Anda di halaman 1dari 1

No.

Formulir : ___________________

PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

(Ditentukan oleh sekolah pendataan / mendaftar )

tempat

FORMULIR PENDAFTARAN TINGKAT SMK NEGERI PENERIMAAN SISWA BARU ON LINE TAHUN PELAJARAN 2009/2010
I TEMPAT PENDAFTARAN Tulislah nama sekolah tempat mendaftar sekarang ! Nama Sekolah Tempat Mendaftar II DATA PENDAFTAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir !

: SMKN

Nomor Peserta Ujian Nasional SMP/MTs Tahun Kelulusan Nama Lengkap Usia Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin *) Alamat Rumah

: : : : : : Laki-laki Tahun / (hari/bulan/tahun)

Perempuan *) beri tanda (x) yang sesuai Kel. / Desa : Kec. :

: Jln. Kab / Kota : : :

Nomor Telpon Asal Sekolah

III DATA NILAI Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN ! Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA : : : : , , , , Jumlah Total Nilai SKHUN ,

IV PILIHAN SEKOLAH Tulislah nama sekolah dan kompetensi keahlian pada kolom yang tersedia sesuai prioritas pilihan sekolah yang diinginkan ! Pilihan Pertama : SMKN Pilihan Kedua : SMKN

1. Kompetensi Keahlian 2. Kompetensi Keahlian 3. Kompetensi Keahlian 4. Kompetensi Keahlian 5. Kompetensi Keahlian 6. Kompetensi Keahlian 7. Kompetensi Keahlian

1 Kompetensi Keahlian 2 Kompetensi Keahlian 3 Kompetensi Keahlian 4 Kompetensi Keahlian 5 Kompetensi Keahlian 6 Kompetensi Keahlian 7 Kompetensi Keahlian

Mataram, Petugas Pendaftaran, Mengetahui : Orang Tua / Wali Calon Siswa,

Juni 2009

Calon Siswa,