ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRA NATAL CARE DI RUANG PINANG RSUP DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Dian Puspita Sari NIM : C 121 08 267 I. DATA UMUM Inisial klien Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Suku Bangsa Status perkawinan Alamat : Ny. H (22 Th) : IRT : SMA : Islam : Bugis : Kawin : Bumi Permata Sudiang

Tanggal Pengkajian : 1 April 2012 RS/Ruangan :RSWS/Pinang

Nama suami Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama

:Tn.A(25 Th) : Honorer : SMA : Islam

II. DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi badan/berat badan : 151 cm/69 kg 2. Berat badan sebelum hamil : 59 kg 3. Masalah kesehatan khusus :4. Obat-obatan : Tidak ada hanya susu ibu hamil 5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada 6. Diet khusus : Tidak ada 7. Menggunakan gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar*) : Tidak 8. Lain-lain : Tidak ada 9. Frekwensi BAK : 5 - 6 X /hari. 10. Masalah : Tidak ada 11. Frekwensi BAB : 1 kali/hari 12. Masalah : Tidak ada 13. Kebiasaan waktu tidur : siang 1-2 jam, malam hari : 5-6 jam III. DATA UMUM KEBIDANAN 1. Kehamilan Sekarang direncanakan 2. Status obstetric 3. HPHT 4. Jumlah anak dirumah

: Tidak : GI PI A H 39 minggu 5 hari. : :-

linea alba (+). Mulai persalinan (kontraksi /pengeluaran pervaginam) : 1 April 2012/jam : 04. warna : jernih 8. pernafasan/ manfaat ASI. 1. perkusi : tidak ada pembesaran. siapa yang diharapkan membantu: suami 13.No.45 WITA 2.00. pembesaran kel. puting belum menonjol. Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 1 April 2012/jam : 04. Suhu : 36.  Djj : 141 x/menit  Ekstremitas edema : tidak ada 6. (tegang saat kontraksi). Frekuensi dan kuaalitas denyut jantung janin : 141x/menit. pecah tgl 27-09-2011/jam : 10. lamanya. Ketuban (utuh). Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur (ibu lupa berapa kali) 7. S2 : terdengar jelas pada iga ke 2. Tyroid (-)  Jantung : perkusi : tidak ada pembesaran. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi . leher : tidak ada nyeri pada saat menelan. Jenis Kelamin - Cara lahir - BB lahir - Keadaan saat ini - Umur - 5. Makanan bayi sebelumnya :11. vokal fremitus jelas. Masalah kehamilan yang lalu :8. cara memberi minum botol/senam nifas/(metode KB)/perawatan perineum/perawatan payudara. S3/S4 : tidak terdengar. Laboratorium : Tidak ada (saat mau melahirkan) .30 C Respirasi : 20x/menit  Kepala dan leher : bersih. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1.45 WITA 3. ketuban (+) 7. Asi tidak keluar. areola hitam. Rencana KB : IUD 10. rambut tidak mudah dicabut. Pemeriksaan dalam pertama: 08. kekuatan) : dalam 10’ ada 3x his lamanya 30”-35” 4.30 = Ø 6 cm kepala H II. Mengikuti kelas prenatal : Tidak 6. Setelah bayi lahir. bunyi nafas tambahan (-)  Payudara : Terbentuk papila. simetris kiri dan kanan.  Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Kontraksi baik. 12. Auskultasi : S1 : terdengar jelas pada garis midklavikularis dan iga ke 5. Nadi : 90 x/Menit. Pemeriksaan fisik :  Kenaikan BB selama Kehamilan : 10 kg (dari 59 kg menjadi 69 kg)  Tanda vital: TD :120/70 mmHg. teratur (batas Normal) 5. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah 9.  Paru – paru : Nafas adekuat. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit. Masalah dalam persalinan lalu :IV.

kekuatan) : dalam 10’ ada 3x his lamanya 30”-35” 10. presentasi Kepala. 4. Status janin : hidup. gelisah ketika terjadi kontraksi. DATA PSIKOSOSIAL 1.V. 3. Keadaan psikososial : Ibu sudah tidak tahan lagi untuk mengedan. kualitas):135 x/menit.80 C Respirasi : 30x/menit. Suhu : 36. tunggal. Pemeriksaan palpasi abdomen : tinggi fundus uteri 3 jari bawah Px. 3.80 C Respirasi : 30x/menit. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang. Pengeluaran pervaginam : darah dan lendir 8. karena istrinya hamil dengan kondisi yang sehat. Tindakan : Memberikan support pada ibu. ibu tampak cemas yang ditandai dengan ekspresi wajah tegang. portio lunak tipis. penurunan kepala H II. Posisi punggung kiri. 5. Tanda – tanda vital : TD : TD :120/60 mmHg. 4. Perdarahan pervaginam : tidak ada 9. PENGKAJIAN AWAL 1. 11. keringat banyak 6. 4. ibu tampak meringis. KALA PERSALINAN KALA I : 1. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Tidak ada LAPORAN PERSALINAN I. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada 7. ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang. ketuban utuh. Penghasilan keluarga tiap bulan : ± Rp4.(Suami Istri) 2. . Nadi : 85 x/menit. mengerang dan memegang tangan perawat saat his datang. presentasi kepala. Denyut jantung Janin (frekwensi. Persiapan perineum : dibersihkan dari darah dan lendir 6.30 WITA 2. Tanda dan gejala : Darah dan lendir. Dilakukan klisma : tidak karena ibu sudah BAB 7. Kontraksi uterus (frekwensi. Tanggal : 27-09-2011 jam : 07. Nadi : 85 x/menit.000. Lama kala I jam : 7 jam 5. Hasil pemeriksaan dalam : Ø 6 cm. teratur. Tanda – tanda vital : TD :120/60 mmHg. Jam : 03.000. Mulai persalinan: tanggal : 27-09-2011. Suhu : 36.. 3. mengajarkan teknik menarik napas panjang dan menghembuskannya lewat mulut ketika sakitnya muncul. Cemas karena kehamilan isterinya yang kedua terjadi abortus. II. lamanya. baru kali ini kelahiran yang agak lama. Perasaan ibu dengan kehamilan sekarang : sangat menantikan kehadiran bayinya.00 WITA 2.

Caput succadeneum f. Bonding ibu dan bayi 8.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 09. Anus h. Keadaan psikososial dengan selamat.30 : 24 tpm  Pukul 10. Perineum 7. TTV bayi 36. 8. Cephal hematom g. Bayi lahir jam b.15 WITA : Laki-laki : 8/10 : 3500 kg/47 cm : Tidak ada : Tidak ada : Berlubang : Ya . 9. 6. Lama kala II 3. Pengobatan Catatan kelahiran : a. Suhu : Oxytocin 1 ml (10 iu) via IM : 10.menganjurkan ibu untuk miring kiri.15 Melahirkan KALA II : 1. Pernapasan : 56 x/menit.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 10.00 WITA.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 08. Perawatan tali pusat DJJ (30”-35”) (30”-35”) (30”-35”) (35”-40”) (35”-40”) (35”-40”) (35”-40”) (40”-45”) 141 x/‘ 131 x/‘ 135 x/‘ 148 x/‘ 144 x/‘ 145 x/‘ 148 x/‘ 148 x/‘ Ket Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur : Tanggal : 27-09-2011.00 : 28 tpm Observasi Kemajuan Persalinan Tanggal/jam Kontraksi Uterus 27 September 2011 06.00 : 20 tpm  Pukul 09.5 oC. : 15 menit : Ibu merasa senang karena bayinya telah lahir : Tidak ada : Membantu meletakkan anak di atas perut ibu dan : Ruptur tingkat II : Ya : Nadi 148 x/menit.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 07. Kebutuhan khusus klien 5.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 08.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 07. Nilai APGAR menit I d. menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum yang cukup. 4.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 09. Pengobatan : Oxytocin 1 ml (10 iu) dengan dosis ½ ampul/IV via drips dalam RL dengan tetesan  Pukul 09.00 Dalam 10 ‘ ada 4 x his lamanya 10. Kala II dimulai 2. Jam : 10. Jenis kelamin c. Tindakan menyelimutinya. BB/PB e.

30) : TD 120/80 mmHg. Mulai jam 2.15 WITA : 10.i. Nadi : 82x/menit. Pengeluaran darah pervaginam : ± 50 cc 4. Perawatan mata : Ya KALA III : 1. Pernapasan : 22x/menit. Kontraksi uterus : Baik 3. . Tindakan : Awasi TTV (pukul 12.20 WITA : Spontan : ± 50 cm : ± 100 cc : Ibu nampak lebih tenang dan gembira : Tidak ada KALA IV: 1.20 WITA 2. Panjang tali pusat 5. Suhu : 36. Cara lahir plasenta 4. Keadaan psokososial melihat anaknya. Pengobatan : 10. Plasenta lahir jam 3. Pengeluaran darah per vaginam 6. Mulai jam : 10.3 oC. 7.