Anda di halaman 1dari 19

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Sarah Mahri : 030.06.234

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny.N : Menikah : Pedagang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa Agama Pendidikan : Jawa : Islam : SD Tempat / tanggal lahir : Tegal, 1960

: Kelurahan Papanggo, RT 003 RW 010, Jakarta Utara

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis , Tanggal: 20 April 2010, Jam: 14.00 21 April 2010, Jam: 16.00 Keluhan Utama: Sesak napas sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 2 minggu SMRS os mengeluh demam yang sangat tinggi dengan perabaan, demam naik turun, namun tidak pernah mencapai normal. Demam tinggi terutama menjelang malam hari. Pada saat demam os tidak sampai menggigil ataupun mengigau , hanya os mengaku muka terasa tebal serta sakit kepala di seluruh bagian kepala, hilang timbul, tidak berdenyut dan tidak berkurang dengan istirahat. Pilek, nyeri tenggorok, nyeri menelan, mual, muntah, nyeri ulu hati serta nyeri otot dan sendi disangkal . Selain demam, os juga mengeluh batuk berdahak dengan dahak sedikit dan sulit untuk dikeluarkan, dahak yang bisa dikeluarkan maksimal setengah sendok makan, warna

kuning kehijauan, tidak seperti karat besi dan tidak ada darah. Adanya keringat malam disangkal. Os juga mengaku tidak ada anggota keluarga atau tetangga yang mengalami gejala batuk lama ataupun batuk darah . Kemudian os berobat ke RS dan diberi 4 macam obat oleh dokter, diantaranya berwarna merah dan putih. Namun, os mengaku tidak ada perbaikan, sehingga os lebih memilih meminum obat puyer 16 yang sudah dikonsumsinya sejak remaja untuk mengurangi sakit kepala, dan merasa lebih baik. Nafsu makan berkurang, dari 3x sehari menjadi 1-2x sehari, sebanyak 5 sendok makan setiap makan. BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1x sehari, konsistensi agak keras, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir maupun darah . BAK frekuensi 3-4x sehari, lampias, tidak nyeri sebelum, selama dan setelah berkemih, warna kuning jernih, tidak berpasir dan tidak ada darah. 1 minggu SMRS os masih merasakan demam, namun sudah tidak terlalu tinggi.Sakit kepala masih ada . Os juga masih mengeluh batuk yang makin bertambah berat . Seiring dengan batuk yang bertambah berat, os mengeluh sesak nafas. Sesak nafas hilang timbul ,terutama timbul ketika batuk. Saat tidur di malam hari os sering terbangun karena batuk yang diikuti oleh sesak nafas. Selama ini os mengaku lebih sering tidur dengan posisi miring ke kanan dan menggunakan lebih dari satu bantal untuk mengurangi sesaknya. Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat dan tidak dicetuskan oleh makanan, debu ataupun kedaan cuaca tertentu serta tidak ada bunyi ngiik. Riwayat asma dan nyeri dada disangkal oleh os. Semenjak sesak os mengaku sulit untuk melakukan pekerjaannya , sehingga lebih banyak berbaring dan nafsu makan semakin menurun, 1-2 kali sehari , setiap makan sebanyak 2-3 sendok makan. 1 hari SMRS demam dan sakit kepala masih dirasakan. Batuk masih ada dan bertambah berat dan selalu diikuti sesak nafas yang juga semakin memberat. Akhirmya os dibawa ke RSUD koja oleh keluarga. Os mengaku baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat dirawat di RS sebelumnya. Riwayat operasi gondok 10 tahun yang lalu. Riwayat flek paru, kencing manis, darah tinggi dan alergi disangkal oleh os. Os mengaku mempunyai kebiasaan merokok semenjak remaja. Riwayat konsumsi alkohol dan narkoba disangkal.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar Kemih ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( + ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 75 40 52 20 23 Jenis Kelamin Laki- laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran

( + ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak Hubungan

Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul malam ( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( + ) Gangguan penglihatan (ka: -1,5 ki: -1,75) ( - ) Ketajaman penglihatan ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( + ) Rambut ( - ) Keringat

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( +) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

( - ) Nyeri perut, kolik( - ) Benjolan

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat

Katamenia ( - ) Leukore ( - ) Lain-lain Haid ( - ) Haid terakhir ( -) Teratur ( - ) Gangguan Haid Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Nyeri ( + ) Pasca Menopause ( - ) Menarche ( - ) Gejala Klimakterium ( - ) Perdarahan

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 73 kg : 76 kg : 73 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik () () ()

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD Akademi ( ) Universits ( ) Kursus Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : : : ( ) Tidak sekolah ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) : 3 kali/hari : 3 porsi/hari : Bervariasi : Baik ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin () Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Dukun

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah : : : 170 cm 73 kg IMT=25 130 / 80 mmHg

Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain : Sawo matang : (-) : Subfebris : Umum (-) Setempat (-) : merata :: Wajar : Biasa : Wajar

: : : : : : : : : : :

96 x / menit 37,5 C 32 x / menit, thorakoabdominal Baik Compos mentis Piknikus Wajar Aktif Sesuai umur

Effloresensi Pigmentasi

: (-) : (-)

Pertumbuhan rambut: Merata

Lembab/Kering: Lembab Pembuluh darah: normal Turgor Ikterus Oedem : normal : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera

: normal, wajar : hitam

Simetri muka : simetri Pembuluh darah Temporal : teraba pulsasi

: tidak ada : oedem (-) : anemis (-) : ikterik (-)

Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal Deviatio Konjugate: tidak ada Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir tenang Langit-langit khas Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah : simetris : tidak caries : tidak hiperemis : tidak kotor : tidak bercelah : tidak kering : -/: +/+ : -/: -/-

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Tonsil Bau pernapasan Trismus

: :

T1-T1 tidak

: tidak ada

Selaput lendir : normal

: 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

: tidak tampak vena kolateral

Buah dada Paru Paru Inspeksi : Palpasi Perkusi

: simetris, normal. Depan Kiri Kanan Belakang

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis. : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

: Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-) : Sonor di kedua lapang paru paru dan Wheezing (-)

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi basah halus (+) pada basal kedua Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis. : Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : simetris, datar, benjolan (-) Dinding perut Hati Limpa Ginjal Kandung empedu : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas(-) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : Murphy sign (-) : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : sela iga V linea sternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Perkusi

: timpani, shifting dullnes (-) : positif normal

Auskultasi : bising usus (+) normal Refleks dinding perut Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) normotonus normal nyeri(-) aktif +5 (-) (-) normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) Kanan tidak ada tidak ada normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) Kiri tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Colok dubur ( atas indikasi ) Tidak Dilakukan LABORATORIUM Lab tanggal 19 april 2010 : Hb Ht Leukosit Trombosit RADIOLOGI Foto thorax AP 19 april 2010: Deskripsi: Kesan : pneumonia efusi pleura bilateral (minimal) corakan bronkovaskuler paru kanan kiri meningkat, hili kanan kiri normal tampak kesuraman di lapangan bawah paru sinus costophrenicus kanan kiri tidak tampak : 13,1 g/dl : 42 % : 12.800 /uL meningkat : 379.000 /uL

EKG : normal RINGKASAN Wanita, 50 tahun, datang ke RSUD Koja dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas didahului demam tinggi 2 minggu SMRS, batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dengan dahak warna kuning kehijauan dan disertai sakit kepala. Nafsu makan terus menurun. Riwayat kebiasaan merokok. Pemeriksaan jasmani ditemukan : suhu 37,50C , Ronkhi basah halus (+) pada basal kedua paru. Hasil pemeriksaan Lab :Leukosit 12.800 /uL. Hasil rontgen thorax : adanya bercak kesuraman pada basal kedua paru dan sinus costophrenicus tidak tampak. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Pneumonia Dasar diagnosis : Demam tinggi 2 minggu SMRS,batuk berdahak berwarna kuning kehijauan, sesak nafas, riwayat kebiasaan merokok, ronkhi basah (+) leukositosis, bercak kesuraman pada foto thorax. 2. Efusi pleura e.c pneumoni Dasar diagnosis : sesak nafas, pasien lebih sering tidur miring ke kanan, terdapat gambaran efusi pleura minimal pada foto thorax. DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS 1. TBC paru Dasar diagnosa : Demam, batuk dan sesak nafas Yang tidak mendukung : Demam tinggi, batuk < 1bulan, tidak ada batuk berdarah, tidak ada keringat malam, tidak ada riwayat kontak dengan penderita TB, tidak ada penurunan berat badan drastis, tidak ada bercak infiltrat pada foto thorax. 2. Efusi pleura e.c TB Dasar diagnosa : sesak nafas, pasien lebih sering tidur miring ke kanan, terdapat gambaran efusi pleura minimal pada foto thorax. Yang tidak mendukung : tidak ada gejala TBC pada pasien PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN 1. 2. 3. Pemeriksaan hematologi lengkap untuk menetukan jenis mikroorganisme penyebab infeksi Pemeriksaan kultur sputum untuk menentukan diagnosis etiologik penumonia sehingga dapat menentukan terapi yang sesuai Pemeriksaan sputum BTA untuk menyingkirkan diagnosis banding TBC

RENCANA PENGELOLAAN 1. Non farmakologis : - Tirah baring - Pemberian O2 3 liter/menit posisi pasien duduk - Diet tinggi kalori tinggi protein - Minum cukup air 2. Farmakologis :

- IVFD RL 20 tts/mnt - Ventolin 2,5mg (nebulizer) - Ambroxol 3x1mg p.o - PCT 3 x 500mg p.o - Ceftriaxone 1x1gr i.v - Neuralgin 3x1 tab (jika sakit kepala) PENCEGAHAN Primer: 1. Vaksinasi pneumococcus 2. Makan tinggi kalori dan protein 3. Istirahat cukup 4. Olahraga teratur 5. Stop merokok Sekunder: 1. Pemberian antibiotik adekuat 2. Pemberian mukolitik dan ekspektoran Tersier: 1. Pemberian antibiotik adekuat 2. Pengeluaran dahak : ekspektoransia ataupun postural drainage 3. Drainase abses

PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

SOAP Tanggal 21 april 2010 S: O: Sesak nafas masih dirasakan tapi sudah berkurang intensitasnya, batuk berdahak (+), demam tinggi pada malam hari, masih sakit kepala. TD 120/80 N 96x/mnt S 37,4oC P 32x/mnt Compos mentis, tampak sakit sedang Kepala Mata : normocephali : isokor, Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: MAE lapang, sekret (-), MT intact

Hidung: normosepta, sekret (-), darah(-) Tenggorok Gigi geligi Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas oedem : faring hiperemis (-), T1-T1 normal : caries dentis (+) : KGB dan kelenjarr tiroid tidak teraba membesar : Suara nafas vesikuler, rhonki basah halus +/+ pada basal paru, wheezing -/: BJ I-BJ II reguler, murmur(-), gallop(-) : Buncit, supel, NT (-), hepra dan lien tidak teraba membesar : akral hangat , + + + + -

Lab tgl 19 april 2010 : Hb Ht Leukosit Trombosit : 13,1 g/dl : 42 % : 379.000 /uL

Lab tgl 20 april 2010 : Hb Ht Eritrosit : 13,4 g/dl : 43 % : 12.100 /uL perbaikan : 5,65 juta/uL

: 12.800 /uL ----------- Leukosit

VER (MCV) : 83fl HER (MCH) : 27 pg KHER (MCHC): 35 g/dL Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit LED A : DK : DD: 1. Pneumonia dalam perbaikan 2.Efusi pleura e.c pneumonia 1. TBC paru : belum tersingkir karena LED meningkat dan belum ada hasil pemeriksaan BTA :1 : 11 :0 : 60 : 22 :6 : 463.000 : 88

2.Efusi pleura e.c TBC P: - Periksa H2TL /24jam - O2 3L/mnt - IVFD RL 20 tts/mnt - Ventolin neb 2,5mg, 3x1 (nebulizer) - Ambroxol tab 1mg, 3x1 p.o - PCT tab 500mg, 3x1 po - Cefotaxime vial 1gr, 1x1 i.v - Neuralgin tab 3x1 p.o (jika sakit kepala) Tanggal 22 april 2010 S: O: Sesak nafas masih dirasakan namun intensitas berkurang, batuk berdahak (+) dahak putih kekuningan, demam (-), masih sakit kepala. TD 130/80 N 92x/mnt S 36,5oC P 28x/mnt Compos mentis, tampak sakit sedang Kepala Mata : normocephali : isokor, Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: MAE lapang, sekret (-), MT intact Hidung: normosepta, sekret (-), darah(-) Tenggorok Gigi geligi Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas oedem : faring hiperemis (-), T1-T1 normal : caries dentis (+) : KGB dan kelenjarr tiroid tidak teraba membesar : Suara nafas vesikuler, rhonki basah halus +/+ pada basal paru, wheezing -/: BJ I-BJ II reguler, murmur(-), gallop(-) : Buncit, supel, NT (-), hepra dan lien tidak teraba membesar : akral hangat , + + + + -

Lab tgl 20 april 2010 :

Lab tgl 22 april 2010 :

Hb Ht Leukosit Trombosit A : DK : DD:

: 13,4 g/dl : 43 % : 463.000 /uL

Hb Ht Trombosit

: 13,0 g/dl : 40 % : 10.100 /uL perbaikan : 432.000

: 12.100 /uL ----------- Leukosit

1. Pneumonia dalam perbaikan 2.Efusi pleura e.c pneumonia 1. TBC paru : belum tersingkir belum ada hasil pemeriksaan BTA 2.Efusi pleura e.c TBC

P:

- O2 3L/mnt - IVFD RL 20 tts/mnt - Ventolin neb 2,5mg, 3x1 (nebulizer) - Ambroxol tab 1mg, 3x1 p.o - PCT STOP karena sudah tidak demam - Cefotaxime STOP ganti Amoxiclav tab, 3x1 po - Neuralgin tab 3x1 p.o (jika sakit kepala)

Tanggal 23 april 2010 S: O: Sesak nafas masih dirasakan namun jarang, batuk berdahak (+) dahak putih, demam (-), sakit kepala (-). TD 120/80 N 88x/mnt S 36,2oC P 28x/mnt Compos mentis, tampak sakit ringan Kepala Mata : normocephali : isokor, Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: MAE lapang, sekret (-), MT intact Hidung: normosepta, sekret (-), darah(-) Tenggorok Gigi geligi Leher : faring hiperemis (-), T1-T1 normal : caries dentis (+) : KGB dan kelenjarr tiroid tidak teraba membesar

Paru Jantung Abdomen Ekstremitas oedem

: Suara nafas vesikuler, rhonki basah halus +/+ pada basal paru, wheezing -/: BJ I-BJ II reguler, murmur(-), gallop(-) : Buncit, supel, NT (-), hepra dan lien tidak teraba membesar : akral hangat , + + + + -

A : DK : DD:

1. Pneumonia dalam perbaikan 2.Efusi pleura e.c pneumonia 1. TBC paru : belum tersingkir belum ada hasil pemeriksaan BTA 2.Efusi pleura e.c TBC

P:

- O2 2L/mnt - IVFD RL 20 tts/mnt - Ventolin neb 2,5mg, 3x1 (nebulizer) - Ambroxol tab 1mg, 3x1 p.o - Amoxiclav tab, 3x1 po - Neuralgin STOP karena sudah tidak sakit kepala