TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

1 Metode Pendokumentasian Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum. Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. 1.2 Pengertian Tungpalan (1983) mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting . Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan

adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah : Data demografik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan

Catatan perkembangan /kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet) Catatan perawat Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan

sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment) Catatan laboratorium Laporan rontgen ( X ray ) Ringkasan pasen pulang

1.3 Tujuan Dokumentasi 1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh

tim kesehatan. b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim

kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien. c. 2. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle

concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4.

Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan. 7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan

Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses

keperawatan. 1.4 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan A. 1. ISI PENCATATAN Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan. 2. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien. 3. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit. 4. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu. 5. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. B. 1. 2. 3. TEKNIK PENCATATAN Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan

dapat dipercaya secara faktual

4.

Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram

5. 6.

Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis

kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. 7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda

tangan 8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis

kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

1.5 Catatan Perkembangan Pasien (susunan Pencatatan) Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, : 1. SOAP

Subjektif Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui

anamnese Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami

atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.) Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi

pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakayng S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab,

dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment. Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital

sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi . Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. Assesment Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi

subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data

subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa /masalah Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien :

hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat. Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien

terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan /kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. 2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

Planning Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan Assesment. Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

2. SOAPIER

Subjektif Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien

mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

Objektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan Analisa/Assesment Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Perencanaan/Planning Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin

menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. Revisi Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini. 3. SOAPIE Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tandaNol atau X, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orangtua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesasebagai langkah I Varney. Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa yang diobservasi oleh bidan akanmenjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil

pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaanlaboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukungasuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan dataatau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasienterus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkansecara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikutiperkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikutisehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dandata obyektif dalam suatu identifikasi : 1. 2. 3. Diagnosa/masalah2. Antisipasi diagnosa/masalah. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan

atau rujukan.Sebagai langkah II, III dan IV Varney Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang iniuntuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankankesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harusdicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapaikemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaanberdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi : 1. 2. 3. Rencana konsultasi Rencana tes diagnostic/laboratorium. Rencana rujukan (bila diperlukan).

4. 5.

Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling. Rencana follow up/tindak lanjut.

Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan ataumencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harussebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI Varney Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitupenting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadifokus dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapatmenjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Catatanini sebagai langkah VII Varney.

Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien. Dokumentasi ini penting karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membentu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. 1 Prinsip Pendokumentasian

Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu

memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. Prinsip pencatatan 1. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. 2. Ditinjau dari teknik pencatatan - Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

- Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) - Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan - Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. - Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum - Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan - Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. - Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi - Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis - Coretan harus disertai paraf disampingnya

b. Sistim pencatatan Teknik dan model pendokumentasian meliputi : Data subyektif adalah data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien sdangkan data obyektif adalah data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan. Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah Dilhat dari segi sistem pencatatan tediri dari tiga model yaitu; 1. Model narrative, Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan

kejadian/kronologi, yang perlu diperhatikan: a. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai contohnya pengkajian,

perencanaan, diganosa, evaluasi dll. b. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif

objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai

hasil yang diprediksi. c. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan

anda. d. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis

pasien. e. 2. Catat semua pernyataan/evaluasi. Model Orientasi Masalah, POR (Problem Orientasi Record) diperkenalkan

oleh dr. Lowrence (1969). 3. Model Focus

Aspek Legal Dokumentasi

Aspek legal dokumentasi, dapat dilihat dari : 1. 2. Komponen umum data menurut hukum, meliputi: Kondisi fisik, mental dan emosi. Perilaku. Program pengobatan / perawatan. Respon pasien terhadap perawatan. Pedoman pencatatan data menurut hukum, meliputi: Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang

terlibat. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan

proses keperawatan. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.

Misalnya: Pasien dengan masalah yang komplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut.

Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997). Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. Cara pengumpulan data dasar untuk pengevaluasi keadaan pasien dengan mengunakan 7 langkah Varney adalah:

1.

Pengumpulan data dasar dengan pengkajian.

Mengumpulkan semua data yang dikumpulkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara melakukan Anamnesa : biodata, riwayat menstruasi, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, biopsikososial, spiritual, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. Dalam pendekatan ini haruslah dilakukan secara komprehensif meliputi data subyektif dan data obyektif, sehingga menggambarkan kondisi klien yang sebenarnya dan Valid. 2. Interpretasi data/identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa

berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data tersebut Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik.rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karna masalah tidak dapat diidentifikasikan, seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam ruang lingkup kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Standar nomenklatur diagnosa kebidanan :

diakui dan telah disahkan oleh profesi, berhubungan langsung dengan praktek kebidanan, memiliki ciri khas kebidanan. 3. Identifikasi diagnosa dan masalah potensial/Mengantisipasi masalah atau

berdasarkan masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Pada langkah ini kita mengidentifikasi diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosa atau masalah potensail ini menjadi benar-benar terjadi.Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. 4. Tindakan segera dan kolaborasi/Mengidentifikasi perlunya tindakan segera

oleh bidan atau dokter : dikonsultasikan, kolaborasi, atau dirujuk Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera untuk melakukan tindakan, konsultasi, kolaburasi dengan tenaga kesehatan lain ini berdasarkan kondisi klien. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dalam proses penatalaksanaan kebinanan. Jadi penatalaksanaan bukan hanya kunjungan antenatal saja tetap selama wanita tersebut dalam bersama bidan terus-menerus misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan 5. Rencana manajemen/Merencanakan asuhan dengan penjelasan yang

sungguh rasional sebagai dasar untuk mengambil keputusan Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tetap dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya.Langkah ini menunjukan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidetifikasi atau antisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. 6. Pelaksanaan/Mengarahkan atau melaksanankan rencana asuhan secara

efisien dan aman Penatalaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman. Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh dan dilakukan secara efesien dan aman. Rencana ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri,ia tetap memikul

tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. 7. Evaluasi/ Mengevaluasi keefektifan asuhan

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keaktifan dari asuhan yang sudah diberikan penemuan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya, ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif. (Varney.1997:25)

44 Metode Pendokumentasian SOAP SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut: S Data Subjektif : Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. O Data Objektif : Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A Analisa/assessment : Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi: Diagnosa Antisipasi diagnosa/masalah potensial Perlunya tindakan segera(Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)

 P Plan/Planning = perencanaan : Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney)

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu: 1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang

sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif. Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

Teknik dan Model Pendokumentasian

Data subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien

Data obyektif : data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan

TEKNIK DOKUMENTASI

Narative

Pendekatan tradisional

Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi

Yang perlu diperhatikan

1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai

(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)

2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif objektif.

Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.

3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.

4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.

5. Catat semua pernyataan/evaluasi.

Flow Sheet berupa tabel

Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan

1. Activity of Daily Living (ADL) kebiasaan sehari-hari

2. Vital sign

3. Keseimbangan cairan

4. Observasi

5. Pemberian obat-obatan

Keuntungan :

1. Meningkatkan kualitas yang

2. Mudah dibaca

3. Pendokumentasian kebidanan > tepat

4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan

5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama

Kerugian :

1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi

2. Medical record menjadi lebih luas

3. Design formal mungkin ada form yang tidak diinginkan

Prognosa : perkiraan

Design follow sheet/check list

- Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal

- Design yang baik harus ada instruksi/kunci

Element pada flow sheet/check list

1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.

2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.

3. Ada judul

4. Penggunaannya biasa pada pengkajian

Petunjuk penggunaan flow sheet

1. Lengkap format gunakan check () atau cross (x)/lingkaran.

2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.

3. Bubuhkan tanda tangan.

4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data

MODEL DOKUMENTASI

1. Model Narative

- Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien

Keuntungan :

- Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes.

- Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.

- Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien

- Mudah ditulis.

2. Model Orientasi Masalah

- POR (Problem Orientasi Record)

- Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969)

Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya

- Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer

Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes

S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)

O Objektif : hasil pemeriksaan fisik

A Analisis/Assesment/Diagnosa

P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen

Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE

S : Subjetif

O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi

A : Analisa D : Dokumentasi kesimpulan

P : Perencanaan

I : Implementasi

E : Evaluasi

Keuntungan :

- Terstruktur karena informasi konsisten

- Mencakup semua proses perawatan

- Merupakan catatan terintegrasi dengan medik

- Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

Kekurangan :

- Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.

- Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.

- Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.

- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi

Komponen Metode POR :

1. Data dasar

- Identitas

- Keluhan utama

- Riwayat penyakit

- Riwayat kesehatan

- Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan lab

2. Daftar masalah

Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.

3. Rencana

Disesuaikan dengan prioritas masalah

4. Ditatar perkembangan pasien

- Secara berkesinambungan

- Berupa uraian

5. Catatan setelah pulang (Discharge Note)

- Pengobatan yang diberikan

- Kebiasaan perawatan

- Tindakan keperawatan

- Kebiasaan perawatan diri

- Jarang/fasilitas pendukung

- Pola hidup dan dukungan religius

Kelemahan Model naratif :

- Tidak berstruktur, data simpang siur

- Memerlukan banyak waktu

- Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya

- Informasi sulit untuk pengendalian mutu

Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, k : 24 x/mnt

Langkah I

Ibu PP 3 hari

Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu.

Dt O : TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, R : 23 x/mnt

Px khusus : palpasi payudara

Langkah II

Ibu PP 3 hari, mastitis, abses -

 Langkah III

Abses payudara, antisipasi : breastcare, kompres hangat, pemberian parasetamol 500 mg, penggunaan BH yang menyangga payudara.

Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

Langkah V Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis Menjelaskan cara dan keuntungan breast care Menjelaskan terapi pada mastitis Menjelaskan pencegahan masitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut

Langkah VI Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan. Kolaborasi dengan dr. obgyn Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan Menjelaskan cara dan keuntungan breat care

Menjelaskan cara mencegah mastitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya Merencanakan kunjungan ulang

Langkah VII Ibu mendapat pengobatan dari dokter Ibu dan keluarganya memahami kondisinya Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care

* Bu Heni

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

A. Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis

untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi.

Alur pikir bidan Pencatatan Askeb

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif

Objektif

Proses tersebut terdiri 7 langkah : Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.

Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain dirujukan. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif.

Meskipun proses tersebut 7 langkah, namun bersambungan dan berulang hubungan yang dinamis.

B. Medode Pendok, SOAP

Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan.

S : Subjektif, apa yang dikatakan klien

O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan

A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O

P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi

WHY disebut sistem pendokumentasian :

Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

SOAP

Adalah catatan sederhana, jelas, logis dan tertulis, antepartum, 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP.

Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan

Alur pikir bidan Pencatatan Askeb

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif

Objektif

Masalah Dx

Antisipasi masalah pot Assesment

Kebutuhan segera

Implementasi Plan

Evaluasi

Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah :

Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan

Mengumpulkan data

Evaluasi Asuhan Interpretasi data

Dx/masalah

Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial

Menyusun rencana Menetapkan keb, konsul, kolaborasi asuhan dengan nakes lain

METODE DOKUMENTASI SOAP

S : Apa yang dikatakan klien

O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px

A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O

P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut

Konsul, tes dx rujukan, konseling follow up

Contoh Kasus I :

Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat

haid 3 bulan, ia mengatakan sangat letih, mual dan muntah sesekali, sering BAK mengaku sudah imunisasi TT

S : tidak haid 8 bulan terakhir, mengeluh sakit kepala, muntah sesekali, sering kencing, sudah imunisasi TT.

O : belum ada px lab, px fisik normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan.

A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu, rasa mual, muntah telah diimunisasi TT

P : - Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab, zat besi, konseling

- Kaji ulang tanda-tanda bahaya

- Kontrol 8 minggu lagi

Contoh kasus II

Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ?

Langkah I

Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004

HPL : 29-12-2004

Data S : mengeluh keluar cairan <<<>

O : Px fisik, TD : 140/90 kaki oedem prot (+)

Px khusus : Leopold

Langkah II

G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER

Langkah III

PEB, antisipasi : pemantauan TD, oedem, gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium

Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

 Langkah V

1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER

2. Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin

3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP)

4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul

5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan

6. Menjelaskan PH

7. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut

Langkah VI

1. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan

2. Kolaborasi dengan dr. obgyn

3. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan

4. Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin

5. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin

6. Menjelaskan kebutuhan nutrisi

7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan

8. Merencanakan kunjungan ulang

9. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan

Langkah VII

1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter

2. Ibu dan keluarga memahami kondisinya

3. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB

Kasus IV

So ibu 45 tahun hamil 9 bulan, anak ke-8 merasakan mules sejak 2 jam yang lalu. Ibu menyatakan lemes, hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg, N : 82 x/menit, R : 18 x/menit, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2 x/10, TFU : 30 cm, preskep, kcp msk PAP H II 2 cm.

Langkah I

Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003

HPL 23-9-2004

Data S : merasa mules sak 2 jam, lemes

O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60, N : 82 x/mnt, R 18 x/mnt, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2x/10, TFU 30 cm, preskep, kpl msk PAP H II 2 cm.

Px khusus : Leopold

Langkah II

G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri

Langkah III

Perdarahan, antisipasi : pemantauan TD, kontraksi uterus

 Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

Langkah V

1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin

2. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul

3. Menjelaskan akibat inersia uteri

4. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan

5. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS

Langkah VI

1. Memantau TD dan kontraksi uterus

2. Menjelaskan keadaan kesehatan

3. Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin

4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul

5. Baringkan ibu miring ke kiri, jika mungkin naikkan kedua kaki ibu

6. Pasang infus

7. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan

8. Kolaborasi dengan dr. Obgyn

Langkah VII

1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter

2. Ibu + keluarga memahami kondisinya

3. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan

4. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat

PENDEKATAN TRADISIONAL/SOR (Source Oriented Record)

Adalalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara singkat dan jelas

Keuntungan :

- Lebih mudah dilakukan

- Waktu yang digunakan lebih singkat

Kekurangan :

- Sulit menemukan spesifikasi masalah

- Tidak tampak respon pasien/klien

- Kadang-kadang tidak relevan/tepat

- Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka

Komponen-komponen dalam SOR :

1. Adminission sheet/kartu masuk

- nama no cm, jenis kelamin

- umur, status, pekerjaan

2. Lembar instruksi dokter

- Catat tentang perintah-perintah dokter, tanggal, waktu, terapi-terapi khusus dan tanda tangan

3. Kartu grafik/pencatatan

- Pengamatan yang berulang dan pengukuran

4. Lembar riwayat medik

- Semua pengamatan, observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter

5. Catatan perawatan

- Narasi tentang perawatan

6. Catatan pengobatan

- Semua pengobatan, tanggal, jam dan tanda tangan

7. Lembar khusus/lap lainnya

- Catatan dari semua disiplin kesehatan, radiologi, konsultasi, lab, inform consent

Charting By Exception (CBE)

Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke Medikal Center in Milkwankee

Format CBE

1. Data dasar (riwayat dan px fisik)

2. Intervensi flow sheet

3. Grafik record

4. Catatan bimbingan pasien

5. Catatan pasien plg

6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)

7. Daftar diagnosa

8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

9. Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks

KARDEKS

Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.

Informasi yang terdapat dalam kordeks :

1. Data pasien

2. Diagnosa kebidanan

3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

Kelemahan :

1. Diisi tidak lengkap

2. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan

3. Tidak up to date

KOMPUTERISASI

Keuntungan :

- Lebih mudah dibaca

- Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sji dengan yang terprogram

- Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan)

- Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan

lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer

- Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan

- Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu

Kekurangan :

- Kurang terjaminnya kerahasian pasien

- Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi

- Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan

- Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi

- Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer)

Metode Pendokumentasian

- SOAPIER

- SOAPIE

- SOAPIED

- SOAP NOTES

Metode Pendokumentasian SOAPIE

Konsep SOAPIER

S : Data subjektif

- Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien

- Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer)

- Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder)

- Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat

O : Data objektif

- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx

- Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain

- Data psikologik

- Hasil observasi yang jujur

- Informasi kajian teknologi (hasil px lab, Ro, CTG, USG dll)

- Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini

- Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx yang akan ditegakan

A : Analisa/Assesment

- Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan

- Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik

- Sering menganalisa penting !

Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P : Planning : perencanaan

- Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya

- Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu

- Tindakn yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan

I : Implementasi

- Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien

- Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien

Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini

- Apabila kondisi pasien berubah, implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan

E = Evaluasi

- Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan

- Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan

- Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan

R = Revisi = Re-essesment = perbaikan

- Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan

III Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan

Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah

diidentifikasi

Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan

Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak benar-benar terjadi.

Pada langja 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi

Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis

IV Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera

Untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien

Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat tindakan segera

Contoh : perdarahan kala III, distorsi bahu, asfiksia berat dsb

Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter

- Tanda-tanda awal

- Kelainan panggul

- Penyakit atg dl kehamilan

- Diabetes kehamilan

V Menyusun Rencana Asuhan

Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya

Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah/dx yang telah diidentifikasi/diantisipasi

Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi

Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien

Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan s/i dengan hasil pembahasan rencana asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya

VI Pelaksanaan asuhan

 Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman

Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain

Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut

Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkann dan asuhan klien

VII Evaluasi

Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah

Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya

Rencana yang belum efektif mengulang kembali di awal

Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola pikir bidan

Format Pendokumentasian

1. Ibu Hamil

Subjektif :

- Biodata (nama, umur, dsb) nama, umur dan pendidikan

- Paritas G P A

- HPHT

- Riwayat obstetri riwayat persalinan, haid, riwayat kesehatan

- Riwayat kesehatan keluarga

- Data psikologis

- Riwayat kehamilan sekarang ANC berapa kali, obat-obatan apa yang didapat

- Kebiasan sehari-hari objektif

- Px fisik kepala-kaki

- Px pelvic/obstetri px panggul, px dalam, palpasi leopold

- Px lab Hb, protein uri, gula darah

- Px penunjang lain rontgen, USG

Penatalaksanaan

Kunjungan I (sebelum 14 minggu/trimester I)

- Membangun hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil

- Melakukan tindakan pencegahan seperti TT, pemberian fe, mencegah praktek tradisional yang

- Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi

- Mendorong perilaku kesehatan (gizi, latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan, istirahat dsb)

Kunjungan II (trimester II/sebelum minggu ke-28)

- Sama seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu tentang gejala-gejala PE) pusing, pandangan kabur

Kunjungan III (trimester III/minggu ke-28-36)

- Sama seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda

Kunjungan IV (trimester III/> 36 minggu)

- Sama seperti kunjungan I, II, III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS

Sebelum 36 minggu bayi masih mobile :

- Pada tiap kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan masalahnya

- Kehamilan dengan masalah/komplikasi rujuk

Menolong ibu untuk menentukan pilihan tepat untuk konsultasi (dokter, pusk, DSOG)

Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan : Mengurangi garam untuk mencegah PE

- Hipertensi bukan karena retensi garam Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur

- Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus. Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki

- Kram pada kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar

- Bayi besar disebabkan oleh metabolisme pada ibu

2 Ibu Bersalin

Subjekktif

- Umur

- Gravida dan para untuk untuk deteksi dini komplikasi, pengawasan

- Kontraksi uterus (frekuensi, durasi, intensitas)

- Lokasi rasa sakit

- Riwayat persalinan yang lalu (lama, penolong, BBLR, jarak persalinan tindakan persalinan)

- HPHT

- Bloody show

- Pengeluaran air KPD

Objektif

- Px fisik

Vital sign

BB

Djj

Kontraks uterus

Engagement

 TBJ (TFU 12/11) x 155

Palpasi (Leopold)

Edema

Refleks

- Px Pelvix (obstetri)

Effacement dan dilatasi cx

Posisi cx

Bloody show

Station Hodge

Kulit ketuban

CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan panggul (jalan lahir)

Penanganan

Kala I

1. Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan

2. Jika ibu merasa kesakitan

- Lakukan perubahan posisi

- Posisi sesuai dengan keinginan ibu

- Sarankan ibu untuk berjalan

- Ajak orang yang menemaninya (ibu/suami) untuk memijat/menggosok punggung/membasuh mukanya diantara kontraksi

- Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya

- Anjurkan teknik relaksasi

3. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil px

4. Berikan cukup minum

5. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

Kala II

- Memberi dukungan terus menerus

- Menjaga kebersihan diri

- Menjaga kenyamanan ibu

- Memberi dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu

- Mengatur posisi ibu

- Menjaga kk tetap kosong

- Memberi cukup minum

- Menolong kelahiran janin

Kala III

Melakukan manajemen aktif kala III

Kala IV

- Observasi perdarahan, TTV, kontraksi uterus + kk

- Membersihkan ibu

- Anjurkan ibu untuk istirahat

- Membiarkan bayi pada ibu untuk disusui

- Mengajarkan ibu + keluarga tentang :

Memeriksakan fundus dan masase

3 Ibu Nifas

Yang harus dikaji :

1. Catat ANC dan INC

2. Waktu persalinan sudah berapa hari, janin

3. TTV PP demam/tidak

4. Hasil px lab trombosit, leukosit

5. Catatan medis pasien riwayat persalinan lalu

6. Ambulasi

7. Ketidaknyamanan ibu (nyeri)

8. Keadaan ibu + janin

9. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya

10. Perasaan ibu tentang bayinya

11. Kemauan menyusui bayinya

12. Px fisik

- TTV

- Tanda-tanda iritasi/infeksi

- Payudara

- Px adomen (kk, uterus involusi)

- Lochea (warna, jumlah, bau)

- Haemorrhold

- Ekstrimitas (varises, edema, hormonis sign, reflek)

Tromboflebilitis kemerahan pada betis

Penatalaksanaan

1. Kebersihan diri

2. Istirahat

3. Latihan

4. Gizi

5. Menyusui

6. Perawatan payudara

7. Pola seksual bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh

8. KB

Bayi Baru Lahir

Yang harus dikaji :

1. Riwayat persalinan

2. Proses menyusui

3. Antropometri

4. Px fisik

5. Imunisasi

6. Pola tidur

7. Refleks

Penatalaksanaan

1. Identitas bayi

2. Jaga bayi agar tetap hangat

3. Kontak dini dengan ibu

4. Riwayat BB rutin BBL

TUMBANG

Yang harus dikaji :

1. Identitas anak

2. Riwayat persalinan vacum (kel otak)

3. Px antropometrik

- BB - Lk - L leher

- TB - LD

- LLA - L perut

4. Px fisik

5. Px laboratorium

6. Penilaian terhadap perkembangan anak berdasarkan umur

Penatalaksanaan :

1. Dilakukan penanganan sesuai dengan permasalahan anak

2. Konseling dengan keluarga tentang tumbang anak

3. Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan

Kesehatan Reproduksi

Yang harus dikaji :

1. Identitas (umur paritas)

2. Status perkembangan

- Berapa lama menikah

- Berapa kali ganti pasangan

- Umur saat menikah kurang 20 tahun (tidak sehat)

3. Riwayat K H. estrogen (tumor)

4. Perdarahan

5. Masa (uterus, ovarium, vag)

6. Luka/inveksi (vaginitis, erosi, porsio psb)

7. Fistula

8. Riwayat PMS

Penatalaksanaan

1. Konseling tentang penyakitnya (penyebab, jenis)

2. PAP smear

3. Merujuk ke dr. Obsgyn

4. Memberi dukungan kepada klien

Keluarga Berencana

Yang dikaji :

1. Identitas

- Agama

- Umur

- Ras

2. Status ekonomi

3. Status pernikahan

4. Pola seksual

5. Riwayat kesehatan tidak boleh hamil penyaki jantung stadium IV

6. Px fisik

7. Px obstetri

Penatalaksanaan

1. Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan

2. Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode

3. Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan

Latihan !

1. Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja.

Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg, Djj 140 x/menit, TFU : 31,5 cm, edema kaki positif dua-duanya. Px lab Hb : 11,5 gr %

Jawab

S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II

- ANC 11 minggu yang lalu

- Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu, keadaannya baik-baik saja

- Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak, rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam

O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu

Djj 140 x

TD 110/60 mmHg

TFU 31,5 cm

Edema kaki + dua-duanya

Px lab Hb 11,5 gr %

A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi, higiene tubuh dan vulva

- Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari

- Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki

- Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang

Ny. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan. Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt, tekanan darah 160/100, 37 oC, nadi 84 x/mnt, pernafasan 16/mnt, TFU 23 cm, Hb 12 gr %, kaki eodem

Jawab

S : Ny. Anna 26 tahun mengeluh sering letih, pernah operasi usus buntu saat 17 tahun, konstipasi dan gusi berdarah, merasa baik-baik saja, ANC I 3 bulan yang lalu, hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr

O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. Px fisik Djj 140 x/mnt, TD 160/100 mmHg, suhu 37 oC, N : 84 x/mnt, R : 16 x/mnt, TFU 23 cm. Px lab 12 gr %, kaki oedem, perbesarn perut sesuai untuk

A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER, konstipasi dan gusi bedarah

P : - Kaji tanda-tanda bahaya kejang, perdarahan

- Diit vitamin

- Pemeriksaan lab : proteiniuri

- Asuhan rutin, pemberian tablet fe 30-50 mg/hari, asam folat 50 mg/hari

- Perencanaan kunjungan ulang

- Konseling gizi, higiene

Konstipasi dan gusi berdarah dx nomenklatur RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

Ny. Anna 26 tahun dx kebidanan

Janin 1 hidup dx masalah

- Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB

- Kolaborasi

- Diet TKTP

Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah :

1. Pengumpulan data dasar

Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien

- Anmnesia

- Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV

- Px khusus

- Px penunjang

Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya

Kelengkapan data menentukan proses interpretasi

Valid, lengkap dan akurar

2. Interpretasi data

Untuk mengidentifikasi dx/masalah

Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan menemukan dx dan masalah yang spesifik

Dx dapat didefinisikan

Masalah tidak dapat didefinisikan, berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian

 Masalah selagi menyertai dx

Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan Diakui dan telah disahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan Memiliki ciri khas kebidanaan Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan

Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. Usia 31 tahun G3 P2 Ao, terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu). Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam.

TD : 110/60 mmHg

Djj : 140 x/mnt

TFU : 31,5 cm

Oedema kaki + dua-duanya

Px lab Hb 11,5 gr %

Proteinuri

Jawab

S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II

Hamil ketiga, melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus

ANC II 11 minggu yang lalu

Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja

Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam

O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu

Djj 140 x/mnt

TD 110/60 mmHg

TFU 31,5 cm

Oedema kaki + dua-duanya

Px lab Hb 11,5 gr %

Proteinuri

A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

P : - Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

- Konseling gizi, higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP

- Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari

- Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki

- Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang

- Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam

- Perencanaan kunjungan ulang

REKAM MEDIS

I. Pengertian

Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas, anamnesa, px, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat baik di rawat inap, rawat jalan, UGD dan klinik bersalin

Informasi harus lengkap perihal proses pelayanan medis di klinik bersalin/RS yang terjadi di masa lampau, masa kini dan diperkirakan akan terjadi di masa yang akan datang.

Kelalaian dan kekeliruan dalam pengisian lembar RM sanksi hukum

II. Tujuan RM

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan

Tertib administrasi merupakan fx yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan dalam pendokumentasian kebidanan.

III. Kegunaan RM

Dilihat dari berbagai aspek

1. Aspek administrasi

- Isinya menyangkut nilai tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek medis

- Catatan yang ada dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3. Aspek hukum

- Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadaan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta tanda bukti untuk menegakan keadilan.

4. Aspek keuangan/ekonomi

- Isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya

Pembayaran pelayanan di klinik/RS

Tanpa adanya bukti catatn tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggunjawabkan.

5. Aspek penelitian

- Berisi data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidnag kesehatan.

6. Aspek pendidikan

- Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.

Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidnag profesi sebagai pemakai.

7. Aspek dokumentasi

- Isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahann pertanggung jawaban laporan kebidanan

Kegunaan RM secara umum

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang tidak ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kebidanan.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan

Pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat diklinik maupun RS

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, klinik/RS maupu nakes lainnua dan dokter

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

7. Sebagai sumber didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan

IV. Penyimpanan dokumentasi medis

USA 5 tahun rata-rata berkas/file RS, isi dokumen pasien

7 tahun cacat mental, napza

20 tahun kebidanan

UK 25 tahun kebidanan

Indonesia 5 tahun semua kasus, tidak terkecuali

Di bagian kebidanan hal penting yang harus disimpan antara lain :

Catatan tentang asuhan ibu dan bayi selama kehamilan, persalinan dan nifas

termasuk semua hasil px, resep obat dan pemberiannya

Dalam lingkup RS catatan pasien dibuka untuk Meningkatkan mutu pelayanan Jaminan kesehatan/sosial (asuransi) Penagihan rekenig ex. Pasien melarikan diri Menjamin mutu pelayanan (quality assurance) Penelitian

Pada pemakaian RM hal-hal yang perlu diperhatikan : Pemakaian harus tepat Waktu harus tepat Relevansi bagian-bagian tertentu harus relevan Bersifat segera Informasi harus tepat

Jangka waktu izin yang diberikan

Sistem Dokumentasi Pelayanan

1. Rawat jalan

Memuat 3 kategori informasi

1) Data dasar :

Anamnesa

Keluhan

Px fisik

2) Diagnosa, tindakan pengobatan, pemantauan yang diberikan

3) Pernyataan dokter

Advis dokter seperti : istirahat, tidak boleh bekerja berat, banyak minum dll

2. Rawat Inap :

1) Data dasar

2) Diagnosa, tindakan pengobatan dan pemantauan yang dilakukan

3) Pernyataan dokter

 Waktu, tanggal

Kondisi pasien

Follow up

Tanda tangan dokter

3. Kegawatdarutan

Pencatatan harus teliti/akurat, singkat dan merefleksikan seluruh informasi pasien dari menit ke menit

Digunakan sebagai alat komunikasi yang utama tentang dx, pengobatan dlaam suatu lingkungan yang rumit bagi nakes.

Karena di UGD mempunyai atmosfir yang gerak cepat dan tingginya kegawatdaruratan, maka di UGD mempunyai keterbatasan waktu yang serius

untuk pencatatan.

Setiap petuhas kesehatan harus mencatat setiap aktivitas dan observasi seketika itu juga.

Standar UGD : semua aspek dan asuhan di UGD harus tercatat direkma medik pada waktu yang tepat

Pedoman untuk Dokumentasi di UGD Menetapkan prioritas untuk dokumentasi situasi di UGD (waktu masuk, triage, survei primer dan sekunder, situasi resti, penyuluhan kepada pasien dan catatan pulang) Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal intervensi terapi, dokumentasi yang terfokus pada pasien, mulai dengan kesinambungan asuhan, mencatat akivitas termasuk evaluasi dan keluhan utama, klasifikasi pasien dan format pengkajian di triage. Melakukan dan mencatat px primer (kesadaran, TTV) Melakukan survey sekunder, pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe)

Informasi yang dibutuhkan pada situasi risiko tinggi :

Disampng berurusan dengan pasien dan keluarga dalam memberikan asuhan dan pengobatan, petugas kesehatan juga dapat berurusan dengan penegak hukum dan lembaga pelayanan sosial misalnya dalam hal :

- Pemerkosaan

- Luka tembak/tusuk

- Pasien dalam pengawasan polisi

- Gigitan binatang (peliharaan/liar)

- Px an tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misal kadar alkohol dalam darah, tes urin pada kasus tertentu).

Catatan observasi dalam px umum secara sistematis

- Kondisi umum dan status gizi

- Cara berpakaian, higiene/kebersihan

- Tanda jelas adanya stress yang termanifestasi dari perilaku dan ekspresi wajah

- Kesadaran, mood dan perilaku

- Postur tubuh, aktivitas motorik dan cara berjalan

- Kejelasan bicara

- Bau : alkohol, urine, kimiawi, keton, obat-obatan dan ramu-ramuan

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu : I.Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan

harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungancatatannaratif Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dariasuhan/tindakanyangdilakukan Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,reaksi pasien dan out comes.

Kelemahan catanan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah, ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu : Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi II.Flow sheet /checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian

tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.