Tema de la semana

Lesiones pulmonares cavitadas

M. Haro Estarriol, C. Lorencio, A Sureda Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Doctor Josep Trueta. Girona.

60

a cavitacin pulmonar se dene como una lesin de contenido areo con una pared relativamente gruesa (superior a 4 mm), o que se rodea de un inltrado o una masa pulmonar. Las lesiones pulmonares cavitadas son alteraciones de observacin frecuente en la radiografa simple de trax o la TC. Suelen indicar un proceso activo, aunque tambin pueden ser cicatriciales y asociarse a complicaciones como el micetoma. Estas lesiones deben distinguirse de los quistes, las bullas y vesculas (blebs) con un diagnstico diferencial distinto en la mayora de los casos. Los quistes son tambin lesiones de contenido areo pero con una pared ms na (inferior o igual a 4 mm). Las bullas tienen un dimetro superior a 1 cm y una pared muy bien delimitada de menos de 1 mm, de forma similar a las vesculas, aunque estas ltimas se encuentran dentro de la pleura visceral. Los quistes pulmonares no suelen ser malignos, mientras que en las cavitaciones es necesario descartar una neoplasia pulmonar, especialmente en los pacientes de mayor edad y con factores de riesgo como el tabaco.

hongos, Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus, en funcin del contexto clnico o la situacin inmunitaria. Una cavitacin dentro de un inltrado o condensacin es ms frecuente en las neumonas necrosantes, causadas habitualmente por una infeccin estaloccica, anaerobios, bacilos gramnegativos y micobacterias. Las lesiones pulmonares cavitadas pueden ser nicas o mltiples. El diagnstico diferencial de las mlti-

ples debe excluir la presencia de una neoplasia (metstasis, carcinoma broncoalveolar, sarcoma y linfoma), lesiones infecciosas (tuberculosis u otras micobacterias atpicas, hongos y parsitos), infartos pulmonares, mbolos spticos, vasculitis (granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss), ndulos reumatoides o una neumoconiosis. Su diagnstico nal obliga a descartar las causas ms frecuentes de quistes pulmonares mltiples, como la linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X,

Tabla 1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UNA LESIN PULMONAR CAVITADA NICA

Comn Bacteriana (anaerobios, S. aureus, bacilos gramnegativos) Tuberculosis (activa o residual) Otras micobacterias atpicas Actinomicosis Nocardiosis mbolos spticos (endocarditis) Hongos (coccidiomicosis, histoplasmosis, aspergilosis, mucormicosis, criptococosis) Pneumocystis jiroveci Parsitos (hidatidosis, amebiasis) No infecciosa Carcinoma broncognico (escamoso, adenocarcinoma y broncoalveolar) Metstasis Linfoma Sarcoma Quiste broncognico Secuestro pulmonar Malformacin adenomatoidea Bulla (infectada o complicada) Hematoma postraumtico Neumoconiosis cavitada Colagenosis (artritis reumatoide) Vasculitis (granulomatosis de Wegener) Infarto o embolia pulmonar Neumatocele Sarcoidosis (cavitacin residual) Bronquiectasias Empiema pleural Hernia del hiato

Infecciosa

Infrecuente

Neoplasia

ETIOLOGA La etiologa de las lesiones pulmonares cavitadas nicas incluye un nmero amplio de enfermedades mayoritariamente adquiridas (tabla 1). La causa ms frecuente de una lesin pulmonar cavitada nica en un individuo inmunocompetente es el carcinoma broncognico. En los pacientes con sida es ms frecuente una infeccin bacteriana, y se recomienda descartar que sea producida por micobacterias, nocardias,
No Infecciosa

Enfermedades congnitas Miscelnea

www.edicionesmayo.es

Extrapulmonar

n 713 25-V-2007

DIAGNSTICO En la tabla 2 se especican el enfoque y las principales exploraciones o tcnicas utilizadas para el diagnstico de las lesiones pulmonares cavitadas. Las principales caractersticas que debern denir y orientar la etiologa de estas lesiones son el grosor de su pared, el aspecto de la pared interna, el contenido, la localizacin y que sean nicas o mltiples. Estu-

Tabla 2 ENFOQUE Y PRINCIPALES EXPLORACIONES O TCNICAS UTILIZADAS PARA EL DIAGNSTICO DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS
1. Contexto clnico del paciente (anamnesis) Edad Sexo Tabaquismo Estado inmunitario (riesgo de infeccin por el VIH) Enfermedades de base (riesgo de aspiracin orofarngea) Tratamiento y consumo de drogas Antecedentes laborales y de viajes Traumatismos previos Signos y sntomas pulmonares y extrapulmonares 2. Tiempo de evolucin Agudo o subagudo (infeccin e inflamacin) Crnico (neoplasia y cicatrices fibrosas) 3. Caractersticas de la lesin Focal o mltiple Grosor de la pared Caractersticas de la pared interna Contenido Localizacin 4. Exploraciones complementarias Prueba de la tuberculina Estudio del esputo (cultivo, baciloscopia y citologa) Fibrobroncoscopia Radiografa y TC torcicas Ecocardiograma Puncin transtorcica con aguja fina por TC Analtica general con marcadores inmunolgicos (serologa VIH, factor reumatoide, ANCA, marcadores tumorales, inmunoglobulinas, dmero D y serologa hidatdica) 5. Respuesta al tratamiento Resolucin o ausencia de respuesta

En el enfoque de este tipo de lesiones es muy importante la valoracin del tiempo de evolucin y el contexto clnico de los pacientes. Ante una evolucin aguda o subaguda (inferior a 1 mes), es ms probable una etiologa infecciosa o inamatoria. Una duracin superior al mes es ms sugestiva de un proceso neoformativo o de cambios brticos cicatriciales e inamatorios. La edad, sexo, tabaquismo, estado inmunitario, enfermedades de base o medicacin habitual, antecedentes laborales, de viajes recientes, antecedentes traumticos o de neoplasia y la presencia de sntomas o signos extrapulmonares con los marcadores plasmticos ms relevantes, sern elementos imprescindibles en su valoracin etiolgica.

63
CAUSAS MS FRECUENTES Absceso pulmonar Algunas infecciones del parnquima pulmonar son capaces de producir una supuracin importante y necrosis tisular que origina una destruccin localizada hasta producirse un absceso pulmonar. Esta lesin puede acompaarse de una posterior evacuacin de las zonas necrosadas, formndose una cavidad que suele asociarse a un nivel hidroareo interior (gura 1). En el 85-90% de los casos es secundario a una aspiracin del contenido orofarngeo en pacientes que presentan algn factor predisponente, como alteracin de la conciencia, disfagia o alteraciones mecnicas del funcionamiento del esfnter gastroesofgico. Las revisiones etiolgicas demuestran que los grmenes implicados estn en relacin directa con la colonizacin orofarngea. As, la infeccin por bacterias anaerobias y microaeroflicas puede estar presente hasta en el 90% de los casos, de forma exclusiva en el 30-60% y con ms de un germen en el 39-50%; la media es de 3,2 grmenes (2,6 anaerobios y 0,6 aerobios).

n 713 25-V-2007

www.edicionesmayo.es

Tema de la semana

ensema bulloso y todas aquellas enfermedades intersticiales capaces de producir una brosis pulmonar con apanalamiento.

dios previos han demostrado que un grosor de la pared igual o inferior a 1 mm es casi siempre de etiologa benigna y un grosor igual o inferior a 4 mm es tambin benigna en el 92% de los casos. Un engrosamiento de 5-15 mm es de causa benigna en aproximadamente el 50% y cuando es superior a 15 mm es mucho ms frecuente la posibilidad de una neoplasia. La nodularidad o irregularidad de la pared interna es sugestiva de neoplasia; su aspecto desigual o mal denido sugiere un absceso pulmonar y es habitualmente liso en el resto de las etiologas como la tuberculosis. El contenido slido o la presencia de un nivel hidroareo no

ayudan a diferenciar entre un proceso benigno o neoplsico, aunque su llenado completo es ms sugestivo de un quiste benigno.

Tema de la semana

Otros grmenes que deben ser considerados son los bacilos gramnegativos y S. aureus; es menos frecuente la posibilidad de un neumococo o una infeccin por Legionella. El diagnstico de absceso pulmonar queda establecido en un paciente con algn factor predisponente, manifestaciones clnicas insidiosas generalmente inespeccas o similares a una neumona y una radiografa compatible; una buena respuesta al tratamiento corrobora el diagnstico. Esta respuesta debe incluir la desaparicin de los sntomas y la resolucin radiolgica progresiva hasta cerrarse por completo o quedar una mnima

lar a una neumona con una especial predileccin por los segmentos ms declives, posteriores, derechos y de localizacin subpleural; interesan al segmento posterior del lbulo superior y apical del lbulo inferior en aquellos pacientes que estn habitualmente en decbito. La condensacin inicial puede comunicarse con un bronquio en 1-2 semanas y aparecer una cavitacin en el interior del inltrado, que conrma la evacuacin de su contenido. Su tamao debe ser superior a 2 cm, suele tener una forma esfrica, un nivel hidroareo interior y unas paredes ms o menos regulares de mayor grosor que un quiste (gura 2). La cavitacin interna no suele ser excntrica ni com-

presencia de factores de riesgo y una prueba de la tuberculina positiva debern acompaarse de unos signos radiolgicos sugestivos de esta enfermedad para sospechar el diagnstico, que slo se conrmar con el aislamiento de M. tuberculosis. En la mayora de los casos se observan focos o inltrados pulmonares de distribucin aleatoria, con un predominio en los lbulos superiores. La cavitacin es ms caracterstica de una reactivacin e indica una elevada probabilidad de actividad. Puede ser nica o mltiple y ms difcil de diferenciar por su tamao o lesiones adyacentes. Es ms frecuente en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores y el

64

Fig. 1. Radiografa de trax. Absceso pulmonar por anaerobios en el lbulo superior derecho

Fog. 2. TC torcica. Absceso pulmonar infeccioso del lbulo superior derecho

www.edicionesmayo.es

cicatriz residual. En general, disminuye su tamao en un 13% de los casos a las 2 semanas o en ms de 70% a los 2 meses. En caso contrario debe considerarse la posibilidad de otras etiologas. La radiografa simple es una exploracin imprescindible y la primera que se debe realizar ante su sospecha. En fases iniciales slo se observa una condensacin localizada simi-

primir o desplazar el parnquima adyacente, y cuando es perifrica forma un ngulo agudo con la pared torcica. Tuberculosis pulmonar La tuberculosis sigue siendo una causa importante de cavitacin pulmonar en determinadas zonas geogrcas y contexto epidemiolgico. Un contacto previo con pacientes con una tuberculosis bacilfera, la

segmento 6 de los inferiores. Su pared puede ser tan gruesa o irregular como en el absceso pulmonar, suele estar centrada en las reas de consolidacin y es ms rara la presencia de niveles hidroareos. Estas lesiones son altamente bacilferas (poblacin bacilar de 10 7-11 bacilos por mL), lo que aumenta la rentabilidad del estudio del esputo y el riesgo para los contactos; es imprescindible considerar de forma

n 713 25-V-2007

El tratamiento especco contribuir a su cierre completo, aunque su resolucin puede quedar limitada por la respuesta brosa adyacente y quedar lesiones con una pared ms na, sin evolutividad posterior y con riesgo de complicaciones relacionadas con la inamacin residual o la colonizacin por micetomas (gura 3). Neoplasia pulmonar cavitada La neoplasia pulmonar debe sospecharse siempre en pacientes de ms de 45 aos, fumadores, con una hemoptisis, sndrome txico, cambios

Este tipo de cavitaciones suelen ser perifricas, excntricas, con un grosor de la pared superior a 8 mm y, a menudo, unas paredes muy irregulares en las que pueden ser visibles ndulos tumorales. No es infrecuente la presencia de niveles hidroareos y de fragmentos necrticos del tumor dentro de la cavidad, que de forma

Echeveste J, Fernndez-Velilla M, Torres MI et al. Enfermedades qusticas del pulmn: hallazgos en la tomografa computarizada de alta resolucin. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 42-49. Kuhlam JE, Reyes BL, Hruban RH et al. Abnormal air-filled spaces in the lung. Radiographics. 1993; 13: 47-75. Lee KH, Lee JS, Lynch DA et al. The radiological differential diagnosis of diffuse lung diseases characterized by multiple lung cysts or cavities. J Comput Assist Tomogr. 2002; 26: 5-12. Ryu JH, Swensen SJ. Cystic and cavitary lung diseases: focal and diffuse. Mayo Clin Proc. 2003; 78: 744-752. Woodring JH, Fried AM, Chuang VP. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. Am J Roentgenol. 1980; 135: 1.269-1.271.

67

Fig. 3. TC torcica. Lesiones residuales cavitadas y brticas en ambos lbulos superiores en una paciente con una tuberculosis pulmonar antigua. Presencia de lesin en el lbulo superior derecho sugestiva de micetoma

n 713 25-V-2007

www.edicionesmayo.es

de la tos o la expectoracin y una radiografa de trax con un ndulo o masa pulmonar. La mayora de las neoplasias pulmonares tienen una densidad similar a las partes blandas, aunque en algunos casos pueden estar cavitadas. La cavitacin del carcinoma broncognico en la radiografa de trax puede observarse hasta en el 16% de los casos y aumentar

excepcional simulan un micetoma. En algunos casos de metstasis pulmonares de algunos tumores epidermoides de cabeza, cuello, cuello uterino y esfago o en el cistoadenocarcinoma mucinoso se ha descrito un grosor de las paredes de la cavitacin inferior a 4 mm. Su localizacin, habitualmente perifrica, no suele permitir una visualizacin en-

Tema de la semana

inmediata todas las precauciones infecciosas de aislamiento.

cuando se utiliza la TC, independientemente del tamao del tumor. El carcinoma epidermoide pulmonar tiene mucha ms probabilidad de cavitarse que el adenocarcinoma o el carcinoma de clulas grandes, y su presencia casi descarta la posibilidad de un carcinoma microctico.

doscpica directa por la broncoscopia, y para su diagnstico suele ser necesaria la utilizacin de tcnicas como el lavado broncoalveolar y la puncin o biopsia dirigida por uoroscopia, complementadas por la puncin transtorcica con aguja na por TC.