LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC TAHUN 2012

MAKLUMAT PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/Kumpulan Jawatan : JOEFENDI BIN KASSIM : 840913-08-6219 : N1 SOKONGAN 2 : PEMBANTU AM PEJABAT Nama Bank No Akaun Bank Pendapatan (RM) No Gaji Gaji Elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat : BANK RAKYAT :22-026-150897-0 : 20145237 : RM 812.51 : RM 475.00 : RM 1762.51 : : : : A/B/C/D/E (**) MOTOSIKAL

SMK DOKTOR BURHANUDDIN 34000 TAIPING, PERAK DARUL RIDZUAN

No Tel. Pejabat No Fax Pejabat

05-8072213 8072842

Alamat Rumah

NO 10B BATU 41/2 JALAN KUALA KANGSAR 34700 SIMPANG TAIPING PERAK. 017-5960636

No. Tel. Bimbit Alamat E-mel

1

Tel. Bimbit dan Alamat E-Mel) KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Bertolak Sampai Tempat/Tujuan Jarak (KM) (RM) 2 .*Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No.

701 km dan seterusnya Km x Km x Km x Km x sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [Resit Bas [Resit ] ] ] ] ] : RM : RM : RM : RM : RM Kereta Api [Resit Feri [Resit Lain-lain [ Jumlah : RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun Harian sebanyak RM x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun harian sebanyak RM / hari / hari / hari / hari : : : : RM RM RM RM Jumlah : RM TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING ……………………x BSH sebanyak RM…………………/ hari : RM [Resit …………………………………………… ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM x : : RM RM …………… X Elaun Lojing sebanyak RM …………………… x ………/hari Jumlah : RM 3 .000 km 1.700 km 1.TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : 500 km pertama : 501 – 1.001 – 1.

] Telefon.TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit dilampirkan ] : : : : : : Jumlah : RM RM RM RM RM RM Tempat Letak Kereta [Resit …………………………………………………. dibuat atas urusan rasmi... dan Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. telah sebenarnya dilakukan (c) (d) (e) Panggilan telefon sebanyak RM ………………. Faks [Resit ……………………………………………………………] Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%) [Bagi Singapura.60 Jumlah Tuntutan : PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) (b) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.60 dan dibayar oleh saya. ] Dobi [Resit ……………………………………………………………………. Tarikh : 5 April 2012 …………………………………………………… (Tandatangan) 4 .] Fax [Resit urusan rasmi ………………………………………………………. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM49. Teleks. Selatan Thailand. Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] RM RM 49.

…………………………………………………… (Tandatangan) …………………………………………………… (Nama) …………………………………………………… (Jawatan) b. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang RM RM Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) - RM jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. Tarikh : ………………………………….PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.p. potong mana yang tidak berkenaan. 5 .

………………………… Tanda Tangan Pegawai Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan: Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut: i.. Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan Km Pergi Dan Balik Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah: a) b) Tarikh:………………………………. Tarikh :………………………. Saya---------------------------------------dengan ini memohon kebenaran puan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM Kelas……………. Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan Nama : Cop Rasmi : 6 . ii. …………………………………….KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA :……………………… ……………………… Jabatan/ Bahagian : --------------------------……………………… Nama Jenis Kenderaan: --------------------Nombor Kuasa Kelas : --------------------: --------------------: --------------------- Kepada ketua Jabatan/Bahagian. …….

………. ………. ( TEKSI. ………. DARI TOL…………………………………...SURAT PENGAKUAN DIRI JUMLAH ( RM ) PERKARA TARIKH RESIT DI SERTAKAN () RESIT TIDAK DI SERTAKAN () TOUCH N GO ATAU RESIT TOL NO SIRI:…………………………… .. BOT EKSPRES.... …………………………………………………. .………… ……….……….. DARI TOL…………………………………. SEMUA RESIT PERJALANAN PERGI DAN BALIK .. SALINAN KEDUA TIKET KAPAL TERBANG YANG DI BAYAR SENDIRI DAN LAIN-LAIN LAGI…………………………………………… ………. KE TOL…………………………………….. …………. KE TOL……………………………………. KERETAPI. BAS.. . 7 .. ……….. PERGI DARI TOL………………………………….………. ………. ……….……….. ………... ………. DARI TOL…………………………………. KE TOL……………………………………. ERL.. …………… ……….………...... .. ………. .. FERI.. ……….. PARKING. . ………... KE TOL…………………………………….. BALIK DARI TOL…………………………………… KE TOL……………………………………. DARI TOL…………………………………. ……….. KE TOL……………………………………. YANG BENAR.………. BAHAWASANYA SAYA NO KAD ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… PENGENALAN MENGAKUI TELAH/AKAN MEMBUAT PEMBAYARAN SEPERTI DIATAS.……….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful