NAMA KEGIATAN I A PENDIDIKAN

SATUAN HASIL

KODE KEGIATAN

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PEMULA LANJUTAN

PERAWAT PENYELIA

PERAWAT PERTAMA

PERAWAT MUDA

0.025 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian dasar 3. -Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I

Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah

1010100 1010200 1010300

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat

1020100 1020200 1020300 1020400 1020500 1020600

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan

2010110 2010120 2010130 2010140

0.002 0.003 0.01 0.03

Setiap Laporan

2010210

0.01

Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan

2010310 2010320 2010330 2010340

0.001 0.005 0.015 0.02

Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana

2010410 2010420 2010430 2010440

0.001 0.002 0.005 0.007

Setiap Tindakan

2010511

0.001

2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu

Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2010512 2010513 2010514 2010521 2010522 2010523 2010610 2010620 2010630 2010640 2010650 2010710 2010720 2010730 2010740 2010810 2010820 2010830 2010910 2010920 2010930 2010940

0.001

0.001 0.002 0.003 0.001

0.003 0.005 0.007 0.003 0.004

0.007 0.01 0.013 0.005 0.008 0.012

0.01 0.001 0.003 0.01 0.04 0.01 0.01 0.006 0.006 0.003 0.008 0.03 0.002 0.015 0.06 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011010 2011020 2011030 2011040 2011100

0.002 0.008 0.03 0.1 0.001

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011210 2011220 2011230 2011240

0.001 0.003 0.01 0.02

Setiap Laporan

2011310

0.002

b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Setiap Laporan

2011320

0.007

Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan

2020110 2020120 2020130 2020140

0.75 0.4 0.75 0.1

Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester

2020210 2020220 2020230 2020240

0.75 0.5 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2030110 2030120 2030130

0.009 0.015 0.006

0.012 0.02 0.008

0.03 0.05 0.02

0.06 0.1 0.04

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali

2030210 2030220 2030230 2040100 2040200 2040300 2040400

0.009 0.015 0.006 2 1 0.25 0.1

0.012 0.02 0.008 2 1 0.25 0.1

0.03 0.05 0.02 2 1 0.25 0.1

0.06 0.1 0.04 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali

3010100 3010200

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

Setiap Kali

3020100

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

5 0.025 Setiap Kali Setiap Kali 3030100 3030100 0.5 0.5 0. Dalam bentuk makalah 5. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Setiap Kali 3020200 0.2.5 0.5 2.025 0.25 Setiap Buku Setiap Naskah 4010110 4010120 12. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia ulasan Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a.5 2.5 6 12.5 6 12. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.025 0.5 6 12. Karya tulis ilmiah hasil survei. Dalam bentuk buku b.5 6 Setiap Buku Setiap Naskah 4010210 4010220 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Naskah 4010310 4010320 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4010410 4010420 4010500 7 3. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a.5 2. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2.5 7 3.25 0.5 6 12. pengkajian. Sebagai Ketua 2. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan penelitian.25 0.5 7 3.5 2.5 0. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a.5 0.5 6 12.5 2.025 0.25 0. survei.5 2.25 0. 1. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. pengkajian.5 7 3.5 .5 7 3.025 0. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.025 0.5 7 3.25 0.

5 0.5 0.35 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5030110 5030120 1 0.5 0.35 3 2 1 0. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1.5 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5020110 5020120 5020210 5020220 5020310 5020320 3 2 1 0.5 3 1.75 0. Anggota aktif 3. setiap tahun sebagai: a. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a.5 1. Tingkat Internasional.5 3 1. sebagai a. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan E keperawatan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 .5 0. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2.5 1 0.35 3 2 1 0. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Wakil Ketua Setiap kali 4020100 5 5 5 5 5 5 Setiap Buku Setiap Naskah 4030110 4030120 7 3.5 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang 1.5 0.5 7 3.35 3 2 1 0.5 Setiap Pedoman 4040100 2 2 2 2 2 2 Setiap Juknis 4050100 2 2 2 2 2 2 Setiap Tahun 5010100 0.75 0.5 0.5 1.5 1 0.35 3 2 1 0. Pengurus aktif b.5 3 1.5 1.75 0.5 1 0. Anggota aktif 2. Dalam bentuk makalah 3. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1.5 1.5 1.75 0. Pengurus aktif b.35 3 2 1 0. setiap tahun sebagai: a. Ketua b.5 7 3.5 0. Tingkat Nasional.5 0. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite C keperawatan 1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1.5 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4030210 4030220 4030300 3 1.5 0.5 1 0.5 7 3. Pengurus aktif b.5 3 1.5 7 3.5 1 0.5 3 1.75 0.5 0.75 0.5 0.5 7 3.

025 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Setiap Tahun 5030130 0.014 0. Pemrasaran b.014 0.04 0. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a.014 0.04 0. Moderator/narasumber/pembahas c. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan.025 0.025 0. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a.025 0.014 0. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a.014 0.04 0. Ketua b.014 I Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090110 5090120 0.025 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.025 0. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a.014 0. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1.014 0.c.014 0.014 0.75 Setiap 2 jam pelajaran 5040100 0. sebagai a. Dua puluh (20) tahun c. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.014 0.025 0.75 0.75 0. Tiga puluh (30) tahun b.014 0.014 0.025 0.014 0.75 0.014 0.75 0.75 0.025 J .04 0.014 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1.014 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.014 Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090210 5090220 0.025 0.014 0.025 0.014 0.04 0.014 0.014 0. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.025 0.04 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 5050110 5050120 5050130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam 5060110 5060120 5060130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 G Setiap Kali Setiap Kali 5070110 5070120 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 H Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5080110 5080120 0. Peserta F Memperoleh piagam kehormatan 1.

Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Diploma II Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar 5100110 5100120 5100130 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 . Sarjana/D IV b. Sarjana Muda/D III c.

PERAWAT MADYA 60 40 25 15 9 6 3 2 1 .

.

2 1 0.25 0.5 0.25 .025 0.1 0.

5 .025 0.0.5 0.5 6 8 4 8 4 7 3.25 12.5 2.

5 3 2 1 0.5 7 3.5 1.5 0.5 .75 0.5 3 1.5 2 2 0.35 1 0.

025 0.04 3 2 1 3 2 1 3 2 0.014 0.014 0.014 0.014 0.0.025 .75 0.

5 4 3 .

Masyarakat 2. Tindakan keperawatan dasar: 1. Membimbing kader dilapangan 8. Masyarakat 5. Individu b. Pertolongan persalinan a. Kategori II 3. Individu b. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kategori I 2. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Kategori II 3. Kelompok d. Kategori I 2. Keluarga c. Kategori III 6. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Tindakan keperawatan kompleks 1. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a.Pengkajian dasar 3. Keluarga c. Kategori IV b. Melaksanakan pelatihan kader d. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Masyarakat 4. Individu b. Kelompok d. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kategori III 4. Melakukan penyuluhan a. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : PERAWAT PELAKSANA : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Normal tanpa episotomi . Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Keluarga c. Kelompok d.

Tugas jaga sore b. Operasi khusus 11. Ketua Tim Perawatan 2. Pengawas keliling c. Operasi kecil b. Individu b. Tugas jaga malam c. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Kepala ruangan d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi besar d. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Kelompok d. Tugas di daerah terpencil 2. Normal dengan episotomi c. Pengawas b. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Keluarga c. Individu b. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas jaga sore b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas jaga malam c. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi besar d. Tugas jaga on call 2. Melaksanakan tugas limpah 12. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Operasi sedang c. Operasi sedang c. Operasi kecil b. Operasi khusus 10. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c.

Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG L L L L L PERAWAT YANG .No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Melaksanakan pelatihan kader d. Keluarga c. Kategori I 2. Kategori II 3. Masyarakat 2. Kelompok d. Membimbing kader dilapangan 8. Kategori III 6. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Normal tanpa episotomi . Pertolongan persalinan a. Individu b. Individu b. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Kelompok d. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Kategori IV b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori II 3. Kategori I 2. Kategori III 4. Masyarakat 4. Individu b. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kelompok d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a.Pengkajian dasar 3. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melakukan penyuluhan a. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Masyarakat 5. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Keluarga c.

Pengawas b. Keluarga c. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Operasi sedang c. Tugas jaga sore b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi sedang c. Kelompok d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Normal dengan episotomi c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Masyarakat 13. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi kecil b. Tugas jaga malam c. Individu b. Individu b. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga sore b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas di daerah terpencil 2. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi besar d. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi khusus 11. Tugas jaga malam c. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Penanggung jawab Puskesmas b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Operasi kecil b. Operasi khusus 10. Operasi besar d.

Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

Masyarakat 4.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Keluarga c. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kelompok d. Masyarakat 5. Keluarga c. Membimbing kader dilapangan 8. Individu b. Kategori II 3. Pertolongan persalinan a. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pelatihan kader d. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Tindakan keperawatan dasar: 1. Melakukan penyuluhan a. Masyarakat 2. Kelompok d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Normal tanpa episotomi . Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Kategori III 4. Keluarga c. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori III 6. Kelompok d.Pengkajian dasar 3. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kategori I 2. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Kategori I 2. Kategori II 3. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a.

Keluarga c. Pengawas b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan tugas anastesi a. Normal dengan episotomi c. Kepala ruangan d. Operasi besar d. Tugas jaga malam c. Operasi besar d. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Masyarakat 13. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi kecil b. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas jaga on call 2. Operasi khusus 11. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Kelompok d. Operasi kecil b. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga malam c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga sore b. Operasi sedang c. Tugas jaga sore b. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Operasi khusus 10. Operasi sedang c. Pengawas keliling c. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Ketua Tim Perawatan 2. Individu b. Penanggung jawab Puskesmas b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Individu b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b.

Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Membimbing kader dilapangan 8. Kategori III 6. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Masyarakat 2. Kategori III 4. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pelatihan kader d. Masyarakat 4. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kelompok d. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Masyarakat 5. Keluarga c. Kelompok d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Individu b. Individu b. Kategori IV b.Pengkajian dasar 3. Kategori II 3.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Individu b. Kategori I 2. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Kategori II 3. Kategori I 2. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melakukan penyuluhan a. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi . Kelompok d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Keluarga c.

Operasi sedang c. Keluarga c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi besar d. Operasi kecil b. Penanggung jawab Puskesmas b. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga sore b. Normal dengan episotomi c. Tugas jaga sore b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas jaga malam c. Operasi besar d. Tugas di daerah terpencil 2. Masyarakat 13. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Kepala ruangan d. Operasi kecil b. Individu b. Melaksanakan tugas anastesi a. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi khusus 11. Individu b. Operasi khusus 10. Operasi sedang c. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas jaga malam c. Pengawas b. Tugas jaga on call 2. Melaksanakan tugas limpah 12.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Kelompok d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas keliling c. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3.

TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Kelompok d. Kategori III 6. Pertolongan persalinan a. Kategori III 4. Tindakan keperawatan dasar: 1.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Kategori I 2. Masyarakat 5. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Masyarakat 2. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kategori II 3. Individu b. Kelompok d. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Masyarakat 4. Kelompok d. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Keluarga c. Normal tanpa episotomi . Melakukan penyuluhan a. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Individu b. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Keluarga c. Melaksanakan pelatihan kader d. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Kategori I 2.Pengkajian dasar 3. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Kategori II 3. Kategori IV b. Membimbing kader dilapangan 8. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a.

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Tugas jaga sore b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi sedang c. Operasi kecil b. Pengawas b. Tugas jaga sore b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas jaga malam c. Melaksanakan tugas anastesi a. Tugas jaga malam c. Operasi khusus 10. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Operasi kecil b. Operasi besar d. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga on call 2. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi besar d. Normal dengan episotomi c. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Pengawas keliling c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Kepala ruangan d. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Keluarga c. Kelompok d.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Penanggung jawab Puskesmas b. Operasi sedang c. Operasi khusus 11. Individu b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas di daerah terpencil 2. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Individu b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Melaksanakan tugas limpah 12. Masyarakat 13.

Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Tindakan keperawatan kompleks 1.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Keluarga c. Melaksanakan pelatihan kader d. Kelompok d. Kategori I 2. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori III 4. Pertolongan persalinan a. Keluarga c. Masyarakat 5. Masyarakat 4. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Keluarga c. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Normal tanpa episotomi . Individu b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan a. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Kategori II 3. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Kategori IV b. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kelompok d.Pengkajian dasar 3. Kategori I 2. Kategori II 3. Masyarakat 2. Membimbing kader dilapangan 8. Kelompok d.

Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Pengawas keliling c. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Pengawas b. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi sedang c. Operasi khusus 11. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi sedang c. Operasi besar d. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Masyarakat 13. Individu b. Tugas jaga malam c. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi besar d. Kelompok d. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Operasi khusus 10. Tugas di daerah terpencil 2. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi kecil b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Normal dengan episotomi c. Operasi kecil b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Kepala ruangan d. Keluarga c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Ketua Tim Perawatan 2.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Individu b.

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Lamanya dari 641. Masyarakat Setiap Laporan 2. Keluarga Setiap Laporan c. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Diploma II 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a.960 jam 3.Pengkajian dasar Setiap Laporan 3. Individu Setiap Rumusan b. Lamanya lebih dari 960 jam 2.SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/ NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 juni 2002 Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA : NIP : JABATAN : KEPALA BIDANG PERAWATAN GOLONGAN / RUANG : UNIT KERJA : Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut: No 1 I BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Jul-10 4 Menyatakan Bahwa NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG UNIT KERJA VOLUME KEGIATAN / BULAN : : : : : JUMLAH ANGKA KREDIT 11 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 2 PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Lamanya dari 81 . SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2.80 jam Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Kelompok Setiap Laporan d.480 jam 5. Lamanya dari 481 . Individu Setiap Laporan b.640 jam 4. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Lamanya dari 30 .160 jam 6. Lamanya dari 161 . Keluarga Setiap Rumusan - - - - - - - - .

Kategori IV b. Kategori III 4. Individu b. Kategori III 6. Operasi besar d. Normal dengan episotomi c. Operasi kecil b. Operasi kecil b. Kategori II 3. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori II 3. Kelompok d. Pertolongan persalinan a. Keluarga c. Operasi sedang c. Operasi khusus 11. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Keluarga SATUAN HASIL 3 Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Operasi sedang c. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Masyarakat 4. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Kategori I 2. Melaksanakan pelatihan kader d. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Normal tanpa episotomi b. Operasi khusus 10. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan kompleks 1. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Masyarakat 5. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Membimbing kader dilapangan 8. Operasi besar d. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melakukan penyuluhan a. Melaksanakan tugas anastesi a.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 c. Individu b. Kelompok d.

Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Individu b.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Laporan Setiap Laporan Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - 2 c. Tugas di daerah terpencil 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Penanggung jawab Puskesmas b. YPAC. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Kepala ruangan d. dan atau evaluasi di bidang Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Pengawas keliling c. Tugas jaga malam c. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Tugas jaga sore b. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. pengkajian. Masyarakat 13. Tugas jaga malam c. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Pengawas b. Tugas jaga sore b. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Sebagai Ketua 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Yayasan Kanker. Ketua Tim Perawatan 2. Tugas jaga on call 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Kelompok d. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. survei. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1.

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. setiap tahun sebagai: a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Tingkat Internasional. Anggota aktif C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Pengurus aktif b. Dalam bentuk buku b. pengkajian. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Pengurus aktif b. setiap tahun sebagai: a. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Pengurus aktif b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Anggota aktif 3. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun . Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan SATUAN HASIL 3 Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap kali Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - B C Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap Pedoman Setiap Juknis D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Dalam bentuk makalah 5. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. sebagai a. Ketua b. survei. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. dan atau evaluasi di bidang a. Anggota aktif 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Tingkat Nasional. Dalam bentuk makalah 3. Wakil Ketua c.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 a. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1.

Pemrasaran b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Ketua b. Diploma II SATUAN HASIL 3 Setiap 2 jam pelajaran Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 Jumlah JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali F Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam G Setiap Kali Setiap Kali H Setiap orang/jam Setiap orang/jam I Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam J Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 E BUTIR KEGIATAN 2 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Tiga puluh (30) tahun b. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Dua puluh (20) tahun c. Sarjana/D IV b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Sarjana Muda/D III c. sebagai a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Moderator/narasumber/pembahas c. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a.

003 0.N DAN KEPALA N NEGARA Menkes/SKB/VI/2002 ahun 2002 ni 2002 KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 60 40 25 15 9 6 3 2 1 0.001 .002 0.

006 0.001 0.004 0.001 0.008 0.001 0.001 0.01 0.003 0.002 0.03 0.001 0.001 0.1 0.KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.002 0.001 .

012 0.006 .02 0.KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.35 .

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.014 ETAHUI ANGSUNG .

Individu b.960 jam 3. Keluarga c.640 jam 4. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Individu b. Kelompok - - - - . Diploma II 3. Masyarakat 2.LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :733/Menkes/SKB/VI/2002 NOMOR :10 Tahun 2002 TANGGAL :14 Juni 2002 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI . Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Kelompok d.160 jam 6. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Lamanya dari 641.DESEMBER 2010 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERTINGGI PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN PERAWAT TERHITUNG MULAI TANGGAL MASA KERJA GOLONGAN KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : : : LAMA BARU 10 UNIT KERJA B NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 UNSUR UTAMA I PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Lamanya dari 481 . Lamanya dari 161 .480 jam 5.80 jam JUMLAH II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1.Pengkajian dasar 3. Keluarga c. Lamanya dari 30 . Lamanya dari 81 .

Operasi kecil b. Pertolongan persalinan a. Operasi khusus 10. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Membimbing kader dilapangan 8. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Kategori I 2. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 7. Masyarakat 5. Kategori III 6. Pengawas keliling c. Keluarga c. Normal dengan episotomi c. Masyarakat 13. Individu b. Operasi khusus 11. Operasi sedang c. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Kategori IV b. Kategori II 3. Operasi besar d. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melaksanakan pelatihan kader d. Melakukan penyuluhan a. Kategori II 3. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 d. Kategori III 4. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Melaksanakan tugas anastesi a. Pengawas b. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Operasi kecil b. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Individu b. Normal tanpa episotomi b. Keluarga c. Operasi besar d. Operasi sedang c. Kategori I 2. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Kepala ruangan d. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kelompok d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Individu b. Masyarakat 4. Melaksanakan tugas limpah 12. Ketua Tim Perawatan . Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kelompok d.

Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Sebagai Ketua 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas jaga on call 2. pengkajian. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien JUMLAH III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. YPAC. Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. survei. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas jaga sore b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 d. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas jaga malam c. Yayasan Kanker. Tugas jaga malam c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Tugas jaga sore b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - - - - .

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 - - - - B C - - D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. pengkajian. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk makalah 5. Dalam bentuk makalah 3. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. survei. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2.

Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Ketua b. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Pengurus aktif b. Pemrasaran b. Moderator/narasumber/pembahas c. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Pengurus aktif b. Sekretaris Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Diploma II - C D E F G H I - - . Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. sebagai a.NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 1 2 B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Sarjana Muda/D III c. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Ketua b. Anggota aktif 3. Tiga puluh (30) tahun b. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Tingkat Internasional. Wakil Ketua c. Pengurus aktif b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Sarjana/D IV b. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Anggota aktif 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. setiap tahun sebagai: a. Dua puluh (20) tahun c. Tingkat Nasional. setiap tahun sebagai: a. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. sebagai a.

CATATAN PEJABAT PENILAI . Banyumas . CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI Kepala Bidang Perawatan NIP D. Pejabat Pengusul Direktur RSU Pembina Utama Muda NIP D.. 2.……………. …. 4.. 3.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 2 JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful