FORMULIR

PERMOHONAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3) (BPPS) TAHUN 2012/2013

Nama Calon Mahasiswa NIP/NIK/NIY *) NIDN Perguruan Tinggi Asal Alamat Calon Mahasiswa

: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : 24/SK/UD/2011 : 1217098401 : Universitas Darussalam Ambon : Kampung Oihu, RT: 002 / RW: 07, Desa Batu Merah, Kecamatan Sirimau, Kota Ambon, Maluku

Nomor Telp./HP *) Coret yang tidak perlu.

: 085243810907

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2A

Diberikan kepada: 1) PPs Penyelenggara 2) PT Pengirim/Kopertis

PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Status Kepegawaian NIP/NIK/SK Yayasan Perguruan Tinggi Sumber Beasiswa : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Dosen Tetap : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon : Alokasi PT Pengirim/Alokasi PPs Penyelenggara *)

Menyatakan berminat mengikuti program: [ ] Magister (S2) [ ] Doktor (S3)

di Pascasarjana Universitas/Institut Universitas Negeri Surabaya (UNESA) dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan,

Materai Rp.6.000,-

(Nurlaila Sehuwaky, S.Pd)

*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2B (PTN)

Diberikan kepada: 1) PPs Penyelenggara 2) Dosen ybs 3) Arsip PT Pengirim

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Rektor/ Ketua/ Direktur Perguruan Tinggi menugaskan Saudara Fakultas/Program Studi NIP/NIK/SK Yayasan : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Keguruan dan Ilmu Pendidikan / Pendidikan Matematika : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon : Prof. Drs. Ismael Taher

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/Kopertis pada

Perguruan Tinggi Program Studi Program

: Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika : Magister/Doktor *)

Ambon, .... April 2012

Rektor/ Ketua/ Direktur,

(Prof. Drs. Ismael Tahir)

*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2C (PTS)

Kirim ke: 1) PPs Penyelenggara 2) PT Pengirim 3) Dosen ybs 4) Arsip Kopertis

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Koordinator Kopertis : .... : Wilayah XII

dengan persetujuan Rektor/Ketua/Direktur tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/ Kopertis pada

Perguruan Tinggi Program Studi Program

: Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika

: Magister/Doktor *)

Ambon, April 2012

Menyetujui Rektor/Ketua/Direktur,

Koordinator Kopertis Wilayah XII

(Prof. Drs. Ismael Tahir)

()

NIP

NIP

*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2D

Kirim ke: 1) PT Penyelenggara 2) PT Tempat Bekerja 3) Kopertis (jika dari PTS)

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI
Yang bertanda tangan di Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan
: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon

bawah ini:
: Prof. Drs. Ismael Tahir

untuk

mengikuti

seleksi

masuk

program

pascasarjana

dengan

menggunakan

alokasi PPs Penyelenggara pada

Perguruan Tinggi Program Studi Program

: Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika

: Magister/Doktor *)

Mengetahui **) Koordinator Kopertis Wilayah XII

Ambon, .. April 202

Rektor/ Ketua/ Direktur,

()

(Prof. Drs. Ismael Tahir)

NIP

NIP

*) Coret yang tidak perlu **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2E

Kirim ke: 1. PT Penyelenggara 2. PT Tempat Bekerja 3. Kopertis (jika dari PTS)

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:

Saudara Dosen Tetap Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan

: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011

untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada Perguruan Tinggi Program Studi Program : Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika : Magister/Doktor *)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.

Mengetahui **) Koordinator Kopertis Wilayah XII

Ambon, .. April 2012

Rektor/ Ketua/ Direktur,

()

(Prof. Drs. Ismael Tahir)

NIP
*) Coret yang tidak perlu

NIP

**) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012

FORMULIR 2F

Kirim ke: 1. PT Penyelenggara

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS Riwayat Hidup
Nama Lengkap Tanggal Lahir/Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Provinsi Telepon
: : : : : : : : : : : : : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd 17 September 1984 / 28 Tahun Ambon Perempuan Islam Menikah Kampung Oihu, RT: 002 / RW: 07 Desa Batu Merah Sirimau Kota Ambon Maluku 085243810907

Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan b. Pendidikan Pascasarjana (S2) Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan : Universitas Pattimura Ambon (dalam negeri/luar negeri) : .(dalam negeri/luar negeri) : .(dalam negeri/luar negeri) : Pendidikan Matematika (tahun masuk(2002) tahun lulus(2008) : : : : .(dalam negeri/luar negeri) .(dalam negeri/luar negeri) .(dalam negeri/luar negeri) (tahun masuk(...) tahun lulus(...)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata kuliah yang diasuh saat ini Menjabat/jabatan struktural sebagai Jabatan fungsional dosen Alamat kantor/tempat mengajar Jalan Provinsi Email/telepon : .. : Staf Pengajar : (Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)

: .. : .. : .. : ..
Yang Menyatakan,

(Nurlaila Sehwaky, S.Pd)

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012