1 RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG ADENIUM RSD dr.

SOEBANDI JEMBER TANGGAL : 17 FEBRUARI 2012 A. Latar belakang Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan usia harapan hidup makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja dengan sendirinya, makin besar risikonya menjadi lelah akibatnya kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar. Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di Negara-negara industri di dunia. Penyakit jantung koroner, yaitu Ischaemic Heart Disease (IHD) dan Acute Miocard Infark (AMI), serta gagal jantung atau Decompensatio Cordis (DC) merupakan dua penyakit jantung dan pembuluh darah yang paling mematikan. World Health Organization (WHO) mencatat lebih dari 117 juta orang meninggal akibat penyakit jantung koroner pada tahun 2002 dan memperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020. Penderita gagal jantung pada tahun 2002 dalam laporan WHO tercatat 22 juta klien, dengan angka kejadian gagal jantung baru setiap tahun sebanyak 500.000 penderita dan angka ini terus meningkat setiap tahunnya. Pada Ny. D dengan decompensantio cordis ini tentunya mengalami perubahan baik fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio dan spiritualnya, sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien. Menghadapi kasus penyakit seperti decompensantio cordis ini merupakan stressor yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.

2 Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. D tersebut untuk dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. D bersama-sama dengan anggota tim keehatan yang lain. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus decompensantio cordis. 2. Tujuan Khusus a. b. Jember c. d. e. muncul f. keperawatan g. keperawatan h. keperawatan i. lisan C. Sasaran Ny. D dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah Meningkatkan validitas data klien Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul kasus decompensantio cordis. dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Adenium RSD dr. Soebandi

3

D. Materi Yang didiskusikan a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis. b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus decompensantio cordis. c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya E. Metode Ronde Keperawatan F. Media 1. Dokumen klien 2. Sarana diskusi (buku, bollpoint) 3. Materi disampaikan secara lisan G. Ronde 1. Kepala ruang, pembimbing akademik, perawat ruangan, mahasiswa, ahli gizi, tenaga medis lain (dokter) mengadakan pertemuan di ruang ners station 2. Kepala ruangan membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/ kasus yang akan dirondekan 3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke klien yang akan dilakukan ronde keperawatan 4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada klien yang akan dilakukan ronde untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan 5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan klien.

4 6. Kepala ruang, perawat ruangan, dan pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa 7. Mahasiswa memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan 10. Kepala ruang, perawat ruangan dan pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah 11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara ronde H. Mekanisme Kegiatan No 1 Waktu Kegiatan Pra ronde : 1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde 2. Informed consent 3. Menentukan literatur 4. Diskusi pelaksanaan Ronde Pembukaan : 1. Salam pembukaan 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa Penyajian masalah : 1. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien 2. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil Pelaksana Mahasiswa Klien dan Keluarga Tempat R. Adenium

2

5 menit

Mahasiswa

-

Ners station

3

15 menit

Mahasiswa

-

Bed klien

5 evaluasi Validasi data 1. Memberi salam dan memperkenalkan klien kepada tim ronde 2. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan Diskusi dan tanya jawab

4

10 menit 5 menit

5

Karu,Pwt ruangan, CE akademik Pasca ronde : Karu, CE 1. Evaluasi pelaksanaan akademik dan ronde supervisi 2. Revisi dan perbaikan

Ners station

Ners station

I. Kriteria Evaluasi 1. 2. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde (dokter) dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde Pengorganisasian : Kepala Ruangan Pembimbing Akademik/ Supervisi Perawat Ruangan Mahasiswa Penanggung jawab Ahli Gizi Tenaga Medis Lain (dokter) : Ns. Chatarina Dimasani, S.Kep. : Ns. Sasmiyanto., S.Kep., M.Kes : : Husnul Chotimah Wijayanti, S.Kep. : Dyah Erri Anggraini : Dokter Muda

3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, ahli gizi, tenaga medis lain

6 .

Gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan . 2007) Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi. (Silbernagl dan Lang. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan 2. Klasifikasi Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya.7 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER A. seperti hipovolemia. 2000) Gagal jantung. suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan. (Pangabean. Konsep Dasar Medis 1. (Tambayong. sering disebut gagal jantung kongestif. Pengertian Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). a. dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin. adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. 2007) Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung. vasodilatasi periver.

terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung. berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik.8 normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi. b. Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis. terjadi bendungan diatrium kanan dan vena terdi asidosis otot-otot jantung yang . Gagal jantung kanan Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru. bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk. karena terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru. menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat berakibat kematian. Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal . peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di ventrikel kanan masih sehat memompa darah paru.

Etiologi Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab: a. infark myocarditis. 3. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi). myocarial fibrosis. Stroke volume : isi sekuncup b. stenosis f. defek seftum ventricalar 4. vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer.9 kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer. Preload dan afterload Meliputi : a. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal. kecepatan yang tinggi. aneurysma ventricular b. Kontraksi kardiak c. dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat.tamponade. Tanda dan Gejala . Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. hepatomegali.. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati. hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta. mitra. hipertensi pulmonari d. vena hepatika (tejadi hepatomegali. atau aritmi. splenomegali.

6) 1. 7. 4. penurunan keluaran urin. 2. Gagal jantung kanan . 3. 5. 9. ansietas berat. kulit dingin dan lembab. 8. Bunyi jantung S3 Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema Peningkatan berat badan Hepatomegali Splenomegali Asites Distensi vena jugularis Anoreksia Mual Nokturia Kelemahan b. batuk disertai dahak putih. nadi lemah dan cepat. Gagal jantung kiri 1) 2) 3) 4) 5) Dispnea Ortopnea Dispnea nokturial paroksimal Asma jantung Edema pulmonal (dispnea akut. 6. 10. keniruan (sianostik). pernapasan tersengal-sengal. bercak merah muda.10 a. peningkatan tekanan vena. atau mungkin ada sputum berdarah).

Pathaway Regrugitasi aorta atau mitral Infrak miokrad Iskemia miokardium Hipertensi stenosis aorta Penyakit jantung koroner Kerusakan miokard primer Kontraktilitas Jantung gagal memompa Gagal pompa ventrikel sinistra Gagal pompa ventrikel destra Forward failure Backrward failure Volume & tekanan di ventrikel dan atrium destra Curah jantung menurun Renal flow Volume & tekanan di ventrikel dan atrium sinistra Tekanan vena kafa superior & inferior Tekanan darah Suplai darah ke jar Suplai O2 ke otak Rennin Angiostensi II Tekanan vena pulmunalis Bendungan darah di vena kafa superior & inferior Tekanan kapiler paru Bendungan vena sistemik Gelisah Suplai O2 ke jar Aldosteron .11 5.

12 Suplai O2 ke jar Gelisah Aldosteron Retensi Na + H20 Tekanan kapiler paru Metabolism anaerob Pingsan Edema Paru Asidosis metabolik ATP Ketidakefektifan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Ronkhi basah Iritasimikosa paru Beban ventrikel Hipertrofi ventrikel destra Penyempitan lumen ventrikel desta Mudah letih / lemah Reflek batuk Gagal pompa ventrikel destra Intoleransi aktivitas Penumpukan sekret Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Bendungan vena sistemik JVD Hepar Hepatomegali Lien Splenomegali Abdomen Perifer Asites Nutrisi kurang dari kebutuhan Anoreksia Mual Kerusakan intergritas kulit Nokturia Gangguan pola nafas Sesak Mendesak diafragma .

Terapi diuretik Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. sesuai dengan selera dan pola makan klien. Terapi farmakologis a. Terapi vasodilatasi Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik. . Dukungan diet Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara. diet dan istirahat. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahambahan farmakologis c. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. Penatalaksanaaan Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut: a. c.13 6. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung b. mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung. sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat. Digitalis Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung b. sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena.

diabetes melitus. mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. nadi Suara jantung . odema anasarka. kelelahan. kehilangan nafsu makan. crackles Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku. 5) Hygiene perseorangan Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas. Asuhan Keperawatan a. Eliminasi Nutrisi Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. 2) Sirkulasi a) b) c) Mempunyai riwayat IMA. f)Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. Pengkajian 1) Aktivitas dan istirahat Kelemahan. berkeringat banyak. . disritmia. penurunan turgor kulit. CHF. d) e) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin Tekanan darah tinggi. g) h) 3) 4) Edema: Jugular vena distension. muntah dan perubahan berat badan. Mual. ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). (tachy atau bradi cardia). Tekanan darah mungkin normal atau meningkat. mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time. Penyakit jantung koroner. mungkin juga timbul dengan gagal jantung.14 7.

9) Interaksi sosial Stress. riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Nyeri kepala yang hebat. stroke. 1) Pemeriksaan Penunjang ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi. perokok. perubahan pustur tubuh. ECG. rahang dan wajah. tekanan darah. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged. 10) Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi. Peningkatan SGOT dalam 612 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. hipertensi. dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. dan mencapai puncak pada 24 jam. suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. emosi yang tak terkontrol. 8) Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas. respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.15 6) 7) Neoru sensori Kenyamanan a) b) c) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri. perubahan irama jantung. diabetes. menangis. Changes mentation. sangat yang pernah di alami. pucat atau cyanosis. penurunan kontak mata. b. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai. . kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor. menyebar sampai ke lengan. 2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 412 jam. batuk produktif.

penyakit paru yang kronis atau akut. atau Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi setelah serangan. perubahan structural (mis. 5. perubahan ionotropik. 4. 6.. fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. CHF. 2. mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. perubahan frekuensi. aneurisma ventrikuler. Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. kelemahan umum.16 3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. edema. 7. aneurisma ventricular) 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan ybd hhipovolemia Kelebihan volume cairan ybd menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya curah jantung)/. Diagnosa Keperawatan 1. kelainan katup. terhadap suatu stress/ aktivitas. irama. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan secret Gangguan pola nafas ybd distensi vena sistemik Kerusakan intergritas kulit ybd tirah baring lama. 4) 5) 6) 7) 8) 9) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali. konduksi listrik. tirah baring lama. imobilisasi Curah jantung menurun ybd perubahan kontraktilitas miokardial. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air. B. penurunan perfusi jaringan .

Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih . contoh pengobatan. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. dispnea. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. disritmia. 4. berkeringat. nyeri R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. antidiuretik penyekat beta. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. 3. pucat R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. Intervensi dan rasional: 1. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. tirah baring lama.17 C. catat takikardi. kelemahan umum. trasquilizer. 5. imobilisasi Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan : 1. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2. dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur. dan sedative). R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). khususnya bila klien menggunakan vasodilator.

bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. .18 6.

D : 60 tahun : Perempuan : Islam : Madura/ Indonesia : Madura.24 : Decomp Cordis : 14 Februari 2012 / 08. Register Dx.00WIB : Adenium : 30. D Pekerjaan : Tani Alamat : Arjasa – Jember . Medis Tgl.Jember Penanggung jawab : Nama : JAMKESMAS Alamat : Suami / Istri / Orang tua : Nama : Tn. Pengkajian/ Jam : 12 Februari 2012 / jam 23. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Ny.07. Indonesia : Tidak sekolah : Tidak bekerja : Menikah : Arjasa .15 WIB A.19 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tgl / jam MRS Ruang No.

furosemid 1 x 10 mg IV. kemudian Puskesmas Arjasa tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari Minggu 12 Februari 2012 klien dirujuk ke RSD dr. D. lengan dan tengkuk.15 klien di pindah ke ruang Adenium. masuk melalui UGD sekitar jam 23.5 mg per oral.00 WIB dan dilakukan rawat inap di ruang Anturium. KELUHAN UTAMA Nyeri dada C. captopril 2 x 12. ranitidine 2 x 2 mg IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Klien mengalami struma semenjak melahirkan anak ke duanya ± 30 tahun yang lalu (1:1) . infuse RL : DL 1000 cc/24 jam. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi. Soebandi. rasanya seperti diremas. tangan dan muka. digogsin 1-0-0 per oral. Klien sempat berobat di Puskesmas Arjasa dan dilakukan rawat inap selama dua hari. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV . sesak memberat saat klien beraktivitas jalan ke kamar mandi. Skala nyeri 5. saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan dua bantal. Soebandi Jember. saat MRS yang dahulu klien mengalami bengkak di kaki. Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSD dr. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011 dengan keluhan yang sama penyakit jantung. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. mulai tanggal 14 Februari 2012 jam 08.20 B.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi Genogram : Ket : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Menikah : Tinggal dlm 1 rumah : Garis keturunan : Klien F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit Klien mengatakan di keluarganya sering memakan makanan instan (mie instan) dan kadang makanan kaleng (sarden) kiriman dari anaknya yang bekerja di Bali. G. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan .21 E. POLA FUNGSI KESEHATAN 1.

namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa 2. buah. BAB 1 x/hari Saat MRS : BAK per DC. 4.22 Persepsi : klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien dikarenakan penyakit jantung.5 kal). lauk pauk dan sayuran. konsistensi lunak. Pola aktifitas Sebelum MRS : kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga. 3. klien mengatakan takut jika makan banyak nati ke belet BAB. Pola eliminasi Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning pucat. sayur. untuk mandi. ¼ porsi = 162. . berpakaian. klien hanya menghabiskan ¼ porsi ( 1 porsi = 650 kal. Snack nogosari (). minum. toileting di lakukan secara mandiri. klien BAB 1 kali semenjak MRS. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS : klien makan 3 x/hari dengan nasi. Soebandi Jember. Tata laksana kesehatan : klien rutin control ke poli jantung RSD dr. makan. UP ± 2000cc/24 jam warna kuning pucat. karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong.5 kal x 3 kali makan = 487. klien makan 3 x/hari dengan nasi tim. lauk pauk. berhias. Klien minum air putih sekitar 5 gelas/ hari (3x250 cc = 750 cc) Saat MRS : klien mengatakan tidak nafsu makan. 1 porsi dihabiskan.

berpakaian. klien tidak dapat membuka mata kanannya. minum. berhias. klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. untuk mandi. toileting di bantu penuh oleh keluarga. 5.23 Saat MRS : aktivitas klien hanya ditempat tidur. Pola kognitif dan persepsi sensori : klien dapat berorientasi dengan baik terhadap benda. klien mengatakan badannya lemes. Penciuman Perabaan : klien dapat mencium bau alkohol : klien dapat merasakan sentuhan perawat (merasakan sakit ketika plester dibuka) Perasa : klien dapat merasakan rasa makanan yang di makannya . tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar 6. klien mengeluh pusing dan berputar-putar serta ingin segera merebahkan diri saat klien duduk dan berbicara dengan keluarga serta perawat selama ± 5 menit. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar Saat MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. makan. Pola istirahat – tidur Sebelum MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. Pendengaran : pendengaran klien sedikit berkurang. ruang dan waktu Kognitif Penglihatan : klien hanya dapat melihat menggunakan mata kirinya saja. jika bicara haruns mendekat ke telinganya.

Pola mekanisme koping Bila klien memiliki masalah klien mencaritakan kepada anaknya. . Pola konsep diri Gambaran diri : klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Identitas diri Harga diri : klien dapat menyebutkan namanya : klien mengatakan padahal sudah berobat secara teratur tapi masih belum sembuh juga Ideal diri Peran diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah : klien adalah seorang anak dari 5 bersaudara 8. Pola fungsi seksual – seksualitas Klien menopause ± umur 50 tahun 10.24 7. 9. anak dan keponakannya. Pola hubungan – peran Hubungan klien dengan keluarganya baik dengan di tandai klien di tunggui suami.

Sebelum aktivitas: . Status keadaan umum Keadaan / penampilan umum : Cukup Kesadaran GCS BB sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB TB : Composmetis : 4-5-6 :: 38 kg : (160 . PEMERIKSAAN FISIK 1. Klien nampak gelisah I.100) – 10% (60) = 60-6 = 54 kg :: 160 cm Tanda-tanda Vital : a. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam Sebelum MRS : klien menjalankan sholat 5 waktu Saat MRS : klien tidak menjalankan sholat 5 waktu H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja.25 11.

N: 80x/menit (ireguler) . RR: 25x/menit 2. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit .1570 = 1212 cc : 2000 cc : 570 cc : 1570 cc .26 TD : 130/90 mmHg . 1 gelas = 250 cc) Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) Tranfusi 1 kolf PRC Water metabolism (1/2 IWL) Total : 1250 cc : 1000 cc : 250 cc : 282 cc : 2782 cc Output Urin IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) Total Balace cairan = total intake – total output = 2782 . RR: 22x/menit . Analisa keseimbangan caiaran Kebutuhan cairan : 50 cc/ kg BB / 24 jam = 50 x 38 = 1900 cc Intake Minum (5 gelas air mineral. T: 37.7ºC b.

tidak ada secret : mukosa bibir kering. lauk. Telinga : penciuman normal. Rambut c. sayur) .4 kal : 883. sejak seminggu yang lalu.5 kal : 396. 1 porsi 650 kal 1 bungkus kue nogosari Total Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. Kepala : 487. Wajah . Hidung e.27 3. d.9 kal a. Analisa kecukupan nutrisi Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. Kelopak mata kiri dapat membuka . Bentuk simetris b.1 kal 4. bereaksi terhadap cahaya. distribusi merata : kelopak mata sebelah kanan tidak dapat membuka. Mata : rambut terlihat kotor. isokor Ө pupil ± 3 mm. gigi kotor : simetris. pendengaran berkurang : pucat g. Mulut f.2 x 1.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.9 = 1212.

28 h. Leher : terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra : teraba masa padat multinoduler. Thorax (dada) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada retraksi dinding dada : vocal fremitus teraba disemua lapang paru : sonor : vesikuler : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV-V aksila anterior line sinistra : teraba getaran ictus cordis di ICS IV-V Mid Clavicula Line : redup : S1S2 tunggal. Ekspresi : raut wajah kesakitan 5. tidak ada deviasi trakea. Abdomen . JVP tidak dapat diukur Inspeksi Palapasi Auskultasi : bruit (+) 6. murmur (+) 7.

kotor. CRT 1 detik. kotor.29 Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : bentuk flat : bising usus = 8x/menit : timpani : tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan neurologis Petosis mata kanan . akral dingin. Genetalia dan anus Klien menggunakan DC. Tulang belakang Tidak terdapat kelainan seperti kifosis. CRT 1 detik. kuku pendek. klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang 11. kuku pendek. Kekuatan otot tangan kanan : kiri ( 4:4) b. akral dingin. Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. terpasang selang infuse ditangan kiri. Ekstremitas a. lordosis maupun skoliosis 9. Atas : tidak ada oedema. Bawah : tidak ada oedema. Kekuatan otot kaki kanan : kiri ( 4:3) 10. tidak ada pembesaran hepar dan lien 8.

4 mg/dl (0.1 gr/dl) = 7.2 % (40-47 %) Trombosit Faal hati SGOT SGPT Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Kadar gula darah = 1.5 – 1.7 gr/dl (11.3 x 109/L) Hematokrit = 23.7 gr/dl) = 15 u/L (10 -31 u/L) = 16 u/L (9 – 36 u/L) = 193 x 109/L (150 – 450 x 109/L) .4 gr/dl (2.0 – 5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.4 – 15.30 J.3 – 11.1 mg/dl) = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl) = 75 g/dl (10 – 50 mg/dl) = 6. Laboratorium Tanggal 12 Februari 2012 Hematologi Hb Lekosit = 6.9 x 109/L (4.

5 mg : Aritmia 2 x 1 amp (1 amp = 2 ml) .68 mmol/L (2. Oral Digogxin Captopril 2.1 mmol/L (135 155 mmol/L) = 4. TERAPI Tanggal 14 Februari 2012 1. CTR = 64% EKG K.22 mmol/L (3. 12 tpm 1-0-0 2 x 12.25 mmol/L (0.3 mmol/L (90 – 110 mmol/L) = 1.60 mmol/L) 2.15 – 2. Parenteral Tranfusi Infuse Injeksi I kolf PRC RL : D5 Ranitidin 250 cc = 1 : 1 .57 mmol/L) Magnesium = 0.03 mmol/L) Fosfor = 1.31 Sewaktu = 109 mg/dl (< 200 mg/dl) Elektrolit Natium Kalium Chlorida Calsium = 137.85 – 1.77 – 1.0 mmol/L) = 106.5 – 5.76 mmol/L (0. Radiologi Tanggal 13 juni 2011 Foto torak : Tampak pembesaran jantung.

Lain-lain Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 kal Jember.1101.32 Antrain Furosemid 3 x 1 amp (1 amp = 2 ml) 1 x 1 amp (1 amp = 10 ml) 3.039 ANALISA DATA . 14 Februari 2012 Mahasiswa Husnul Chotimah Wijayanti NIM: 07.

rasanya seperti diremas. Skala nyeri 5. 4kaki kanan 4. lengan dan tengkuk. Suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Intoleransi aktivitas 3. Raut wajah kesakitan TD : 130/90 mmHg . N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit DX: Decom TX: Ranitidin 2 x 2 ml Antrain 3 x 2 ml Teknik relaksasi Subyektif : Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. kaki kiri 3 DX: Decom Subyektif : Klien mengatakan sehari ini minum 5 gelas air mineral Obyektif : ETIOLOGI Spasme otot jantung MASALAH Gangguan kenyamanan : Nyeri akut 2. 1. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit b. 1. DATA Subyektif : Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan .33 NO. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : a. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Obyektif : 1.

7ºC Terpasang infuse line di tangan sebelah kiri Terpasang DC Subyektif : Klien mengatan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja Obyektif : Klien nampak gelisah Subyektif : Intake tidakadekuat Ketidakseimb angan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 5. Adanya jalur infansif Resiko tinggi infeksi 6. : 250 cc Water metabolism: 282 cc Total : 2782 cc Output Urin :2000 cc IWL : 570 cc Total: 1570 cc Balace cairan = + 1212 cc DX: Decom TX : furosemid 1 x 10 ml Subyektif : Klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makan Klien mengatakan tidak nafsu makan Obyektif : Kebutuhan nutrisi :2096 kal Intake Makan 3 x ¼ porsi : 487. Perubahan Resiko tinggi . Hospitalisasi Ansietas ringan 7.4 kal Balance nutrisi : .1 kal Subyektif : Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. Klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang Obyektif : T : 37.1212.34 Intake Minum : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm): 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC 4.5 kal Nogosari : 396.

makan. toileting di bantu penuh oleh keluarga Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Rambut terlihat kotor Gigi terlihat kotor Aktivitas klien hanya ditempat tidur.35 klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Obyektif : Terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra Teraba masa padat multinoduler Subyektif : Untuk mandi. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : c. Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. 4kaki kanan 4. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit d. 2. berpakaian. minum. Sindrom defisit perawatan diri . kaki kiri 3 DX: Decom dalam penampilan skunder akibat struma Intolerasi aktivitas gangguan citra tubuh 8. berhias. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya jalur infansif Sindrom deficit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas Ansietas ringan yang berhubungan dengan hospitalisasi Resiko gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat struma . 1. 7 8. 5. 4. 2. 6. 3.36 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS NO.

Klien mengatakan nyerinya berkurang 2. Nyeri tak bias ditahan menyebabkan respons vasovagal.37 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TGL 14/2/12 NO. evaluasi kemungkinan durasinya. menurunkan TD dan frekuensi jantung. Wajah rileks 3. DX KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam Kriteria hasil: 1. Nyeri dan penurunan curah memberitahu perawat jantung dapat merangsang dengan cepat bila terjadi system saraf simpatis untuk nyeri dada mengeluarkan sejumlah besar norepineprin. 1. Membantu membedakan 2. Skala nyeri berkurang 4. mengkomplikasi dan/atau memperlama serangan angina memanjang. 2. Identifikasi terjadinya nyeri dada dini dan alat pencetus. TTV dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL 1. intensitas dan kemajuan menjadi angina lokasi nyeri tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3-5 menit . Anjurkan klien untuk 1. Ini vasokontriksor poten yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus. yang meningkatkan agresi trombosit dan mengeluarkan tromboxane A2. bila ada: frekuensi.

Tempatkan klien pada meminimalkan resiko keadaan istirahat total perlukaan/ nekrosis jaringan. Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk 4. Takikardi juga terjadi pada respons terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun. Pertahankan teknik klien lebih tenah relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan 7. 5. / atas dari tempat tidur jika 6.38 sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit) 3. Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan 5. Pantau tanda vital dini sehubungan dengan rangsangan simpatis. Menikkatkan relaksasi pasiaen bernapas pendek klien dan mengaktifkan hormone endofrin sehingga 6. Mendorong klien untuk . Tinggikan bagian kepala menghilangkan sesak napas. TD dapat meningkat secara 3. 4. kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.

Kriteria hasil: 1. dapat menyebabkan peningkatan segera pada 2 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat. Klien tidak menunjukan 1. berkeringat. antidiuretik penyekat beta. 1. Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. disritmia. 2. Untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintergrasikan kemampuan dalam persepsi diri.39 melalui mulut perlahan yang telah diajarkan 7. memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan ischemia. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. dispnea. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi mengontrol gejala angina dengan aktivitas tertentu. Klien mengatakan toleran dengan aktivitasnya 2. Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung 8. pucat . catat takikardi. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. 8. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup. Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi).

Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah . Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. nyeri 4. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat 6. dan sedative). TTV dalam batas normal 3. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. 5. 3. 4. 7. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen.40 kelemahan 3. Klien dan keluarga dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan 4. Tidak ada dispnea 5. contoh pengobatan. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas 5. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih 6. trasquilizer. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. Tidak pusing 6.

Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khusunya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas 3 Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien mengalami keseimbangan caiaran selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Kolaborasi dalam . sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/ tirah baring. 1. Produksi urin dalam batas normal 1. Terjadi balance cairan 2. Pantau haluaran urin. 2. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut 4. Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan 5. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi stress.41 7. 3. Pasisi terlentang membantu dieresis. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat 2. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Patau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam 3. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresi 4. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kelebihan cairan tiba-tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam 5.

Identifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 2. Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dan pembatasan natrium 1.42 pemberian obat diuretic 6. Terjadi balace nutrisi 3. Awasi masukan dan pengeluaran 3. Pilihan intervensi penyebab masalah 2. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi 3. 4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Jelaskan diet untuk klien decom 5. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal 6. Melibatkan klien dalam program pembatasan natrium 5. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat . Klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom Konsul dengan ahli gizi 1. Memaksimalkan masukan nutrisi dan pembatasan natrium 4. Dorong makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG 4. Klien mengungkapkan peningkatan nafsu makan 2.

Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada 2. T: 37. lengan dan tengkuk. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. dispnea. berkeringat. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. catat takikardi. N: 79x/menit (ireguler) . rasanya seperti diremas. Antrain (3 x 2ml) 1.43 IMPLEMENTASI TGL/JAM 14/2/2012 08.6ºC b. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. RR: 22x/menit 5. bila ada: frekuensi. Memberitahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 8. 4. Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . klien merasa nyaman Mempertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan. Skala nyeri 5.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. RR: 24x/menit 2. . intensitas dan lokasi nyeri R/ Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. Memantauantau tanda vital R/ TD : 130/90 mmHg . disritmia. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. antidiuretik penyekat beta. pucat PARAF . klien nampak lebih rileks R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 7. R/ a. Mengidentifikasi terjadinya pencetus. R/ klien mengerti 3. klien merasa nyaman. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). RR: 20x/menit . durasinya. skala nyeri 3 6. N: 80x/menit (ireguler) . Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º.

Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu mengenakan pakaian. klien selalu ingin merebahkan diri 4. takikardi. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 3 4 . klien beristirahat. Captopril (2 x 125 mg) 6. disritmia. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = 2000/24 jam. warna kuning pucat 2. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. Memantau haluaran urin. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan dua bantal 4. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi.44 R/klien terlihat pucat.1570 = + 1212 cc 3. dispnea 3. berkeringat dingin. per oral Digokxin (1-0-0).

klien merasa nyaman 5. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. Memberitahu klien program medis yang telah 15/2/2012 08.45 R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.45 1 . ikan ayam 1.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. 2. klien merasa nyaman. intensitas dan lokasi nyeri R/ tidak merasakan nyeri R/ TD : 130/70 mmHg . N: 60x/menit (ireguler) . bila ada: frekuensi.1 kal 3. skala nyeri 3 4. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. RR: 16x/menit 3. Klien tidak memakan dagingnya karena keras. makanan kaleng 7. lauk. 1 porsi 650 kal : 487. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi.4 kal Total : 883.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396. Mengidentifikasi terjadinya pencetus.9 = 1212. tidak boleh asin-asin. soup. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi. klien mendapat nasi tim.2 x 1. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada R/ klien mengerti 2. sayur) . Mengevaluasi teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 6. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan malas mau makan 4. durasinya.

antidiuretik penyekat beta. catat takikardi. N: 60x/menit (ireguler) . T: 37. Sebelum aktivitas: TD : 130/70 mmHg . Mengevaluasi pengetahuan klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1.46 dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 7. pucat R/klien terlihat pucat. takikardi. Antrain (3 x 2ml) 1.5ºC d. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. disritmia. @250 cc) : cc Susu @ 200 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : cc Output 3 . catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = /24 jam. RR: 16x/menit . 3. dispnea. R/ c. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. Memantau haluaran urin. berkeringat dingin. warna kuning pucat 2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. RR: 24x/menit 2. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). berkeringat. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu klien duduk 4. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 102x/menit . disritmia.

Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat R/ klien mengatakan tidak nafsu makan.47 Urin : cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : cc Balace cairan = total intake – total output = = cc 3. per oral Digokxin (1-0-0). Captopril (2 x 125 mg) 6. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. 1 porsi kal : 487. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. lauk.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ½ porsi nasi (nasi. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. makanan kaleng .2 x 1. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). tidak boleh asin-asin. sayur) . Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan mau makan 4.5 kal 1 buah pisang kapok : kal 4 Total : Balance nutrisi = kebutuhan – intake = – = kal kal 3. 2. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan satu bantal 4.

Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3.48 7. susu EVALUASI . sayur. ikan. klie mendapat nasi tim.

N: 80x/menit (ireguler) . RR: 22x/menit. RR: 20x/menit . disritmia.1570 = + 1212 cc A : Masalah kelebihan caiaran belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien tidak memakan dagingnya karena keras klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. skala nyeri 3 O : TD : 130/90 mmHg . Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . takikardi. berkeringat dingin. @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . N: 79x/menit (ireguler) .6ºC b. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamarmandi.49 TGL/JAM 14/2/2012 08. klien Nampak lebih rileks A : masalah gangguan ketidaknyamanan: nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi S:O : klien terlihat pucat.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN S : klien mengatakan sudah merasa nyaman. Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . T: 37. tidak boleh asin-asin. makanan kaleng O: PARAF 2 15/2/2012 3 4 . RR: 24x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratai P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan minum 5 gelas air mineral O: Intake Minum (5 gelas air mineral. klien selalu ingin merebahkan diri a.dispnea.

4 kal Total : 883.1 kal A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi .9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396.9 = 1212.50 Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. 1 porsi 650 kal : 487.2 x 1. lauk. sayur) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.