P. 1
Format Pengajuan NUPTK

Format Pengajuan NUPTK

|Views: 104|Likes:
Dipublikasikan oleh Bayu Purwananda

More info:

Published by: Bayu Purwananda on Apr 22, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/22/2012

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.

Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 8. SKB 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi 6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi 9. ………………………... : :

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

NPSN

/

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ………. 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

` ` .

l. Isilah butir n..c. h. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. f. L / P (lingkari) ... Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat.. PNS DPK 3. dapat disambungkan. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.. k. sebutkan . GURU HONDA TK I 11... d. PNS 2. TMT di Sekolah ini o. Petugas Instalasi 9. Islam 2.. Tutor Paket A 9. i... I/b 11... Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. Katholik 4. Protestan 3... e.. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. GURU BANTU 10.m. III/c / 3. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. kecuali kolom tidak mencukupi.. point 1. Pengawas Rumpun MP 3.. Isi NIP untuk PNS.... Kepala TU 4... Pengawas Sekolah 12. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. II/d 17.. Hindu 5.n3. Gelar akademik yang dimiliki. P untuk Perempuan) point 1.. Honorer 4. II/b 15.. Bendahara 6. Pustakawan 8. .. NIGB untuk Guru Bantu. Wakil Kepala Sekolah 3. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. Lainnya. Tgl Lahir No. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. I/d 13 IV/a 5. GTT 6.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. Budha 6. Khong Hu Chu 1. PNS 2. GTY 5. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.3. II/c 16... Staf Administrasi TU 5. Pengelola PKBM 6. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C Jumlah Jam Jumlah Jam r r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. MM point 1. PTT 8. GTTPNS 7..j. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. II/a 14.1. Guru Bina 9. Tutor Keaksaraan 2. n. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . contoh : Spd.. Isilah butir berikut : 1. IV/e / 9... I/c 12 III/d 4. Penilik 5. Pendidik PAUD Status q. IV/c 7. Kawin 2... Pengawas PLB 4.. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.2 Status Kepegawaian 1. IV/b 6. Pegawai Tetap Yayasan 3. PNS 2. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Isilah butir o 1.. Pengawas TK/SD 2. Kepala Sekolah 2. Instruktur Kursus 7.. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja.b. Isilah butir j. m. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan.. g... NON PNS 8.....l... No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. III/a 18.e. Isilah butir p p....1 dan n. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c..2. Pamong Belajar 3. Juru Bengkel 10. Mata Pelajaran/Guru Kelas n... PNS DEPAG 4. n..d.. Pendidik/Guru 2. III/b / / 2. 1... Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.. TLD 4. Tenaga Kependidikan Formal 3.. Mata Pelajaran Lain n. KTP Agama Status Kawin 1.. Lainnya …………………………….k dan l j. jika memiliki lebih dari satu gelar. / / * Jika anda PNS.. IV/d / 8. Lainnya …………………………. Laboran 7. MPd.. GURU HONDA TK II 12. Pengawas MP 1. I/a 10.

` .

dan '01' untuk kependidikan 4 No. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 . b. NON PNS Status Anak E U I 2. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain.d. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Anak Nama : : : 1 Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.2 No.d. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . PNS S NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.

Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. UJI PERTAMA a. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 12 No. MGMP. 1 2 3 4 5 11 No. KKPS. KKKS. 1 2 3 4 5 9 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Profesional 2. 1 2 3 4 5 13 A. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI KETIGA a. Bulan.8 No. Ya Sosial 1. Bulan. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Ya 2. 1 2 3 4 5 10 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Ya / 1. Belum/Tidak Kepribadian 2.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. NIP.14 No. 7 . Dalam Negeri No. Luar Negeri No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi Responden …………………………. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->