CASE PRESENTATION PNEUMONIA

SURYA MARTHIAS, 0706162953

Dibimbing Oleh : dr. Wahyuni Indawati, Sp.A

Fakultas kedokteran universitas Indonesia

INTRODUCTION
3 Penyakit infeksi Indonesia : yang terbanyak di

- Tuberculosis - Pneumonia - Diare

Angka mortalitas tertinggi pada balita dan anak dengan angka prevalensi 1,84 %

Case illustration

Patient Identity

Nama Jenis kelamin Alamat Age Education

: Annisa : Perempuan : Jalan Ciliwung I No.69 Perumnas I : 4 tahun : Belum Sekolah

Chief Complain
Auto dan Alloanamnesis (Orangtua pasien)

Batuk, sesak napas, demam sejak 1 minggu SMRS

History of Present Illness

1 minggu SMRS, OS mengeluh batuk yang sangat sering disertai sesak napas dan demam. Batuk awalnya kering kemudian satu hari setelah itu menjadi berdahak putih kehijauan tanpa darah + Sesak Demam naik pada sore hari dan turun pada pagi hari, kontinue nelco dan parasetamol batuk(+) sesak (+), demam (+)

History of Present Illness

Sulit makan, tampak gelisah dan rewel. Keluhan mual, muntah, mencret, dan kejang (-). Riwayat kontak TB(-), Riwayat imunisasi BCG (+) Suka bersin-bersin setiap pagi hari tidak ada, penyakit bengek(asma), dan riwayat alergi makanan (-)

History of Past Illness

2 minggu SMRS, pasien demam kontinu tinggi sore hari dan turun pada saat pagi yang disertai mencret 5x/hari konsistensi cair berampas bewarna kuning, tidak berbau busuk. Setelah diobati dipuskesmas dengan zink dan obat-obatan lainnya, demam turun dan keluhan mencret hilang. Keluhan muntah dan mual tidak ada.

Family History

Riwayat asma dan alergi (suka bersin-bersin pagi hari) di dalam keluarga tidak ada

Obstetrics/Birth History

Ibu pasien kontrol teratur ke dokter umum dipuskesmas setiap bulan. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah demam, sakit berat, dan tidak memiliki tekanan darah tinggi. Ibu pasien juga tidak mengkomsumsi alkohol, rokok, atau jamu.

Pasien lahir spontan, ditolong bidan dirumah sakit, cukup bulan, langsung menangis, riwayat trauma lahir, biru atau kuning dan pucat disangkal. BL: 3.250 gram, PL: 49 cm, dan lingkar kepala 35 cm. Kelainan bawaan sejak lahir disangkal.

Growth and development

Pertumbuhan gigi pertama pada saat umur 7 bulan. Psikomotor terdiri dari tengkurap umur 3 bulan, duduk umur 7 bulan, berdiri dan berjalan umur 1 tahun 2 bulan, mulai bicara lancar dalam bentuk kalimat pendek umur 2 tahun dan membaca belum lancar. Perkembangan mental dan emosi dalam pergaulan dengan anak sekitar rumah normal.

Nutritional History

Pasien diberi ASI saja sejak lahir sampai umur 1 minggu+ susu formula sampai umur satu tahunASI yang keluar tidak cukup dan bayi selalu menangis/tidak cukup kenyang setelah diberi ASI. 6 bulan, pasien mulai makan-makanan halus seperti bubur dan sereal

8 bulan, mulai konsumsi bubur susu dan buahan yang dipotong tipis 12 bulan, pasien mengkonsumsi nasi tim.

Makanan biasa sampai umur 4 tahun berupa nasi, sayur, dan tempe. Kesulitan makan baru dialami sejak sakit.

BB/U : Z-Score antara O dan +2 TB/U : Z-Score antara O dan +2 BB/TB : 17/18,5x 100 = 91,89 % Normal

Immunization History

Pasien telah mendapat imunisasi BCG 1 kali, DPT 1 kali, Polio 1 kali, Campak 1 kali, dan Hepatitis B 1 kali

Family History

Anak pertama berjenis kelamin perempuan. Ayah, 37 thn dan bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan 1-2 juta per bulan. Ibu pasien 33 thnibu rumah tangga Bapak, Ibu, dan pasien tinggal dalam satu rumah milik sendiri dengan keadaan lingkungan padat penduduk. Orang tua pasien jarang membersihkan rumah karena banyak aktivitas.

Family pedigree

PHYSICAL EXAMINATION

PHYSICAL EXAMINATION

Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar Lengan Atas Keadaan Umum Composmentis,

: 17 kg : 110 cm : 50 cm : 17 cm : Sakit Sedang Status gizi baik Sesak napas Sianosis (-)

Vital Sign

Tekanan Darah: 100/70 , equal in all extremities

Nadi : 110 kali/menit, regular, isi cukup, equal. CRT<2 dtk, extremitas hangat
S : 38,1oC R: 40 kali/menit, dangkal, nasal flares (+), retraksi otot intercosta dan sternocleidomastoideus (+), chest indrawing (+)

General Status

Kepala Mata (-/-)

: normocephale, deformitas (-) : sunken eyes (-), pupillary reflex (+/+), konjunctiva anemic (-/-), icteric sclera

telinga : Abnormal shape (-), serumen (-), hiperemic (-) Nasal : Nasal flares (+)

Lips

: pucat, cleft palate (-), sianosis(-)

Tongue : tidak pucat Mulut : oral hygiene bad

Tenggorokan :T1/T1 hiperremis, nyeri(-)

General Status

Leher

: KGB (-)

Jantung : normal 1st/2nd Heart Sound, murmur undetected. Paru : I : intercostal muscle retraction dan chest indrawing(+) P: vocal fremitus (+/+) P: sonor (+/+) A: Vesicular, Ronchi (+/+), Wheezing (+/+)

General Status

Abdomen

: datar, normal, hepatomegali (-), splenomegali (-) turgor baik, BU (+) normal : gerak aktif, trauma (-), akral hangat, turgor normal
: meningitis sign(-) : Turgor baik, sianotis (-) pallor kedua tangan (+)

Extremitas

Neurologi Skin

Laboratory Examination 13/9/2011

DPL : Hemoglobin Leukosit Hematokrit Thrombosit Hitung jenis Urinalisa : 11,2 mg/dL (N) : 6.500 /L (N) : 36% (N) : 247.000 (N) : 0/8/26/60/12 (N) : normal

Laboratory Examination
Analisa Gas Darah

pH pCO2 pO2 HCO3-act HCO3-std Sat 02

: 7,32(7,38-7,44) : 41,9(35 to 45) : 97,2(80 to100) : 21,5 (21 to 30) : 21,0 : 97 (95 to 100)

Radiology

Pembesaran hilus dengan infiltrat parahilus dan paracardiale Garis bronkiolus tegas Gambaran jantung normal

WORKING DIAGNOSIS

Pneumonia (brochopneumonia) Sedang berat

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Bronchiolitis

TREATMENT

Oksigen 1,5 L/menit nasal IVFD KaEN 1B 14 tpm Cefotaxime 2x800 IV Paracetamol 3x 1 cth Ambroxol 3x1 cth Inhalasi ventolin + bisolvon + NaCl 3 kali/hari Dexametason 3x3,5 mg Bila kesulitan bernapas teratasi, berikan makanan secara enteral dengan menggunakan NGT.

Next PLAN

1. Observasi respon bronkodilator (Manifestasi klinis) 2. AGD dan DPL sebelum pulang 3. Rontgen thoraks sebelum pulang

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanactionam : dubia ad bonam.

DISCUSSION BASED ON LITERATURE

PATHOGENESIS

Contaminant/mikroorganisme respiratory airway defense bronciolus + interstitial Pada anak mikroorganisme yang menyebabkan infeksi di bronkiolus mengakibatkan infeksi di parenkim paru bronkopneumonia (pneumonia) Lobar pneumonia Atypical Pneumonia

Anamnese

Batuk produktif putih kehijauan Demam Sesak napas Sulit makan Tampak gelisah dan rewel

D/ pneumonia pada anak dengan kemungkinan etiologi bakteri

Batuk produktif dahak putih kehijauan

aktivitas bakteri pada saluran napas sehingga sekresi sel goblet.

Demam

Reaksi sistemik tubuh terhadap infeksi, sering pada infeksi bakteri

Obstruksi aliran udara masuk dan keluar saluran napas yang kecil (bronkiolus) atau karena penyakit yang menyerang parenkim paru tidak adekuatnya pertukaran gas pada alveoli jumlah oksigen didalam tubuh usaha pernapasan dan sesak

Sesak napas

Physical examination

RR : 40 kali/menit Suhu febris : 38,10C Napas cuping hidung Penggunaan otot sternocleidomastoideus dan otot interkostal, Mukosa bibir dan kedua telapak tangan pucat Chest indrawing Vokal fremintus melemah dikedua lapangan paru Ronki (lebih dominan) Wheezing dikedua lapangan paru.

P n e u m o n i a

Physical examination: literature

Bakteri/viru s

Infeksi Bronkiolus & parenkim paru

usaha pernapasan

Gangguan ventilasi dan perfusi

RR Otot bantu napas chest indrawing napas cuping

Physical examination: literature

Gangguan pada hantaran oksigen ini pucat pada mukosa bibir dan telapak tangan.
Fremitus yang melemah dan ronki basah halus yang lebih dominan dari wheezing adanya infiltrate eksudat mukopurulen tanpa konsolidasi di jaringan parenkim paru

Labour + Radiography
pH turun 7,32 rentan asidosis respiratorik (difficulty in perfusion O2CO2) Radiography hilus melebar +infiltrat parahilar dan parakardial + gambaran bronkiolus pada kedua lapang paru tampak jelas bergaris. Sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip komplikasi berupa efusi pleura(-)

Pneumonia lobaris VS Bronkopneumonia

Anamnesis+ Physical Exam+Lab+Rad

Bronkopneumonia (pneumonia) berat bisa ditegakkan :
1. Adanya batuk dan atau kesulitan bernapas 2. Pernapasan cuping hidung 3. Takipneu 4. Ronki+wheezing, chest indrawing, 5. Foto toraks yang menampilkan gambaran pneumonia

Differential diagnosis

Heart disease pemeriksaan fisik dan radiologis normal dengan CTR<50% Pertusis and others disease nausea, vomiting, dan kejang (-) Tuberkulosis kontak TB(-), pembesaran KGB leher.(-), gejala batuk lebih dari 2 minggu (-), dan imunisasi BCG(+), scoring TB (3) Asma suka bersin-bersin setiap pagi hari (-), bengek(-), riwayat alergi makanan (-), riwayat asma dan alergi (suka bersinbersin pagi hari) didalam keluarga (-)

Differential diagnosis
Episode wheezing dibawah 2 tahun(-), ekspirasi yang memanjang (-), dan hiperinflasi dinding dada(-) , tetapi gejala pneumonia (+) Observasi respon terhadap bronkodilator. Jika pasien respon terhadap bronkodilator maka diagnosis bronkiolitis bisa disingkirkan. Responsivitas pasien berupa berkurangnya sesak dan batuk berdahak. BRONKIOLITIS?

Risk factor
- INFEKSI SEBELUMNYA Riwayat penyakit sebelumnya 2 minggu SMRS, yaitu pasien demam kontinu tinggi sore hari dan turun pada pagi hari yang disertai mencret 5x/hari cair berampas bewarna kuning, bau tidak busuk 1 minggu diare akut Setelah diobati keluhan hilang

Risk factor

Anak pertama, jenis kelamin perempuan. Ayah pasien berusia 37 tahun , bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan 1-2 juta/bulan. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga berusia 33 tahun rumah milik sendiri dengan keadaan lingkungan padat penduduk & kebersihan rumah jelek , jajan (+) faktor risiko diare dan penyakit infeksi lainnya. EDUCATION!!

Treatment

Oksigen 1,5 liter/menit nasal untuk membantu upaya pernapasan dalam pemenuhan jumlah oksigen dan koreksi kerentanan asidosis respiratorik

IVFD KaEN 1B (dextrose 5%:NaCl 0,9%=3:1) 14 tpm untuk memenuhi kebutuhan cairan dan kalori akibat kenaikan suhu dan sulit makan minum pada anak.
Cefotaxim 2x800 IV diberikan sebagai terapi empiris dengan tanda infeksi bakteri pada pasien, seperti adanya demam.

Paracetamol 3x 1 cth untuk menurunkan panas Ambroxol 3x1cth (menurunkan viskositas sekresi tracheobronchial-mukolitik) karena ada sekresi mukus berlebihan Inhalasi ventolin + bisolvon + NaCl 3 kali perhari untuk mengatasi sekresi lendir yang berlebihan sehingga memperbaiki transpor mukosilier Dexametason 3x3,5 mg diberikan untuk keadaan faring yang hiperemis dan

Prognosis

Ad vitam : bonam kemampuan pulihnya fungsi pernapasan dan sirkulasi pada anak ini baik setelah diobati Ad functionam : bonam tidak ditemukan tanda defisiensi imun dan keadaan khusus lainnya (seperti infeksi penyerta seperti Tuberkulosis)., kemungkinan infeksi adenovirus(-)

Ad sanactionam : dubia ad bonam lingkungan tempat tinggal anak padat penduduk dan kesadaran kebersihan lingkungan jelek

Conclusion

Prevalensi pneumonia masih tinggi dan merupakan penyebab kematian tertinggi pada balita dan anak Batuk, sesak napas dan demam merupakan manifestasi klinis pada pneumonia.

Prinsip terapi pneumonia : 1. Oxigen 2. keseimbangan cairan dan nutrisi 3. penggunaan NGT 4. Pemberian NaCl, -agonis untuk koreksi asam-basa dan elektrolit 5. Pemberian antibiotik berdasarkan empiris dan hasil kultur. Edukasi meningkatkan kebersihan lingkungan rumah dan hindari anak kontak dengan orang dewasa yang menderita saluran napas (batuk)

THANK YOU

Terapi O2 1.5 /min atas dasar apa? Mengapa tidak pakai NRm? Focal fremitus turun di kedua lapang paru? Dibandingkan dengan apa? Apakah mungkin ini memang fremitus normal anak tersebut saja? Pemberian KaEN 1 b untuk apa? Nutrisi karbohidrat kah? Dd bronkiolitis bagaimana menyingkirkannya? Tanda-tanda infeksi virus dan dibedakan dengan bakteri?

Feedback

Komentar: referensi? Beberapa istilah perlu dibenarkan Ronki basah kasar vs halus? Analisis darah digunakan dengan menggunakan oksigen dulu? Karena hasilnya dapat menjadi berbeda? Mengambil dan menuliskan hasil AGD : tuliskan kondisi saat diambil darahnya? Apakah sudah mendapatkan oksigen? Perlu DITULIS. Arteri radialis lebih baik untuk ambil analisis gas darah karena jarak arteri dan vena lebih jauh

Pada paru tampak jelas bergaris?? corakan bronkovaskuler tampak tegas Ventolin, Bisolvon, NaCl : setiap yang didiskusikan dengan residen, DPJP, supervisor : cari EVIDENCE BASED nya. BRONKOPNEUMONIA : termasuk Infeksi Saluran Pernafasan Akut, termasuk saluran nafas atas atau bawah Tidak boleh membuat diagnosis ISPA.

Menegakkan diagnosis BP

Pembagian pneumonia: berdasarkan lokasi lesi atau bentuk lesinya (co bronko dan lobar pneumonia) Pada anak bentuk yang paling sering adalah BP. Akan temukan lagi bentuk lain co. Yang sudah menunjukkan gambaran BULLAE : pneumatocele. SECARA KLINIS: takipneu dan chest indrawing (WHO), Bicara tentang bronkopneumonia: patologi infeksi pada parenkim paru. Patologi: proses inflamasi di parenkim (alveolus) patofisiologi (gg fungsi) ventilasi, perfusi, difusi? Pada Bp difusi dan ventilasi

Ventilasi : Inspirasi dan ekspirasi. Berhubungan dengan aliran dan volume Pneumonia: yang lebih berperan di volumenya. Biasanya sebelumnya disertai infeksi saluran nafas atas seberumnya : jika secara aerogen Mekanisme lain: hematogen batuk sebelumnya: inspiratory effort. Terapi Oksigen: kapan memberikan oksigen pada pts pneumonia Saturasi O2 kurang dari 90% (WHO) berapa banyaknya berdasarkan saturasinya cukup atau tidak. Sesuaikan setelahnya.