Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1 KUESIONER PENYARINGAN BEBERAPA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DAN

III DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP 1. Nama Responden 2. Nama Suami 3. Umur Responden 4. Alamat : : : Th

5. Apakah selama 3 bulan terakhir ibu pernah sakit?


a. Penyakit diare kronis 1. Ya b. Perdarahan 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak c. Muntah yang terus menerus ? 2. Tidak

Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN BEBERAPA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DAN III DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP No ID Responden : Tgl Wawancara :

A. Identitas Responden

1. Nama Responden 2. Nama Suami 3. Umur Responden 4. Alamat


5. Pekerjaan Responden a. PNS/ TNI / POLRI b. Pedagang/ wiraswasta c. Karyawan swasta d. Tani e. Buruh f. Tidak bekerja g. Lain-lain 6. Pekerjaan Suami a. PNS/ TNI / POLRI b. Pedagang/ wiraswasta c. Karyawan swasta d. Tani e. Buruh f. Tidak bekerja g. Lain-lain

: : : : : Th

B. Riwayat Kehamilan 7. Umur kehamilan (minggu) 8. Hamil ke 9. Jumlah anak : : : orang

(Termasuk abortus, lahir mati) (Termasuk anak yang lahir mati)

10. Pada kehamilan yang sekarang berapa kali periksa kehamilan ?


11. Dimana ibu periksa

a. Dokter/klinik swasta b. Puskesmas d. Dukun bayi


a. Penimbangan b. Pengukuran tekanan darah c. Imunisasi TT d. Pemberian tablet besi C. Konsumsi Tablet besi

1. Ya 1. Ya

2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

c. Posyandu/Polindes/bidan terlatih 1. Ya
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 12. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan

13. Apakah selama hamil saat ini ibu mendapat tablet penambah darah? 1. Ya 2. Tidak

14. Dari mana ibu memperoleh ? a. Dokter/klinik swasta b. Puskesmas d. Dukun bayi
e. Beli sendiri a. < 30 tablet 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

c. Posyandu/Polindes/bidan terlatih 1. Ya
1. Ya 1. Ya

15. Apabila memperoleh, berapa tablet yang ibu dapat? b. 1 kali 30 tablet c. 2 kali 30 tablet d. 3 kali 30 tablet

16. Apakah ibu tahu manfaaat tablet besi?


1. Ya 2. Tidak 17. Bila ya, sebutkan

18. Apakah tablet besi tersebut ibu minum?


1. Ya 2. Tidak

19. Bila ya, berapa tablet besi yang ibu minum ? 20. Apabila diminum, kapan ibu meminumnya? a. Sebelum makan / sesudah makan ( 2 jam) b. Saat makan (<2 jam) c. Lainnya, sebutkan
21. Ibu meminum tablet Fe dengan a. Air putih b. Sirup c. Air teh

d. Buah
e. Dll 22. Bila tidak meminumnya, apa alasannya? a. Lupa b. Malas c. Mual, bila minum tablet d. Tidak bisa buang air besar e. Lainnya, sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

23. Apakah setelah minum tablet Fe ibu mengalami efek samping?


1. Ya a. Mual b. Muntah c. Diare d. Sembelit D. Data Sosial Ekonomi 2. Tidak 24. Bila ya, apa bentuk efek samping yang ibu rasakan?

25. Penghasilan keluarga perbulan :.. 26. Jumlah angggota keluarga yang jadi tanggungan :..

27. Pengeluaran keluarga perbulan :..

28. Tingkatan pendidikan ibu a. Tidak Tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Tamat Akademi / perguruan tinggi

E. Kebiasaan Makan 29. Berapa kali ibu makan? 30. Apakah ibu melakukan pantangan selama hamil?
1. Ya 2. Tidak 31. Bila ya, sebutkan ..

32. Apakah ibu biasa minum teh?


1. Ya 34. Cara minum teh 2. Tidak

33. Bila ya, berapa kali / gelas sehari? .. a. Sebelum/sesudah makan ( 2 jam) b. Saat makan (2 jam)
c. Lainnya, sebutkan..

35. Apakah ibu biasa minum kopi?


1. Ya 2. Tidak

36. bila ya, berapa kali / gelas sehari?. 37. Cara minum kopi
a. Sebelum/sesudah makan ( 2 jam) b. Saat makan (< 2 jam) c. Lainnya, sebutkan

F. Hasil pemeriksaan kadar Hb

Lampiran 3 FORMULIR METODE RECALL 24 JAM Hari ke : Tgl : Waktu Makan Nama masakan Bahan Makanan Jenis Banyaknya URT g

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan