NAMA KEGIATAN I A PENDIDIKAN

SATUAN HASIL

KODE KEGIATAN

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PEMULA LANJUTAN

PERAWAT PENYELIA

PERAWAT PERTAMA

PERAWAT MUDA

0.025 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian dasar 3. -Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I

Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah

1010100 1010200 1010300

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat

1020100 1020200 1020300 1020400 1020500 1020600

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan

2010110 2010120 2010130 2010140

0.002 0.003 0.01 0.03

Setiap Laporan

2010210

0.01

Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan

2010310 2010320 2010330 2010340

0.001 0.005 0.015 0.02

Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana

2010410 2010420 2010430 2010440

0.001 0.002 0.005 0.007

Setiap Tindakan

2010511

0.001

2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu

Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2010512 2010513 2010514 2010521 2010522 2010523 2010610 2010620 2010630 2010640 2010650 2010710 2010720 2010730 2010740 2010810 2010820 2010830 2010910 2010920 2010930 2010940

0.001

0.001 0.002 0.003 0.001

0.003 0.005 0.007 0.003 0.004

0.007 0.01 0.013 0.005 0.008 0.012

0.01 0.001 0.003 0.01 0.04 0.01 0.01 0.006 0.006 0.003 0.008 0.03 0.002 0.015 0.06 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011010 2011020 2011030 2011040 2011100

0.002 0.008 0.03 0.1 0.001

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011210 2011220 2011230 2011240

0.001 0.003 0.01 0.02

Setiap Laporan

2011310

0.002

b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Setiap Laporan

2011320

0.007

Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan

2020110 2020120 2020130 2020140

0.75 0.4 0.75 0.1

Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester

2020210 2020220 2020230 2020240

0.75 0.5 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2030110 2030120 2030130

0.009 0.015 0.006

0.012 0.02 0.008

0.03 0.05 0.02

0.06 0.1 0.04

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali

2030210 2030220 2030230 2040100 2040200 2040300 2040400

0.009 0.015 0.006 2 1 0.25 0.1

0.012 0.02 0.008 2 1 0.25 0.1

0.03 0.05 0.02 2 1 0.25 0.1

0.06 0.1 0.04 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali

3010100 3010200

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

Setiap Kali

3020100

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

5 6 12.5 0. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2.5 7 3.25 Setiap Buku Setiap Naskah 4010110 4010120 12. pengkajian.5 6 12.25 0.5 0.025 Setiap Kali Setiap Kali 3030100 3030100 0. Karya tulis ilmiah hasil survei. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Setiap Kali 3020200 0.25 0.5 2. Sebagai Ketua 2. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a.5 0. 1.5 0.5 0. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 7 3.5 2.025 0. pengkajian.025 0. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a.5 2.25 0.5 7 3. survei.5 6 12. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 7 3.5 6 Setiap Buku Setiap Naskah 4010210 4010220 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Naskah 4010310 4010320 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4010410 4010420 4010500 7 3.5 2.025 0.5 2. Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia ulasan Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a.5 .025 0. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 6 12. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 2. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4.5 6 12.025 0. Karya tulis ilmiah hasil penelitian.5 7 3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan penelitian.5 0.2. Dalam bentuk makalah 5. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1.25 0.25 0. Dalam bentuk buku b.

35 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5030110 5030120 1 0.5 1. setiap tahun sebagai: a. Tingkat Internasional.75 0. Pengurus aktif b.5 0.5 0. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang a. Dalam bentuk makalah 3.5 1.5 1 0.5 1.75 0. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.5 0. setiap tahun sebagai: a.5 3 1.5 7 3.5 . Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Wakil Ketua Setiap kali 4020100 5 5 5 5 5 5 Setiap Buku Setiap Naskah 4030110 4030120 7 3.5 1 0.5 1.5 0.5 1 0.5 7 3.5 1. Anggota aktif 2. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite C keperawatan 1. Tingkat Nasional. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1.35 3 2 1 0.35 3 2 1 0.5 3 1.5 7 3. Pengurus aktif b.5 Setiap Pedoman 4040100 2 2 2 2 2 2 Setiap Juknis 4050100 2 2 2 2 2 2 Setiap Tahun 5010100 0. Ketua b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Pengurus aktif b.35 3 2 1 0.75 0.5 0.5 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5020110 5020120 5020210 5020220 5020310 5020320 3 2 1 0. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1.5 7 3.35 3 2 1 0. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang 1. sebagai a.5 0.5 3 1.5 1 0.5 1 0.B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1.75 0.75 0.75 0. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1.5 7 3.5 3 1.5 1.5 0.5 0.5 0.5 3 1.5 0. Anggota aktif 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a.5 0.35 3 2 1 0. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan E keperawatan 1.5 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4030210 4030220 4030300 3 1.

Tiga puluh (30) tahun b.75 0.014 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Peserta F Memperoleh piagam kehormatan 1.025 0.014 0. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Pemrasaran b.025 J . Ketua b.75 0.014 0. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a.04 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.014 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0.014 0.014 0.025 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0.75 0.025 0. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1.014 0.025 0. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Dua puluh (20) tahun c.04 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 5050110 5050120 5050130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam 5060110 5060120 5060130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 G Setiap Kali Setiap Kali 5070110 5070120 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 H Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5080110 5080120 0.014 0.75 0.025 0.014 0.014 0.014 I Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090110 5090120 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Setiap Tahun 5030130 0. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a.014 Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090210 5090220 0.014 0.04 0.014 0.04 0.025 0.014 0.c.014 0.025 0.014 0. sebagai a.025 0.014 0.025 0.75 0.75 Setiap 2 jam pelajaran 5040100 0.014 0. Moderator/narasumber/pembahas c.04 0. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a.014 0. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1.04 0. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.014 0. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.014 0.025 0.025 0.

Sarjana Muda/D III c. Sarjana/D IV b.Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Diploma II Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar 5100110 5100120 5100130 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 .

PERAWAT MADYA 60 40 25 15 9 6 3 2 1 .

.

025 0.25 .25 0.1 0.2 1 0.5 0.

0.5 6 8 4 8 4 7 3.025 0.5 2.5 0.5 .25 12.

5 .5 3 2 1 0.75 0.5 0.5 1.5 7 3.5 3 1.5 2 2 0.35 1 0.

75 0.025 .014 0.014 0.014 0.025 0.04 3 2 1 3 2 1 3 2 0.0.014 0.

5 4 3 .

Individu b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kelompok d. Kategori I 2. Keluarga c. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Kategori III 4. Melaksanakan pelatihan kader d. Pertolongan persalinan a. Kategori IV b. Melakukan penyuluhan a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Kategori II 3. Kategori I 2. Tindakan keperawatan kompleks 1.Pengkajian dasar 3. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Tindakan keperawatan dasar: 1. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Keluarga c. Individu b. Normal tanpa episotomi . Kelompok d. Kategori III 6. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Masyarakat 4. Membimbing kader dilapangan 8. Masyarakat 2. Kategori II 3.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : PERAWAT PELAKSANA : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Masyarakat 5. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Kelompok d.

Operasi kecil b. Pengawas b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Masyarakat 13. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Keluarga c. Operasi sedang c. Tugas jaga sore b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas di daerah terpencil 2. Melaksanakan tugas limpah 12. Ketua Tim Perawatan 2. Tugas jaga sore b. Operasi khusus 10. Operasi kecil b. Normal dengan episotomi c. Tugas jaga on call 2. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kepala ruangan d. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Pengawas keliling c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi besar d. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi besar d. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Kelompok d. Individu b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga malam c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi khusus 11. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Operasi sedang c. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Penanggung jawab Puskesmas b.

Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG L L L L L PERAWAT YANG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Kategori III 6. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan a.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Masyarakat 2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Membimbing kader dilapangan 8. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Keluarga c. Individu b. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Pertolongan persalinan a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Kategori I 2. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Kelompok d. Kategori I 2. Kategori II 3. Masyarakat 4. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Individu b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Individu b. Kelompok d. Kelompok d. Kategori III 4. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melaksanakan pelatihan kader d. Keluarga c. Tindakan keperawatan kompleks 1. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Masyarakat 5. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Keluarga c. Normal tanpa episotomi . Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori IV b. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e.Pengkajian dasar 3.

Operasi besar d. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Kepala ruangan d. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Penanggung jawab Puskesmas b. Pengawas keliling c. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Operasi sedang c. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Operasi besar d. Masyarakat 13. Operasi khusus 11. Individu b. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas jaga malam c. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Keluarga c. Operasi sedang c. Melaksanakan tugas anastesi a. Tugas jaga on call 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas jaga sore b. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi khusus 10. Pengawas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi kecil b. Tugas jaga sore b. Ketua Tim Perawatan 2. Melaksanakan tugas limpah 12. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Normal dengan episotomi c. Kelompok d. Tugas jaga malam c. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Individu b. Operasi kecil b.

Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

Tindakan keperawatan kompleks 1. Melaksanakan pelatihan kader d. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Kategori I 2.Pengkajian dasar 3. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Kategori II 3. Membimbing kader dilapangan 8. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kategori III 6. Kategori IV b. Kelompok d. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melakukan penyuluhan a. Kategori I 2. Individu b. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Kelompok d. Kelompok d. Individu b. Kategori III 4.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Masyarakat 4. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori II 3. Pertolongan persalinan a. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Keluarga c. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Masyarakat 2. Normal tanpa episotomi . Keluarga c. Masyarakat 5. Individu b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1.

Tugas jaga sore b. Operasi kecil b. Pengawas b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi khusus 11. Tugas jaga malam c. Operasi kecil b. Melaksanakan tugas anastesi a. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi besar d. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas keliling c. Kelompok d. Individu b. Individu b. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Keluarga c. Operasi sedang c. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas di daerah terpencil 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Operasi sedang c. Tugas jaga malam c. Kepala ruangan d. Penanggung jawab Puskesmas b. Masyarakat 13. Operasi khusus 10. Tugas jaga sore b. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi besar d. Normal dengan episotomi c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a.

Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Pertolongan persalinan a. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Keluarga c. Kategori II 3. Individu b.Pengkajian dasar 3. Kelompok d. Keluarga c. Normal tanpa episotomi . TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pelatihan kader d. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kelompok d. Keluarga c. Individu b. Kategori II 3. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Kategori III 4. Kategori I 2. Masyarakat 2. Kelompok d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Masyarakat 5. Kategori III 6. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Membimbing kader dilapangan 8. Kategori I 2. Kategori IV b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Melakukan penyuluhan a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Masyarakat 4.

Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Keluarga c. Individu b. Operasi khusus 11. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Kelompok d. Kepala ruangan d. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Pengawas keliling c. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi sedang c. Individu b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Operasi besar d. Tugas di daerah terpencil 2. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Tugas jaga on call 2. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi khusus 10. Penanggung jawab Puskesmas b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Tugas jaga sore b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Masyarakat 13. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Ketua Tim Perawatan 2. Tugas jaga malam c. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Normal dengan episotomi c. Pengawas b. Operasi besar d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Melaksanakan tugas limpah 12.

Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Kategori III 4. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori IV b. Masyarakat 5. Keluarga c. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Pertolongan persalinan a. Melaksanakan pelatihan kader d.Pengkajian dasar 3. Individu b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Individu b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori II 3. Kategori I 2. Keluarga c. Membimbing kader dilapangan 8. Kelompok d. Masyarakat 4. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kategori II 3.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Normal tanpa episotomi . Kelompok d. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Kategori I 2. Kelompok d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c.

Tugas jaga on call 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Keluarga c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi kecil b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Masyarakat 13. Operasi besar d. Kelompok d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Ketua Tim Perawatan 2. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi khusus 11. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas limpah 12. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga sore b. Individu b. Kepala ruangan d.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas jaga malam c. Individu b. Pengawas b. Tugas jaga malam c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Operasi sedang c. Tugas di daerah terpencil 2. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Penanggung jawab Puskesmas b. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi sedang c. Pengawas keliling c. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Operasi besar d. Normal dengan episotomi c. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Operasi kecil b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d.

Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Individu b. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Keluarga c. Kelompok d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Masyarakat 4. Kategori I 2. Masyarakat 2. Kategori III 4. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Kelompok d. Masyarakat 5. Kategori II 3. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori II 3. Pertolongan persalinan a. Keluarga c. Membimbing kader dilapangan 8. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melaksanakan pelatihan kader d. Normal tanpa episotomi . Kategori III 6. Individu b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Kelompok d. Melakukan penyuluhan a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Keluarga c.Pengkajian dasar 3. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kategori IV b. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Kategori I 2. Individu b.

Tugas jaga malam c. Operasi besar d. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Ketua Tim Perawatan 2. Tugas jaga malam c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Operasi sedang c. Melaksanakan tugas anastesi a. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Kepala ruangan d. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi kecil b. Tugas jaga sore b. Pengawas b. Tugas jaga on call 2. Operasi khusus 11. Normal dengan episotomi c. Keluarga c. Operasi kecil b. Kelompok d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga sore b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi sedang c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Pengawas keliling c. Operasi khusus 10. Masyarakat 13. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Individu b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Operasi besar d. Individu b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas di daerah terpencil 2.

Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

960 jam 3.640 jam 4.80 jam Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Keluarga Setiap Laporan c. Diploma II 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a.Pengkajian dasar Setiap Laporan 3. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 481 . Keluarga Setiap Rumusan - - - - - - - - . Lamanya dari 30 . Individu Setiap Laporan b.160 jam 6. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Lamanya dari 81 . Lamanya dari 161 . Individu Setiap Rumusan b. Lamanya dari 641.480 jam 5. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Masyarakat Setiap Laporan 2. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda 1.SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/ NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 juni 2002 Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA : NIP : JABATAN : KEPALA BIDANG PERAWATAN GOLONGAN / RUANG : UNIT KERJA : Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut: No 1 I BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Jul-10 4 Menyatakan Bahwa NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG UNIT KERJA VOLUME KEGIATAN / BULAN : : : : : JUMLAH ANGKA KREDIT 11 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 2 PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Kelompok Setiap Laporan d.

Individu b. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan kompleks 1. Operasi khusus 10. Kategori I 2. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Kategori II 3. Operasi sedang c. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan tugas anastesi a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Kategori III 4. Keluarga SATUAN HASIL 3 Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Kelompok d. Kategori III 6. Operasi kecil b. Normal dengan episotomi c. Membimbing kader dilapangan 8. Keluarga c. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Masyarakat 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melaksanakan tugas limpah 12. Tindakan keperawatan dasar: 1. Individu b. Pertolongan persalinan a. Melaksanakan pelatihan kader d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Operasi khusus 11. Kategori I 2. Operasi besar d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kelompok d. Operasi sedang c. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan a. Operasi besar d.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 c. Kategori IV b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Masyarakat 5. Operasi kecil b. Normal tanpa episotomi b. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a.

Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Sebagai Ketua 2. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas jaga malam c. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Tugas jaga sore b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Pengawas keliling c. Individu b. Tugas jaga on call 2. Pengawas b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Kelompok d. Tugas jaga malam c. YPAC. Masyarakat 13. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. survei. Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. dan atau evaluasi di bidang Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Yayasan Kanker. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Kepala ruangan d. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Tugas jaga sore b.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Laporan Setiap Laporan Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - 2 c. Ketua Tim Perawatan 2. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Penanggung jawab Puskesmas b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. pengkajian.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dan atau evaluasi di bidang a. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Anggota aktif 3. Pengurus aktif b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. setiap tahun sebagai: a. Dalam bentuk makalah 5. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk makalah 3. Pengurus aktif b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk buku b. Ketua b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Anggota aktif C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. pengkajian. Tingkat Internasional. Wakil Ketua c. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan SATUAN HASIL 3 Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap kali Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - B C Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap Pedoman Setiap Juknis D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Tingkat Nasional. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun . survei. sebagai a. Anggota aktif 2. Pengurus aktif b. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. setiap tahun sebagai: a.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 a. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a.

Diploma II SATUAN HASIL 3 Setiap 2 jam pelajaran Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 Jumlah JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali F Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam G Setiap Kali Setiap Kali H Setiap orang/jam Setiap orang/jam I Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam J Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG . Moderator/narasumber/pembahas c. Pemrasaran b. Dua puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Sarjana/D IV b. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Tiga puluh (30) tahun b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Ketua b. sebagai a. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Sarjana Muda/D III c. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 E BUTIR KEGIATAN 2 1.

003 0.002 0.001 .N DAN KEPALA N NEGARA Menkes/SKB/VI/2002 ahun 2002 ni 2002 KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 60 40 25 15 9 6 3 2 1 0.

001 0.002 0.03 0.001 0.001 0.001 0.008 0.001 .006 0.004 0.1 0.01 0.002 0.KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.001 0.001 0.003 0.

012 0.KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.02 0.006 .

35 .KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.

014 ETAHUI ANGSUNG .KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.

640 jam 4. Lamanya dari 481 . Kelompok - - - - . Masyarakat 2. Lamanya dari 30 .160 jam 6.Pengkajian dasar 3.80 jam JUMLAH II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1.960 jam 3.LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :733/Menkes/SKB/VI/2002 NOMOR :10 Tahun 2002 TANGGAL :14 Juni 2002 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI . Lamanya dari 81 . Keluarga c. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 161 .DESEMBER 2010 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERTINGGI PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN PERAWAT TERHITUNG MULAI TANGGAL MASA KERJA GOLONGAN KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : : : LAMA BARU 10 UNIT KERJA B NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 UNSUR UTAMA I PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1.480 jam 5. Individu b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Keluarga c. Lamanya dari 641. Diploma II 3. Individu b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Kelompok d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a.

Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Kategori III 4. Tindakan keperawatan dasar: 1. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Kategori IV b. Individu b. Pengawas b. Melaksanakan tugas limpah 12. Masyarakat 5. Operasi khusus 10. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Normal dengan episotomi c. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas anastesi a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Masyarakat 13. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan a. Operasi besar d. Kepala ruangan d. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi sedang c. Operasi kecil b. Individu b. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 7. Masyarakat 4.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 d. Kategori I 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Normal tanpa episotomi b. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Individu b. Pertolongan persalinan a. Kategori III 6. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas keliling c. Kategori II 3. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Ketua Tim Perawatan . Operasi besar d. Keluarga c. Operasi kecil b. Kelompok d. Kategori I 2. Membimbing kader dilapangan 8. Melaksanakan pelatihan kader d. Keluarga c. Kelompok d. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Operasi sedang c.

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas jaga on call 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Sebagai Ketua 2. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien JUMLAH III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Tugas jaga sore b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 d. Penanggung jawab Puskesmas b. Sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas jaga sore b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. pengkajian.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. YPAC. Tugas jaga malam c. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. survei. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - - - - . Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Yayasan Kanker. Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Tugas jaga malam c.

Dalam bentuk makalah 5. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 - - - - B C - - D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. pengkajian. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. survei.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat . Dalam bentuk buku b. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Dalam bentuk makalah 3.

Ketua b. Dua puluh (20) tahun c. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Sekretaris Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Tingkat Nasional. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. setiap tahun sebagai: a. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. setiap tahun sebagai: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Tingkat Internasional. Pengurus aktif b. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Anggota aktif 3. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Wakil Ketua c. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana Muda/D III c. Anggota aktif 2. Pemrasaran b. Ketua b. Diploma II - C D E F G H I - - . Pengurus aktif b. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. sebagai a. Pengurus aktif b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Moderator/narasumber/pembahas c. sebagai a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Tiga puluh (30) tahun b.NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 1 2 B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Sarjana/D IV b.

3. Pejabat Pengusul Direktur RSU Pembina Utama Muda NIP D. CATATAN PEJABAT PENILAI . Banyumas .NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 2 JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI 1. 4. 2.. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI Kepala Bidang Perawatan NIP D..……………. ….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful