1 RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG ADENIUM RSD dr.

SOEBANDI JEMBER TANGGAL : 17 FEBRUARI 2012 A. Latar belakang Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan usia harapan hidup makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja dengan sendirinya, makin besar risikonya menjadi lelah akibatnya kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar. Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di Negara-negara industri di dunia. Penyakit jantung koroner, yaitu Ischaemic Heart Disease (IHD) dan Acute Miocard Infark (AMI), serta gagal jantung atau Decompensatio Cordis (DC) merupakan dua penyakit jantung dan pembuluh darah yang paling mematikan. World Health Organization (WHO) mencatat lebih dari 117 juta orang meninggal akibat penyakit jantung koroner pada tahun 2002 dan memperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020. Penderita gagal jantung pada tahun 2002 dalam laporan WHO tercatat 22 juta klien, dengan angka kejadian gagal jantung baru setiap tahun sebanyak 500.000 penderita dan angka ini terus meningkat setiap tahunnya. Pada Ny. D dengan decompensantio cordis ini tentunya mengalami perubahan baik fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio dan spiritualnya, sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien. Menghadapi kasus penyakit seperti decompensantio cordis ini merupakan stressor yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.

2 Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. D tersebut untuk dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. D bersama-sama dengan anggota tim keehatan yang lain. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus decompensantio cordis. 2. Tujuan Khusus a. b. Jember c. d. e. muncul f. keperawatan g. keperawatan h. keperawatan i. lisan C. Sasaran Ny. D dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah Meningkatkan validitas data klien Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul kasus decompensantio cordis. dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Adenium RSD dr. Soebandi

3

D. Materi Yang didiskusikan a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis. b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus decompensantio cordis. c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya E. Metode Ronde Keperawatan F. Media 1. Dokumen klien 2. Sarana diskusi (buku, bollpoint) 3. Materi disampaikan secara lisan G. Ronde 1. Kepala ruang, pembimbing akademik, perawat ruangan, mahasiswa, ahli gizi, tenaga medis lain (dokter) mengadakan pertemuan di ruang ners station 2. Kepala ruangan membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/ kasus yang akan dirondekan 3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke klien yang akan dilakukan ronde keperawatan 4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada klien yang akan dilakukan ronde untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan 5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan klien.

4 6. Kepala ruang, perawat ruangan, dan pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa 7. Mahasiswa memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan 10. Kepala ruang, perawat ruangan dan pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah 11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara ronde H. Mekanisme Kegiatan No 1 Waktu Kegiatan Pra ronde : 1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde 2. Informed consent 3. Menentukan literatur 4. Diskusi pelaksanaan Ronde Pembukaan : 1. Salam pembukaan 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa Penyajian masalah : 1. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien 2. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil Pelaksana Mahasiswa Klien dan Keluarga Tempat R. Adenium

2

5 menit

Mahasiswa

-

Ners station

3

15 menit

Mahasiswa

-

Bed klien

5 evaluasi Validasi data 1. Memberi salam dan memperkenalkan klien kepada tim ronde 2. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan Diskusi dan tanya jawab

4

10 menit 5 menit

5

Karu,Pwt ruangan, CE akademik Pasca ronde : Karu, CE 1. Evaluasi pelaksanaan akademik dan ronde supervisi 2. Revisi dan perbaikan

Ners station

Ners station

I. Kriteria Evaluasi 1. 2. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde (dokter) dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde Pengorganisasian : Kepala Ruangan Pembimbing Akademik/ Supervisi Perawat Ruangan Mahasiswa Penanggung jawab Ahli Gizi Tenaga Medis Lain (dokter) : Ns. Chatarina Dimasani, S.Kep. : Ns. Sasmiyanto., S.Kep., M.Kes : : Husnul Chotimah Wijayanti, S.Kep. : Dyah Erri Anggraini : Dokter Muda

3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, ahli gizi, tenaga medis lain

6 .

7 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER A. Pengertian Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). (Tambayong. adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan 2. 2007) Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung. a. 2000) Gagal jantung. suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan. Konsep Dasar Medis 1. dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin. Gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan . (Pangabean. seperti hipovolemia. sering disebut gagal jantung kongestif. Klasifikasi Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya. 2007) Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi. vasodilatasi periver. (Silbernagl dan Lang.

Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal . berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik. peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). terjadi bendungan diatrium kanan dan vena terdi asidosis otot-otot jantung yang . Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis. Gagal jantung kanan Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru. karena terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru. makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di ventrikel kanan masih sehat memompa darah paru. bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk.8 normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi. b. menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat berakibat kematian. terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung.

vena hepatika (tejadi hepatomegali. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. hepatomegali. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi). defek seftum ventricalar 4. myocarial fibrosis. kecepatan yang tinggi. mitra. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. Tanda dan Gejala . Kontraksi kardiak c. Preload dan afterload Meliputi : a. dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat. Stroke volume : isi sekuncup b. atau aritmi. hipertensi pulmonari d. stenosis f. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal. vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. 3. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati. aneurysma ventricular b.9 kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer. infark myocarditis.. hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna. splenomegali. Etiologi Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab: a. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer.tamponade. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta.

bercak merah muda.10 a. Gagal jantung kanan . 2. 8. Gagal jantung kiri 1) 2) 3) 4) 5) Dispnea Ortopnea Dispnea nokturial paroksimal Asma jantung Edema pulmonal (dispnea akut. ansietas berat. batuk disertai dahak putih. nadi lemah dan cepat. kulit dingin dan lembab. 6. Bunyi jantung S3 Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema Peningkatan berat badan Hepatomegali Splenomegali Asites Distensi vena jugularis Anoreksia Mual Nokturia Kelemahan b. 7. 9. 10. penurunan keluaran urin. keniruan (sianostik). 6) 1. 4. pernapasan tersengal-sengal. 3. peningkatan tekanan vena. 5. atau mungkin ada sputum berdarah).

11 5. Pathaway Regrugitasi aorta atau mitral Infrak miokrad Iskemia miokardium Hipertensi stenosis aorta Penyakit jantung koroner Kerusakan miokard primer Kontraktilitas Jantung gagal memompa Gagal pompa ventrikel sinistra Gagal pompa ventrikel destra Forward failure Backrward failure Volume & tekanan di ventrikel dan atrium destra Curah jantung menurun Renal flow Volume & tekanan di ventrikel dan atrium sinistra Tekanan vena kafa superior & inferior Tekanan darah Suplai darah ke jar Suplai O2 ke otak Rennin Angiostensi II Tekanan vena pulmunalis Bendungan darah di vena kafa superior & inferior Tekanan kapiler paru Bendungan vena sistemik Gelisah Suplai O2 ke jar Aldosteron .

12 Suplai O2 ke jar Gelisah Aldosteron Retensi Na + H20 Tekanan kapiler paru Metabolism anaerob Pingsan Edema Paru Asidosis metabolik ATP Ketidakefektifan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Ronkhi basah Iritasimikosa paru Beban ventrikel Hipertrofi ventrikel destra Penyempitan lumen ventrikel desta Mudah letih / lemah Reflek batuk Gagal pompa ventrikel destra Intoleransi aktivitas Penumpukan sekret Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Bendungan vena sistemik JVD Hepar Hepatomegali Lien Splenomegali Abdomen Perifer Asites Nutrisi kurang dari kebutuhan Anoreksia Mual Kerusakan intergritas kulit Nokturia Gangguan pola nafas Sesak Mendesak diafragma .

sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. Penatalaksanaaan Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut: a. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik. Dukungan diet Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara. diet dan istirahat. . Terapi diuretik Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. c. Digitalis Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung b. Terapi farmakologis a. Terapi vasodilatasi Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat. sesuai dengan selera dan pola makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah.13 6. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahambahan farmakologis c. mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung b.

Eliminasi Nutrisi Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. Mual. Pengkajian 1) Aktivitas dan istirahat Kelemahan. ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). . crackles Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku. 2) Sirkulasi a) b) c) Mempunyai riwayat IMA. Penyakit jantung koroner. kehilangan nafsu makan. (tachy atau bradi cardia). penurunan turgor kulit. mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time. g) h) 3) 4) Edema: Jugular vena distension. 5) Hygiene perseorangan Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas. odema anasarka.14 7. CHF. diabetes melitus. berkeringat banyak. Asuhan Keperawatan a. nadi Suara jantung . Tekanan darah mungkin normal atau meningkat. suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin Tekanan darah tinggi. d) e) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. f)Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. muntah dan perubahan berat badan. mungkin juga timbul dengan gagal jantung. kelelahan. disritmia.

emosi yang tak terkontrol. perokok. Nyeri kepala yang hebat. tekanan darah. batuk produktif. stroke. menyebar sampai ke lengan. hipertensi. 9) Interaksi sosial Stress. 10) Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung. ECG. menangis. penurunan kontak mata. 2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 412 jam. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi. 8) Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas. perubahan pustur tubuh. pucat atau cyanosis. dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. Changes mentation. gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri. suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. b. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai. Peningkatan SGOT dalam 612 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. rahang dan wajah. riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. dan mencapai puncak pada 24 jam. sangat yang pernah di alami. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged. kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor. perubahan irama jantung.15 6) 7) Neoru sensori Kenyamanan a) b) c) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. diabetes. . 1) Pemeriksaan Penunjang ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi. respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

atau Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi setelah serangan. edema. CHF. konduksi listrik. 6. penyakit paru yang kronis atau akut. 4. kelemahan umum. aneurisma ventrikuler.. 4) 5) 6) 7) 8) 9) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air. mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. irama. fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. kelainan katup. B. perubahan structural (mis. penurunan perfusi jaringan .16 3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. terhadap suatu stress/ aktivitas. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan secret Gangguan pola nafas ybd distensi vena sistemik Kerusakan intergritas kulit ybd tirah baring lama. imobilisasi Curah jantung menurun ybd perubahan kontraktilitas miokardial. tirah baring lama. Ketidakefektifan perfusi jaringan ybd hhipovolemia Kelebihan volume cairan ybd menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya curah jantung)/. aneurisma ventricular) 3. Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. perubahan frekuensi. 7. perubahan ionotropik. Diagnosa Keperawatan 1. 5. 2.

4. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. Intervensi dan rasional: 1. pucat R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. 3. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. trasquilizer. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. antidiuretik penyekat beta. dispnea. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih . Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas. imobilisasi Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan : 1. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2. tirah baring lama. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur. disritmia. R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). berkeringat. 5. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2.17 C. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. contoh pengobatan. kelemahan umum. catat takikardi. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. nyeri R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. dan sedative).

Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.18 6. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress. .

Register Dx. Medis Tgl.19 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tgl / jam MRS Ruang No. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Ny.Jember Penanggung jawab : Nama : JAMKESMAS Alamat : Suami / Istri / Orang tua : Nama : Tn.24 : Decomp Cordis : 14 Februari 2012 / 08.15 WIB A.07. Pengkajian/ Jam : 12 Februari 2012 / jam 23. Indonesia : Tidak sekolah : Tidak bekerja : Menikah : Arjasa .00WIB : Adenium : 30. D : 60 tahun : Perempuan : Islam : Madura/ Indonesia : Madura. D Pekerjaan : Tani Alamat : Arjasa – Jember .

15 klien di pindah ke ruang Adenium. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSD dr.20 B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS. mulai tanggal 14 Februari 2012 jam 08. rasanya seperti diremas. Soebandi. digogsin 1-0-0 per oral. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi. D. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. lengan dan tengkuk. tangan dan muka. Klien sempat berobat di Puskesmas Arjasa dan dilakukan rawat inap selama dua hari. Soebandi Jember.00 WIB dan dilakukan rawat inap di ruang Anturium. Klien mengalami struma semenjak melahirkan anak ke duanya ± 30 tahun yang lalu (1:1) . masuk melalui UGD sekitar jam 23. ranitidine 2 x 2 mg IV. sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan dua bantal. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV . furosemid 1 x 10 mg IV. kemudian Puskesmas Arjasa tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari Minggu 12 Februari 2012 klien dirujuk ke RSD dr. captopril 2 x 12. saat MRS yang dahulu klien mengalami bengkak di kaki. infuse RL : DL 1000 cc/24 jam. KELUHAN UTAMA Nyeri dada C.5 mg per oral. sesak memberat saat klien beraktivitas jalan ke kamar mandi. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011 dengan keluhan yang sama penyakit jantung. saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. Skala nyeri 5.

Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit Klien mengatakan di keluarganya sering memakan makanan instan (mie instan) dan kadang makanan kaleng (sarden) kiriman dari anaknya yang bekerja di Bali. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi Genogram : Ket : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Menikah : Tinggal dlm 1 rumah : Garis keturunan : Klien F.21 E. G. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan .

lauk pauk dan sayuran.5 kal). 3. 4. berhias. klien hanya menghabiskan ¼ porsi ( 1 porsi = 650 kal. buah. ¼ porsi = 162.5 kal x 3 kali makan = 487. untuk mandi. Pola aktifitas Sebelum MRS : kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS : klien makan 3 x/hari dengan nasi. Tata laksana kesehatan : klien rutin control ke poli jantung RSD dr.22 Persepsi : klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien dikarenakan penyakit jantung. klien BAB 1 kali semenjak MRS. berpakaian. Soebandi Jember. Pola eliminasi Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning pucat. . klien makan 3 x/hari dengan nasi tim. 1 porsi dihabiskan. klien mengatakan takut jika makan banyak nati ke belet BAB. lauk pauk. minum. BAB 1 x/hari Saat MRS : BAK per DC. Klien minum air putih sekitar 5 gelas/ hari (3x250 cc = 750 cc) Saat MRS : klien mengatakan tidak nafsu makan. sayur. konsistensi lunak. UP ± 2000cc/24 jam warna kuning pucat. Snack nogosari (). karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong. toileting di lakukan secara mandiri. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa 2. makan.

berpakaian. berhias. klien mengeluh pusing dan berputar-putar serta ingin segera merebahkan diri saat klien duduk dan berbicara dengan keluarga serta perawat selama ± 5 menit.23 Saat MRS : aktivitas klien hanya ditempat tidur. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar Saat MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. 5. toileting di bantu penuh oleh keluarga. Pendengaran : pendengaran klien sedikit berkurang. klien mengatakan badannya lemes. untuk mandi. Penciuman Perabaan : klien dapat mencium bau alkohol : klien dapat merasakan sentuhan perawat (merasakan sakit ketika plester dibuka) Perasa : klien dapat merasakan rasa makanan yang di makannya . jika bicara haruns mendekat ke telinganya. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. minum. makan. Pola kognitif dan persepsi sensori : klien dapat berorientasi dengan baik terhadap benda. klien tidak dapat membuka mata kanannya. Pola istirahat – tidur Sebelum MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar 6. klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. ruang dan waktu Kognitif Penglihatan : klien hanya dapat melihat menggunakan mata kirinya saja.

24 7. anak dan keponakannya. . Pola konsep diri Gambaran diri : klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Identitas diri Harga diri : klien dapat menyebutkan namanya : klien mengatakan padahal sudah berobat secara teratur tapi masih belum sembuh juga Ideal diri Peran diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah : klien adalah seorang anak dari 5 bersaudara 8. Pola hubungan – peran Hubungan klien dengan keluarganya baik dengan di tandai klien di tunggui suami. Pola mekanisme koping Bila klien memiliki masalah klien mencaritakan kepada anaknya. Pola fungsi seksual – seksualitas Klien menopause ± umur 50 tahun 10. 9.

STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja.100) – 10% (60) = 60-6 = 54 kg :: 160 cm Tanda-tanda Vital : a. PEMERIKSAAN FISIK 1.25 11. Status keadaan umum Keadaan / penampilan umum : Cukup Kesadaran GCS BB sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB TB : Composmetis : 4-5-6 :: 38 kg : (160 . Sebelum aktivitas: . Klien nampak gelisah I. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam Sebelum MRS : klien menjalankan sholat 5 waktu Saat MRS : klien tidak menjalankan sholat 5 waktu H.

RR: 25x/menit 2. T: 37.26 TD : 130/90 mmHg . Analisa keseimbangan caiaran Kebutuhan cairan : 50 cc/ kg BB / 24 jam = 50 x 38 = 1900 cc Intake Minum (5 gelas air mineral. N: 80x/menit (ireguler) .1570 = 1212 cc : 2000 cc : 570 cc : 1570 cc . Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit . 1 gelas = 250 cc) Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) Tranfusi 1 kolf PRC Water metabolism (1/2 IWL) Total : 1250 cc : 1000 cc : 250 cc : 282 cc : 2782 cc Output Urin IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) Total Balace cairan = total intake – total output = 2782 . RR: 22x/menit .7ºC b.

lauk. Analisa kecukupan nutrisi Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. sejak seminggu yang lalu. sayur) . bereaksi terhadap cahaya.4 kal : 883. pendengaran berkurang : pucat g.27 3. Rambut c. Kepala : 487. Kelopak mata kiri dapat membuka .9 kal a. isokor Ө pupil ± 3 mm. Bentuk simetris b. Mata : rambut terlihat kotor. distribusi merata : kelopak mata sebelah kanan tidak dapat membuka.1 kal 4. Hidung e.5 kal : 396.9 = 1212.2 x 1. d. Mulut f. 1 porsi 650 kal 1 bungkus kue nogosari Total Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. Telinga : penciuman normal.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi. tidak ada secret : mukosa bibir kering. gigi kotor : simetris. Wajah .

Leher : terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra : teraba masa padat multinoduler. tidak ada deviasi trakea. JVP tidak dapat diukur Inspeksi Palapasi Auskultasi : bruit (+) 6.28 h. Thorax (dada) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada retraksi dinding dada : vocal fremitus teraba disemua lapang paru : sonor : vesikuler : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV-V aksila anterior line sinistra : teraba getaran ictus cordis di ICS IV-V Mid Clavicula Line : redup : S1S2 tunggal. murmur (+) 7. Ekspresi : raut wajah kesakitan 5. Abdomen .

Kekuatan otot tangan kanan : kiri ( 4:4) b. Tulang belakang Tidak terdapat kelainan seperti kifosis. Atas : tidak ada oedema. klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang 11. lordosis maupun skoliosis 9. CRT 1 detik. Genetalia dan anus Klien menggunakan DC. tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. kotor. Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. akral dingin. Pemeriksaan neurologis Petosis mata kanan . kotor. kuku pendek. CRT 1 detik. Bawah : tidak ada oedema.29 Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : bentuk flat : bising usus = 8x/menit : timpani : tidak ada nyeri tekan. Kekuatan otot kaki kanan : kiri ( 4:3) 10. akral dingin. kuku pendek. Ekstremitas a. terpasang selang infuse ditangan kiri.

4 – 15.3 x 109/L) Hematokrit = 23.4 mg/dl (0.2 % (40-47 %) Trombosit Faal hati SGOT SGPT Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Kadar gula darah = 1.4 gr/dl (2.9 x 109/L (4.0 – 5.3 – 11.5 – 1.30 J.1 gr/dl) = 7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.7 gr/dl (11.7 gr/dl) = 15 u/L (10 -31 u/L) = 16 u/L (9 – 36 u/L) = 193 x 109/L (150 – 450 x 109/L) . Laboratorium Tanggal 12 Februari 2012 Hematologi Hb Lekosit = 6.1 mg/dl) = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl) = 75 g/dl (10 – 50 mg/dl) = 6.

31 Sewaktu = 109 mg/dl (< 200 mg/dl) Elektrolit Natium Kalium Chlorida Calsium = 137. Radiologi Tanggal 13 juni 2011 Foto torak : Tampak pembesaran jantung.60 mmol/L) 2. TERAPI Tanggal 14 Februari 2012 1.15 – 2.5 mg : Aritmia 2 x 1 amp (1 amp = 2 ml) .76 mmol/L (0.57 mmol/L) Magnesium = 0.22 mmol/L (3. Parenteral Tranfusi Infuse Injeksi I kolf PRC RL : D5 Ranitidin 250 cc = 1 : 1 .1 mmol/L (135 155 mmol/L) = 4.68 mmol/L (2.3 mmol/L (90 – 110 mmol/L) = 1.03 mmol/L) Fosfor = 1. Oral Digogxin Captopril 2. CTR = 64% EKG K.5 – 5. 12 tpm 1-0-0 2 x 12.77 – 1.85 – 1.0 mmol/L) = 106.25 mmol/L (0.

Lain-lain Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 kal Jember. 14 Februari 2012 Mahasiswa Husnul Chotimah Wijayanti NIM: 07.039 ANALISA DATA .1101.32 Antrain Furosemid 3 x 1 amp (1 amp = 2 ml) 1 x 1 amp (1 amp = 10 ml) 3.

Skala nyeri 5. kaki kiri 3 DX: Decom Subyektif : Klien mengatakan sehari ini minum 5 gelas air mineral Obyektif : ETIOLOGI Spasme otot jantung MASALAH Gangguan kenyamanan : Nyeri akut 2. rasanya seperti diremas. Obyektif : 1. 1.33 NO. Raut wajah kesakitan TD : 130/90 mmHg . 4kaki kanan 4. N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit DX: Decom TX: Ranitidin 2 x 2 ml Antrain 3 x 2 ml Teknik relaksasi Subyektif : Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Intoleransi aktivitas 3. penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan . Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. 1. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : a. lengan dan tengkuk. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit b. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. DATA Subyektif : Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu.

7ºC Terpasang infuse line di tangan sebelah kiri Terpasang DC Subyektif : Klien mengatan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja Obyektif : Klien nampak gelisah Subyektif : Intake tidakadekuat Ketidakseimb angan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 5.4 kal Balance nutrisi : . Perubahan Resiko tinggi .1212. Adanya jalur infansif Resiko tinggi infeksi 6.5 kal Nogosari : 396. Klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang Obyektif : T : 37. Hospitalisasi Ansietas ringan 7.1 kal Subyektif : Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse.34 Intake Minum : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm): 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC 4. : 250 cc Water metabolism: 282 cc Total : 2782 cc Output Urin :2000 cc IWL : 570 cc Total: 1570 cc Balace cairan = + 1212 cc DX: Decom TX : furosemid 1 x 10 ml Subyektif : Klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makan Klien mengatakan tidak nafsu makan Obyektif : Kebutuhan nutrisi :2096 kal Intake Makan 3 x ¼ porsi : 487.

wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. berhias. 4kaki kanan 4. Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit d. Sindrom defisit perawatan diri . 2. berpakaian. kaki kiri 3 DX: Decom dalam penampilan skunder akibat struma Intolerasi aktivitas gangguan citra tubuh 8. toileting di bantu penuh oleh keluarga Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Rambut terlihat kotor Gigi terlihat kotor Aktivitas klien hanya ditempat tidur. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. makan. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : c. minum.35 klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Obyektif : Terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra Teraba masa padat multinoduler Subyektif : Untuk mandi.

5. 6. DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya jalur infansif Sindrom deficit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas Ansietas ringan yang berhubungan dengan hospitalisasi Resiko gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat struma .36 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS NO. 3. 1. 7 8. 4. 2.

Skala nyeri berkurang 4. Anjurkan klien untuk 1. 1. Identifikasi terjadinya nyeri dada dini dan alat pencetus. DX KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam Kriteria hasil: 1. Nyeri tak bias ditahan menyebabkan respons vasovagal. Nyeri dan penurunan curah memberitahu perawat jantung dapat merangsang dengan cepat bila terjadi system saraf simpatis untuk nyeri dada mengeluarkan sejumlah besar norepineprin.37 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TGL 14/2/12 NO. bila ada: frekuensi. mengkomplikasi dan/atau memperlama serangan angina memanjang. evaluasi kemungkinan durasinya. Membantu membedakan 2. Ini vasokontriksor poten yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus. yang meningkatkan agresi trombosit dan mengeluarkan tromboxane A2. 2. Klien mengatakan nyerinya berkurang 2. Wajah rileks 3. TTV dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL 1. menurunkan TD dan frekuensi jantung. intensitas dan kemajuan menjadi angina lokasi nyeri tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3-5 menit .

Mendorong klien untuk . Tempatkan klien pada meminimalkan resiko keadaan istirahat total perlukaan/ nekrosis jaringan. Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk 4.38 sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit) 3. kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Menikkatkan relaksasi pasiaen bernapas pendek klien dan mengaktifkan hormone endofrin sehingga 6. / atas dari tempat tidur jika 6. 4. Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan 5. Pertahankan teknik klien lebih tenah relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan 7. TD dapat meningkat secara 3. Pantau tanda vital dini sehubungan dengan rangsangan simpatis. 5. Tinggikan bagian kepala menghilangkan sesak napas. Takikardi juga terjadi pada respons terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun.

perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. antidiuretik penyekat beta. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. dispnea. Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. 1. memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung 8. Klien mengatakan toleran dengan aktivitasnya 2. pucat . Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup. berkeringat. Untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintergrasikan kemampuan dalam persepsi diri. 2. Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan ischemia. 8. catat takikardi. dapat menyebabkan peningkatan segera pada 2 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat. Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). disritmia. Kriteria hasil: 1. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi mengontrol gejala angina dengan aktivitas tertentu. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Klien tidak menunjukan 1. khususnya bila klien menggunakan vasodilator.39 melalui mulut perlahan yang telah diajarkan 7.

3. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah . Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat 6. trasquilizer. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker.40 kelemahan 3. nyeri 4. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas 5. Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. 5. 4. Tidak pusing 6. dan sedative). Klien dan keluarga dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan 4. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Tidak ada dispnea 5. contoh pengobatan. 7. TTV dalam batas normal 3. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih 6.

41 7. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Kolaborasi dalam . Terjadi balance cairan 2. Produksi urin dalam batas normal 1. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut 4. Patau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam 3. Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan 5. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi stress. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam 5. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khusunya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. Pasisi terlentang membantu dieresis. sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/ tirah baring. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kelebihan cairan tiba-tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas 3 Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien mengalami keseimbangan caiaran selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat 2. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresi 4. Pantau haluaran urin. 3. 2. 1.

Terjadi balace nutrisi 3. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat . Memaksimalkan masukan nutrisi dan pembatasan natrium 4. Melibatkan klien dalam program pembatasan natrium 5. Dorong makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG 4. Klien mengungkapkan peningkatan nafsu makan 2.42 pemberian obat diuretic 6. 4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 2. Klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom Konsul dengan ahli gizi 1. Awasi masukan dan pengeluaran 3. Jelaskan diet untuk klien decom 5. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi 3. Pilihan intervensi penyebab masalah 2. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal 6. Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dan pembatasan natrium 1.

T: 37. RR: 24x/menit 2. dispnea. klien merasa nyaman Mempertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan. N: 80x/menit (ireguler) .6ºC b. N: 79x/menit (ireguler) . R/ a. intensitas dan lokasi nyeri R/ Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . RR: 22x/menit 5. rasanya seperti diremas. klien merasa nyaman. R/ klien mengerti 3. 4. Antrain (3 x 2ml) 1. antidiuretik penyekat beta. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. disritmia.43 IMPLEMENTASI TGL/JAM 14/2/2012 08. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada 2. Skala nyeri 5. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. Memberitahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 8. . pucat PARAF . Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º. RR: 20x/menit . Mengidentifikasi terjadinya pencetus. bila ada: frekuensi. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . Memantauantau tanda vital R/ TD : 130/90 mmHg . khususnya bila klien menggunakan vasodilator. skala nyeri 3 6. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). lengan dan tengkuk. durasinya. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. klien nampak lebih rileks R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 7. catat takikardi. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. berkeringat.

Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = 2000/24 jam. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. berkeringat dingin. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan dua bantal 4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu mengenakan pakaian. klien beristirahat.1570 = + 1212 cc 3. klien selalu ingin merebahkan diri 4.44 R/klien terlihat pucat. per oral Digokxin (1-0-0). warna kuning pucat 2. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 3 4 . @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. dispnea 3. Memantau haluaran urin. disritmia. Captopril (2 x 125 mg) 6. takikardi.

Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.4 kal Total : 883. Memberitahu klien program medis yang telah 15/2/2012 08. 2. tidak boleh asin-asin. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. klien merasa nyaman 5. klien merasa nyaman. klien mendapat nasi tim. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada R/ klien mengerti 2. N: 60x/menit (ireguler) . sayur) .9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. ikan ayam 1.2 x 1.1 kal 3. Mengevaluasi teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 6.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi. makanan kaleng 7. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. RR: 16x/menit 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan malas mau makan 4. intensitas dan lokasi nyeri R/ tidak merasakan nyeri R/ TD : 130/70 mmHg . durasinya. lauk. 1 porsi 650 kal : 487. Klien tidak memakan dagingnya karena keras. Mengidentifikasi terjadinya pencetus.9 = 1212.45 R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396. skala nyeri 3 4. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. bila ada: frekuensi. soup.45 1 .

Setelah ± 5 menit aktivitas N: 102x/menit . Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu klien duduk 4. dispnea. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. N: 60x/menit (ireguler) . takikardi. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. warna kuning pucat 2. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = /24 jam. RR: 16x/menit . berkeringat dingin.46 dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 7. 3. Sebelum aktivitas: TD : 130/70 mmHg . pucat R/klien terlihat pucat. @250 cc) : cc Susu @ 200 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : cc Output 3 . Memantau haluaran urin. berkeringat. Antrain (3 x 2ml) 1. R/ c. antidiuretik penyekat beta. disritmia. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. T: 37. catat takikardi.5ºC d. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. disritmia. RR: 24x/menit 2.

47 Urin : cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : cc Balace cairan = total intake – total output = = cc 3. sayur) . tidak boleh asin-asin. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan mau makan 4. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan satu bantal 4. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. makanan kaleng . Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. lauk. Captopril (2 x 125 mg) 6.5 kal 1 buah pisang kapok : kal 4 Total : Balance nutrisi = kebutuhan – intake = – = kal kal 3. per oral Digokxin (1-0-0).3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ½ porsi nasi (nasi.2 x 1. 2. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. 1 porsi kal : 487.

klie mendapat nasi tim. sayur. susu EVALUASI . Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. ikan.48 7.

disritmia. berkeringat dingin.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN S : klien mengatakan sudah merasa nyaman. tidak boleh asin-asin.6ºC b. klien selalu ingin merebahkan diri a. Klien tidak memakan dagingnya karena keras klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. skala nyeri 3 O : TD : 130/90 mmHg . klien Nampak lebih rileks A : masalah gangguan ketidaknyamanan: nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi S:O : klien terlihat pucat. RR: 24x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratai P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan minum 5 gelas air mineral O: Intake Minum (5 gelas air mineral. makanan kaleng O: PARAF 2 15/2/2012 3 4 . @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg .49 TGL/JAM 14/2/2012 08. N: 79x/menit (ireguler) . N: 80x/menit (ireguler) . T: 37. RR: 22x/menit. RR: 20x/menit . klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamarmandi.dispnea.1570 = + 1212 cc A : Masalah kelebihan caiaran belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak nafsu makan. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . takikardi.

4 kal Total : 883.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396.1 kal A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi .2 x 1.9 = 1212.50 Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi. 1 porsi 650 kal : 487. lauk.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. sayur) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful