LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC TAHUN 2012

MAKLUMAT PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/Kumpulan Jawatan : JOEFENDI BIN KASSIM : 840913-08-6219 : N1 SOKONGAN 2 : PEMBANTU AM PEJABAT Nama Bank No Akaun Bank Pendapatan (RM) No Gaji Gaji Elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat : BANK RAKYAT :22-026-150897-0 : 20145237 : RM 812.51 : RM 475.00 : RM 1762.51 : : : : A/B/C/D/E (**) MOTOSIKAL

SMK DOKTOR BURHANUDDIN 34000 TAIPING, PERAK DARUL RIDZUAN

No Tel. Pejabat No Fax Pejabat

05-8072213 8072842

Alamat Rumah

NO 10B BATU 41/2 JALAN KUALA KANGSAR 34700 SIMPANG TAIPING PERAK. 017-5960636

No. Tel. Bimbit Alamat E-mel

1

Tel.*Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No. Bimbit dan Alamat E-Mel) KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Bertolak Sampai Tempat/Tujuan Jarak (KM) (RM) 2 .

000 km 1.001 – 1.700 km 1.701 km dan seterusnya Km x Km x Km x Km x sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [Resit Bas [Resit ] ] ] ] ] : RM : RM : RM : RM : RM Kereta Api [Resit Feri [Resit Lain-lain [ Jumlah : RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun Harian sebanyak RM x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun harian sebanyak RM / hari / hari / hari / hari : : : : RM RM RM RM Jumlah : RM TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING ……………………x BSH sebanyak RM…………………/ hari : RM [Resit …………………………………………… ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM x : : RM RM …………… X Elaun Lojing sebanyak RM …………………… x ………/hari Jumlah : RM 3 .TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : 500 km pertama : 501 – 1.

Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] RM RM 49. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM49.. dan Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.60 Jumlah Tuntutan : PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) (b) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.60 dan dibayar oleh saya. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa. dibuat atas urusan rasmi.. telah sebenarnya dilakukan (c) (d) (e) Panggilan telefon sebanyak RM ……………….TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit dilampirkan ] : : : : : : Jumlah : RM RM RM RM RM RM Tempat Letak Kereta [Resit …………………………………………………. Faks [Resit ……………………………………………………………] Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%) [Bagi Singapura.] Telefon. Teleks.] Fax [Resit urusan rasmi ………………………………………………………. Selatan Thailand. ] Dobi [Resit ……………………………………………………………………. Tarikh : 5 April 2012 …………………………………………………… (Tandatangan) 4 .

Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang RM RM Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) - RM jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. …………………………………………………… (Tandatangan) …………………………………………………… (Nama) …………………………………………………… (Jawatan) b. Tarikh : …………………………………. potong mana yang tidak berkenaan.p. 5 .PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan Nama : Cop Rasmi : 6 .………………………… Tanda Tangan Pegawai Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan: Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut: i. ……. ……………………………………. Saya---------------------------------------dengan ini memohon kebenaran puan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM Kelas…………….KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA :……………………… ……………………… Jabatan/ Bahagian : --------------------------……………………… Nama Jenis Kenderaan: --------------------Nombor Kuasa Kelas : --------------------: --------------------: --------------------- Kepada ketua Jabatan/Bahagian. Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan Km Pergi Dan Balik Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah: a) b) Tarikh:……………………………….. ii. Tarikh :……………………….

. ………….. ……….. 7 . KE TOL……………………………………. …………………………………………………... ……….SURAT PENGAKUAN DIRI JUMLAH ( RM ) PERKARA TARIKH RESIT DI SERTAKAN () RESIT TIDAK DI SERTAKAN () TOUCH N GO ATAU RESIT TOL NO SIRI:…………………………… . SEMUA RESIT PERJALANAN PERGI DAN BALIK .………. ERL. .... ………. YANG BENAR....……….……….. ………. ……….... . KE TOL…………………………………….………. DARI TOL………………………………….. ……….... KE TOL……………………………………. PERGI DARI TOL………………………………….. BAHAWASANYA SAYA NO KAD ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… PENGENALAN MENGAKUI TELAH/AKAN MEMBUAT PEMBAYARAN SEPERTI DIATAS.. BOT EKSPRES. ………. …………… ………. ……….... KERETAPI.. KE TOL……………………………………. . BALIK DARI TOL…………………………………… KE TOL…………………………………….………… ………... KE TOL……………………………………. BAS. FERI. DARI TOL…………………………………. DARI TOL…………………………………. PARKING.………. .. ( TEKSI. ………. ……….………. SALINAN KEDUA TIKET KAPAL TERBANG YANG DI BAYAR SENDIRI DAN LAIN-LAIN LAGI…………………………………………… ………. DARI TOL………………………………….. . ………. ……….