Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER KESEHATAN GIGI & MULUT PADA LANSIA Informed Consent: Daftar pertanyaan berikut ini akan saya

gunakan untuk tujuan memperoleh informasi mengenai tingkat pendidikan, usia, serta pengetahuan, sikap dan tindakan mengenai kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu. Data ini sangat diperlukan guna perencanaan program pendidikan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Rawa Buntu. Oleh karena itu jawaban Bapak/Ibu dengan jujur dan benar akan sangat membantu kami dalam mencanangkan program pendidikan kesehatan gigi dan mulut yang baik di Puskesmas Rawa Buntu. Identitas dan jawaban Bapak/Bapak/Ibu kami jamin kerahasiaannya. Nama : Umur : Alamat : Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP

SMA Perguruan Tinggi

I. PENGETAHUAN Berilah tanda ( ) pada pilihan jawaban yang tersedia


Apakah kader pernah menjelaskan tentang: No. Pertanyaan 1. Menyikat gigi yang benar pada orang lansia 2. Cara memelihara kesehatan gigi dan mulut lansia 3. Memilih sikat gigi dan pasta gigi yang baik 4. Proses terjadinya gigi goyang 5 Cara mencegah terjadinya gigi goyang 6. Memilih makanan dan minuman yang baik untuk kesehatan gigi dan mulut 7. Pentingnya kunjungan ke dokter gigi Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang tersedia. 1. Menurut Bapak/Ibu, apakah menjaga kesehatan rongga mulut adalah hal yang penting? Pernah Tidak

a. Ya b. Tidak
2. Gigi mulut yang sehat adalah ... a. Tidak sakit b. Tidak bau mulut c. Gigi bersih, mahkota gigi utuh, dan tidak sakit d. Gigi rapih dan tidak berantakan

3. Menyikat gigi yang baik seharusnya dilakukan ... a. 1x sehari b. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur c. 2x sehari segera setelah bangun dan sebelum tidur d. 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah makan dan saat mandi sore 4. a. b. c. d. Cara menyikat gigi yang baik dan benar adalah Menyikat gigi di bagian-bagian yang mudah dijangkau Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi tersebut merupakan gigi yang sering terlihat Menyikat gigi bagian belakang saja, karena gigi tersebut sangat berfungsi untuk pengunyahan Menyikat seluruh permukaan gigi

5. Apakah Bapak/Ibu menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
6. Kontrol rutin ke dokter gigi sebaiknya dilakukan setiap .. sekali a. 6 bulan b. > 1 tahun c. Jika sakit gigi d. < 3 bulan 7. Apa penyebab gigi berlubang? a. b. c. d.

Ulat Terlalu banyak makan makanan keras Makan dan minum manis dan lengket Tidak tahu

8. Apa penyebab penyakit gigi goyang dan gusi berdarah? a. Sikat gigi yang telalu kuat b. Sisa makanan dan karang gigi c. Makan makanan keras d. Tidak tahu

9. Apakah dengan rajin menyikat gigi dapat mengurangi gusi berdarah? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
10. Kondisi gigi dan mulut lansia sering ditandai dengan adanya.

a. b. c. d.

Gigi berlubang besar Gigi goyang dan gusi berdarah Gigi ngilu Tidak ada perubahan

II. SIKAP TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT


Lingkarilah jawaban yang tersedia yang menurut Anda benar. 1. Setuju 2. Setuju 3. Setuju 4. Setuju Kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu penting. Tidak Setuju Bapak/Ibu perlu melakukan perawatan gigi secara rutin Tidak Setuju Gigi goyang pada Bapak/Ibu merupakan hal yang normal Tidak Setuju Gigi goyang tidak perlu diperiksakan ke dokter gigi Tidak setuju

5. Gigi yang berlubang dapat menjadi sumber infeksi yang mempengaruhi kesehatan umum Bapak/Ibu Setuju Tidak Setuju 6. Bila sakit gigi, Bapak/Ibu bebas mengkonsumsi obat-obatan tanpa konsultasi terdahulu dengan dokter gigi. Setuju Tidak Setuju 7. ada keluhan Setuju 8. Bapak/Ibu Setuju Gigi perlu diperiksakan ke dokter gigi secara rutin meskipun tidak Tidak Setuju Penyakit gigi dan mulut dapat mempengaruhi kesehatan umum Tidak Setuju

III. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.

1. a. b. c. d. e.

Kapan saja Bapak/Bapak/Ibu menyikat gigi? 1x sehari 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur Setiap kali setelah makan makanan utama dan makan camilan 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan saat mandi sore 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah makan dan saat mandi sore

2. Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat sakit gigi? a. Minum obat yang dibeli sendiri di warung b. menggunakan puyer yang ditaruh di gigi c. memeriksakan gigi ke dokter gigi / puskesmas d. segera kumur-kumur air garam e. dibiarkan saja 3. Dalam jangka waktu berapa lama Bapak/Ibu biasanya membersihkan karang gigi? a. > 6 bulan-1 tahun b. < 6 bulan c. Hanya bila merasakan sakit gigi d. Tidak ingat e. Tidak pernah 4. Berapa jarak lokasi rumah anda dengan pelayanan kesehatan gigi terdekat? a. < 1 km b. 1-5 km c. 5-10 km d. > 10 km e. Tidak tahu lokasi pelayanan kesehatan gigi terdekat 5. Bagaimana cara Bapak/Ibu mencegah gigi berlubang? a. Tidak menggunakan sikat gigi milik anggota keluarga lain b. Menggunakan masker c. Mengurangi makanan manis d. Menggunakan tusuk gigi untuk membersihkan makanan e. Minum vitamin 6. Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat menyikat gigi, gusi Bapak/Ibu berdarah atau gigi Bapak/Ibu goyang? a. Dibiarkan saja b. Diberi betadine c. Minum vitamin d. Kumur dengan air e. Pergi ke dokter gigi 7. Apa yang telah Bapak/Ibu lakukan saat terdapat karang gigi pada gigi Bapak/Ibu? a. Dibiarkan saja b. Membersihkan dengan sikat gigi c. Berkumur dengan betadine

d. Membersihkan karang gigi ke dokter gigi e. Membersihkan karang gigi dengan tusuk gigi 8. Apa yang telah Bapak/Ibu lakukan saat gigi Bapak/Ibu goyang dan gusinya goyang? a. Dibiarkan saja b. Dikompres dengan air es c. Kumur dengan betadine d. Pergi ke dokter gigi