Managemen Kasus

An. K Dengan Bronkhopneumonia di Bangsal Melati RSUD KEBUMEN

Disusun Oleh: Dewi Lestari Ningsih 06711133 Dosen Pembimbing dr. Prasetyo, W, Sp.A dr. Wahyu, A, M.Si,Med. Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2012

I.

IDENTITAS : An. K. R : 6 tahun : Perempuan : Adikarso 1/1 Kebumen : 23 Februari 2012 : 217840 : 23 Februari 2012

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Masuk RS No CM Tanggal diperiksa II. ANAMNESIS

(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu dan ayah pasien) Riwayat Penyakit 1. 2. Keluhan Utama : Batuk Riwayat Penyakit Sekarang : P/B datang via Poliklinik Anak dengan keluhan batuk yang dirasa sejak 5 hari SMRS. Batuk berdahak berwarna putih kental (tadi pagi ada darahnya). Pasien merasa kesulitan untuk mengeluarkan dahaknya. Batuk ngikil dan berhenti hingga pasien muntah dan berkeringat dingin. Awalnya batuk muncul hanya pada malam hari. Pasien juga merasa sesak (tidak berbunyi ngik-ngik) terutama ketika batuk terus-terusan. Keluhan ini juga disertai dengan keluhan pilek. Selain itu pasien juga mengeluhkan dema yang dirasakan 2 hari SMRS, demam dirasa naik turun. Demam turun terutama ketika diberi obat penurun panas dan akan naik beberapa jam setelahnya. Paien juga merasakan nyeri pada perut sebelah kiri atas, melilit (-), perih (-). Perut terasa sakit terutama ketika batuk-batuk. Nyeri telan (-), sakit tenggorokan (-) Pasien mulai tidak mau makan dan sedikit minum sejak 2 hari SMRS. Hal tersebut membuat pasien lemas, tidak dapat sekolah dan tidak mau bermain. Penurunan berat badan secara drastis saat sakit disangkal. Pasien sudah

mencoba berobat ke beberapa tempat sebelumnya namun dirasakan belum ada perubahan. 3. Riwayat Penyakit Keluarga 4. Riwayat batuk lama disangkal Riwayat flek paru disangkal Riwayat asma/alergi disangkal

Silsilah/Ikhtisar Keturunan Pasien merupakan anak tunggal dari orang tuanya.

5.

Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan Saat hamil ibu dalam kondisi sehat dan tidak menderita suatu penyakit apapun. Ibu rutin melakukan ANC di bidan setempat dan selalu meminum obat-obatan yang diberi oleh bidan. Tidak ada kelainan pada janin yang ditemukan saat kehamilan. Konsumsi obat-obatan tertentu/alkohol/rokok saat hamil disangkal. Riwayat Persalinan Pasien lahir lebih bulan (lebih 2 minggu), secara spontan di bidan dengan BB 3200 gram. Lahir langsung nangis, kebiruan (-), penatalaksanaan tertentu saat persalinan disangkal. Riwayat Pasca Lahir Tidak ada kelainan apapun yang dialami oleh pasien dan dipulangkan dalam kondisi sehat.

6.

Riwayat Pemberian Makanan Anak tidak diberi ASI, melainkan diberi susu formula dan mulai diberi makanan tambahan (nasi yang dihaluskan) sejak pasien berusia 4 bulan.

7.

Riwayat Tumbuh Kembang Anak Perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya.Pasien mulai dapat memegang benda saat anak berusia 3-4 bulan. Mulai berjalan pada usia 12 bulan dan dapat berbicara pada saat berusia 13 bulan. Saat ini pasien sudah dapat membaca dan berhitung.

8.

Imunisasi Imunisasi dilakukan sesuai jadwal yang ada pada buku KMS. Tidak ada penyulit yang terjadi saat imunisasi.

9.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat batuk/bersin-bersin di pagi hari disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat Kontak TB disangkal

10.

Sosial Ekonomi dan Lingkungan Anak tinggal bersama kedua orang tuanya. Dalam kesehariannya anak gemar mengkonsumsi makanan ringan, cokelat, dll. Pola makan sebelum sakit teratur dan merupakan anak yang ceria. Jarak rumah dengan rumah yang lainnya 1m. Rumah memiliki ventilasi yang cukup dan jendela yang cukup. Namun jendela jarang dibuka. Sinar matahari masuk melalui ventilasi dan celah-celah genteng. Lntai rumah terbuat dari plester dan selalu dibersihkan setiap hari.

11.

Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal Sistem Kardiovaskular Sistem Respirasi Sistem gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem Integumentum : Demam (+), Kejang (-), Penurunan kesadaran (-) : Kebiruan (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-) : Batuk (+), Sesak (+), Pilek (+) : Nyeri perut (+), terutama saat batuk, BAB t.a.k : BAK t.a.k : t.a.k

Sistem Muskulokeleletal : t.a.k

III. PEMERIKSAAN JASMANI A. Pemeriksaan Umum Kesan Umum : CM, tampak sesak, pucat, kesan kurus Vital Sign : Nadi : 80x/menit

RR

: 45x/menit

Suhu : 36,3C Status Gizi (kesan kurus) BB : 19 Kg PB : 120 cm Kulit Tulang B. Kepala Bentuk Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Thorax Jantung : S1 S2 reguler murni, bising (-) Paru : Inspeksi : retraksi supraklavikula (+), retraksi subkostal (+), retraksi interkostal (-) Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Distended (-), massa (-), luka bekas operasi (-) : Peristaltik (+), 10x/menit : Massa (-), Nyeri tekan (+) di kuadran kiri atas, pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-) Perkusi : timpani (-) : Krepitasi (-) : sonor (+) : Mesocephal, simetris : berwarna hitam, lembab, tidak mudah dicabut : CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-) : Pernafasan cuping hidung (+) : dbn : kering (-), sianosis (-), sariawan (-) : Hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) : Kering (-), kemerahan (-), bercak-bercak (-) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe : Tidak tampak adanya kelainan

Pemeriksaan Khusus

Leher : Massa (-), pembesaran kelenjar (-)

Auskultasi : SDV (+/+), RBH (+/+), wheezing (-/-)

 Ekstremitas : Tangan : Akral dingin (-/-) Kaki : Akral dingin (-/-)

IV. LABORATORIUM DASAR WBC Lymph Mid Gran Lymph% Mid% Gran% HGB RBC HCT MCV MCH MCHC PLT 5,6 x 103 /uL 1,7 x 103/uL 0,6 x 10 /uL 3,3 x 103/uL 29,5% 11,8% 58,7% 14,3 g/d 5,11 x 10 /uL 41,0% 80,4 fL 27,9 pg 34,8 g/dl 203 x 10 /uL
3 6 3

3,5-11,0 0,6-4,1 0,3-1,8 2,0-1,8 25,0-40,0 0,1-18,0 50,0-70,0 11,7-17,3 3,80-5,90 35,0-52,0 80,0-100,0 26,0-34,0 32,0-36,0 150-450

LED : 7 mm/jam Pemeriksaan penunjang lain: RO Thorax : Bronkhopneumonia

V.

DAFTAR PERMASALAHAN Batuk berdahak, kesulitan dalam mengeluarkan dahak Sesak Nafsu makan menurun Demam

VI. DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING Bronkhopneumonia ISPA TB Pulmo Asma Bronkiolitis

VII. RENCANA PENGELOLAAN Berikan obat simptomatik untuk batuk berdahak Berikan oksigenasi Diet bebas Berikan cairan yang cukup Bantu pasien untuk dapat mengeluarkan dahak dengan fisioterapi dada Nebulizer Antibiotik Antiinflamasi Kompres dan Antipiretik bila demam Pemberian vitamin penambah nafsu makan Edukasi

VIII. TERAPI O2 2 liter/menit Infus D S 12 tpm Inj. Ceftriaxon 2x500 mg Inj Dexamethason 3x2 mg Salbutamol/cetirizine/GG Curvit 3x cth Nebulizer Fisioterapi dada

IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam

LEMBAR FOLLOW UP PASIEN Tanggal 24 Februari 2012 S : Batuk berdahak (+), ngikil (+), Demam (-), Mual (-), muntah (-), Nafas Terasa cepat dan berat, Nafsu makan menurun, pilek (-) O : KU : CM, lemah VS : Nadi : 106x/menit RR : 48x/menit t Mulut Hidung Thorax : 36,3C : Sianosis (-) : nafas cuping hidung (+) : Cor : S1 S2 reguler murni, bising (-)

Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) Abdomen : Peristaltik (+), Supel, NT (-), timpani Ekstremitas : akral dingin (-/-) A : Bronkhopneumonia Nafsu makan menurun Sesak P : Terapi lanjut Tanggal 25 Februari 2012 S : Batuk berdahak (+), ngikil (-), Demam (-), Mual (-), muntah (-), Sesak (-) Nafsu makan menurun, pilek (-) O : KU : CM, lemah VS : Nadi : 100x/menit RR : 35x/menit t Mulut : 36,5C : Sianosis (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Thorax

: Cor

: S1 S2 reguler murni, bising (-)

Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) Abdomen Ekstremitas : Peristaltik (+), Supel, NT (-), timpani : akral dingin (-/-)

A : Bronkhopneumonia Nafsu makan menurun P : Terapi lanjut Tanggal 26 Februari 2012 S : Batuk berdahak (+), ngikil (-), Demam (-), Mual (-), muntah (-), Nafas Terasa cepat dan berat, Nafsu makan menurun, pilek (-) O : KU : CM, lemah VS : Nadi : 104x/menit RR : 26x/menit t Mulut Hidung Thorax : 36,0C : Sianosis (-) : nafas cuping hidung (-) : Cor : S1 S2 reguler murni, bising (-)

Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) Abdomen Ekstremitas : Peristaltik (+), Supel, NT (-), timpani : akral dingin (-/-)

A : Bronkhopneumonia Nafsu makan menurun P : Terapi lanjut Nebulizer k/p Tanggal 27 Februari 2012 S : Batuk berdahak (+), brkurang, ngikil (-), Demam (-), Mual (-), muntah (-), Nafas Nafsu mulai membaik, pilek (-)

O : KU : CM, lemah VS : Nadi : 102x/menit RR : 24x/menit t Mulut Hidung Thorax : 36,0C : Sianosis (-) : nafas cuping hidung (-) : Cor : S1 S2 reguler murni, bising (-)

Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) Abdomen : Peristaltik (+), Supel, NT (-), timpani Ekstremitas : akral dingin (-/-) A : Bronkhopneumonia P : BLPL Aff infus Inj. Stop Soclor 2x cth