Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan Suku Bangsa Agama : : : : : : : : : Nn. S 20 Tahun Perempuan Majatengah Rt/Rw 02/03, Kecamatan Kalibening Karyawan Swasta Belum menikah SMA Sunda Islam

II

ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul Keluhan Utama Keluhan tambahan : : : : : Autoanamnesis 14 Februari 2012 10.05 WIB Telinga keluar cairan Telinga gatal, terasa penuh, pendengaran berkurang, demam, sakit kepala.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Seorang wanita, berusia 20 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Karawang dengan keluhan liang telinga kanan keluar cairan sejak 3 hari sebelum ke rumah sakit. Pertama kali keluar cairan, lengket, berwarna merah kekuningan, sedikit berbau busuk seperti nanah dan sekarang lebih encer dan berwarna putih kekuningan. Cairan berulang kali keluar, terutama saat tiduran dengan posisi kepala dimiringkan ke kanan. Banyaknya cairan yang keluar sehingga membasahi kerudung dan bantal, meliputi area dengan lebar 3-5cm. Pasien sudah mencoba membersihkan liang telinga dengan memasukkan air dan mengeluarkannya kembali, namun yang dirasakan sekarang adalah telinganya terasa semakin penuh sehingga pendengaran telinga kanannya berkurang jika dibandingkan kiri. Pasien juga mengeluhkan liang telinganya gatalgatal. 1 minggu sebelum ke rumah sakit pasien merasakan telinga kanan bagian dalamnya terasa sakit, menjalar sehingga ke kepala sisi kanan. Sifat nyerinya tajam, nyut-nyutan dan hilang timbul. Keluhan nyeri pasien turut disertai demam yang naik turun. Nyeri dan demam paling dirasakan sebelum keluarnya cairan dari liang telinga kanan dan sekarang sudah tidak demam. Pasien menyangkal kemasukan benda asing ke liang telinganya, mengalami trauma pada telinga, riwayat suka mengorek telinga, perdarahan dari liang telinga, batuk-batuk, pilek, bersin, gatal di hidung, riwayat sakit gigi, sulit menelan, nyeri tenggorokan, mual dan muntah. Pasien turut menyangkal terjadi penurunan berat badan yang banyak, lemas, dan lesu. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal yang serupa seperti sekarang. Pasien menyakal adanya riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi dan asma. Pasien belum pernah dioperasi. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan penyakit jantung disangkal. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum pernah berobat untuk keluhannya saat ini.

RIWAYAT ALERGI
2

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan atau alergi terhadap obatobatan. RIWAYAT KEBIASAAN Pasien tidak merokok, tidak pernah menkonsumsi alkohol dan jarang berolahraga. III STATUS GENERALIS TANDA VITAL Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : : : : : : Tampak sakit ringan Compos Mentis 120/80 mmHg 72x/menit 20 x/menit 36.5C

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS KEPALA Mata Konjungtiva Sklera Pupil Refleks pupil : : : : Tidak anemis Tidak ikterik Bulat, isokor +/+

Telinga Hidung
3

Rongga Mulut Tenggorokan Maksilo fasial Leher

Lihat status THT

THORAKS Paru-paru Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada 1cm medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V. Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di garis midklavikula kiri setinnggi sela iga V. Perkusi : Batas kanan : Sela iga V, linea sternalis kanan. Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Aukultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : Vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks. : Sonor di kedua lapang paru. : Suara nafas vesikular, ronchi -/-, wheezing -/-

ABDOMEN Inspeksi Palpasi : Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik. : NT / NL /NK
4

: -/-/-

Ascites Hepar Lien Perkusi Auskutasi : Timpani

: (-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

: Bising usus (+) normal, 3 kali/menit

EKSTREMITAS Refleks fisiologis : + + + +

Refleks patologis

Oedem

Motorik

5 5 5 5

Parese

STATUS THT TELINGA


Aurikular

Dekstra
5

Sinistra

Inspeksi Bentuk Besar Fistel Sikatrik Palpasi Benjolan (-) (-) Normotia Simetris, normal (-) (-) Normotia Simetris, normal (-) (-)

Pre-aurikular Dekstra Inspeksi Fistel Sikatriks Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra

Retroaurikular Dekstra Inspeksi Kulit Fistel Sikatriks Abses Massa Palpasi Nyeri tekan Benjolan Perkusi Nyeri ketok Mastoid Canalis Acusticus Eksternus
6

Sinistra

Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-)

Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

Dekstra Inspeksi Kulit Serumen Normal, tidak hiperemis (+) (Serumen berwarna coklat bercampur dengan sekret) (+) (encer, putih kekuningan, tidak berbau) (-) Tidak hiperemis (-) (-) (-)

Sinistra

Sekret

Normal, tidak hiperemis (+) (keras, berwarna coklat tidak berbau) (-)

Granulasi Mukosa Oedem Jar. Granulasi Benda asing Palpasi Nyeri tekan Perkusi Nyeri ketok Membran Timpani

(-) Tidak hiperemis (-) (-) (-)

(+)

(-)

(-)

(-)

Dekstra Refleks cahaya

Sinistra

(-) tidak intak,terdapat perforasi sentral Perforasi Kolesteatom Granulasi Hiperemis TES PENDENGARAN Dextra Tes Berbisik Tes Penala Tes Rinne : (-)
7

(+), arah jam 7

(+) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

Sinistra tidak dilakukan

tidak dilakukan

(+)

Tes Weber Tes Schwabach HIDUNG

: :

lateralisasi ke telinga kanan memanjang Dekstra

tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa Sinistra

Hidung Luar Inspeksi Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan Krepitasi Rhinoskopi Anterior Mukosa Septum Nasi Konka Inferior Sekret Passase udara Massa Perdarahan Rhinoskopi Posterior Koana Orificium Tuba Torus Tubarius Fossa Rossenmuller TRANSILUMINASI Dekstra Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Sinus Frontalis Sinus Maksillaris Sinistra Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Dekstra Normal Tidak ada deviasi Normotrofi (-) (+) (-) (-) Sinistra normal Tidak ada deviasi Normotrofi (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak ada deviasi (-) (-) (-) (-) Tidak ada deviasi (-) (-) (-) (-)

RONGGA MULUT
8

Oral Hygine

Baik Tidak hiperemis

Mukosa Bucogingiva : Gigi Karang gigi : Karies Gigi : Fraktur Palatum : : (-)

(-) (-) (-)

TENGGOROKAN Tonsil Dekstra Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan : : : : : T1 Tidak hiperemis Tidak melebar (-) (-) Sinistra T1 Tidak hiperemis Tidak melebar (-) (-)

Lidah Bentuk Warna Gerakan Parese Massa : : : : : Normoglosia Tidak hiperemis Normal (-) (-)

Orofaring Dinding Faring Posterior Granula : tidak terlihat : (-)


9

Post Nasal drip

: (-)

Uvula Arcus Faring Refleks muntah

: : :

terletak di tengah Simetris, Oedema (-) (+)

LARINGOSKOPI INDIREK Tonsila lingualis Valekula Plika ariepiglotis Epiglotis True vocal cord False vocal cord Aritenoid Oesophagus Trakea : : : : : : : : : Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

MAKSILO FASIAL Dekstra Inspeksi Bentuk Parase N VII Racoon eyes Massa Palpasi Krepitasi Nyeri Tekan Parestesi Benjolan Maloklusi (-) (-) (-) (-) (-)
10

Sinistra Simetris (-) (-) (-)

Simetris (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

LEHER Inspeksi Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavicula Trigonum Superior Palpasi Submental Submandibula Upper Jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavicula Trigonum Superior IV . RESUME Seorang wanita, berusia 20 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Karawang dengan keluhan keluar cairan dari liang telinga kanan sejak 3 hari SMRS. Pertama kali keluar cairan, lengket, berwarna merah kekuningan, sedikit berbau busuk seperti nanah dan sekarang lebih encer dan berwarna putih kekuningan. Pasien juga mengeluhkan liang telinganya gatal-gatal. 1 minggu SMRS, pasien merasakan telinga kanan bagian dalamnya terasa sakit, menjalar sehingga ke kepala sisi kanan. Sifat nyerinya tajam, nyut-nyutan dan hilang timbul. Keluhan nyeri pasien turut disertai demam yang naik turun. Nyeri dan demam paling dirasakan sebelum keluarnya cairan dari liang telinga kanan dan sekarang sudah tidak dirasakan lagi. Pada pemeriksaan telinga didapatkan adanya sekret pada telinga kanan, secret berwarna putih kekuningan tidak berbau. Didapatkan juga adanya perforasi tipe sentral pada membran timpani telinga kanan. Massa -/-/-/-/-/-/-/KGB -/-/-/-/-/-/-/KGB -/-/-/-/-/-/-/Oedema -/-/-/-/-/-/-/Hematom -/-/-/-/-/-/-/Luka -/-/-/-/-/-/-/-

V. DIAGNOSIS KERJA
11

- Otitis Media Akut stadium perforasi

VI. DIAGNOSIS BANDING Otitis Eksterna

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap


2. Pemeriksaan kultur dan tes resistensi

3. Audiometri

VII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa


-

Antibiotik : antibiotik untuk aerob dan anaerob Obat cuci telinga : H2O2

Non medikamentosa Hindari masuknya air kedalam telinga, gunakan earplug jika ingin berenang Jangan mengorek telinga

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fuctionam Quo ad sanasionam : Ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

12