Anda di halaman 1dari 5

Kelainan Elektrolit, dan Metabolik : Natrium

Sumber: Mark Graber: Terapi Cairan Elektrolit dan Metabolik (Farmedia)

Hiponatremia
1. Didefinisikan sebagai kadar natrium serum di bawah normal (< 135 mEq/L). A. Empat keadaan yang mungkin. Yang perlu dinilai pada awal adalah osmolalitas serum dan mengklasifikasikan hiponatremia sebagai hiposmotik (<280 mOsm), hiperosmotik (>285 mOsm) atau isosmotik (280 sampai 285 mOsm). Kemudian nilai status volume pasien berdasarkan pemeriksaan klinik dan data lab, seperti berat jenis urin dan rasio BUN/Cr. Status hiposmotik selanjutnya dikelompokkan sebagai euvolemik, hipervolemik, atau hipovolemik. 1. 2. 3. 4. B. Artifactual atau palsu. Dilutional. Hipervolemia dengan ekspansi air tubuh total. Hipovolemik. Deplesi natrium melebihi deplesi air. Euvolemik. Deplesi natrium dan air dalam jumlah sebanding.

Artifactual atau palsu. Lab melaporkan ralat yang disebabkan: Hiperglikemia. Koreksi nilai natrium (setiap peningkatan glukosa darah sebesar 100 mg/dl mengurangi natrium serum sebesar 1.7 mEq/L). Hiperlipidemia. Osmolalitas serum yang diukur akan normal atau lebih besar daripada osmolalitas yang dihitung(Osm = [2 x Na] + [Glukosa/18] + [BUN/2.8]).

C.

Dilutional atau hipervolemik.

Yang disebabkan gangguan ekskresi air. a. Keadaan-keadaan dengan retensi natrium (edema).
i. ii. iii. iv. CHF (congestive heart failure=gagal jantung bendungan) Gagal ginjal dan sindrom nefrotik. Sirosis hati dan asites. Diagnosis.

Situasi klinik dan penyakit dasar merupakan kunci yang menjadi penyebab.
a. Konsentrasi natrium urin biasanya sangat rendah(<10 mEq/L). Tetapi, dengan gagal ginjal akut dan kronik, mungkin konsentrasi Na dan Cl dalam urin >20 mEq/L.

b. c.

Osmolalitas urin meninggi (hanya berlaku jika tidak menggunakan diuretik). Umumnya akan bermanifestasi edema.

Asupan air berlebihan tanpa retensi air terjadi pada:


1. 2. 3. 4. Gagal ginjal. Hipotiroid. Penyakit Addison. Sekresi ADH yang tidak dirangsang oleh perubahan osmotik(SIADH) sebagaimana terlihat pada stres, pasca bedah, obat-obat Penghambat MAO, desmopresin, paregorik, obat hipoglikemik oral, opioid, barbiturat, vinkristin, klofibrat, karbamazepin, AINS. Hiponatremia pasca bedah lebih sering dan lebih berat pada wanita usia subur.

2. Diagnosis hiponatremia dilutional atau hipervolemik. Untuk mendiagnosis sebab-sebab terbanyak dari hiponatremia dilutional atau hipervolemik (gagal ginjal, hipotiroid, dan penyakit Addison', pelajari penyakit tersebut secara khusus. SIADH. 0. Klinik. Dapat disebabkan oleh kanker paru, pneumonia, TBC, kontusio paru dan gangguan SSP termasuk Guillain-Barr dan perdarahan subaraknoid , acute intermittent porphyria, berbagai obat. Isovolemia atau hipervolemia tanpa edema. Laju filtrasi glomerulus mungkin normal Diagnosis. Urin bisa hipertonik walaupun natrium serum rendah (osmolalitas urin seharusnya <130 mOsm/kg jika hiponatremia [ginjal berusaha menahan natrium dan membuang air bebas]); pada SIADH, jumlah osmol urin >130 mOsm/kg). Tatalaksana SIADH. Pembatasan cairan sampai 1 liter per hari. Jika ini tidak bisa diterima pasien, demeclocycline 3.25 sampai 3.75 mg/kg setiap 6 jam yang melawan efek ADH bisa membantu. Dosis sampai 1200 mg/hari (400 mg setiap 6 jam) telah digunakan. Hati-hati pada pasien penyakit hati (karena bisa menyebabkan gagal ginjal), CHF, atau gagal ginjal. D. Hiponatremia hipovolemik. Sebab-sebab. Gabungan kehilangan air dan natrium. a. Kehilangan melalui saluran cerna (GI loss), misal muntah, sedot nasogastrik, diare. Kehilangan ke rongga ketiga: luka bakar , pembedahan. Keringat berlebihan.

1.

2.

b. c.

d.

Penyakit ginjal dan adrenal, termasuk diabetes melitus yang takterkendali, hipoaldosteron, penyakit Addison, fase pemulihan dari penyakit ginjal.

Diagnosis.
Jika fungsi ginjal utuh, osmolalitas urin tinggi dan Na urin biasanya kurang dari 10 - 15 mEq/L. Ekskresi fraksi natrium (FENa) adalah <1%. (Lihat perhitungan.) Jika ada penyakit ginjal atau adrenal, Na urin biasanya >20 mEq/L Jika ada alkalosis metabolik: Na urin bisa tinggi dengan klorida urin rendah <10 mEq/L. E. Hiponatremia euvolemik. Sebab-sebab. SIADH; lihat atas untuk diagnosis dan tatalaksana. Bisa juga disebabkan oleh intoksikasi air, namun biasanya memerlukan >10 L/ hari, hipotiroid, stres, insufisiensi adrenal dengan Na urin >20 mEq/L. Restriksi cairan akan bersifat diagnostik (lihat diabetes insipidus di bawah untuk protokol). Gambaran klinik hiponatremia. 0. 1. 2. Bergantung pada keparahan dan cepatnya timbul pertama kali. Gejala lebih mencolok pada hiponatremia yang cepat berkembang. Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam beberapa jam, pasien mungkin mual, muntah, sakit kepala dan keram otot. Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam satu jam,bisa terjadi sakit kepala hebat, letargi, kejang, disorientasi dan coma. * Mortalitas 50% jika konsentrasi Na turun sampai <113 mEq/L dengan cepat. * Setiap pasien usia lanjut yang mengalami perubahan mental harus menjalani pemeriksaan elektrolit serum untuk mencek hiponatremia.

3.

Mungkin memiliki tanda-tanda penyakit dasar (seperti gagal jantung bendungan, penyakit Addison). Jika terjadi sekunder akibat kehilangan cairan, mungkin ada tandatanda syok, seperti hipotensi dan takikardia.
Tatalaksana hiponatremia. 1. Atasi penyakit dasar (CHF, penyakit Addison, hipotiroid, SIADH). Lihat bagian spesifik tentang pengobatan penyakit dasar. 2. Hentikan setiap obat yang ikut menyebabkan hiponatremia.

3. Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama secara perlahan-lahan, sedangkan hiponatremia akut lebih agresif. Hindari koreksi berlebihan, karena dapat mencetuskan central pontine myelinolysis. 4. Jangan naikkan Na serum lebih cepat dari 12 mEq/L dalam 24 jam pada pasien asimtomatik. Jika pasien simtomatik, bisa tingkatkan sebesar 1 sampai 1.5 mEq/L/jam sampai gejala mereda. Untuk menghitung jumlah Na yang dibutuhkan untuk menaikkan Na serum sampai 125 mEq/L:
Jumlah Na (mEq) = [125 mEq/L - Na serum aktual (mEq/L)] x TBW (dalam liter)
TBW (total body water)= 0.6 x Berat badan dalam kg

5. Larutan pengganti bisa NaCl 3% atau 5% NaCl (masing-masing mengandung 0,51 mEq/ml dan 0,86 mEq/ml). 6. Pada pasien dengan ekspansi cairan ekstrasel, mungkin diperlukan diuretik. Pasien dengan hiponatremia akut (<24 jam) dan simtomatik membutuhkan terapi agresif, karena otak memiliki sedikit waktu untuk adaptasi. Ini paling sering terjadi pada pasien yang mendapat cairan hipotonik pada pasca operasi. Wanita usia subur memiliki kerentanan khusus untuk terjadinya ensefalopati hiponatremik. 7. Hiponatremia bisa dikoreksi dengan NaCl hipertonik (3%) dengan kecepatan kira-kira 1 mL/kg per jam. Furosemid bisa ditambahkan untuk memacu ekskresi air jika osmolalitas urin 300 mOsm/kg. Dengan terapi kombinasi ini, natrium yang hilang dalam urin digantikan dengan jumlah sama dalam volume lebih kecil. Konsentrasi natrium serum tidak boleh dinaikkan lebih cepat dari 25 mEq/L dalam 48 jam pertama,. Jadi peningkatan natrium serum tidak boleh lebih dari 2 mEq/L per jam, dan sasaran yang hendak dicapai adalah 120 sampai 125 mEq/L. Terapi dengan salin hipertonik hanya dianjurkan untuk pasien hiponatremia berat dengan gejala neurologik mencolok. 8. Silang pendapat tentang tatalaksana hiponatremia kronik yang simtomatik disebabkan koreksi yang terlalu cepat bisa mengakibatkan CPM(central pontine myelinolysis). Oleh karena itu, kecepatan koreksi harus lebih lambat (0,5 sampai 1 mEq/L per jam). Terapi agresif harus dihentikan bila kadar natrium serum naik 10% atau gejala mereda. Kadar serum harus diperiksa setiap 2 sampai 4 jam. Metode koreksi hiponatremia pada anak adalah sbb: 1. NaCl 3% (513 mmol/l) mengandung kira-

kira 1 mmol natrium dalam 2 ml.


2. Air tubuh total = 60% Berat badan. 3. Oleh karena itu, volume (ml) NaCl 3% yang akan menaikkan natrium serum sebesar 1 mol/l adalah dua kali air tubuh total (dalam liter).

Volume ini bisa diinfus dengan kecepatan yang dipilih untuk koreksi natrium serum.
Sebagai contoh, anak dengan BB 10 kg memiliki air tubuh total 6 liter. Oleh karena itu 12 ml NaCl 3% akan menaikkan natrium serum sebesar 1 mmol/l. Jadi infus 24 ml/jam akan menaikkan natrium serum sebesar 2 mmol/l per jam.

Bacaan lanjut:
1. Ke Chen, Mark A.Graber. Hematologic, electrolyte and metabolic disorders. University of Iowa Family Practice Handbook,4rthedition. Chapter 6 Pamela J. Fall. Hyponatremia and hypernatremia A systematic approach to causees and their correction. Postgrad Med 107(5):75-82 Berkow R et al, ditors: The Merck manual of diagnosis and therapy, ed 16, Rahway, NJ, 1999, Merck. Ayus JC et al: Chronic hyponatremic encephalopathy in postmenopausal women, association of therapies with morbidity and mortality, JAMA 281:2299, 1999. Anthony Nicholls Quick formula for correction of hyponatraemia with 3% saline (13 December 1999) Electronic response to 1. Bhalla P, Eaton FE, Coulter JBS, Amegavie FL, Sills JA, Abernethy LJ. Hyponatraemic seizures and excessive intake of hypotonic fluids in young children. BMJ 1999;319:1554-7.

2.

3. 4.

5.