FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat Telp : 021-56942061 (hunting) KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH Hari : Jumat, 20 April 2012 / RUMAH SAKIT : RSUD KOJA Nama : NIM :

Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : Jenis kelamin : Laki- laki Suku bangsa Agama Pendidikan : : : Tempat / tanggal lahir :

ANAMNESIS Diambil dari: Auto/alloanamnesis, Tanggal : ..... , Jam : ......... Keluhan Utama: Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu

[Type text]

Page 1

Riwayat Hidup Riwayat kelahiran: ( ) Di Rumah Ditolong oleh ( ) Dokter ( ) Rumah Sakit ( ) Bidan ( ) Rumah Bersalin ( ) Dukun ( ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Adanya kesulitan: Pekerjaan : Keuangan : Keluarga : Riwayat Makanan Frekuensi/hari : Variasi/hari Jumlah/hari : :

Nafsu makan : Riwayat Imunisasi ( ) BCG ( ) Hep B ( ) DPT ( ) Campak ( ) Polio ( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( ) Wasir/Hemorrhoid ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Batu ginjal/saluran kemih ( ) Hernia ( ) Typhoid ( ) Batu empedu ( ) Tifus abdominalis ( ) Ulkus ventrikuli
[Type text]

( ) Appendisitis ( ) Tumor ( ) Penyakit Prostat ( ) Diare Kronis ( ) DM ( ) Kelainan kongenital ( ) Colitis ( ) Tetanus

( ) Hepatitis ( ) Fistel ( ) Struma tiroid ( ) Penyakit jantung bawaan ( ) Perdarahan otak ( ) Gastritis ( ) Hipertensi ( ) Penyakit pembuluh darah
Page 2

( ) ISK ( ) Patah tulang ( ) Luka bakar Lain-lain : Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun)

( ) Volvulus

( ) Abses hati

( ) Operasi ( ) Kecelakaan

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Jantung Ginjal Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( ) Bisul ( ) Kuku Kepala ( ) Trauma

[Type text]

( ) Rambut ( ) Kuning / Ikterus

( ) Keringat malam ( ) Sianosis

( ) Sakit kepala
Page 3

( ) Sinkop Mata ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Kuning / Ikterus Telinga ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Tinitus Hidung ( ) Rhinnorhea ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Trauma Mulut ( ) Bibir ( ) Gusi Tenggorokan ( ) Nyeri tenggorokan Leher ( ) Benjolan thorax (Jantung / Paru) ( ) Sesak napas ( ) Batuk
[Type text]

( ) Nyeri pada sinus

( ) Radang ( ) Gangguan penglihatan ( ) Ketajaman penglihatan

( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran

( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Epistaksis ( ) Benda asing (foreign body)

( ) Lidah ( ) Mukosa

( ) Perubahan suara

( ) Nyeri leher

( ) Mengi ( ) Batuk darah

Page 4

( ) Nyeri dada Abdomen (Lambung / Usus) ( ) Mual ( ) Diare ( ) Nyeri epigastrium ( ) Tinja berdarah ( ) Benjolan

( ) Berdebar-debar

( ) Muntah ( ) Konstipasi ( ) Nyeri kolik ( ) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih / Alat kelamin ( ) Disuria ( ) Hesistancy ( ) Kencing batu ( ) Hematuria ( ) Nokturia ( ) Urgency ( ) Kolik ( ) Retensio urin Katanemia ( ) Leukorea Haid Kapan haid terakhir? .............. ( ( ( ( ( ( ) Jumlah dan lamanya ) Teratur/tidak ) Nyeri ) Gangguan haid ) Gejala klimakterium ) Pasca menopouse ( ) Perdarahan ( ) Lain-lain

Saraf dan Otot ( ) Riwayat trauma ( ) Nyeri ( ) Bengkak

[Type text]

Page 5

Ekstremitas ( ) Bengkak ( ) Nyeri BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : : : TD : N: RR : S: : : : ( ) ( ) ( ) ( ) Deformitas ( ) Sianosis

Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thorax

: : : : : : : Inspeksi :

Paru-paru :

[Type text]

Page 6

Perkusi : Palpasi : Auskultasi : Jantung : Inspeksi : Perkusi : Palpasi : Auskultasi : Abdomen : Inspeksi : Auskultasi : Perkusi : Palpasi : Hati : Limpa : Ginjal : Alat kelamin (atas indikasi) : Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah Ekstremitas (lengan dan tungkai): Kanan Tonus : Massa : Sendi : Kekuatan : Sensori :
[Type text] Page 7

Skrotum :

Testis :

Kiri

Edema : Sianosis : Lain lain : Refleks Tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis I. STATUS LOKALIS Kanan Kiri

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

[Type text]

Page 8

III. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis : Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan penunjang : IV. DIAGNOSIS BANDINg Dasar diagnosis banding

V. DIAGNOSIS KERJA Dasar diagnosis : VI. PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Non-medikamentosa: Edukasi:

VII. PROGNOSIS - Ad Vitam - Ad Fungsionam - Ad Sanationam VIII. FOLLOW UP

[Type text]

Page 9