PROPOSAL

PERMOHONAN DANA ASURANSI KESEJAHTERAAN SOSIAL (ASKESOS) TAHUN 2012

OLEH : ORGANISASI SOSIAL (ORSOS)

KINASIH
DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI NO. TELP : DENGOK : PLAYEN : GUNUNGKIDUL : D. I. YOGYAKARTA : 08112503340

DAFTAR ISI No.

1.

Uraian Halaman Judul

2.

Daftar Isi

3.

Pengantar ..

4.

Latar Belakang ....

5.

Maksud dan Tujuan .

6.

Manfaat

7.

Sasaran

8.

Kemitraan ..

9.

Rencana Penggunaan Dana .

10.

Penutup . ..

11.

Lampiran

12.

Lampiran 1 : Profil Orsos

13.

Lampiran 3 : StruktuR Organisasi Sosial

14.

Lampiran 4 : Tim Pelaksana Asuransi Kesejahteraan Sosial

15.

Lampiran 5 : Daftar Calon Peserta Askesos .

16.

Lampiran 6 : Fotocopy Rekening a/n Askesos ..

17.

Lampiran 7 : Fotocopy Izin Operasional

18.

Lampiran 8 : Fotocopy Akta Pendirian . ..

19.

Lampiran 9 : Fotocopy AD/ART ..

20.

Lampiran 10: SK. Tim Pengelola Askesos

PEMERINTAH DESA

DESA DENGOK
Alamat : Dengok V, Dengok, Playen, Gunungkidul, Kode Pos 5861 SURAT KETERANGAN Nomor : 199/140/VII/2011

Dengan surat ini, Pemerintah Desa Dengok, Kecamatan Playen, Kabupaten Gunungkidul, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta menerangkan, bahwa : Nama Organisasi : KINASIH Alamat 55861 No. Telp. Kabupaten Propinsi : 08112503340, 08121560451. : Gunungkidul. : D. I. Yogyakarta. : Dengok I, Dengok, Playen, Gunungkidul, Kode Pos

Organisasi tersebut di atas masih tetap berjalan dan berkembang sesuai dengan tujuanya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dengok , 01 Juli 2011 Kepala Desa

K A M I D J A N.

A. Latar Belakang. ORSOS KINASIH berdiri pada tanggal 15 Desember 2003. Organisasi ini semula beranggotakan 100 orang, dan sampai saat ini sudah menjadi 200 orang, yang terdiri dari bapak-bapak maupun ibu-ibu yang tergabung dalam USEP, KUBE, Fakir Miskin, serta ex napza. Organisasi ini menagani berbagai kegiatan. Mengingat kegiatan yang di bawah ORSOS KINASIH semakin berkembang dan mempunyai usaha menabung yang telah beranggotakan kurang lebih 200 orang, maka ORSOS KINASIH ingin mensejahterakan anggotanya yang salama ini kebanyakan pekerja informal, baik di bidang jasa, perdagangan, pertanian, serta peternakan. Karena di ORSOS KINASIH banyak kegiatan di lingkup social maka kebanyakan dari anggotanya bergerak di bidang jasa dan rata-rata penghasilan mereka dibawah Upah Minimum Regional (UMR). ORSOS KINASIH melalui proposal ini ingin mengajukan ASKESOS demi meningkatkan kesejahteraan anggota karena selama ini mereka belum dilindungi oleh sistim jaminan social. Pekerjaan mereka yang penuh ketidakpastian sangat beresiko untuk terjadinya penurunan atau kehilangan pendapatan. Apabila pencari nafkah di dalam keluarga mengalami gangguan tertentu (sakit, kecelakaan, meninggal dunia) sehingga tidak dapat bekerja, maka akan mengalami kehilangan pendapatan dan sulit untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka sangat diperlukan suatu bentuk jaminan sosial bagi pekerja informal tersebut berupa ASKESOS. Dengan demikian diharapkan dapat mempertahankan stabilitas pendapatan keluarga sekaligus mencegah terjadinya kemiskinan.

B. Maksud dan Tujuan. 1. Maksud. Untuk memberikan perlindungan sosial dan jaminan pertanggungan dalam bentuk pengganti pendapatan keluarga bagi warga masyarakat pekerja mandiri di bidang informasi terhadapt resiko menurunya tingkat kesejahteraan sosial akibat pencari nafkah utama dalam keluarga menderita sakit, kecelakaan, atau meninggal dunia. 2. Tujuan. Memberikan perlindungan sosial dalam bentuk jaminan pertanggungjawaban kepada pekerja sektro informal dari kemungkinan resiko menurunya tingkat kesejahteraan sosial akibat pencari nafkah utama sakit, atau meninggal dunia.

C. Manfaat. 1. Sebagai pengganti pendapatan keluarga selama peserta mengalami resiko musibah, rumah sakit, kecelakaan dan atau meninggal dunia. 2. Memiliki tabungan peserta ASKESOS sesuai dengan premi yang dibayarkan setiap bulanya.
3. Meningkatkan partisipasi masyarakat untuk mengembangkan dan

menumbuhkan nilai-nilai sosial kemasyarakatan.

D. Sasaran. 1. Sasaran Kepesertaan Adalah pekerja madiri di bidang informal, seperti :

a. Jasa b. Pertanian c. Perdagangan d. Peternakan e. Industri f. Anyaman

: 28

orang : 77 orang

: 28 : 59 :5

orang orang orang :1 orang

2. Sasaran Kemitraan a. Pemerintah desa dan kecamatan b. Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Gunungkidul c. Dinas Sosial Propinsi DIY d. Direktorat Jenderal Bantuan Jaminan Sosial Departemen Sosial Republik Indonesia

3. Sasaran Lokasi Wilayah atau tempat yang menjadi sasaran program ASKESOS adalah ruang linkup wilayah kerja Gunungkidul.

E. Kemiteraan.

a. Pemerintah Desa Dengok b. Kelembagaan di Desa Dengok c. Muspika kecamatan Playen d. Puskesmas Playen e. BRI Unit Playen f. RSUD Kabupaten Gunungkidul g. Dinas Sosial Nakertrans Gunungkidul h. Depsos R. I i. Semua Rumah Sakit yang ada di Yogyakarta

F. Rencana Penggunaan Dana. Banyaknya dana yang dimohon Rp. 73.000.000,00 Rencana Penggunaan No 1. 2. 3. Uraian Pembayara n Klaim Sakit Pembayara n Klaim Meninggal Penguatan Modal Usaha Volume 164 orang 5 orang 200 orang Satuan Biaya (Rp) 250.000 400.000 150.000 Jumlah Ket Biaya (Rp) 41.000.000 1 tahun 2.000.000 1 tahun

30.000.000 1 tahun / jatuh tempo

73.000.000 G. Penutup. Demikian permohonan yang kami ajukan dengan harapan semoga mendapat perhatian dan behasil demi kebutuhan masyarakat berpenghasilan rendah di Desa dengok.

Dengok, 14 Februari 2012 Ketua

SUDARMANTO, S. Pd.

H.

Lampiran.

PROFIL LEMBAGA CALON PELAKSANA ASKESOS TAHUN 2012

PROPINSI

: D. I. YOGYAKARTA : GUNUNGKIDUL

KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA

: PLAYEN : DENGOK : : : : : : : : : : : : : : : : : : ORSOS KINASIH Dengok I, Dengok, Playen, Gk 08112503340 467/93/KI/XII/03, 15 Desember 2003 Desa Dengok BRI Unit Playen Sudarmanto, S. Pd. 085290060816 Suronto 08122762780 Sumartini 08121560451 Harsono Ngadirin Sukarto Wasimin Suryata, S. Tp 08112503340 Cahyono Pendhiniawan Sumartini 08121560451 Harsono Sukarta Sugeng Wajiyo Wasimin Supramono Sri Hardani Supriyanto Wadirin Laki-laki

Nama Lembaga Alamat Kantor Kontak Person/Telp Status Kepemilikan Gedung/Kantor Ijin Pendirian Jangkauan Wilayah Pelaksanaan Bank Penyimpanan Jenis Pelayanan PMKS Struktur Organisasi a. Ketua/No. Telp b. Sekretaris/ No. Telp c. Bendahara/No. Telp d. Seksi Pendidikan e. Seksi UKS f. Seksi Ekonomi g. Seksi Perlengkapan Tim Pelaksana a. Ketua/No. Telp b. Urusan TU/No. Telp c. Urusan Keu/No. Telp d. Urusan Klaim & Pertanggungan e. Urusan Premi f. Pemasaran & Pembinaan g. Petugas Lapangan

08179103060

6. Jenis Pekerjaan

Perempuan

Jumla

a. Jasa b. Pertanian c. Perdagangan d. Peternakan e. Industri f. Kerajinan g. Perikanan Lain-lain

16 31 9 43 1 1 1

12 46 19 16 4 1

h 28 77 28 59 5 1 2

RESPONDEN LEMBAGA (Calon Pengelola Askesos) A. 1. 2. 3. IDENTITAS LEMBAGA Nama Lembaga Alamat No. Telp : ORSOS KINASIH : Dengok I, Dengok, Playen, Gunungkidul : 08112503340 : kings_fpain@yahoo.co.id : Gunungkidul : D. I. Yogyakarta : BRI Unit Playen : 6984-01-017888-53-8

E-mail 4. 5. 6. Kabupaten/Kota Propinsi Bank Penyimpanan

No. Rekening 7.

Surat Ijin/Keterangan a. b. oleh Dari Desa Dari Kecamatan : No..Tgl. ....Diterbitkan oleh. : No..Tgl. ....Diterbitkan : No 022 Tgl. 14/02/2012 Diterbitkan : No..Tgl. ....Diterbitkan

c. Instansi Sosial Kab/Kota oleh DISNAKERTRANS d. oleh. e. f.AD/RT Instansi Sosial Propinsi Akte Notaris

: No..Tgl. ....Diterbitkan oleh. : No..Tgl. ....Diterbitkan oleh. : No..Tgl. ..

g. ..Diterbitkan oleh. 8. 9. Jangkauan Pelayanan

: Desa Dengok :

Jenis Kegiatan Pelaksanaan a. b. 1) 2) 3) Pembinaan :

Pemberian Bantuan: UEP Santunan Hidup Lainya : :: Ya : :

10. Sistem Pelayanan c. d. Panti Non Panti

e. B. 1.

Lainya

: Home Care

SARANA DAN PRASARANA Struktur Organisasi a. b. c. d. 1) 2) 3) 4) e. f.Lainya 2. Nama Ketua Nama Sekretaris : : Sudarmanto, S. Pd. : Suronto

Nama Bendahara : Sumartini Seksi-seksi Diklat UKS UEP Perlengkapan Anggota/warga binaan : : : Supriyanto : Ngadirin : Suryata, S. T. P : Sukanto : Laki : 102 / Perempuan : 98

Struktur Tim Pelaksana Askesos a. b. c. d. e. Ketua/No. Telp : Suryata, S. T. P

Urusan TU/No. Telp : Cahyono Pendhiniawan Urusan Keu/No. Telp Urusan Usaha Urusan Klaim : Harsono : Sukarto : Sugeng : Sumartini : Ngadirin

& pertanggungan f.Urusan Premi g. h.

Pemasaran&pembinaan

Petugas Lapangan : Wajiyo

3.

Jumlah tenaga Profesional a. b. c. Pekerja Masyarakat : Laki-laki : 03 Orang/ Perempuan : 02 Orang Psikologi Lainya :: :-

4.

Jumlah Tenaga Sukarela a. b. c.

Tokoh Masyarakat : Laki-laki : 20 Orang/Perempuan : 20 Orang PSM Mahasiswa : 5 Orang : 3 Orang

d. 5.

Lainya

:-

Sarana Perkantoran a. Status kepemilikan Gedung Kantor 1) Hak milik ::-

2) Hak Guna Bangunan 3) Hak Guna Usaha 4) Hak Guna Pakai 5) Sewa/Kontrak 6) Lainya b. Peralatan Kantor 1) Mesin Ketik 2) komputer 3) telepon 4) lainya c. Alat Transportasi 1) Mobil 2) Motor 3) Sepeda 4) Perahu 5) Lainya d. Sarana Pelayanan 1) Aula 2) Perpustakaan 3) Ruang Keterampilan 4) Lainya e. Sarana Pendukung 1) Papan Nama Org. : ada ::::::: ada :::-

: Kantor Sek Orsos :-

:-

::-

::-

2) Papan struktur Org. : ada 3) Papan Daftar Anggota 4) Buku Tamu 5) Lainya f.Jenis Kegiatan UEP : ada :: ada

1) Industri 2) Perikanan 3) Pertanian 4) Perdagangan 5) Jasa 6) Lainya g. Sumber Dana 1) Iuran Anggota 2) F. Masyarakat

::::::-

::: ada

3) F. Instansi Pemerintah 4) Dunia Usaha 5) Hasil UEP Orsos 6) Lainya :-

: Peternakan :-

C.

PELAPORAN 1. Jenis Pelaporan

a. Lisan b. Tertulis

:: ya

2. Periode Waktu Pelaporan

a. 1(Satu) b. 1(Satu) c. 3(Tiga)

Minggu Bulan Bulan :-

::: ada

d. 6(Enam) Bulan e. 1(satu)

Tahun

: ada

3. Kepada Siapa Laporan Dipertanggung jawabkan

a. Kepala Desa/Lurah b. Camat c. Bupati/Walikota d. Ins. Sosial Kab./Kota : Ya e. Gubernur f. Inst. Sosial Propinsi g. Masyarakat

: Ya : Ya :-

:: Ya : Ya

D.

KONDISI LINGKUNGAN CALON LOKASI ASKESOS 1. Faktor Pendukung a. Sarana dan Prasarana Ekonomi
1) Pasar 2) Bank 3) Swalayan

: Ya / jarak dg pasar dekat : Ya / jarak dg pasar dekat : Ya / jarak dg pasar dekat : Ya / jarak dg pasar dekat :-

4) Tempat Pariwisata 5) Lainya

b. Fasilitas Sosial
1) Fasilitas Kesehatan 2) Fasilitas Pendidikan 3) Fasilitas Ibadah

: Ya/ jarak dg pasar dekat : Ya/ jarak dg pasar dekat

: Ya/ jarak dg pasar dekat : Ya/ jarak dg pasar dekat

4) Fasilitas Sosial lain

c. Sumber Daya Alam

1) Pertanian 2) Perikanan 3) Peternakan 4) Perkebunan 5) Kehutanan 6) Pertambangan 7) Lainya

: ada / polowijo : ada / lele : ada / ayam, kambing, sapi :: ada / hutan ::-

Dengok, 14 Februari 2012 Ketua

SUDARMANTO, S. Pd.

ORGANISASI SOSIAL KINASIH

DENGOK, PLAYEN, GUNUNGKIDUL
ANGGARAN DASAR BAB I Nama, Tempat dan Waktu Pasal 1
1. organisasi ini bernama Kanthi Ikhlas Niat Amal Sosial Insya Allah Harmonis

(KINASIH)
2. Organisasi ini berkedudukan di Desa Dengok, Playen, Gunungkidul

3. Organisasi ini berdiri pada tanggal 15 Oktober 2003 untuk jangka waktu yang tidak ditentukan.

BAB II Azas, Sifat dan Tujuan Pasal 2

1. Organisasi Sosial KINASIH berdasarkan Pancasila dan UUD 45 2. Organisasi Sosial KINASIH merupakan organisasi sosial yang bersifat

kekeluargaan Pasal 3
1. Organisasi Sosial KINASIH bertujuan membimbing dan meningkatkan

kesadaran serta kreativitas masyarakat untuk ikut serta secara katif berperan dalam tercapainya kesejahteraan masyarakat. 2. Ikut membantu Pemerintah dalam mencapai masyarakat yang adil dan makmur

BAB III Usaha Pasal 4

1. Untuk mencapai tujuan tersebut pada pasal 3 organisasi sosial KINASIH

menyelenggarakan kegiatan :

a. Melaksanakan Inventarisasi masalah sosial di Desa b. Mengadakan Pelatihan-pelatihan Keterampilan c. Membina dan menumbuhkan kesadaran berwiraswasta d. Pembinaan kelompok-kelompok usaha e. Memberikan bimbingan penyuluhan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran bergotong-royong dan kesetiakawanan sosial f. Memberikan bantuan yang bersifat sosial

BAB IV Sarana Pasal 5 1. Untuk melaksanakan usaha-usaha mengadakan kerjasama dengan instansi Pemerintah badan atau lembaga swasta serta organisasi yang diakui pemerintah dalam memberikan bimbingan dan penyelenggaraan kegiatan

BAB V Kekayaan Pasal 6

1. Kekayaan Organisasi Sosial KINASIH terdiri dari :

Meja Kursi Kantor Filing cabinet Kursi sewa Mesin Ketik Tenda

- Bolo Pecah *barang-barang tersebut setiap saat dapat berubah 2. Pembiayaan diperoleh dari Sewa-menyewa Sumbangan dari masyarakat Sumbangan berupa dana dari instansi pemerintah maupun swasta

BAB VI Kepengurusan Pasal 7

1. Kepengurusan Orsos KINASIH terdiri dari pengurus harian beserta seksi-

seksi. 2. Pengurus harian terdiri dari seorang Ketua, seorang Wakil Ketua, dua Sekretaris dan dua Bendahara. 3. Seksi-seksi meliputi : Seksi Publikasi dan Pengembangan Program, Seksi Pemberdayaan, dan Seksi Penanganan Masalah (seksi dapat berubah/bertambah sesuai kebutuhan Orsos) 4. Pengurus diangkat untuk waktu tiga tahun, dan setelah habis masa jabatan dapat diangkat kembali. 5. Kepengurusan berakhir karena : a. Habis masa jabatanya b. Meninggal dunia c. Mengundurkan diri d. Diberhentikan karena sebab-sebab lain yang tidak sesuai dengan azas dan tujuan 6. Apabila terjadi lowongan dalam kepengurusan maka paling lama 3(tiga) bulan setelah terjadi lowongan pengurus yang ada mengangkat pengurus baru yang dianggap bisa bekerja.

BAB VII Tugas-tugas Pengurus Pasal 8 1. Ketua/Wakil Ketua a. Memimpin dan mengawasi serta mengkoordinasikan tugas-tugas Pengurus secara keseluruhan b. Memberi laporan pertanggungjawaban pelaksanaan tugas c. Memimpin rapat-rapat d. Menandatangani surat-surat keluar, berharga dll e. Mengadakan koordinasi dengan pihak lain 2. Sekretaris/Wakil Sekretaris a. Memelihara buku-buku dan catatan organisasi

b. Bertanggung jawab dalam bidang administrasi c. Menuyusun notula rapat d. Mengurus dan memelihara inventaris kantor e. Mengatur dan mengurusi organisasi f. Melaksanakan tugas-tugas yang diberikan oleh ketua 3. Bendahara/Wakil Bendahara a. Mengurusi masalah keuangan organisasi b. Mempertanggungjawabkan administrasi keuangan c. Mengatur keluar masuknya uang organisasi d. Menandatangani surat-surat berharga e. Membuat laporan keadaan keuangan 4. Seksi-seksi a. Publikasi dan Pengembangan Program (UKS) terkait
-

Melakukan sosialisasi Program Usaha Kesehatan Sosial Melakukan koordinasi dengan pihak-pihak Instansi Melakukan dan mengusahakan penggalian dana Melakukan langkah-langkah pengembangan program Bertanggungjawab atas tugasnya kepada pengurus

harian b. Pemberdayaan

Melaksanakan indentifikasi sumber daya/potensi Usaha Kesejahteraan Sosial (UKS) Membuat perencanaan pemberdayaan

Melakukan koordinasi kerjasama dengan pihak Pemerintah/Swasta usaha-usaha pemberdayaan harian Bertanggungjawab atas tugasnya kepada pengurus

c. Penanganan Masalah Melakukan identifikasi penyandang masalah sosial

Melakukan kerjasama dengan pihak Pemerintah/Swasta untuk penanganan masalah sosial

Melakukan penyuluhan, bimbingan dan pembinaan atau bentuk-bentuk penanganan masalah sosial yang lain Bertanggungjawab atas tugas-tugasnya kepada pengurus harian

BAB VIII Rapat Pengurus Pasal 9 1. Mengadakan pertemuan pengurus dua bulan sekali dan setiap waktu jika diperlukan 2. Penentuan keputusan diusahakan secara mufakat atau dengan ketentuan lain 3. Pengurus berhak mengeluarkan pendapat/saran yang bersifat membangun

BAB IX Hak dan Kewajiban Pasal 10 1. Pengurus mempunyai hak dan kewajiban yang sama 2. Dalam melaksanakan tanggungjawab disesuaikan dengan pendelegasian wewenang 3. Setiap pengurus mempunyai hak memilih dan dipilih duduk dalam kepengurusan 4. Setiap pengurus melakporkan hasil kerjanya dan dirangkumkan untuk dilaporkan kepada instansi terakait setiap tiga bukan sekali (tri wulan)

BAB X Tahun Buku Pasal 11

1. Tiap tahun sekali Organisasi Sosial KINASIH mengadakan evaluasi keraj

2. Bendahara melaporkan kepada pengurus tentang keuangan Orsos secara terperinci

BAB XI

Pelindung dan penasihat Pasal 12 Dalam usaha mencapai tujuan, Organisasi Sosial KINASIH harus berkonsultasi kepada tokoh pelindung dan penasihat. Personilnya diambil dari tokoh masyarakat dan perangkat.

BAB XII Perubahan, Tambahan dan Pembubaran Pasal 13

1. Keputusan untuk merubah dan menambah AD Orsos KINASIH hanya dapat

dilakukan oleh pengurus lengkap

2. Ketentuan dari pasal 2 dan 3 dari AD Orsos KINASIH ini tidak dapat diubah

dengan cara apapun kecuali dengan perubahan kata dan susunanaya yang bertujuan memperluas makna dengan tidak bertentangan dengan ketentuan pasal 3
3. Pembubaran Organisasi Sosial KINASIH hanya dapat dilakukan

berdasarkan keputusan yang dihadiri dengan sekurang-kurangnya 2/3 dari jumlah anggota pengurus
4. Pembubaran Organisasi Sosial KINASIH jika :

a. Maksud dan tujuanya tidak tercapai b. Jika pengurus dan anggota ternyata tidak mampu bekerja untuk mencapai tujuan organisasi.

BAB XIII Anggaran Rumah Tangga Pasal 14

1. Segala hal yang belum diatur dalam Anggaran Dasar maka akan diatur

dalam anggaran Rumah Tangga dan peraturan lainya yang diputuskan oleh rapat pengurus dengan tidak bertentangan dengan aggaran dasar.

Dengok, ., 20 Ketua

SUDARMANTO, S. Pd.

STRUKTUR ORGANISASI KINASIH