Nyeri Perut Kanan Atas yang Menjalar ke Bahu Kanan Bagian 2 Kolesistitis Akut Merupakan radang dinding kandung

g empedu akut yang disertai nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Terbagi atas kolesistitis akut kalkulus dan kolesistitis akut akalkulus. Etiologi dan Patogenesis Faktor yang berperan adalah adanya stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Adanya stasis akibat batu yang menyumbat duktus sistikus, mungkin akibat kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu. Morfologi Pada kolesistitis akut, kandung empedu biasanya membesar (2-3 x lipat), tegang, merah terang atau memperlihatkan bercak keunguan-hijau hitam (akibat perdarahan subserosa), lumen biasanya berisi darah, fibrin (keruh), atau pus. Jika mengandung pus disebut empiema kandung empedu. Pada kasus yang berat kandung empedu berubah menjadi organ nekrotik hijau-hitam (kolesistitis gangrenosa) Kolesistitis Akut Kalkulus 1. Akibat peradangan akut dinding kandung empedu yang mengandung batu, selain itu adanya obstruksi leher kandung empedu atau duktus sistikus. 2. Merupakan penyulit utama tersering pada batu empedu dan penyebab tersering dilakukannya kolesistektomi darurat 3. Gejala mungkin timbul mendadak dan merupakan kejadian darurat bedah akut. Bisa juga, gejala mungkin ringan dan mereda tanpa intervensi medis 4. Awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan peradangan dinding kandung empedu yang berkaitan dengan obstruksi saluran empedu. Fosfolipase mukosa menghidolisis lesitin empedu menjadi lisolesitin yang bersifat toksik bagi mukosa. (baca penjelasan patofisiologi kolelitiasis mengenai lesitin). Lapisan mukosa glikoprotein yang secara normal bersifat protektif rusak , sehingga epitel mukosa terpajan langsung ke efek detergen garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan didalam dinding kandung empedu yang teregang ikut berperan dalam peradangan mukosa dan mural. Peregangan dan peningkatan tekanan intralumen juga mengganggu aliran darah ke mukosa. Proses ini terjadi tanpa infeksi bakteri; baru setelah proses berlangsung cukup lama terjadi kontaminasi oleh bakteri Kolesistitis Akut Akalkulus

1.

Sebagian kasus timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus), yang timbul pada: a) pasien rawat inap lama dan mendapat nutrisi secara parenteral; b) pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu; c) akibat komplikasi penyakit seperti demam tifoid dan diabetes mellitus; d) trauma berat dan luka bakar luas; e) sepsis, dehidrasi, stasis empedu dan gangguan pembuluh darah, dan kontaminasi bakteri juga ikut berperan

Gejala Klinik 1. Kolik perut di kanan atas epigastrium dan nyeri tekan disertai kenaikan suhu tubuh

2. Kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsungsampai 60 menit tanpa reda 3. Berat ringannya keluhan tergantung tingkat inflamasi sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu 4. Ikterus (20% kasus), umumnya derajat ringan (bilirubin <4 mg/dL). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, pikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik. 5. Pada pemeriksaan fisik, teraba masa kandung empedu, nyeri tekan dan tanda peritonitis lokal (Murphys sign) 6. Pemeriksaan laboratorium, adanya leukositosis, kemungkinan peningkatan transaminase dan fosfatase alkali. 7. Bila nyeri makin berat, suhu tinggi dan menggigil, disertai leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu Diagnosis 1. Foto polos abdomen tidak memperlihatkan kolesistitis akut, pada 15% pasien, dapat terlihat batu radioopak (tidak tembus pandang) yang banyak mengandung kalsium 2. Kolesistografi oral tidak bermanfaat pada gambaran kandung empedu bila ada obstruksi 3. USG sebaiknya dikerjakan rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95% 4. CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi mampu memperlihatkan abses perikolesistik yang masih kecil (hal ini tidak terlihat pada USG) 5. Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA atau 99n Tc6, mempunyai nilai lebih rendah dari USG dan tidak mudah dilakukan Diagnosis Banding

Pada nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba perlu dipikirkan adanya penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ dibawah diafragma (appendiks retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut dan infark miokard) Pengobatan 1. Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia, seperti golongan ampisilin, sefalosporin danmetronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klesiella) 2. Kolesistektomi, masih diperdebatkan. Ahli bedah pro operasi dini menyatakan gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan; dan menekan biaya perawatan RS. Ahli bedah kontra operasi dini menyatakan akan terjadi penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses inflamasi akut di sekitar duktus mengaburkan anatomi 3. Saat ini banyak di gunakan kolesistektomi laparoskopik. Walau invasif tapi bisa mengurangi rasa nyeri pasca operasi, menurunkan angka kematian, secara kosmetik lebih baik, menurunkan biaya perawatan RS dan mempercepat aktivitas pasien. Prognosis 1. Penyembuhan spontan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu masih tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi 2. Tidak jarang terjadi kolesistitis rekuren 3. Kadang kolesistitis akut berkembang cepat menjadi gangren, empiema, dan perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati dan peritonitis umum. Ini bisa dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan 4. Tindakan bedah akut pada pasien >75 tahun mempunyai prognosis buruk, bisa terjadi komplikasi pasca bedah (Penjelasan berikutnya mengenai Kolesistitis Kronik, pada kasus Nyeri Perut Kanan Atas yang Menjalar ke Bahu Kanan, buka di halaman Modul Enterohepatik Kolesistitis Kronik) Referensi Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC