NAMA KEGIATAN I A PENDIDIKAN

SATUAN HASIL

KODE KEGIATAN

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PEMULA LANJUTAN

PERAWAT PENYELIA

PERAWAT PERTAMA

PERAWAT MUDA

0.025 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian dasar 3. -Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I

Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah

1010100 1010200 1010300

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat

1020100 1020200 1020300 1020400 1020500 1020600

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan

2010110 2010120 2010130 2010140

0.002 0.003 0.01 0.03

Setiap Laporan

2010210

0.01

Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan

2010310 2010320 2010330 2010340

0.001 0.005 0.015 0.02

Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana

2010410 2010420 2010430 2010440

0.001 0.002 0.005 0.007

Setiap Tindakan

2010511

0.001

2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu

Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2010512 2010513 2010514 2010521 2010522 2010523 2010610 2010620 2010630 2010640 2010650 2010710 2010720 2010730 2010740 2010810 2010820 2010830 2010910 2010920 2010930 2010940

0.001

0.001 0.002 0.003 0.001

0.003 0.005 0.007 0.003 0.004

0.007 0.01 0.013 0.005 0.008 0.012

0.01 0.001 0.003 0.01 0.04 0.01 0.01 0.006 0.006 0.003 0.008 0.03 0.002 0.015 0.06 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011010 2011020 2011030 2011040 2011100

0.002 0.008 0.03 0.1 0.001

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011210 2011220 2011230 2011240

0.001 0.003 0.01 0.02

Setiap Laporan

2011310

0.002

b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Setiap Laporan

2011320

0.007

Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan

2020110 2020120 2020130 2020140

0.75 0.4 0.75 0.1

Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester

2020210 2020220 2020230 2020240

0.75 0.5 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2030110 2030120 2030130

0.009 0.015 0.006

0.012 0.02 0.008

0.03 0.05 0.02

0.06 0.1 0.04

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali

2030210 2030220 2030230 2040100 2040200 2040300 2040400

0.009 0.015 0.006 2 1 0.25 0.1

0.012 0.02 0.008 2 1 0.25 0.1

0.03 0.05 0.02 2 1 0.25 0.1

0.06 0.1 0.04 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali

3010100 3010200

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

Setiap Kali

3020100

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

5 0. Karya tulis ilmiah hasil survei.5 0. Sebagai Ketua 2.5 7 3.5 6 Setiap Buku Setiap Naskah 4010210 4010220 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Naskah 4010310 4010320 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4010410 4010420 4010500 7 3. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.025 Setiap Kali Setiap Kali 3030100 3030100 0. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan penelitian.5 2.25 Setiap Buku Setiap Naskah 4010110 4010120 12.25 0.5 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 0. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a.5 2.5 2. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a.5 7 3.025 0.5 6 12.5 0. pengkajian. Karya tulis ilmiah hasil penelitian.25 0. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4.5 2. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Setiap Kali 3020200 0.5 6 12.5 0.5 .25 0. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia ulasan Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan.5 6 12.25 0.025 0.5 7 3. 1. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a.5 6 12. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. pengkajian. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 0.025 0.025 0.025 0.5 6 12.5 2.2.5 7 3. survei. Dalam bentuk makalah 5.25 0.5 7 3.

35 3 2 1 0. Pengurus aktif b.5 1 0.75 0.5 0.75 0.5 1 0.35 3 2 1 0. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1.5 7 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 0.5 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4030210 4030220 4030300 3 1.35 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5030110 5030120 1 0.5 0.5 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b.75 0.5 7 3. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2.5 0.5 1.5 0.75 0. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1.5 . Tingkat Internasional.5 1 0.5 1.5 1.5 Setiap Pedoman 4040100 2 2 2 2 2 2 Setiap Juknis 4050100 2 2 2 2 2 2 Setiap Tahun 5010100 0.5 0. setiap tahun sebagai: a. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang a.5 7 3. Pengurus aktif b. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan E keperawatan 1.5 0.75 0.75 0.5 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5020110 5020120 5020210 5020220 5020310 5020320 3 2 1 0.B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. setiap tahun sebagai: a.5 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a.5 3 1.5 3 1. Anggota aktif 2. sebagai a.5 0.5 3 1. Ketua b. Pengurus aktif b.5 0. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a.5 1. Dalam bentuk makalah 3.5 1 0.35 3 2 1 0.5 1 0. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite C keperawatan 1.5 7 3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.5 0.5 7 3. Wakil Ketua Setiap kali 4020100 5 5 5 5 5 5 Setiap Buku Setiap Naskah 4030110 4030120 7 3.35 3 2 1 0. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang 1.5 3 1.5 0. Tingkat Nasional. Anggota aktif 3.5 3 1.35 3 2 1 0.

014 0. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a.04 0.025 0.c.025 0. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a.025 0.025 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0.014 0.025 0. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1.014 0.025 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Setiap Tahun 5030130 0.014 0.014 0.75 0.014 0.75 0.75 Setiap 2 jam pelajaran 5040100 0. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.025 0. Dua puluh (20) tahun c. sebagai a.75 0. Ketua b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.04 0. Tiga puluh (30) tahun b.014 I Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090110 5090120 0.04 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 5050110 5050120 5050130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam 5060110 5060120 5060130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 G Setiap Kali Setiap Kali 5070110 5070120 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 H Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5080110 5080120 0.014 0.014 Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090210 5090220 0.025 0.04 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0.014 0.014 0. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1.025 J . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan.04 0.014 0.014 0.014 0. Peserta F Memperoleh piagam kehormatan 1.75 0.025 0. Pemrasaran b.75 0.014 0.025 0. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1.014 0.014 0. Moderator/narasumber/pembahas c.04 0.014 0.014 0.014 0.025 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0.014 0.

Sarjana/D IV b. Sarjana Muda/D III c. Diploma II Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar 5100110 5100120 5100130 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 .Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a.

PERAWAT MADYA 60 40 25 15 9 6 3 2 1 .

.

1 0.5 0.25 0.25 .2 1 0.025 0.

025 0.5 6 8 4 8 4 7 3.5 .25 12.5 0.5 2.0.

5 1.5 3 1.5 2 2 0.5 .5 7 3.5 0.35 1 0.5 3 2 1 0.75 0.

0.75 0.014 0.014 0.025 .014 0.014 0.025 0.04 3 2 1 3 2 1 3 2 0.

5 4 3 .

Kategori II 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi . Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Masyarakat 4. Kelompok d. Kategori II 3. Tindakan keperawatan dasar: 1. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Melakukan penyuluhan a. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Melaksanakan pelatihan kader d. Keluarga c. Individu b.Pengkajian dasar 3. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Membimbing kader dilapangan 8.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : PERAWAT PELAKSANA : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Kategori III 4. Kategori III 6. Kategori IV b. Kategori I 2. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Kategori I 2. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kelompok d. Kelompok d. Masyarakat 2.

Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi besar d. Tugas jaga sore b. Pengawas keliling c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Operasi khusus 11. Keluarga c. Masyarakat 13. Kelompok d. Individu b. Normal dengan episotomi c. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Operasi kecil b. Tugas jaga malam c. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Penanggung jawab Puskesmas b. Individu b. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Kepala ruangan d. Tugas jaga sore b. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi sedang c. Tugas di daerah terpencil 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga on call 2. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas jaga malam c. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Pengawas b. Operasi besar d. Operasi sedang c.

Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG L L L L L PERAWAT YANG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Keluarga c. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Keluarga c.Pengkajian dasar 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kategori I 2. Kelompok d. Keluarga c. Melaksanakan pelatihan kader d. Kategori II 3. Membimbing kader dilapangan 8. Individu b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Kategori III 4. Pertolongan persalinan a. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kelompok d. Individu b. Individu b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Kelompok d. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Kategori IV b.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Masyarakat 4. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Masyarakat 5. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan a. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Masyarakat 2. Normal tanpa episotomi . Melakukan penyuluhan kepada individu c. Tindakan keperawatan kompleks 1.

Kepala ruangan d. Operasi kecil b. Operasi khusus 10. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi khusus 11. Tugas di daerah terpencil 2. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi sedang c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Individu b. Normal dengan episotomi c. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Tugas jaga on call 2. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Operasi sedang c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Tugas jaga sore b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Pengawas keliling c. Ketua Tim Perawatan 2. Pengawas b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga malam c. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Masyarakat 13. Melaksanakan tugas anastesi a. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi besar d. Operasi kecil b. Operasi besar d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melaksanakan tugas limpah 12. Keluarga c. Kelompok d. Individu b.

No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

Masyarakat 5. Kelompok d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Kategori II 3. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kelompok d. Kategori IV b. Pertolongan persalinan a. Masyarakat 4. Masyarakat 2. Kategori III 6. Normal tanpa episotomi . Kategori I 2. Keluarga c. Melaksanakan pelatihan kader d. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e.Pengkajian dasar 3. Kategori I 2. Individu b. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori III 4. Individu b. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Membimbing kader dilapangan 8.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Kelompok d. Individu b. Keluarga c. Tindakan keperawatan dasar: 1. Keluarga c. Melakukan penyuluhan a. Tindakan keperawatan kompleks 1. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melakukan penyuluhan kepada individu c.

Operasi sedang c. Pengawas keliling c. Operasi kecil b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas jaga on call 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga malam c. Operasi besar d. Tugas jaga sore b. Masyarakat 13. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Operasi khusus 10. Kepala ruangan d. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga malam c. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Operasi besar d. Tugas jaga sore b. Individu b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Melaksanakan tugas limpah 12. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Operasi kecil b. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi sedang c. Penanggung jawab Puskesmas b. Melaksanakan tugas anastesi a. Kelompok d.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Pengawas b. Normal dengan episotomi c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi khusus 11. Keluarga c.

Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG .

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Tindakan keperawatan kompleks 1. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Normal tanpa episotomi . Melakukan penyuluhan a. Masyarakat 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Kategori IV b. Melaksanakan pelatihan kader d. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Masyarakat 4. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Masyarakat 5. Keluarga c. Kategori III 4. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Individu b. Kelompok d. Keluarga c. Individu b. Kelompok d. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Keluarga c. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Kelompok d.Pengkajian dasar 3. Kategori III 6. Pertolongan persalinan a. Individu b. Kategori I 2. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kategori II 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Membimbing kader dilapangan 8. Kategori II 3.

Penanggung jawab Puskesmas b. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi khusus 10. Keluarga c. Operasi sedang c. Operasi besar d. Tugas jaga sore b. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Pengawas keliling c. Masyarakat 13. Individu b. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi sedang c. Tugas jaga on call 2. Tugas di daerah terpencil 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Individu b. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas jaga malam c. Pengawas b. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi khusus 11. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi kecil b. Operasi kecil b. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Normal dengan episotomi c. Kelompok d. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Operasi besar d. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas jaga sore b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas jaga malam c. Kepala ruangan d. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a.

Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Kelompok d. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kelompok d. Keluarga c. Membimbing kader dilapangan 8. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kategori IV b. Kelompok d. Kategori II 3. Individu b. Kategori III 4. Normal tanpa episotomi . Melakukan penyuluhan a. Kategori I 2. Pertolongan persalinan a. Kategori II 3. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Keluarga c.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Masyarakat 5. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Individu b. Keluarga c. Individu b. Masyarakat 2. Kategori I 2. Masyarakat 4. Tindakan keperawatan dasar: 1. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Melaksanakan pelatihan kader d. Kategori III 6. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a.

Operasi sedang c. Individu b. Penanggung jawab Puskesmas b. Kepala ruangan d. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Tugas jaga sore b. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Individu b. Normal dengan episotomi c. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Operasi kecil b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Ketua Tim Perawatan 2. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Operasi sedang c. Tugas jaga sore b. Pengawas keliling c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Tugas di daerah terpencil 2. Kelompok d. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas jaga on call 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas jaga malam c. Tugas jaga malam c. Masyarakat 13. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Keluarga c. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Melaksanakan tugas limpah 12. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b.

No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG .

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kelompok d. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan a. Membimbing kader dilapangan 8. Individu b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Kategori III 4. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Individu b. Keluarga c. Kategori IV b.Pengkajian dasar 3. Melaksanakan pelatihan kader d. Tindakan keperawatan dasar: 1. Keluarga c. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Individu b. Kelompok d. Kategori I 2. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Normal tanpa episotomi . TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Masyarakat 4. Masyarakat 5. Masyarakat 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kategori II 3. Kelompok d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Kategori III 6. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Pertolongan persalinan a. Keluarga c. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a.

Pengawas keliling c. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Tugas jaga malam c.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Operasi besar d. Tugas jaga sore b. Penanggung jawab Puskesmas b. Individu b. Operasi sedang c. Operasi sedang c. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Kepala ruangan d. Normal dengan episotomi c. Tugas jaga on call 2. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga sore b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Pengawas b. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Tugas jaga malam c. Ketua Tim Perawatan 2. Keluarga c. Kelompok d. Tugas di daerah terpencil 2. Operasi khusus 11. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Masyarakat 13. Operasi kecil b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Melaksanakan tugas anastesi a. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi kecil b.

Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Individu Setiap Rumusan b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Masyarakat Setiap Laporan 2.960 jam 3. Lamanya dari 81 .640 jam 4. Lamanya dari 30 .SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/ NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 juni 2002 Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA : NIP : JABATAN : KEPALA BIDANG PERAWATAN GOLONGAN / RUANG : UNIT KERJA : Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut: No 1 I BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Jul-10 4 Menyatakan Bahwa NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG UNIT KERJA VOLUME KEGIATAN / BULAN : : : : : JUMLAH ANGKA KREDIT 11 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 2 PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641.160 jam 6. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3.Pengkajian dasar Setiap Laporan 3. Lamanya dari 481 .480 jam 5. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a.80 jam Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Kelompok Setiap Laporan d. Keluarga Setiap Rumusan - - - - - - - - . Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Keluarga Setiap Laporan c. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda 1. Individu Setiap Laporan b. Lamanya dari 161 .

Kelompok d. Kelompok d. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Kategori II 3. Operasi sedang c. Operasi sedang c. Individu b. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melaksanakan tugas anastesi a. Masyarakat 4. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Operasi besar d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Masyarakat 5.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 c. Melakukan penyuluhan a. Melaksanakan pelatihan kader d. Kategori I 2. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Operasi kecil b. Operasi khusus 10. Operasi besar d. Pertolongan persalinan a. Operasi kecil b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Keluarga c. Tindakan keperawatan kompleks 1. Membimbing kader dilapangan 8. Kategori III 4. Kategori IV b. Kategori III 6. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Normal dengan episotomi c. Kategori II 3. Individu b. Kategori I 2. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Operasi khusus 11. Keluarga SATUAN HASIL 3 Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Normal tanpa episotomi b.

Masyarakat 13. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. YPAC. pengkajian. Kepala ruangan d. Tugas jaga sore b. Ketua Tim Perawatan 2. Yayasan Kanker. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Sebagai Ketua 2. Tugas jaga malam c. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Pengawas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Kelompok d. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Penanggung jawab Puskesmas b.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Laporan Setiap Laporan Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - 2 c. Tugas jaga sore b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Individu b. survei. Tugas jaga on call 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas di daerah terpencil 2. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. dan atau evaluasi di bidang Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Tugas jaga malam c. Pengawas keliling c.

VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 a. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Tingkat Internasional. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. setiap tahun sebagai: a. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun . Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. survei. Tingkat Nasional. Dalam bentuk makalah 3. Anggota aktif 3. Pengurus aktif b. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Anggota aktif C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Anggota aktif 2. Dalam bentuk makalah 5. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Ketua b. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. setiap tahun sebagai: a. pengkajian. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan SATUAN HASIL 3 Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap kali Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - B C Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap Pedoman Setiap Juknis D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Wakil Ketua c. Pengurus aktif b. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dan atau evaluasi di bidang a. Pengurus aktif b. sebagai a.

Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Ketua b. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Moderator/narasumber/pembahas c. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Tiga puluh (30) tahun b. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Dua puluh (20) tahun c. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Pemrasaran b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Sarjana/D IV b. sebagai a. Sarjana Muda/D III c. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 E BUTIR KEGIATAN 2 1. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Diploma II SATUAN HASIL 3 Setiap 2 jam pelajaran Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 Jumlah JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali F Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam G Setiap Kali Setiap Kali H Setiap orang/jam Setiap orang/jam I Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam J Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG . Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.

N DAN KEPALA N NEGARA Menkes/SKB/VI/2002 ahun 2002 ni 2002 KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 60 40 25 15 9 6 3 2 1 0.001 .002 0.003 0.

002 0.001 0.01 0.002 0.004 0.001 0.008 0.001 0.006 0.KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.003 0.001 0.001 .001 0.03 0.1 0.001 0.

012 0.02 0.006 .KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.

35 .KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.

014 ETAHUI ANGSUNG .KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.

640 jam 4. Kelompok d. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2.960 jam 3.480 jam 5. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Lamanya dari 161 . Keluarga c.DESEMBER 2010 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERTINGGI PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN PERAWAT TERHITUNG MULAI TANGGAL MASA KERJA GOLONGAN KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : : : LAMA BARU 10 UNIT KERJA B NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 UNSUR UTAMA I PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Kelompok - - - - .80 jam JUMLAH II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1.160 jam 6. Keluarga c. Lamanya dari 81 . Diploma II 3. Masyarakat 2. Individu b. Lamanya dari 30 .Pengkajian dasar 3.LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :733/Menkes/SKB/VI/2002 NOMOR :10 Tahun 2002 TANGGAL :14 Juni 2002 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI . Lamanya dari 641. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Lamanya dari 481 .

Normal dengan episotomi c. Melakukan penyuluhan a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Masyarakat 13. Masyarakat 4. Kelompok d. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Membimbing kader dilapangan 8. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Kategori I 2. Melaksanakan pelatihan kader d. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Kategori II 3. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melaksanakan tugas limpah 12. Kelompok d. Operasi khusus 11. Keluarga c. Kepala ruangan d. Melaksanakan tugas anastesi a. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Pengawas keliling c. Operasi kecil b. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tindakan keperawatan kompleks 1. Operasi kecil b. Individu b. Operasi khusus 10. Masyarakat 5. Kategori III 4. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 7. Operasi besar d. Kategori IV b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Kategori III 6. Pengawas b. Pertolongan persalinan a. Individu b. Operasi sedang c. Kategori I 2. Operasi sedang c. Normal tanpa episotomi b.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 d. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Ketua Tim Perawatan . Kategori II 3. Keluarga c. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Operasi besar d.

Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Yayasan Kanker. Tugas jaga malam c. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. YPAC. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas di daerah terpencil 2. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Tugas jaga sore b. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga malam c. Penanggung jawab Puskesmas b. survei.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 d. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien JUMLAH III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Tugas jaga on call 2. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Sebagai Ketua 2. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - - - - . pengkajian. Tugas jaga sore b.

pengkajian. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. survei. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Dalam bentuk makalah 3. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat . Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam bentuk buku b.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 - - - - B C - - D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Dalam bentuk makalah 5.

Tingkat Internasional. Tiga puluh (30) tahun b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Diploma II - C D E F G H I - - . Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Moderator/narasumber/pembahas c. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Sarjana Muda/D III c. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Dua puluh (20) tahun c. setiap tahun sebagai: a. Ketua b. Tingkat Nasional. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. sebagai a. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Anggota aktif 2. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1.NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 1 2 B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. sebagai a. Ketua b. setiap tahun sebagai: a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Wakil Ketua c. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Pengurus aktif b. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Pemrasaran b. Pengurus aktif b. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Sarjana/D IV b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Pengurus aktif b. Sekretaris Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Anggota aktif 3.

4. CATATAN PEJABAT PENILAI . …. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI Kepala Bidang Perawatan NIP D.. 2. Pejabat Pengusul Direktur RSU Pembina Utama Muda NIP D. 3.……………. Banyumas .NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 2 JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI 1..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful