INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACIN DE PLANEACIN

Y ENLACE INSTITUCIONAL ESCUELA DE ENFERMERA EN TIJUANA INCORPORADA A LA UABC METODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO PLAN DE CUIDADO NIVEL: Segundo ESPECIALIDAD: Traumatologa SERVICIO: Ciruga DIAGNSTICO MDICO: Politraumatismo DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA TAXONOMIA II DOMINIO12: Confort CLASE 1: Confort Fsico DIAGNSTICO (ED-FR-CD): Dolor agudo (00132) Relacionando con: Agentes lesivos fsicos: politraumatismo (fractura en fmur derecho, fractura de cubito y radio en brazo izquierdo, fractura maxilofacial, traumatismo craneoenceflico), alteracin motora, dolor agudo articulaciones y msculos aledaos a las fracturas, inmovilidad. Manifestado por: Conducta expresiva, mascara facial, alteracin de la percepcin del tiempo, deterioro de los procesos del pensamiento, trastornos del sueo. p.349
PROBLEMA DE COLABORACIN (POSIBLE COMPLICACIN DE LA PATOLOGA ASOCIADA CON EL DIAGNSTICO ENFRO)

Shock Neurognico PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA BIFOCAL OBJETIVO: El dolor agudo del seor SPSM disminuir de una escala de medicin basal de 2, llevando a un logro de 4, a travs de intervenciones de enfermera como administracin de medicamentos analgsicos, valoracin y localizacin del dolor, instrucciones al paciente y a la familia, en un periodo de 20 minutos en el HGR No. 20 CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC). p.296 Dolor: Efectos nocivos RESULTADO: DOMINIO: Salud Percibida (V) CLASE: Sintomatologa (V) (2101) ESCALA (S)DE MEDICIN PUNTACIN DIANA INDICADOR (ES) GC SC MC LC NC BASAL AUMENTAR LOGRO 210101 Estado de nimo alterado 1 2 3 4 5 3 4 4 210113 Movilidad fsica alterada 1 2 3 4 5 3 4 4 210114 Falta de paciencia 1 2 3 4 5 2 3 3 210114 Higiene personal alterada 1 2 3 4 5 2 3 3 210107 Sensacin de dolor 1 2 3 4 5 2 3 4 020401 Sensacin de control 1 2 3 4 5 3 4 4

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO. Fisiolgico: Complejo (II) CLASE. Control del dolor (C) INTERVENCIN DE ENFERMERA: Cuidados del paciente encamado (0740) ACTIVIDADES INDEPENDIENTES
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluye la localizacin, caractersticas, frecuencia, calidad, intensidad y severidad del dolor.

FUNDAMENTACIN
El realizar una valoracin cefalocaudal exhaustiva, permite localizar con mayor facilidad los puntos donde existe ms dolor para elaborar un plan de cuidados integral. La privacin de la sueo puede aumentar la percepcin del dolor y reducir las capacidades de afrontamiento. El dolor casi siempre est relacionado debido al distinto grado de afeccin o destruccin histica es importante que el paciente identifique si el dolor ha disminuido o empeorado aun con la aplicacin de analgsicos. Fomenta la relajacin y aumenta la sensacin de control que pueda reducir la dependencia farmacolgica. La alteracin de cualquiera de estas estructuras puede modificar parcial o totalmente los aspectos relacionados con los mecanismos corporales. Involucrar al paciente y la familia en intervenciones que disminuyan el dolor agudo, promoviendo tcnicas antiestrs respiracin profunda, visualizacin.

Fecha
20/03/12

EJECUCIN Observacio Hora nes

07:00 Se realizo la valoracin cefalocaudal. Se cuestiono al familiar sobre cuantas horas dorma el paciente. Se observo facies de dolor Se procedi a eliminar ruidos Con ayuda de un familiar se movilizo al paciente Se procedi realizar ciertas tcnicas no farmacolgicas Refiri agudo General. dolor

Comentari os
El procedimiento se realizo entre dos enfermeros. Se valoro calidad sueo. la de

Determinar el impacto de dolor sobre la calidad de sueo.

20/03/12

07:00

Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.

20/03/12

07:00

Se valoro cefalocaudal El paciente se sinti ms confortable

Disminuir factores que precipiten el dolor.

20/03/12

07:00

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que alivie el dolor.

20/03/12

07:00

Ayudar al paciente y la familia a obtener y proporcionar apoyo.

20/03/12

07:00

Fue muy cansado pero se realizo en un tiempo de 15 minutos. Se le informo a la esposa.

Animar al paciente a vigilar su propio dolor.

Los cambios en la localizacin del dolor y caractersticas e intensidad del dolor pueden indicar una isquemia o mejora es importante que el paciente y la familia vigilen el tipo de dolor.

20/03/12

07:00

ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados y analgsicos correspondientes.

FUNDAMENTACIN
L a administracin de medicamentos reduce el malestar fsico y psicolgico asociado con intervenciones dolorosas.

EJECUCIN
Fecha
20/03/12

Hora
07:00

Observaciones
Se realizo la aplicacin de Ketorolaco IV.

Comentarios
Disminuy dolor paciente. el del

EVALUACION: El seor SPMS disminuyo considerablemente su dolor agudo a travs de acciones independientes e interdependientes de enfermera como administracin de medicamentos analgsicos, valoracin y localizacin del dolor, instrucciones al paciente y a la familia para vigilancia del dolor.
ELABORO: CHRISTIAN ACOSTA, WALTER HERNANDEZ, AZUCENA SANCHEZ REVISO: CARMEN ALICIA VELIZ BENITES FECHA DE ELABORACIN: 14/04/12