1

BAB I PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.1 Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut danserius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap

tahunnya; paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal.Pendarahan pasca persalinan merupakan pendarahan yang paling banyak menyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadidalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Walaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelahmengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan menderita akibat kekurangandarah yang berat (anemia berat) dan mengalami mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan. Oleh sebab itu, diperlukan tndakan yang tepat dan cepat dalam mengatasi pendarahan pasca persalinan.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Perdarahan post partum adalah kehilangan darah lebih dari 500 cc pada persalinan per vaginam ataupun 1000 cc pada persalinan per abdominan setelah bayi lahir.1 Dalam persalinan sukar untuk menentukan jumlah darah secara akurat karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pada pakaian atau kain alas. Oleh karena itu bila terdapat perdarahan lebih banyak dari normal, sudah dianjurkan untuk melakukan pengobatan sebagai perdarahan postpartum. 1

2.2. Epidemiologi Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.1 Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.1

2.3. Klasifikasi Perdarahan post partum dibagi dalam1 : Perdarahan post partum dini (early), bila terjadi dalam 24 jam postpartum.

Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retentio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama Perdarahan post partum lambat (late), bila pada lebih dari 24 jam dan kurang dari 6 minggu postpartum.1

2.4. Faktor resiko dan penyebab Penyebab HPP dikenal sebagai 4 T, yaitu Tone, Tissue, Trauma dan Thrombin. Terdapat beberapa faktor resiko bagi wanita untuk terjadinya HPP akibat salah satu atau lebih dari keempat T tersebut. Walaupun demikian, 2/3 dari kasus perdarahan postpartum terjadi pada wanita yang tidak memiliki resiko. Tabel 1. Etiologi dan faktor resiko HPP Kontraksi uterus abnormal (tone) Etiologi - overdistensi uterus Faktor resiko - polihidramnion - kehamilan ganda - makrosomia - persalinan yang cepat - persalinan lama - paritas tinggi - demam - ketuban pecah

- kelelahan otot uterus

- infeksi intra amnion

- kelainan fungsional anatomi uterus Sisa konsepsi (tissue)

atau - uterus fibroid - plasenta previa - anomali uterus - sisa konsepsi - plasenta lahir tidak lengkap - plasenta yang abnormal - scar uterus akibat operasi - sisa kotiledon atau lobus sebelumnya suksenturiata - paritas tinggi - abnormal plasenta saat USG -sisa bekuan darah - atonia uteri - laserasi serviks, vagina atau - persalinan presipitatus perineum - persalinan pervaginam operatif - perpanjangan laserasi saat SC - malposisi - deep engagement

Trauma genitalia (trauma)

- ruptura uteri - inversio uteri Gangguan koagulasi (trombin)

- operasi uterus sebelumnya - paritas tinggi - fundal plasenta

Kelainan yang telah ada sebelumnya seperti: - hemofilia A riwayat koagulopati - penyakit Von Willebrand herediter - riwayat gangguan hepar Didapat saat kehamilan: - ITP - trombositopenia pd PEB - memar - DIC - peningkatan tekanan darah - preeklampsia - IUFD IUFD - demam, peningkatan lekosit Infeksi berat - HAP Solusio plasenta - kolaps Emboli cairan ketuban Terapi antikoagulan Riwayat bekuan darah

Etiologi early HPP biasanya disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, laserasi jalan lahir, ruptura uteri, inversio uteri, plasenta akreta, dan gangguan koagulasi herediter. Penyebab late HPP biasanya disebabkan oleh sisa plasenta, dan subinvolusi dari placental bed. Early HPP lebih sering terjadi, melibatkan perdarahan yang masif dan menimbulkan morbiditas, dan terutama oleh atonia uteri.1,2,3 Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 15% dari seluruh persalinan. Bedasarkan penyebabnya : 1. 2. 3. 4. 5. Atoni uteri ( 50 60% ). Retensio plasenta ( 16 17% ). Sisa plasenta ( 23 24% ). Laserasi jalan lahir ( 4 5% ). Kelainan darah ( 0,5 0,8% ).1

2.5. Diagnosis Diagnosis biasanya tidak sulit. Kriteria diagnostik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa perdarahan post partum : 1,3

perdarahan banyak yang berlangsung terus menerus setelah bayi lahir. Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin, serta tampak darah keluar dari kemaluan terus-menerus.

Pada pemeriksaan obstetrik, mungkin ditemukan kontraksi uterus lembek, uterus membesar bila ada atonia uteri. Sedangkan bila ada karena perlukaan maka pada pemeriksaan didapatkan kontraksi uterus baik.

Pemeriksaan dalam dilakukan bila keadaan telah diperbaiki dapat diketahui kontraksi uterus, luka jalan lahir dan sisa plasenta. Tabel 2. Gejala dan tanda HPP GEJALA DAN TANDA TANDA DAN GEJALA DIAGNOSIS KERJA LAIN Atonia uteri pada posis akan darah Robekan jalan lahir

Uterus tidak berkontraksi Syok dan lembek Perdarahan Bekukan darah segera setelah anak lahir serviks atau terlentang menghambat aliran ke luar Darah segar yang Pucat mengalir segera setelah Lemah bayi lahir Menggigil Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat Retensio plasenta traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi tetapi Tertinggalnya sebagian selaput (mengandung tinggi fundus tidak plasenta atau ketuban pembuluh darah) tidak berkurang lengkap Perdarahan segera (P3) Uterus tidak teraba Neurogenik syok Lumen vagina terisi masa Pucat dan limbung Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Inversio uteri

Sub-involusi uterus Anemia Nyeri tekan perut bawah Demam dan pada uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau

Endometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder

2.6. Penatalaksanaan Terapi terbaik ialah pencegahan. Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia.1 Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan postpartum. 10 satuan oksitosin diberikan IM segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin IM. 1 Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, 2 hal harus dilakukan yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. a. Management of Postpartum Haemorrhage4 PPH Asses Maternal ABCs Maternal Resuscitation

Massage Uterus Placenta In

Bleeding Stopped Manually remove Explore Uterus Massage Uterus Bleeding Stopped

Oxytocin 20 U/l crystalloid Cross-match 2 units Bimanual Compression

Bleeding Stopped

Uterus Still Atonik

Inspect for and repair Vaginal/ Cervical trauma Consider/treat Coagulopathy

Hemabate 0,25 mg IM/IU Ergonovine 0,25 mg IM

Bleeding Stopped+/-

b. Penatalaksanaan setelah plasenta lahir3 Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah uterus berkontraksi dengan baik, atau adakah perdarahan karena atonia uteri? Pada kasus dengan faktor predisposisi atonia uteri, setelah bayi lahir disuntikkan synthetic oxytocin 10 UI IM. Apabila dalam 30 menit plasenta belum lahir dilakukan pengeluaran plasenta secara manual. Tetapi bila terjadi perdarahan banyak meskipun belum sampai 30 menit plasenta juga harus segera dilahirkan. Setelah plasenta lahir disuntikkan uterotonika methyl ergometrin maleat 0,2 mg IV sekaligus dilakukan pemijatan pada corpus uteri. Apabila kontraksi uterus tetap jelek dan perdarahan terus terjadi, maka dipasang infus synthetic oxytosin 10 UI, pasang dower catheter, berikan oxygen dan teruskan pemijatan uterus. Cari penyebab dari perdarahan post partum apakah hipotonia uteri, robekan jalan lahir, sisa placenta ataukah gangguan pembekuan darah. Therapy sesuai penyebab yang ditemukan.3 Pada kasus dengan perdarahan pasca persalinan dengan kontraksi uterus baik, maka segera dilakukan inspekulo untuk melihat robekan serviks atau vagina. Bila ditemukan segera lakukan penjahitan/ hemostasis.3 Pada gangguan pembekuan darah : transfusi darah segar/ plasma segar/ fibrinogen.3

A.

ATONIA UTERI

Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Upaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia uteri. Kondisi ini mencakup: 1. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti pada: Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomi 2. Persalinan lama 3. Persalinan terlalu cepat 4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin 5. Infeksi intrapartum 6. Paritas tinggi Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko ini, maka penting bagi penolong persalinan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atoni uteri postpartum. Meskipun demikian, 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi pada ibu tanpa faktor-faktor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong persalinan untuk mempersiapkan diri dalam melakukan penatalaksanaan awal terhadap masalah yang mungkin terjadi selama proses persalinan.5,6,7 Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala tiga secara aktif, yaitu: 1. Menyuntikan Oksitosin - Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. - Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.

2. Peregangan Tali Pusat Terkendali Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat - Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva - Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial 3. Mengeluarkan plasenta - Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. - Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak 5-10 dari vulva. - Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit - Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m - Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh - Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual 4. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hatihati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban. 5. Masase Uterus - Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 6. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan - Kelengkapan plasenta dan ketuban

10

- Kontraksi uterus - Perlukaan jalan lahir

c.

Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan

Tabel 3. Langkah-langkah Penatalaksanaan atonia uteri No. 1. Keterangan Langkah merangsang kontraksi Lakukan masase fundus uteri segera Masase uterus. Sambil melakukan masase setelah plasenta dilahirkan sekaligus dapat dilaku-kan penilaian kontraksi uterus Bersihkan kavum uteri dari selaput Selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat ketuban dan gumpalan darah. menghalangi kontraksi uterus secara baik Mulai lakukan kompresi bimanual Sebagian besar atonia uteri akan interna. Jika uterus berkontraksi teratasi dengan tindakan ini. Jika keluarkan tangan setelah 1-2 menit. kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan Jika uterus tetap tidak berkontraksi lain teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit Minta keluarga untuk melakukan Bila penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual eksterna kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkahlangkah selanjutnya. Berikan Metil ergometrin 0,2 mg Metil ergometrin yang diberikan secara intramuskular akan mulai intramuskular/ intra vena bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya Berikan infus cairan larutan Ringer Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu penatalaksanaan aktif laktat dan Oksitosin 20 IU/500 cc kala tiga dan Metil ergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6

2.

3.

4.

5.

6.

11

langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. 7. Mulai lagi kompresi bimanual interna Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu atau mengalami masalah serius lainnya. Pasang tampon uterovagina Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih. Rujuk segera ke rumah sakit Buat persiapan untuk merujuk segera Atoni bukan merupakan hal yang sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian tranfusi darah Teruskan cairan intravena hingga ibu Berikan infus 500 cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian mencapai tempat rujukan ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. Pertimbangan antara lain paritas, Lakukan laparotomi : Pertimbangkan antara tindakan kondisi ibu, jumlah perdarahan. mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterina/ hipogastrika atau histerektomi. Kompresi Bimanual Internal Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk menahan bagian belakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain pada korpus depan dari dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk mengkompresi pembuluh darah di dinding uterus. Amati jumlah darah yang

8.

9.

10.

1.

12

keluar yang ditampung dalam pan. Jika perdarahan berkurang, teruskan kompresi, pertahankan hingga uterus dapat berkontraksi atau hingga pasien sampai di tempat rujukan. Jika tidak berhasil, cobalah mengajarkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal sambil penolong melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksaan atonia uteri.5,6,7

Gambar 1 .Kompresi bimanual uteri internal

2.

Kompresi Bimanual Eksternal Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat

mungkin meraba bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam keadaan terkepal pada bagian depan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua tangan untuk menekan pembuluh darah di dinding uterus dengan jalan menjepit uterus di antara kedua tangan tersebut. 5,6,7

Gambar 2 .Kompresi bimanual eksternal

13

B.

PERLUKAAN JALAN LAHIR Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan

kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan terdiri dari: a. Robekan Perineum b. HematomaVulva c. Robekan dinding vagina d. Robekan serviks e. Ruptura uteri

a.

Robekan Perineum

Dibagi atas 4 tingkat Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani Tingkat IV : robekan sampai mukosa rectum Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan di vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini memanjang atau melingkar. Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir termasuk serviks. 5,6,7

Pengelolaan a. Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit.

14

1. Robekan perineum tingkat I Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan (figure of eight). 5,6,7 2. Robekan perineum tingkat II Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. 5,6,7 Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur. 5,6,7 3. Robekan perineum tingkat III Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit dengan 2 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II. 5,6,7 4. Robekan perineum tingkat IV Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota. 5,6,7

15

b. Hematoma vulva 1. Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operatif, cukup dilakukan kompres. 2. Pada hematoma yang besar lebih-lebih disertai dengan anemia dan presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. Dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar. 5,6,7 c. Robekan dinding vagina 1. Robekan dinding vagina harus dijahit. 2. Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.
5,6,7

d. Robekan serviks Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster. Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan. 5,6,7

C.

RETENSIO PLASENTA Retensio plasenta ialah plasenta yang belum lahir dalam setengah jam

setelah janin lahir. Dapat terbagi atas: Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta disebut plasenta adhesiva.

16

Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena villi korialisnya menembus desidua sampai miometrium disebut plasenta akreta.

Plasenta yang sudah lepas dari dinding rahim tetapi belum lahir karena terhalang oleh lingkaran konstriksi di bagian bawah rahim disebut plasenta inkarserata. Perdarahan hanya terjadi pada plasenta yang sebagian atau seluruhnya telah

lepas dari dinding rahim. Banyak atau sedikitnya perdarahan tergantung luasnya bagian plasenta yang telah lepas dan dapat timbul perdarahan. Melalui periksa dalam atau tarikan pada tali pusat dapat diketahui apakah plasenta sudah lepas atau belum dan bila lebih dari 30 menit maka kita dapat melakukan plasenta manual. 5,6,7
-

Penanganan : Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang,

uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut. 5,6,7 Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan

17

tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.1,2

Indikasi Plasenta manual Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahir. Tali pusat putus

Tehnik Plasenta Manual Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten.3 Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim.3 Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.

Gambar .Pelepasan plasenta secara manual

18

D.

SISA PLASENTA Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat

menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok.1,4 Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim.1,4 1. Pengelolaan 1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. 2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. 3. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.1,4

IV. Thrombin : Kelainan pembekuan darah Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni,

19

Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ) Disseminated Intravaskuler Coagulation, Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.1,4

V. Subinvolusio uteri Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kirakira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.2,3

20

BAB III LAPORAN KASUS

3.1.Anamnesis Tanggal : 13 April 2012 Nama Pasien : Ny. Nurjanah Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 36 Tahun : Islam : SD : Ibu rumah tangga No Medrek : 07 90 08 Nama Suami : Tn. Zakaria Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : 40 Tahun : Islam : SD : Buruh

: Kec. Rambutan Desa Gelebak Dalam Dusun 1

Keluhan utama : Mules ingin melahirkan Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk rumah sakit pukul 22.00 WIB via IGD dengan keluhan sakit perut mau melahirkan, mengaku hamil cukup bulan anak ke-3, Riwayat Abortus (), gerakan anak masih dirasakan, Riwayat Blood Slym (+), Riwayat keluar air-air (+) sejak pukul 18.00 WIB. HPHT : 10 Juni 2011, Tapsiran Persalinan : 17 April 2012. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-) Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-)

Riwayat Haid : Haid I Status Haid Lama Haid HPHT : 13 Tahun : Teratur : 7 Hari : 10 Juli 2011 TP: 17 April 2012

21

Riwayat Perkawinan : Lama Pernikahan Usia Waktu Nikah : 17 Tahun : 19 Tahun

Pemeriksaan Obstetri : 13 April 2012

Status Presens : KU TB BB TD HR RR : Compos Mentis : 160 cm : 65 Kg : 110/70 mmhg : 80 x/menit : 22 x/menit Konjungtiva Varices : Anemis (-)/(-) : (-)

Reflex Patela : (-) Edema Sklera Hb : (-) : Ikterik (-)/(-) : (-)

Temp : 36,7C

Golongan Darah : O

Status Obstetrik : Pemeriksaan Luar : Tfu Letak Janin BJA His Punggung Penurunan : 3jb/px : Memanjang : (-) : <20 x/menit : Kiri : H II Pemeriksaan Dalam : Vulva/ vagina : tak Portio Pembukaan Ketuban Presentasi Penurunan : Tipis : 5-6 cm : (+) : Kepala : 4/5

Diagnosis : G3 P2 AO, Gravida 38 minggu

Riwayat ANC Riwayat Pemberian Asi Pemeriksaan Buah Dada Puting Susu Kolostrum Bentuk

: Tidak Pernah : Anak 1 dan 2 diberi asi sampai 2 tahun :

: Menonjol : Belum keluar : Simetris

22

Konsistensi Riwayat KB Riwayat Imunisasi

: Kenyal : Ya, KB Pil : TT1, TT2 Tidak Pernah

Para 2, Abortus 0. No. Tahun 1. 2. 1996 2000 Kehamilan Cukup bulan Cukup bulan Persalinan Spontan Spontan Ditolong Dukun Dukun Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Tidak ada

3.2.Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 April 2012: Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit 3.3. Diagnosis G3 P2 A0 Hamil Aterm Inpartu kala I Fase Aktif JTH Preskep. 3.4. Sikap Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan laboratorium, darah lengkap Hasil 12 33.000 4,02 30,2 143.000 Rujukan 12-16 4.000-10.500 3,9-5,5 35-45 150.000450.000 Satuan g/dL /uL juta/uL Vol% /uL

Tindakan : Bedrest IVFD RL gtt 20 x/menit Drip oksitosin 1 amp dalam 500 cc RL (24 jam)

Observasi: Keadaan umum dan tanda vital Fluxus

23 3.5. Tgl/Jam Follow up S O A G3P2A0 Bed rest P

Follow up Pasien mengaku darah (+), KU : Compos 13/4/2012 lendir (+), air-air janin (+). Mentis

Hamil Aterm IVFD RL 20 gtt x/menit TV/ uterus/

Jam : 22.00 Gerakan dirasakan

masih TD : 110/70 mmHg Inpartu kala I Monitor RR : 22 x/menit HR : 80 x/menit T : 36,7 C Palp : Tfu 2 jb/px, Djj: 138 x/menit
o

Fase

Aktif keluhan/kontraksi fluksus

JTH Preskep

Follow up Darah (+) 14/4/2012 Jam 06.00 Lendir (+) Air-air (+)

KU : Compos Mentis

G3P2A0

Bed rest

Hamil Aterm IVFD RL 20 gtt x/menit. TV/ uterus/

TD : 110/70 mmHg Inpartu Kala Monitor RR : 22 x/menit HR : 84 x/menit T : 36,3oC Palp : Tfu 2 jb/px, Djj: 138 x/menit I Fase Aktif keluhan/kontraksi JTH Preskep fluksus

Follow up Bayi 14/4/2012 Jam 06.25

laki-laki

lahir KU : Compos

P3A0 Spontan

PP IVFD RL 20 gtt x/menit.

spontan hidup, bayi sehat Mentis mengangis spontan, TD : 110/70 mmHg

gerakan aktif, refleks hisap RR : 22 x/menit (+), BB:3000, PB:49 AS N : 84 x/menit :9/10 Follow up Plasenta 14/4/2012 Jam 06.35 (manual), lahir Temp : 36,3oC lengkap KU : Sakit sedang gr, TD : 90/60 mmHg P3A0 Spontan dengan HPP e.c uteri atonia PP IVFD RL 20 gtt x/menit. Gastrul 2 tab / anus

BP:500

PTP:50 cm, Perdarahan RR : 16 x/menit banyak, kontraksi uterus HR : 72 x/menit lembek, perinuem heating Temp : 36,0 C 9 II Palp : Tfu sepusat lagi dan KU : Sakit Sedang TD : 90/60 mmHg (-), dilakukan RR = 16 x/menit
o

Follow up Perdarahan 14/4/2012 Jam 08.30 banyak, Lemah

P3A0 Spontan

PP IVFD RL 30 gtt x/menit (tangan kanan)

dengan HPP IVFD NS kocor (tangan kiri)

24 eksplorasi :sisa placenta HR = 72 x/menit (+), Kotiledon (+), stol cell Temp = 36,0 oC (+) Palp : Tfu Sepusat e.c plasenta sisa Gastrul tab di bawah portio 1 tab O2 3 Liter/ menit Cek lab DR (Hb post partum 7,2 gr%, leukosit 33.000 Follow up KU membaik 14/4/2012 Jam 08.50 KU : Sakit Sedang TD : 90/60 mmHg RR = 16 x/menit HR = 62 x/menit Temp = 36,0 oC P3A0 Spontan PP IVFD RL 30 gtt x/menit (tangan kanan)

dengan HPP IVFD NS kocor (tangan kiri) e.c plasenta sisa Gastrul tab di bawah portio 1 tab O2 3 Liter/ menit Cek lab DR (Hb post partum 7,2 gr%, leukosit 33.000

Follow up Perdarahan 14/4/2012 Jam 09.25 3/4

banyak kain

lagi KU : Sakit berat basah TD : sulit di dengar

P3A0 Spontan

PP IVFD RL 30 gtt x/menit (tangan kanan)

dilakukan manual placenta lagi terdapat sisa placenta, RR : 16 x/menit setelah mengecil selesai uterus HR : Tidak bisa di raba lagi Temp ; 36,0 oC Palp : Tfu 1 jbpst

dengan HPP IVFD NS kocor (tangan kiri) e.c plasenta sisa Gastrul tab di bawah portio 1 tab O2 3 Liter/ menit

Follow up Pasien gelisah 14/4/2012 Jam 10.25

KU : Sakit berat TD : sulit di dengar lagi RR : 16 x/menit HR : Tidak bisa di raba lagi Temp = 36,0 oC Palp : Tfu 1 jbpst

P3A0 Spontan

PP IVFD tangan kanan di cabut IVFD NS kocor (tangan kiri)

dengan HPP Gastrul tab di bawah portio 1 e.c plasenta sisa tab O2 3 Liter/ menit

Follow up Pasien gelisah 14/4/2012 Jam 10.30

KU : Sakit berat TD : sulit di dengar lagi RR : 16 x/menit

P3A0 Spontan

PP IVFD

Haemacell

kocor

(tangan kiri), di upayakan

dengan HPP pasang IVFD namun tidak e.c sisa berhasil,ibu menjorok

25 HR : Tidak bisa di raba lagi Temp = 36,0 C Palp : Tfu 1 jbpst Follow up Pasien Pingsan 14/4/2012 Jam 11.00 KU : Sakit berat TD : tidak terdengar lagi RR : tidak bisa dirasakan lagi HR : Tidak bisa di raba lagi Temp = 36,0 oC Palp : Tfu 1 jbpst Follow up Pasien pingsan 14/4/2012 Jam 11.10 KU : Sakit berat TD : tidak terdengar lagi RR : tidak bisa dirasakan lagi HR : Tidak bisa di raba lagi Temp = 36,0 oC Palp : Tfu 1 jbpst Follow up 14/4/2012 Jam 11.25 Pasien Meninggal P3A0 Spontan PP IVFD Haemacell kocor P3A0 Spontan PP IVFD Haemacell kocor
o

plasenta

Gastrul tab di bawah portio 1 tab O2 dinaikkan 5 Liter/ menit

(tangan kiri), di upayakan

dengan HPP pasang IVFD namun tidak e.c plasenta sisa berhasil,ibu menjorok O2 dinaikkan 5 Liter/ menit Dilakukan suction, pasang monitor, tapi tidak terdeteksi, inj efineprin 1 cc

(tangan kiri), di upayakan

dengan HPP pasang IVFD namun tidak e.c plasenta sisa berhasil,ibu menjorok O2 dinaikkan 5 Liter/ menit Dilakukan suction, pasang monitor, tapi tidak terdeteksi, inj efineprin 1 cc Dilakukan RJP tidak berhasil.

26 BAB IV PEMBAHASAN 4.1. Pembahasan Pasien wanita 36 tahun masuk rumah sakit pukul 22.00 WIB via IGD RSUD Palembang Bari tanggal 13 April 2012 dengan diagnosis P3 A0 Post Partus Spontan Dengan HPP e.c. Atonia Uteri, Sisa Plasenta. a. Dasar Diagnosis Dasar diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan sakit perut mau melahirkan, mengaku hamil cukup bulan anak ke-3, Riwayat Abortus (-), gerakan anak masih dirasakan, Riwayat Blood Slym (+), Riwayat keluar air-air (+) sejak pukul 18.00 WIB. HPHT : 10 Juni 2011, Tapsiran Persalinan : 17 April 2012. Setalah jam 06.25 Bayi laki-laki lahir spontan hidup, bayi sehat mengangis spontan, gerakan aktif, refleks hisap (+), BB:3000, PB:49 AS :9/10, jam 06.35 Plasenta lahir lengkap (manual), BP:500 gr, PTP:50 cm, Perdarahan banyak, kontraksi uterus lembek, perinuem heating 9 II Diagnosis pp spontan dengan HPP e.c Atonia Uteri. Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Jam 08.30 Perdarahan lagi dan banyak, Lemah (-), dilakukan eksplorasi :sisa placenta (+), Kotiledon (+), stol cell (+), setelah itu Keadaan umum pasien sedikit membaik, jam 09.25 Perdarahan banyak lagi 3/4 kain basah dilakukan manual placenta terdapat sisa placenta, setelah selesai uterus mengecil. Diagnosis pp spontan dengan HPP ec. Sisa Placenta. Pada sisa plasenta didapatkan uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang dan juga didapatkan pada manual plasenta masih ada sebagian plasenta dalam rahim. Dari pemeriksaan fisik diperoleh konjungtiva anemis, pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 1 jari di bawah umbilikus, kontraksi kurang baik.

Pemeriksaan genital tampak perdarahan. Vaginal Toucher (VT) menunjukkan portio lunak, penipisan (-), stolsel (+) dan juga pada manual plasenta didapatkan masih ada sebagian plasenta masih tertinggal. Jadi diagnosis masuk pasien ini sudah tepat yaitu

27 perdarahan post partum ec.Atonia Uteri dan sisa plasenta. Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri. sedangkan pada sisa plasenta didapatkan pada manual plasenta masih ada sebagian plasenta dalam rahim. Dari pemeriksaan laboratorium darah rutin diperoleh Hb 7,5 gr%. Dan dari pemeriksaan USG tidak dilakukan seharusnya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan USG adalah untuk melihat sumber perdarahan pervaginamnya, dalam hal ini untuk mendapatkan bukti adanya sisa plasenta yang tertinggal.

b.

Penatalaksanaan

1. Uterotonika Pada pasien ini, Pemberian uterotonika sudah benar karena berfungsi untuk menghentikan keluhan perdarahan pervaginam . Berdasarkan literatur sebaiknya

diberikan pemberian uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infuse 20 IU dalam 500 cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit. 2. Antibiotik Pada pasien ini tidak diberikan antibiotik karena dirasa pasien ini tidak mengalami adanya suatu tanda infeksi, tapi seharusnya pemberian antibiotika harus dilakukan hal ini dikarenakan indikasi pemberian antibiotik disebabkan karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Selain itu, dari hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin pasien didapatkan leukositosis, bisa dipikirkan pasien ini mengalami sepsis. Oleh karena itu pada pasien ini harus diberikan antibiotik yang diberikan yaitu cefotaxim 2x1 gram (intravena). Berdasarkan literatur antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 gr IV dilanjutkan dengan 3x1 gram oral dikombinasikan dengan metronidazol 1 gram supossitoria dilanjutkan 3x500 mg oral. 3. Kuretase Pada pasien ini tidak dilakukan kuretase untuk mengeluarkan sisa plasenta yang masih tertinggal di dalam uterus. Karena pada pasien ini tidak sempat lagi dilakukan kuretase karena setelah dilakukan plasenta manual yang pertama keadaan umum pasien sudah membaik jadi terlihat pasien sudah membaik, tapi 2 jam kemudian pasien mengalami perdarahan hebat lagi dan pasien tidak sadar lagi.

28 Pada pasien ini dilakukan manual plasenta untuk melahirkan plasentanya. Berdasarkan teori manual plasenta dapat dilakukan jika ada sisa plasenta dan perdarahan pada kala uri. Berdasarkan literatur apabila perdarahan masih berlangsung terus setelah pemberian oksitosin atau ditemukan adanya bukti sisa plasenta yang masih tertinggal dilakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau dilatasi dan kuretase.

4. Penatalaksanaan anemia Pada pasien ini, Pada pasien ini dari pemeriksaan fisik pada mata

diperoleh konjungtiva anemis, hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin diperoleh Hb 7,2 gram% dan dilakukan tranfusi darah PRC 2 x 200 cc. Pada pasien ini tidak dilakukan tranfusi darah, hal ini dikarenakan keterlambatan dalam komunikasi dari petugas kepada keluarga pasien supaya menyiapkan darah untuk keperluan pasien. Berdasarkan literatur indikasi pemberian tranfusi darah pada pasien postpartum hemorrhage adalah dari pemeriksaan laboratorium darah rutin diperoleh bila kadar Hb < 8 gram% dan bila kadar Hb 8 gram% berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

29 BAB V SIMPULAN DAN SARAN

1.1 Simpulan 1. Penegakan diagnosis pada pasien ini seharusnya disertai dengan anamnesis yang lebih tajam serta pemeriksaan fisik yang lebih lengkap. 2. Penatalaksanaan pasien ini seharusnya dapat lebih baik lagi apabila pasien langsung disarankan untuk melahirkan di RS rujukan. 3. Penyebab perdarahan postpartum pada pasien ini adalah atonia uteri dan sisa plasenta, penatalaksanaan pada pasien ini adalah tirah baring, pemberian antibiotik serta penjahitan. Penatalaksanaan yang tepat adalah dengan pemberian antibiotik, sulfas ferosus dan kuretase.

1.2 Saran 1. Perlu dilakukan penyuluhan kepada masyarakat tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan. 2. Perlunya peningkatan pengetahuan provider, dalam hal ini bidan ataupun dokter umum di daerah agar dapat menilai dan membuat keputusan yang tepat dalam menangani kasus kehamilan dengan kematian dalam kandungan. 3. Sebaiknya ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat postpartum dianjurkan untuk bersalin dirumah sakit. 4. Seharusnya pencatatan medis harus dibuat sedetail mungkin sehingga dapat mencerminkan pemeriksaan, diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dan dapat dipertanggungjawabkan dimata hukum. 5. Perlu penelitian lebih lanjut mengenai penatalaksanaan yang terbaik untuk kasus late HPP.

30 DAFTAR PUSTAKA 1. Prof. Dr. Hanifa Wiknjosastro, DSOG. Ilmu kebidanan. Jakarta : yayasan bina pustaka sarwono prawiharjo, 1999 2. Cunningham, F. Gary. Williams obstetrics. 18th edd. Appleton & lange. Penerbit buku kedokteran-EGC. 1995 3. Bagian Obstetri & ginekologi, Fak. Kedokteran Univ. Padjadjaran Bandung. Obstetri patologi, Penerbit Elstar Offset, Bandung, 1981. 4. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. 5. The Society of Obstetricans & Gynaecologist of Canada. Alarm Course Syllabus. 9 Edition, 2002. 6. Hill Craw Mc. Medical Publishing Division. OBSTETRIC &

GYNECOLOGIC EMERGENCIES (Diagnosis and management). New York. 7. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC & NEONATAL EMERGENCY. 2003