2. Pengkajian Persalinan Normal

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRA NATAL CARE DI RUANG PINANG RSUP DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Dian Puspita Sari NIM : C 121 08 267 I. DATA UMUM Inisial klien Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Suku Bangsa Status perkawinan Alamat : Ny. H (22 Th) : IRT : SMA : Islam : Bugis : Kawin : Bumi Permata Sudiang

Tanggal Pengkajian : 1 April 2012 RS/Ruangan :RSWS/Pinang

Nama suami Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama

:Tn.A(25 Th) : Honorer : SMA : Islam

II. DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi badan/berat badan : 151 cm/69 kg 2. Berat badan sebelum hamil : 59 kg 3. Masalah kesehatan khusus :4. Obat-obatan : Tidak ada hanya susu ibu hamil 5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada 6. Diet khusus : Tidak ada 7. Menggunakan gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar*) : Tidak 8. Lain-lain : Tidak ada 9. Frekwensi BAK : 5 - 6 X /hari. 10. Masalah : Tidak ada 11. Frekwensi BAB : 1 kali/hari 12. Masalah : Tidak ada 13. Kebiasaan waktu tidur : siang 1-2 jam, malam hari : 5-6 jam III. DATA UMUM KEBIDANAN 1. Kehamilan Sekarang direncanakan 2. Status obstetric 3. HPHT 4. Jumlah anak dirumah

: Tidak : GI PI A H 39 minggu 5 hari. : :-

S3/S4 : tidak terdengar. Asi tidak keluar. simetris kiri dan kanan.30 = Ø 6 cm kepala H II. siapa yang diharapkan membantu: suami 13.No. kekuatan) : dalam 10’ ada 3x his lamanya 30”-35” 4. pecah tgl 27-09-2011/jam : 10. warna : jernih 8.45 WITA 2.45 WITA 3. pembesaran kel. Mengikuti kelas prenatal : Tidak 6.  Paru – paru : Nafas adekuat. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (kontraksi /pengeluaran pervaginam) : 1 April 2012/jam : 04. Laboratorium : Tidak ada (saat mau melahirkan) . Rencana KB : IUD 10. Jenis Kelamin - Cara lahir - BB lahir - Keadaan saat ini - Umur - 5. Makanan bayi sebelumnya :11. leher : tidak ada nyeri pada saat menelan. Masalah kehamilan yang lalu :8. Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 1 April 2012/jam : 04.  Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Kontraksi baik. Pemeriksaan fisik :  Kenaikan BB selama Kehamilan : 10 kg (dari 59 kg menjadi 69 kg)  Tanda vital: TD :120/70 mmHg. Masalah dalam persalinan lalu :IV. Ketuban (utuh). Frekuensi dan kuaalitas denyut jantung janin : 141x/menit.00. Pemeriksaan dalam pertama: 08. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur (ibu lupa berapa kali) 7. rambut tidak mudah dicabut. bunyi nafas tambahan (-)  Payudara : Terbentuk papila. linea alba (+). Tyroid (-)  Jantung : perkusi : tidak ada pembesaran. S2 : terdengar jelas pada iga ke 2. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah 9. Nadi : 90 x/Menit.  Djj : 141 x/menit  Ekstremitas edema : tidak ada 6. ketuban (+) 7. perkusi : tidak ada pembesaran.30 C Respirasi : 20x/menit  Kepala dan leher : bersih. vokal fremitus jelas. (tegang saat kontraksi). Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi . lamanya. Setelah bayi lahir. teratur (batas Normal) 5. puting belum menonjol. cara memberi minum botol/senam nifas/(metode KB)/perawatan perineum/perawatan payudara. areola hitam. Suhu : 36. Auskultasi : S1 : terdengar jelas pada garis midklavikularis dan iga ke 5. 1. 12. pernafasan/ manfaat ASI.

Pemeriksaan palpasi abdomen : tinggi fundus uteri 3 jari bawah Px. gelisah ketika terjadi kontraksi. presentasi kepala.000. keringat banyak 6. Perdarahan pervaginam : tidak ada 9.80 C Respirasi : 30x/menit. Denyut jantung Janin (frekwensi. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada 7. ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang. Status janin : hidup. ibu tampak meringis. karena istrinya hamil dengan kondisi yang sehat. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Tidak ada LAPORAN PERSALINAN I. Mulai persalinan: tanggal : 27-09-2011. Lama kala I jam : 7 jam 5.00 WITA 2. Persiapan perineum : dibersihkan dari darah dan lendir 6. Penghasilan keluarga tiap bulan : ± Rp4. Tanggal : 27-09-2011 jam : 07.. Posisi punggung kiri. ketuban utuh. Nadi : 85 x/menit. teratur. Tanda – tanda vital : TD :120/60 mmHg. Suhu : 36. baru kali ini kelahiran yang agak lama. 3. Suhu : 36. portio lunak tipis. 5. 4. tunggal.V.000. 3. mengerang dan memegang tangan perawat saat his datang. Tanda dan gejala : Darah dan lendir. 4. kekuatan) : dalam 10’ ada 3x his lamanya 30”-35” 10. Pengeluaran pervaginam : darah dan lendir 8. PENGKAJIAN AWAL 1.(Suami Istri) 2. Keadaan psikososial : Ibu sudah tidak tahan lagi untuk mengedan. Nadi : 85 x/menit. 3. . Tanda – tanda vital : TD : TD :120/60 mmHg.30 WITA 2. Perasaan ibu dengan kehamilan sekarang : sangat menantikan kehadiran bayinya. Hasil pemeriksaan dalam : Ø 6 cm. Cemas karena kehamilan isterinya yang kedua terjadi abortus. mengajarkan teknik menarik napas panjang dan menghembuskannya lewat mulut ketika sakitnya muncul. 4. DATA PSIKOSOSIAL 1. Tindakan : Memberikan support pada ibu. Jam : 03. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang. presentasi Kepala. kualitas):135 x/menit. ibu tampak cemas yang ditandai dengan ekspresi wajah tegang. Kontraksi uterus (frekwensi. Dilakukan klisma : tidak karena ibu sudah BAB 7. 11. II. lamanya. penurunan kepala H II. KALA PERSALINAN KALA I : 1.80 C Respirasi : 30x/menit.

30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 08.00 Dalam 10 ‘ ada 4 x his lamanya 10. Caput succadeneum f. Bayi lahir jam b.15 WITA : Laki-laki : 8/10 : 3500 kg/47 cm : Tidak ada : Tidak ada : Berlubang : Ya . menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum yang cukup. Jam : 10. TTV bayi 36. 8.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 07. Kebutuhan khusus klien 5. Perawatan tali pusat DJJ (30”-35”) (30”-35”) (30”-35”) (35”-40”) (35”-40”) (35”-40”) (35”-40”) (40”-45”) 141 x/‘ 131 x/‘ 135 x/‘ 148 x/‘ 144 x/‘ 145 x/‘ 148 x/‘ 148 x/‘ Ket Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur : Tanggal : 27-09-2011.5 oC.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 10.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 09. Pernapasan : 56 x/menit.30 : 24 tpm  Pukul 10. 6. Tindakan menyelimutinya. Nilai APGAR menit I d. Anus h.00 : 28 tpm Observasi Kemajuan Persalinan Tanggal/jam Kontraksi Uterus 27 September 2011 06. 9. Perineum 7. Bonding ibu dan bayi 8. Cephal hematom g. BB/PB e.15 Melahirkan KALA II : 1. : 15 menit : Ibu merasa senang karena bayinya telah lahir : Tidak ada : Membantu meletakkan anak di atas perut ibu dan : Ruptur tingkat II : Ya : Nadi 148 x/menit. Keadaan psikososial dengan selamat.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 07. Lama kala II 3. Suhu : Oxytocin 1 ml (10 iu) via IM : 10. Kala II dimulai 2. Pengobatan Catatan kelahiran : a.00 : 20 tpm  Pukul 09. Pengobatan : Oxytocin 1 ml (10 iu) dengan dosis ½ ampul/IV via drips dalam RL dengan tetesan  Pukul 09.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 09.menganjurkan ibu untuk miring kiri. 4.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 08. Jenis kelamin c.00 WITA.

Mulai jam : 10.15 WITA : 10. Pengobatan : 10.30) : TD 120/80 mmHg. Suhu : 36. Nadi : 82x/menit. Plasenta lahir jam 3. Pengeluaran darah pervaginam : ± 50 cc 4. Kontraksi uterus : Baik 3.i.20 WITA 2. Panjang tali pusat 5. Cara lahir plasenta 4. Mulai jam 2.3 oC. Keadaan psokososial melihat anaknya. 7. Pernapasan : 22x/menit. Tindakan : Awasi TTV (pukul 12.20 WITA : Spontan : ± 50 cm : ± 100 cc : Ibu nampak lebih tenang dan gembira : Tidak ada KALA IV: 1. Perawatan mata : Ya KALA III : 1. Pengeluaran darah per vaginam 6. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful