Evaluasi Leukosit dan Neutrofil, Penanda Sindrom Inflamasi pada Preeklamsia

Abstrak Pendahuluan: Respons inflamasi umum pada kehamilan dengan preeklamsia, jauh lebih intens dibandingkan pada kehamilan normal. Tujuan: Untuk menilai leukosit dan neutrofil ibu hamil dengan preeklamsia dan membandingkannya dengan kehamilan normal. Untuk meneliti terdapatnya hubungan antara jumlah leukosit yang dideteksi dan keparahan sindrom preeklamsia. Bahan dan Metode: Penelitian transversal dilakukan dalam tiga kelompok pasien: kelompok 1 (preeklampsia/PE), kelompok 2 (kehamilan normal), kelompok 3 (kontrol). Sampel diperiksa menggunakan multichannel automated hematology analyzer ACCOS-319. Hasil yang diperoleh diolah dengan metode statistik deskriptif dan komparatif. Hasil: Terdapat peningkatan yang bermakna jumlah leukosit dan neutrofil pada preeklamsia dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada kelompok 1 (PE), tidak terdapat hubungan antara jumlah leukosit, neutrofil, dan tekanan darah sistole (Sistole Blood Pressure-SBP) dan kadar asam urat, tetapi terdapat hubungan yang bermakna antara penanda inflamasi dan tekanan darah diastole. Kesimpulan: Jumlah leukosit dan neutrofil dapat dijadikan penanda sindrom inflamasi pada preeklamsia. Parameter ini berhubungan positif dengan tekanan darah diastole (Diastole Blood Pressure-DBP). Kata kunci: Preeklampsia; Kehamilan; Leukosit; Neutrofil. Pendahuluan Preeklamsia masih merupakan "suatu penyakit teori", sebagaimana ketidakpastian mengenai mekanisme etiopatogenik dan patofisiologisnya, aspek yang ditujukan oleh kesulitan uji skrining dan pengobatan profilaksis yang efektif. Preeklamsia adalah akibat dari kurangnya invasi trofoblas di arteri spiralis. Iskemia uteroplasenta yang dihasilkan bertanggung jawab terhadap munculnya hipoksia kronis dan disfungsi endotel umum, yang menyebabkan hipertensi arteri dan gangguan organik ibu. Kehamilan normal ditandai dengan kondisi inflamasi yang tidak berbahaya, terletak di daerah implantasi selama tahap awal dan umum pada trimester akhir kehamilan. Meskipun kebanyakan peneliti mendukung adanya respons inflamasi umum pada kehamilan dengan preeklamsia yang jauh lebih intens dibandingkan dengan kehamilan normal, terdapat perbedaan besar antara hasil penelitian yang mengevaluasi berbagai komponen reaksi inflamasi.

Tujuan utama penelitian adalah mengevaluasi leukosit dan neutrofil sebagai komponen respons inflamasi dalam darah ibu hamil dengan preeklamsia selama trimester akhir kehamilan. Tujuan lain penelitian ini adalah menilai hubungan antara intensitas sindrom inflamasi dan keparahan preeklampsia berdasarkan tekanan darah dan kadar asam urat. Bahan dan Metode Peneliti melakukan penelitian transversal dalam tiga kelompok pasien. Penelitian dilakukan antara 1 November 2009 sampai 1 Juli 2010 di Dominic Stanca Clinic of Obstetrics and Gynecology Cluj-Napoca. Peneliti menilai perubahan jumlah leukosit dan neutrofil pada preeklamsia, ibu hamil fisiologis selama trimester ketiga dan pasien tidak hamil. Kelompok 1 (preeklampsia - PE) meliputi 30 orang ibu hamil yang diseleksi menurut kriteria berikut: Kriteria inklusi: o ibu hamil dengan PE (sedang atau berat) o trimester ketiga kehamilan (28-41 minggu dari amenorea-WA) o kehamilan tunggal. Kriteria eksklusi: o Ibu hamil dalam persalinan atau dengan ruptur membran korioamniotik. o Ibu hamil dengan infeksi klinis nyata o Ibu hamil dengan penyakit yang berhubungan dengan respons inflamasi kronis (penyakit autoimun dan inflamasi kronis) pada kehamilan sebelumnya. o Dalam pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid atau kortikosteroid (14 hari). Kelompok 2 (kehamilan normal - NP) meliputi 30 orang ibu hamil diseleksi menurut kriteria berikut: Kriteria inklusi o Ibu hamil dengan tekanan darah normal selama kehamilan o Trimester ketiga kehamilan (28-41 WA) o Kehamilan tunggal o Perkembangan kehamilan dan kelahiran dalam batas normal.

Kriteria ekslusi o Ibu hamil dalam persalinan atau dengan ruptur membran korioamniotik o Ibu hamil dengan infeksi klinis nyata o Ibu hamil dengan penyakit yang berhubungan dengan respons inflamasi kronis (penyakit autoimun dan inflamasi kronis) pada kehamilan sebelumnya. o Dalam pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid atau kortikosteroid (14 hari).

Kelompok 3 (kelompok kontrol - C) meliputi 30 orang pasien yang diseleksi menurut kriteria berikut: Kriteria Inklusi o Wanita tidak hamil o Umur 20 - 40 tahun Kriteria eksklusi o Penyakit hipertensi primer atau sekunder o Penyakit ginjal o Penyakit inflamasi kronis dan autoimun. o Infeksi klinis yang nyata o Dalam pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid atau

kortikosteroid (14 hari) o Pengobatan estrogen oral Sebanyak 2 mL darah diambil melalui pungsi vena dari semua subjek penelitian yang berpuasa kemudian dimasukkan dalam tabung EDTA untuk pemeriksaan hemoleukogram lengkap, yang dilakukan dengan multichannel automated hematology analyzer yang mengukur sel berdasarkan ukuran dan impedans listrik - ACCOs 319 Analyzer. Jumlah leukosit normal adalah 4000/mm3 -10000/mm3, dan jumlah neutrofil normal 2000/mm3-7000 /mm3. Kadar asam urat diperiksa dengan menggunakan alat Dunalyser. Kadar asam urat normal adalah 2,5 mg/dl 7 mg/dl. Hasil yang diperoleh digambarkan dalam bentuk gambar atau diagram yang berhubungan.

Statistik deskriptif. Untuk variabel numerik, penyebaran dan indeks sentralitas dihitung: rerata, median, standar deviasi (SD), standard error. Untuk menggambarkan kesimpulan digunakan diagram batang menurut hasil dan tipe analisis. Statistik komparatif. Untuk membandingkan variabel kuantitatif dan

perbedaan antara cara penelitian, digunakan uji t dan ANOVA. Untuk menilai hubungan antara dua variabel kuantitatif, dilakukan perhitungan regresi dan korelasi. Koefisien korelasi (indek Pearson, r) untuk data numerik menggunakan nilai antara -1 dan 1. Scatterplots digunakan untuk menggambarkan hubungan antara dua atau lebih variabel, terdapatnya hubungan linear dari point cloud yang meningkat, oleh garis regresi. Untuk kemaknaan statistik, batas ambang p <0,05. Hasil Analisis deskriptif leukosit dan neutrofil Jumlah rerata dalam tiga kelompok: Kelompok 1 (PE) - jumlah leukosit rerata adalah 12985,5 /mm3, dengan rentang nilai antara 9.500-18.200 (Interval Kepercayaan-IK 95%: 1246813798); SD 2128,9. Kelompok 2 (NP) jumlah leukosit rerata adalah 10908,5 /mm3, dengan rentang nilai antara 6.100-15.900 ( IK 95%: 10189,98-11586,38); SD 2259,25. Kelompok 3 (C) jumlah leukosit rerata adalah 6728 /mm3, dengan rentang nilai antara 4400-8600 (IK 95%: 6.448-7018,68); SD 738,02 (Gambar 1)

Gambar 1. Jumlah leukosit rerata pada grup penelitian; p<0,001 Perhitungan statistik: Uji t dan ANOVA.

Kelompok NP vs kelompok C: perbedaan - 4180,5, p <0,001 Kelompok PE vs kelompok NP: perbedaan - 2077,0, p <0,001. Uji ANOVA: sangat berbeda secara statistik 79,12, p <0.001. Kelompok 1 (PE) jumlah neutrofil rerata adalah 10098,5 /mm3 (IK 95%: 9.490,84 -10.768,25); SD 1924,54. Kelompok 2 (NP) jumlah neutrofil rerata adalah 7898 / mm3 (IK 95%: 7228,68-8598,68); SD 2179,89. Kelompok 3 (C) jumlah neutrofil rerata adalah 4448,96 mm3 (IK 95%: 4189,86-4710,34); SD 684,62 (Gambar 2).

Gambar 1. Jumlah neutrofil rerata pada kelompok penelitian; p<0,001

Perhitungan statistik: Uji t dan ANOVA. Kelompok NP vs kelompok C: perbedaan - 3449,04, p <0,001. Kelompok PE vs kelompok NP: perbedaan - 2200,5, p <0,001.

Uji ANOVA: terdapat perbedaan yang sangat bermakna secara statistik 53,89, p <0,001. Perbandingan analisis dari beberapa parameter penelitian Hubungan antara jumlah leukosit dan keparahan sindrom preeklampsia. Pada preeklamsia, tidak terdapat hubungan bermakna antara jumlah leukosit dan tekanan darah sistolik (SBP), sedangkan hubungan sangat bermakna, ditemukan antara jumlah leukosit dengan tekanan darah diastolik (DBP) (Gambar 3)

Gambar 3. Hubungan antara jumlah leukosit dengan tekanan darah pada preeklamsia Tidak ditemukan hubungan yang bermakna antara jumlah leukosit dengan kadar asam urat serum pada kelompok dengan preeklamsia (Gambar 4).

Gambar 4. Hubungan antara jumlah leukosit dengan kadar asam urat serum pada preeklamsia

Hubungan antara jumlah neutrofil dan keparahan sindrom preeklamsia. Pada kelompok 1 (PE), tidak terdapat hubungan antara jumlah neutrofil dan SBP, tetapi terdapat hubungan positif sangat bermakna antara jumlah neutrofil dan DBP (Gambar 5).

Gambar 5. Hubungan antara jumlah neutrofil dengan tekanan darah pada preeklamsia Pada kelompok 1 (PE), tidak terdapat hubungan bermakna antara jumlah neutrofil dengan kadar asam urat serum (Gambar 6).

Gambar 6. Hubungan antara jumlah neutrofil dan kadar asam urat serum pada preeklamsia

Diskusi Pada penelitian ini didapatkan peningkatan yang bermakna jumlah leukosit dan neutrofil pada trimester ketiga kehamilan normal dibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Penelitian ini sama dengan penelitian lain (Tabel 1).

Tabel 1. Hasil Penelitian Evaluasi Jumlah Leukosit dan Neutrofil pada Kehamilan Normal Penelitian Tidak Kehamilan Kehamilan Kehamilan Hamil trimester 1 trimester 2 trimester 3 Rebelo Leukosit 5,60,2 10,20,2 9,70,4 9,80,3 1995 Belo 2005 Teran 2001 Neutrofil Leukosit Neutrofil Leukosit Neutrofil 4.3 0.5 6.38 1.41 3.70 1.43 6.6 1.2 4.2 0.9 4.4 0.2 9.04 2.18 6.46 1.64 6.8 0.2 10.29 2.26 7.70 1.67 7.3 0.3 10.04 2.1 7.37 1.76 8.5 2.8 6.1 2.6

Leukositosis mulai terlihat pada trimester pertama kehamilan dan meningkat sesuai dengan perkembangan kehamilan. Peningkatan jumlah leukosit di sirkulasi, paling mungkin disebabkan tingginya kadar kortisol pada kehamilan yang merangsang mobilisasi leukosit dari marginal pool. Beberapa penelitian mendukung terdapatnya aktivasi leukosit selama kehamilan normal dibandingkan dengan kondisi tidak hamil. Sacks dkk. mendemonstasikan untuk pertama kalinya pada tahun 1998 dengan menggunakan whole blood flow cytometry ,menunjukkan peningkatan yang bermakna ekspresi CD 11 b dan CD 64 pada permukaan granulosit dan monosit serta peningkatan produksi reactive oxygen species dalam granulosit, monosit dan limfosit dibandingkan dengan yang tidak hamil. Fagositosis dan respons chemiluminescent neutrofil setelah di stimulasi dengan serum opsonized zymosan juga meningkat selama masa kehamilan normal. Peneliti menemukan pada ibu hamil dengan preeklamsia terdapat peningkatan yang bermakna jumlah leukosit dan neutrofil dibandingkan dengan kehamilan normal (p <0,001). Namun data literatur lain masih kontroversial, melaporkan peningkatan, tidak berubah atau bahkan menurun jumlah

leukosit/neutrofil pada preeklamsia (Tabel 2).

8

Tabel 2. Hasil Penelitian Evaluasi Jumlah Leukosit dan Neutrofil pada Preeklamsia Dibandingkan dengan Kehamilan Normal. Penelitian Kehamilan Preeklamsia P Normal Barden 2001 Leukosit(109/l) 9.67 0.42 12.24 0.94 <0.05 Neutrofil(109/l) 7.13 0.38 9.57 0.87 <0.05 Bowel 2001 Leukosit(109/l) 13.76 0.89 13.76 0.89 <0.05 Neutrofil(109/l) 12.52 0.80 9.12 0.95 <0.001 Aly 2001 Leukosit(109/l) 12.7 0.8 12.7 1.6 PE Ringan >0.05 13.3 0.3 PE Berat Kamru,2006 Leukosit(109/l) 9.65 3.29 11.84 4.73 >0.05

Terdapat bukti dalam literatur yang mendukung aktivasi neutrofil lebih tinggi pada preeklamsia dibandingkan dengan kehamilan normal di tempat penanaman plasenta dan dalam sirkulasi maternal. Beberapa peneliti telah melaporkan peningkatan produksi superoksida pada neutrofil. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pada preeklampsia terdapat modulasi fungsi neutrofil membentuk superoksida yang lebih tinggi dibandingkan Nitric Oxide-NO, yang menyebabkan kerusakan dan disfungsi endotel. Peningkatan infiltrasi neutrofil telah dibuktikan dalam sistem vaskular ibu hamil dengan preeklamsia. Neutrofil yang pipih menempel ke endotel dan menyusup ke tunika intima. Infiltrasi neutrofil dihubungkan dengan penanda inflamasi pada tingkat endotel: aktivasi nuclear factor - KB; peningkatan ekspresi ICAM-1, COX-2, dan IL-8. Meskipun faktor yang bersirkulasi awalnya mengaktifkan endotelium, adesi neutrofil ke endotelium memperburuk keadaan ini dengan mencetuskan endotelial lipid peroxidation dan pelepasan TNF- dan myeloperoxidase. Peran hipoksia dalam aktivasi neutrofil didukung oleh penelitian in vitro yang menunjukkan bahwa neutrofil yang mengekspresikan adesi molekul jika terpapar konsentrasi oksigen rendah. Hipoksia dapat mengaktifkan leukosit secara langsung di ruang intervili atau dapat merangsang produksi sitokin proinflamasi dan lipoperoxides oleh plasenta melewati sirkulasi plasenta. yang dapat mengaktifkan leukosit selama

Evaluasi hubungan antara jumlah leukosit, neutrofil, dan keparahan sindrom preeklamsi, didapatkan hubungan positif yang bermakna antara jumlah leukosit dan neutrofil dengan DBP (p<0,01, p <0,005). Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah leukosit dan neutrofil dengan SBP atau dengan konsentrasi asam urat serum. Ozkaya dkk. pada tahun 2006 mendapatkan bahwa DBP >120 mmHg dan jumlah leukosit >16.000/mikroL adalah prediktor independen dari krisis eklampsia. Terrone dkk. menilai leukositosis pada ibu hamil dengan berbagai derajat keparahan Sindrom HELLP berdasarkan jumlah trombosit dibandingkan dengan ibu hamil dengan preeklamsia berat tanpa trombositopenia. Peneliti lain melaporkan peningkatan jumlah leukosit yang bermakna pada sindrom HELLP (12,50,442109/L) dibandingkan preeklamsia (10,30,288109/ L). Peningkatan jumlah leukosit sebanding dengan keparahan sindrom HELLP dengan hubungan negatif yang bermakna antara jumlah leukosit dan trombosit (r = -0,22, p <0,05).

Cedera inflamasi ang diperantarai oleh neutrofil dapat terjadi melalui beberapa mekanisme: 1. Aktivasi yang tergantung integrin dari hiperadhesi eutrofil memprakarsai agregasi homotypic yang menyebabkan obstruksi pembuluh darah dan iskemia distal. 2. Peningkatan rangsangan inflamasi menentukan degranulasi neutrofil dengan pelepasan berbagai protease yang menyebabkan penghancuran matriks ekstraseluler yang mendasari . 3. Pembentukan metabolit oksidatif pada tingkat neutrofil dapat merusak secara langsung endotel atau dapat merangsang efek destruktif dari protease yang dilepaskan dari granul baik oleh aktivasi matriks metaloproteinase laten atau aktivasi antiprotease sensitif oksidan.

10

Kesimpulan 1. Jumlah leukosit dan neutrofil pada darah tepi meningkat secara bermakna di trimester akhir kehamilan pada preeklamsia dibandingkan dengan kehamilan normal. 2. Dibandingkan dengan kondisi tidak hamil, kehamilan normal ditandai dengan peningkatan fisiologis jumlah leukosit, terutama oleh peningkatan jumlah neutrofil. 3. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah leukosit dan neutrofil dengan SBP dan kadar asam urat, tetapi hubungan yang sangat bermakna ditemukan pada penanda sindrom inflamasi dan DBP. 4. Pada preeklamsia terdapat eksaserbasi respon inflamasi umum

yang fisiologis selama trimester akhir kehamilan.

11