NAMA KEGIATAN I A PENDIDIKAN

SATUAN HASIL

KODE KEGIATAN

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PEMULA LANJUTAN

PERAWAT PENYELIA

PERAWAT PERTAMA

PERAWAT MUDA

0.025 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian dasar 3. -Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I

Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah

1010100 1010200 1010300

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat

1020100 1020200 1020300 1020400 1020500 1020600

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan

2010110 2010120 2010130 2010140

0.002 0.003 0.01 0.03

Setiap Laporan

2010210

0.01

Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan

2010310 2010320 2010330 2010340

0.001 0.005 0.015 0.02

Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana

2010410 2010420 2010430 2010440

0.001 0.002 0.005 0.007

Setiap Tindakan

2010511

0.001

2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu

Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2010512 2010513 2010514 2010521 2010522 2010523 2010610 2010620 2010630 2010640 2010650 2010710 2010720 2010730 2010740 2010810 2010820 2010830 2010910 2010920 2010930 2010940

0.001

0.001 0.002 0.003 0.001

0.003 0.005 0.007 0.003 0.004

0.007 0.01 0.013 0.005 0.008 0.012

0.01 0.001 0.003 0.01 0.04 0.01 0.01 0.006 0.006 0.003 0.008 0.03 0.002 0.015 0.06 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011010 2011020 2011030 2011040 2011100

0.002 0.008 0.03 0.1 0.001

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011210 2011220 2011230 2011240

0.001 0.003 0.01 0.02

Setiap Laporan

2011310

0.002

b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Setiap Laporan

2011320

0.007

Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan

2020110 2020120 2020130 2020140

0.75 0.4 0.75 0.1

Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester

2020210 2020220 2020230 2020240

0.75 0.5 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2030110 2030120 2030130

0.009 0.015 0.006

0.012 0.02 0.008

0.03 0.05 0.02

0.06 0.1 0.04

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali

2030210 2030220 2030230 2040100 2040200 2040300 2040400

0.009 0.015 0.006 2 1 0.25 0.1

0.012 0.02 0.008 2 1 0.25 0.1

0.03 0.05 0.02 2 1 0.25 0.1

0.06 0.1 0.04 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali

3010100 3010200

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

Setiap Kali

3020100

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a.5 0. Karya tulis ilmiah hasil survei. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2.5 2.5 0. Karya tulis ilmiah hasil penelitian.5 2.025 0.5 6 Setiap Buku Setiap Naskah 4010210 4010220 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Naskah 4010310 4010320 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4010410 4010420 4010500 7 3.5 0. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan penelitian. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Setiap Kali 3020200 0.25 0. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3. Dalam bentuk makalah 5.5 7 3.5 6 12.5 . dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a.25 0.5 6 12.5 7 3.5 7 3. pengkajian. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan.2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 2.025 0. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.5 0.5 0. Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia ulasan Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a.025 Setiap Kali Setiap Kali 3030100 3030100 0.5 0. 1. pengkajian.25 0.5 2.025 0.5 6 12. Sebagai Ketua 2. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a.5 7 3.5 7 3. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1.025 0.25 0. Dalam bentuk buku b. survei.25 0.025 0.5 2.5 6 12.5 6 12.25 Setiap Buku Setiap Naskah 4010110 4010120 12.5 2.

Anggota aktif 2.5 0.5 0.5 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5020110 5020120 5020210 5020220 5020310 5020320 3 2 1 0.5 0. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Tingkat Internasional.5 0.35 3 2 1 0.5 7 3.35 3 2 1 0.35 Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun 5030110 5030120 1 0.5 1 0. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2.5 1 0.5 0. Tingkat Nasional. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite C keperawatan 1.35 3 2 1 0.5 0.5 1 0.75 0. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang 1.75 0.75 0. Pengurus aktif b. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1.5 0.5 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Wakil Ketua Setiap kali 4020100 5 5 5 5 5 5 Setiap Buku Setiap Naskah 4030110 4030120 7 3. setiap tahun sebagai: a.5 3 1.5 1.5 3 1. Ketua b.5 3 1.35 3 2 1 0.B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1.5 1 0.35 3 2 1 0.5 1. Pengurus aktif b.5 3 1. Dalam bentuk makalah 3.5 Setiap Pedoman 4040100 2 2 2 2 2 2 Setiap Juknis 4050100 2 2 2 2 2 2 Setiap Tahun 5010100 0. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.5 0.5 1.75 0.5 7 3.5 0.5 1.5 7 3.5 . Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Pengurus aktif b.75 0. Anggota aktif 3.5 1 0.5 0. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan E keperawatan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. setiap tahun sebagai: a.5 7 3. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang a.5 1.5 3 1.5 7 3.75 0.5 0. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1.5 Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah 4030210 4030220 4030300 3 1. sebagai a.

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan.04 0.014 0.014 I Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090110 5090120 0.014 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Setiap Tahun 5030130 0.025 0. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1.014 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1.04 0.75 Setiap 2 jam pelajaran 5040100 0.75 0. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a.c.025 0.025 J .014 0. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a.04 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 5050110 5050120 5050130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam 5060110 5060120 5060130 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 G Setiap Kali Setiap Kali 5070110 5070120 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 H Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5080110 5080120 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.014 0.014 0. Dua puluh (20) tahun c. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a.014 0.014 0.014 0.025 0.025 0.04 0.014 0.014 0. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.75 0. sebagai a.025 0. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1.04 0.014 Setiap orang/jam Setiap orang/jam 5090210 5090220 0.025 0. Moderator/narasumber/pembahas c. Tiga puluh (30) tahun b.025 0.014 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.014 0.014 0.014 0.025 0.025 0. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1.04 0.014 0.75 0. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.014 0. Pemrasaran b.014 0.025 0.025 0. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1.014 0.75 0. Peserta F Memperoleh piagam kehormatan 1.75 0.014 0.014 0. Ketua b.

Diploma II Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar 5100110 5100120 5100130 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 . Sarjana Muda/D III c.Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Sarjana/D IV b.

PERAWAT MADYA 60 40 25 15 9 6 3 2 1 .

.

25 0.025 0.1 0.25 .5 0.2 1 0.

5 0.025 0.5 .25 12.0.5 6 8 4 8 4 7 3.5 2.

5 .5 7 3.35 1 0.75 0.5 2 2 0.5 0.5 3 2 1 0.5 1.5 3 1.

75 0.014 0.0.025 0.014 0.025 .014 0.04 3 2 1 3 2 1 3 2 0.014 0.

5 4 3 .

Masyarakat 4. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Keluarga c. Keluarga c. Individu b. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kategori I 2. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Masyarakat 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : PERAWAT PELAKSANA : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Masyarakat 5.Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Individu b. Kategori I 2. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Normal tanpa episotomi . Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Keluarga c. Kelompok d. Kategori IV b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Melakukan penyuluhan a. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Tindakan keperawatan dasar: 1. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kelompok d. Kelompok d. Kategori III 6. Melaksanakan pelatihan kader d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Kategori III 4. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Individu b.

Normal dengan episotomi c. Individu b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Individu b. Tugas jaga malam c. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Keluarga c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga sore b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Pengawas b. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Pengawas keliling c. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Operasi besar d. Melaksanakan tugas anastesi a. Tugas jaga sore b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Masyarakat 13. Operasi sedang c. Kepala ruangan d. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga on call 2. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Operasi kecil b. Tugas di daerah terpencil 2. Kelompok d. Operasi sedang c. Operasi besar d. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Tugas jaga malam c. Ketua Tim Perawatan 2. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi kecil b. Operasi khusus 10. Operasi khusus 11.

Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG L L L L L PERAWAT YANG . Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Masyarakat 4. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Keluarga c. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Membimbing kader dilapangan 8. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Kelompok d. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Kategori I 2. Kategori III 6. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Kategori II 3. Pertolongan persalinan a. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Individu b. Masyarakat 5. Individu b. Kategori III 4. Kelompok d. Normal tanpa episotomi .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melakukan penyuluhan a.Pengkajian dasar 3. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Kategori I 2. Melaksanakan pelatihan kader d. Tindakan keperawatan kompleks 1. Individu b. Keluarga c. Kategori IV b.

Pengawas keliling c. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Operasi kecil b. Melaksanakan tugas limpah 12. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Penanggung jawab Puskesmas b. Operasi khusus 11. Kelompok d. Operasi sedang c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Normal dengan episotomi c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Individu b. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Masyarakat 13. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Pengawas b. Tugas jaga on call 2. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Melaksanakan tugas anastesi a. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Tugas di daerah terpencil 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Individu b. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Tugas jaga malam c. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Keluarga c. Operasi sedang c. Operasi besar d. Ketua Tim Perawatan 2. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi kecil b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas jaga sore b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Kepala ruangan d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN .

TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

Pertolongan persalinan a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Melakukan penyuluhan a. Normal tanpa episotomi . Keluarga c. Membimbing kader dilapangan 8. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kategori I 2. Kategori III 4. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori III 6. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melaksanakan pelatihan kader d.Pengkajian dasar 3. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Kelompok d. Masyarakat 5. Kategori II 3. Kelompok d. Individu b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Keluarga c. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Masyarakat 2. Kategori I 2. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Kelompok d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Keluarga c. Individu b. Masyarakat 4. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kategori IV b. Individu b.

Tugas jaga sore b. Individu b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Masyarakat 13. Tugas jaga malam c. Keluarga c. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Melaksanakan tugas limpah 12. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Kepala ruangan d. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi sedang c. Pengawas b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Pengawas keliling c. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Individu b. Tugas di daerah terpencil 2. Operasi khusus 11. Operasi kecil b. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi sedang c.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Tugas jaga on call 2. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi besar d. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Operasi khusus 10. Kelompok d. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas jaga malam c. Operasi besar d. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas jaga sore b. Normal dengan episotomi c. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b.

Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG .No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Pengkajian dasar 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Masyarakat 2. Masyarakat 4. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kategori III 6. Tindakan keperawatan kompleks 1. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Individu b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Kelompok d. Pertolongan persalinan a. Kategori I 2. Kategori II 3. Melakukan penyuluhan a. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Kategori III 4. Melaksanakan pelatihan kader d. Individu b. Masyarakat 5. Kategori I 2. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kelompok d. Keluarga c. Kelompok d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Keluarga c. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Normal tanpa episotomi . Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Membimbing kader dilapangan 8. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Kategori II 3. Tindakan keperawatan dasar: 1. Individu b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Kategori IV b.

Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas jaga malam c. Operasi besar d. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Pengawas keliling c. Keluarga c. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Masyarakat 13. Pengawas b. Tugas jaga sore b. Operasi khusus 10. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Operasi khusus 11. Kelompok d. Tugas jaga sore b. Individu b. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga on call 2. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Operasi sedang c. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Operasi kecil b. Melaksanakan tugas anastesi a. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Ketua Tim Perawatan 2. Kepala ruangan d. Operasi sedang c. Operasi besar d. Individu b. Melaksanakan tugas limpah 12. Tugas jaga malam c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Operasi kecil b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Normal dengan episotomi c. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4.

Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Kelompok d. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Masyarakat 2. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kategori II 3. Kategori III 6. Melaksanakan pelatihan kader d. Tindakan keperawatan kompleks 1. Individu b. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Kategori III 4. Keluarga c.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Individu b. Kelompok d. Keluarga c. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Masyarakat 4. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melakukan penyuluhan a. Kategori I 2. Keluarga c. Membimbing kader dilapangan 8. Normal tanpa episotomi . Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Masyarakat 5. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a.Pengkajian dasar 3. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori IV b. Kategori II 3. Pertolongan persalinan a. Kelompok d. Kategori I 2.

Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Operasi khusus 11. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Masyarakat 13. Melaksanakan tugas anastesi a. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Operasi sedang c. Operasi khusus 10. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Pengawas b. Tugas jaga malam c. Operasi kecil b. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Keluarga c. Operasi kecil b. Tugas jaga sore b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Normal dengan episotomi c. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Pengawas keliling c. Individu b. Operasi besar d. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Ketua Tim Perawatan 2. Operasi sedang c. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Melaksanakan tugas limpah 12. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Kelompok d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Tugas jaga on call 2. Individu b. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Kepala ruangan d. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi besar d.

Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG . Calon Perawat Kesehatan/Bidan b.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Individu b. Kategori IV b. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Kategori I 2. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Kategori III 6. Pertolongan persalinan a. Keluarga c. Kategori II 3. Melaksanakan pelatihan kader d. Kelompok d. Kelompok d. Individu b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Kategori II 3. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kelompok d. Masyarakat 5. Kategori III 4. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Masyarakat 2. Melakukan penyuluhan a. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Membimbing kader dilapangan 8. Keluarga c. Kategori I 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Individu b. Normal tanpa episotomi . Keluarga c.Pengkajian dasar 3. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c.

Kelompok d. Ketua Tim Perawatan 2. Melaksanakan tugas anastesi a. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab Puskesmas b. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi sedang c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas limpah 12. Individu b. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Tugas jaga sore b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Masyarakat 13. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas jaga malam c. Keluarga c. Normal dengan episotomi c. Operasi kecil b. Pengawas b. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas jaga sore b. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN . Operasi kecil b. Individu b. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Operasi besar d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Operasi besar d. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a.No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Operasi khusus 10. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Pengawas keliling c. Tugas jaga malam c. Kepala ruangan d. Operasi sedang c. Operasi khusus 11. Tugas jaga on call 2.

Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG .No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a.

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah 26 27 28 29 30 31 .

26 27 28 29 30 31 Jumlah .

26 27 28 29 30 31 Jumlah PERAWAT YANG BERSANGKUTAN .

Individu Setiap Rumusan b.80 jam Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2.160 jam 6. Keluarga Setiap Rumusan - - - - - - - - . Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: .SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/ NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 juni 2002 Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA : NIP : JABATAN : KEPALA BIDANG PERAWATAN GOLONGAN / RUANG : UNIT KERJA : Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut: No 1 I BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Jul-10 4 Menyatakan Bahwa NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG UNIT KERJA VOLUME KEGIATAN / BULAN : : : : : JUMLAH ANGKA KREDIT 11 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 2 PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1.640 jam 4. Lamanya dari 30 . Individu Setiap Laporan b.480 jam 5.960 jam 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda 1. Kelompok Setiap Laporan d. Diploma II 3. Keluarga Setiap Laporan c. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Lamanya dari 641. Masyarakat Setiap Laporan 2. Lamanya dari 81 . Lamanya dari 481 . Lamanya dari 161 .Pengkajian dasar Setiap Laporan 3.

Normal tanpa episotomi b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Individu b. Membimbing kader dilapangan 8. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Melaksanakan tugas limpah 12. Operasi khusus 10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 c. Melaksanakan pelatihan kader d. Operasi besar d. Operasi kecil b. Kategori IV b. Operasi sedang c. Kelompok d. Kelompok d. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Kategori III 4. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Pertolongan persalinan a. Kategori II 3. Kategori II 3. Tindakan keperawatan dasar: 1. Melaksanakan tugas anastesi a. Melakukan penyuluhan a. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Kategori III 6. Kategori I 2. Masyarakat 4. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Keluarga SATUAN HASIL 3 Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Individu b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Masyarakat 5. Keluarga c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Normal dengan episotomi c. Operasi besar d. Kategori I 2. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Operasi kecil b. Operasi khusus 11. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Operasi sedang c.

Tugas jaga malam c. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Tugas jaga sore b. Kelompok d. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. YPAC. Masyarakat 13.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Laporan Setiap Laporan Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - 2 c. Penanggung jawab Puskesmas b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. pengkajian. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Tugas jaga malam c. Pengawas keliling c. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. dan atau evaluasi di bidang Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali . Yayasan Kanker. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. survei. Kepala ruangan d. Tugas jaga sore b. Ketua Tim Perawatan 2. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas jaga on call 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Individu b. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Sebagai Ketua 2. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a.

pengkajian. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. setiap tahun sebagai: a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun . Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Anggota aktif 3. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. survei.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 a. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. sebagai a. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan SATUAN HASIL 3 Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap kali Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - B C Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap Pedoman Setiap Juknis D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Wakil Ketua c. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Tingkat Internasional. dan atau evaluasi di bidang a. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. setiap tahun sebagai: a. Dalam bentuk makalah 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Ketua b. Anggota aktif 2. Pengurus aktif b. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Pengurus aktif b. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Tingkat Nasional. Dalam bentuk buku b. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Pengurus aktif b. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Anggota aktif C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Dalam bentuk makalah 5.

sebagai a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Ketua b. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Sarjana/D IV b. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Tiga puluh (30) tahun b. Dua puluh (20) tahun c. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Sarjana Muda/D III c. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Moderator/narasumber/pembahas c. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1.VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 E BUTIR KEGIATAN 2 1. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Diploma II SATUAN HASIL 3 Setiap 2 jam pelajaran Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 Jumlah JUMLAH 10 - JUMLAH ANGKA KREDIT 11 - Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali F Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam G Setiap Kali Setiap Kali H Setiap orang/jam Setiap orang/jam I Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam J Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG . Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Pemrasaran b.

003 0.N DAN KEPALA N NEGARA Menkes/SKB/VI/2002 ahun 2002 ni 2002 KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 60 40 25 15 9 6 3 2 1 0.002 0.001 .

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.002 0.01 0.001 0.001 0.001 0.1 0.03 0.006 0.008 0.001 0.003 0.002 0.001 0.001 0.001 .004 0.

02 0.012 0.KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.006 .

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.35 .

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12 BOBOT KREDIT 0.014 ETAHUI ANGSUNG .

Kelompok - - - - . Keluarga c. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Lamanya dari 161 .160 jam 6. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Lamanya dari 481 .480 jam 5. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Diploma II 3. Lamanya dari 30 .LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :733/Menkes/SKB/VI/2002 NOMOR :10 Tahun 2002 TANGGAL :14 Juni 2002 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI . Kelompok d. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: . Individu b. Lamanya lebih dari 960 jam 2.Pengkajian dasar 3. Individu b.80 jam JUMLAH II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Lamanya dari 641.640 jam 4.960 jam 3.DESEMBER 2010 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERTINGGI PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN PERAWAT TERHITUNG MULAI TANGGAL MASA KERJA GOLONGAN KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : : : LAMA BARU 10 UNIT KERJA B NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 UNSUR UTAMA I PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Masyarakat 2. Lamanya dari 81 . Keluarga c.

Normal dengan episotomi c. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Keluarga c. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Individu b. Masyarakat 5. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Kategori I 2. Kategori III 6. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Masyarakat 4. Pertolongan persalinan a. Individu b.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 d. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Masyarakat 13. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Operasi besar d. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Kategori IV b. Pengawas b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Membimbing kader dilapangan 8. Operasi kecil b. Individu b. Operasi khusus 10. Tindakan keperawatan kompleks 1. Operasi kecil b. Melaksanakan tugas anastesi a. Kepala ruangan d. Operasi sedang c. Kategori II 3. Keluarga c. Kategori III 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan a. Normal tanpa episotomi b. Pengawas keliling c. Operasi khusus 11. Kategori II 3. Operasi sedang c. Kelompok d. Kategori I 2. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 7. Melaksanakan pelatihan kader d. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Ketua Tim Perawatan . Melaksanakan tugas limpah 12. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Operasi besar d. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Kelompok d.

Sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. pengkajian. dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Tugas jaga sore b. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. YPAC. Penanggung jawab Puskesmas b. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Tugas jaga malam c. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - - - - . Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Tugas jaga on call 2. Yayasan Kanker. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Tugas jaga sore b. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas jaga malam c.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien JUMLAH III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Sebagai Ketua 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. survei.

pengkajian.NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR 2 2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat . dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Dalam bentuk makalah 5. Dalam bentuk buku b. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 - - - - B C - - D E V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Dalam bentuk makalah 3. survei.

Ketua b. Moderator/narasumber/pembahas c. sebagai a. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Pengurus aktif b. Dua puluh (20) tahun c. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Sekretaris Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Tingkat Internasional. setiap tahun sebagai: a. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Ketua b. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Pemrasaran b. sebagai a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Tingkat Nasional. Sarjana/D IV b. Pengurus aktif b. Anggota aktif 3. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Anggota aktif 2. Tiga puluh (30) tahun b. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1.NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 1 2 B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Pengurus aktif b. Diploma II - C D E F G H I - - . Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Wakil Ketua c. Sarjana Muda/D III c. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. setiap tahun sebagai: a.

……………. 3. 4. CATATAN PEJABAT PENILAI . CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI Kepala Bidang Perawatan NIP D. Banyumas . ….. Pejabat Pengusul Direktur RSU Pembina Utama Muda NIP D. 2..NO 1 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU 3 4 5 6 7 JMLH 8 2 JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI 1.