Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pihak Pertama (Pemberi kuasa) Nama Alamat Jenis Kelamin : : :
Tempat Tanggal Lahir : Benar bahwa pihak pertama selaku pemberikuasa dengan ini menerangkan dan Memberi kuasa kepada pihak kedua dalam pengurusan dan penandatanganan Surat Pemberitahuan Wajib pajak (SPT). Pihak kedua ( Penerima Kuasa ) Nama Alamat Jenis kelamin : : :
Tempat Tanggal Lahir : Demikianlah surat kuasa ini di buat untk member kuasa terhadap pihak kedua agar dapat memperlancar dalam pelaksanaan pengurusan Surat PemberitahuanWajib Pajak (SPT), agar dapat melaksakan sebagai mana mestinya.
(..)
(.)