Kepada Yth.

Kepala PT Askes Cabang Surakarta Di Surakarta Bersama dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan klaim rawat inap atas nama: Nama : Wahyu Widiarto Alamat : Jln. Dahlia 1 no 145 Perumnas Palur No. Kartu Askes : Dirawat di RS : RSUI KUSTATI Sejak tanggal : 16 Mei 2010 Saya berharap agar biaya perawatan selama rawat inap di RS dapat disetujui dan diganti oleh PT Askes, dan sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya ceritakan kronologis kejadian sampai saya dirawat du RS tersebut : Hari Jum’at tanggal 16 april 2010 pulang sekolah jam 10:00 di depan bengkel dekat KUSUMA HADI karanganyar, Surakarta. Saya bertabrakan dengan Sedan putih, sehingga tangan kiri saya patah dan di operasi tanggal 17 April 2010 di Rumah Sakit KUSTATI Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan terkabulnya permohonan saya, saya ucapkan terimakasih

Surakarta,

Desember 2011

Wahyu Widiarto

Ngringo /Kec. atas perhatian dan terkabulnya permohonan saya. Desember 2011 Sri Widayati . Sri Widayati No. saya ucapkan terima kasih. 002/RW. 017 Kel. Rekening 6709-01-009213-53-7 Dwmikian surat permohonan ini. Telp : 081329487267 Memohon agar pembayaran Klaim Asuransi KEsehatan dapat di transfer ke Bank BRI. Dahlia 1 no. jaten Pekerjaan : PNS No. Surakarta. 145 RT. Cabang ngringo Atas Nama Dra.SURAT PERMOHONAN Yang bertanda tangan dibaewah ini : Nama : Dra Sri Widayati Alamat : JL.