Nama Calon Mahasiswa NIP/NIK/NIY *) NIDN Perguruan Tinggi Asal Alamat Calon Mahasiswa
: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : 24/SK/UD/2011 : 1217098401 : Universitas Darussalam Ambon : Kampung Oihu, RT: 002 / RW: 07, Desa Batu Merah, Kecamatan Sirimau, Kota Ambon, Maluku
: 085243810907
FORMULIR 2A
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Status Kepegawaian NIP/NIK/SK Yayasan Perguruan Tinggi Sumber Beasiswa : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Dosen Tetap : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon : Alokasi PT Pengirim/Alokasi PPs Penyelenggara *)
di Pascasarjana Universitas/Institut Universitas Negeri Surabaya (UNESA) dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.
Yang menyatakan,
Materai Rp.6.000,-
FORMULIR 2B (PTN)
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Rektor/ Ketua/ Direktur Perguruan Tinggi menugaskan Saudara Fakultas/Program Studi NIP/NIK/SK Yayasan : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Keguruan dan Ilmu Pendidikan / Pendidikan Matematika : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon : Prof. Drs. Ismael Taher
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/Kopertis pada
FORMULIR 2C (PTS)
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Koordinator Kopertis : .... : Wilayah XII
dengan persetujuan Rektor/Ketua/Direktur tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/ Kopertis pada
: Magister/Doktor *)
Menyetujui Rektor/Ketua/Direktur,
()
NIP
NIP
FORMULIR 2D
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI
Yang bertanda tangan di Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan
: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon
bawah ini:
: Prof. Drs. Ismael Tahir
untuk
mengikuti
seleksi
masuk
program
pascasarjana
dengan
menggunakan
: Magister/Doktor *)
()
NIP
NIP
*) Coret yang tidak perlu **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS
FORMULIR 2E
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:
untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada Perguruan Tinggi Program Studi Program : Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika : Magister/Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
()
NIP
*) Coret yang tidak perlu
NIP
FORMULIR 2F
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS Riwayat Hidup
Nama Lengkap Tanggal Lahir/Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Provinsi Telepon
: : : : : : : : : : : : : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd 17 September 1984 / 28 Tahun Ambon Perempuan Islam Menikah Kampung Oihu, RT: 002 / RW: 07 Desa Batu Merah Sirimau Kota Ambon Maluku 085243810907
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan b. Pendidikan Pascasarjana (S2) Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan : Universitas Pattimura Ambon (dalam negeri/luar negeri) : .(dalam negeri/luar negeri) : .(dalam negeri/luar negeri) : Pendidikan Matematika (tahun masuk(2002) tahun lulus(2008) : : : : .(dalam negeri/luar negeri) .(dalam negeri/luar negeri) .(dalam negeri/luar negeri) (tahun masuk(...) tahun lulus(...)
: .. : .. : .. : ..
Yang Menyatakan,