan Dana Bantuan Praktikum (DBP)

Bebas tanggungan Koperasi Mahasiswa Universitas Brawijaya

Bebas tanggungan Ikatan Orang Tua Mahasiswa (IOM)

Bebas tanggungan Sumbangan Pengembangan Fasilitas Pendidikan SPFP) dan Sumbangan Pengembangan Institusi Pendidikan (SPIP)

Mengetahui Ketua/Sekretaris Jurusan

Malang, Januari 2012 Kepala Urusan Adm. Jurusan

Dr. SLAMET WAHYUDI, ST., MT. NIP. 19720903 1997 1 001

Wisnu Wibowo NIP. 19591026 198103 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430 Fax. (+62341) 551430 & 551611 551615 Pes. 131 & 156

FORMULIR BIODATA SARJANA FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA

I. DATA SARJANA BARU 1. Nama 2. Nomor Induk Mahasiswa 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Status perkawinan 7. Alamat Email 8. Nama Orang Tua 9. Pekerjaan Orang Tua 10. Alamat Orang Tua Telp./HP. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun Masuk di Unibraw Pindahan dari Jumlah sks dibebaskan *) Tanggal,Bulan,Tahun Lulus Gelar yang diperoleh Fakultas Jurusan/Program Studi Konsentrasi Nomor Ijazah **) DATA AKHIR PENDIDIKAN Judul Skripsi ***) Dosen Pembimbing Hasil Akir Skripsi Predikat Kelulusan IP.Kumulatif Lama Studi Alumni ke

: Septanti Irma Juwita : 0710623051 : Lumajang, 8 September 1989 : Perempuan : Islam : Belum menikah : Jl. Kerto Sariro No. 68, Malang : irma.juwita8989@gmail.com : Subandiono : Pensiunan PNS : Jl. Srikaya Gang Masjid kav. 18 Sukodono, Lumajang : 085649853297

: 2007 : : : : : : : : /UB/FT/S1/

: Pengaruh Gating System pada Pengecoran Cetakan Pasir Terhadap Cacat Permukaan Produk Impeller Pompa Sentrifugal : Ir. Endi Sutikno, MT. : : : : :

Malang,

Januari 2012

An. Dekan Pembantu Dekan Bidang Akademik,

Ir. LUDFI DJAKFAR, MSCE, Ph.D. NIP. 19640709 199002 1 001

CATATAN: Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi. **) Diisi oleh petugas. ***) Judul harus sama dengan yang ada di transkrip.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430 Fax. (+62341) 551430 & 551611 551615 Pes. 131 & 156

FORMULIR BIODATA CALON SARJANA

I. DATA CALON SARJANA 1. Nama 2. Nomor Induk Mahasiswa 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Status Pernikahan 7. Alamat Email 8. Nama orang Tua 9. Pekerjaan Orang Tua 10. Alamat Orang Tua Telp./HP. II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Tahun Masuk di Unibraw 2. Pindahan dari 3. Jumlah sks dibebaskan *) III. DATA AKHIR PENDIDIKAN 1. Judul skripsi **) 2. Dosen Pembimbing : Septanti Irma Juwita : 0710623051 : Lumajang, 8 September 1989 : Perempuan : Islam : Belum menikah : Jl. Kerto Sariro No. 68, Malang : irma.juwita8989@gmail.com : Subandiono : Pensiunan PNS : Jl. Srikaya Gang Masjid kav. 18 Sukodono, Lumajang : 085649853297

: 2007 : :

: Pengaruh Gating System pada Pengecoran Cetakan Pasir Terhadap Cacat Permukaan Produk Impeller Pompa Sentrifugal : Ir. Endi Sutikno, MT.

Malang, Januari 2012 Mahasiswa yang bersangkutan

Septanti Irma Juwita NIM. 0710623051

CATATAN: Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi. **) Judul harus sama dengan yang ada di transkrip.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430 Fax. (+62341) 551430 & 551611 551615 Pes. 131 & 156

DATA MAHASISWA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Tahun masuk Nama Orang Tua (Sebut Gelar/Pangkat) 8. Alamat : Septanti Irma Juwita : 0710623051 : Lumajang, 8 September 1989 : Perempuan : Islam : 2007 : Subandiono : SE : Jl. Srikaya Gang Masjid kav. 18 Sukodono, Lumajang

Malang,

Januari 2012

Mahasiswa yang bersangkutan

Septanti Irma Juwita NIM. 0710623051