1 RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG ADENIUM RSD dr.

SOEBANDI JEMBER TANGGAL : 17 FEBRUARI 2012 A. Latar belakang Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan usia harapan hidup makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja dengan sendirinya, makin besar risikonya menjadi lelah akibatnya kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar. Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di Negara-negara industri di dunia. Penyakit jantung koroner, yaitu Ischaemic Heart Disease (IHD) dan Acute Miocard Infark (AMI), serta gagal jantung atau Decompensatio Cordis (DC) merupakan dua penyakit jantung dan pembuluh darah yang paling mematikan. World Health Organization (WHO) mencatat lebih dari 117 juta orang meninggal akibat penyakit jantung koroner pada tahun 2002 dan memperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020. Penderita gagal jantung pada tahun 2002 dalam laporan WHO tercatat 22 juta klien, dengan angka kejadian gagal jantung baru setiap tahun sebanyak 500.000 penderita dan angka ini terus meningkat setiap tahunnya. Pada Ny. D dengan decompensantio cordis ini tentunya mengalami perubahan baik fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio dan spiritualnya, sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien. Menghadapi kasus penyakit seperti decompensantio cordis ini merupakan stressor yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.

2 Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. D tersebut untuk dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. D bersama-sama dengan anggota tim keehatan yang lain. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus decompensantio cordis. 2. Tujuan Khusus a. b. Jember c. d. e. muncul f. keperawatan g. keperawatan h. keperawatan i. lisan C. Sasaran Ny. D dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah Meningkatkan validitas data klien Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul kasus decompensantio cordis. dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Adenium RSD dr. Soebandi

3

D. Materi Yang didiskusikan a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis. b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus decompensantio cordis. c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya E. Metode Ronde Keperawatan F. Media 1. Dokumen klien 2. Sarana diskusi (buku, bollpoint) 3. Materi disampaikan secara lisan G. Ronde 1. Kepala ruang, pembimbing akademik, perawat ruangan, mahasiswa, ahli gizi, tenaga medis lain (dokter) mengadakan pertemuan di ruang ners station 2. Kepala ruangan membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/ kasus yang akan dirondekan 3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke klien yang akan dilakukan ronde keperawatan 4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada klien yang akan dilakukan ronde untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan 5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan klien.

4 6. Kepala ruang, perawat ruangan, dan pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa 7. Mahasiswa memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan 10. Kepala ruang, perawat ruangan dan pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah 11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara ronde H. Mekanisme Kegiatan No 1 Waktu Kegiatan Pra ronde : 1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde 2. Informed consent 3. Menentukan literatur 4. Diskusi pelaksanaan Ronde Pembukaan : 1. Salam pembukaan 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa Penyajian masalah : 1. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien 2. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil Pelaksana Mahasiswa Klien dan Keluarga Tempat R. Adenium

2

5 menit

Mahasiswa

-

Ners station

3

15 menit

Mahasiswa

-

Bed klien

5 evaluasi Validasi data 1. Memberi salam dan memperkenalkan klien kepada tim ronde 2. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan Diskusi dan tanya jawab

4

10 menit 5 menit

5

Karu,Pwt ruangan, CE akademik Pasca ronde : Karu, CE 1. Evaluasi pelaksanaan akademik dan ronde supervisi 2. Revisi dan perbaikan

Ners station

Ners station

I. Kriteria Evaluasi 1. 2. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde (dokter) dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde Pengorganisasian : Kepala Ruangan Pembimbing Akademik/ Supervisi Perawat Ruangan Mahasiswa Penanggung jawab Ahli Gizi Tenaga Medis Lain (dokter) : Ns. Chatarina Dimasani, S.Kep. : Ns. Sasmiyanto., S.Kep., M.Kes : : Husnul Chotimah Wijayanti, S.Kep. : Dyah Erri Anggraini : Dokter Muda

3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, ahli gizi, tenaga medis lain

6 .

adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. Gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan . (Pangabean. (Tambayong. Klasifikasi Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya. dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin. sering disebut gagal jantung kongestif. seperti hipovolemia. a.7 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER A. Pengertian Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). vasodilatasi periver. (Silbernagl dan Lang. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan 2. 2000) Gagal jantung. 2007) Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi. 2007) Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung. Konsep Dasar Medis 1. suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan.

bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk. makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di ventrikel kanan masih sehat memompa darah paru. terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung. menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat berakibat kematian. terjadi bendungan diatrium kanan dan vena terdi asidosis otot-otot jantung yang . karena terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru.8 normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi. b. Gagal jantung kanan Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru. Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal . peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik. Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis.

stenosis f. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi). vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal. hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna.tamponade. Etiologi Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab: a. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. Stroke volume : isi sekuncup b. hipertensi pulmonari d. atau aritmi.. defek seftum ventricalar 4. hepatomegali. Preload dan afterload Meliputi : a. myocarial fibrosis. infark myocarditis. kecepatan yang tinggi. dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta. splenomegali. mitra. 3. aneurysma ventricular b. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati. Kontraksi kardiak c. vena hepatika (tejadi hepatomegali.9 kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer. Tanda dan Gejala .

keniruan (sianostik). Gagal jantung kanan . 2. nadi lemah dan cepat. 6) 1. pernapasan tersengal-sengal.10 a. 9. 3. Gagal jantung kiri 1) 2) 3) 4) 5) Dispnea Ortopnea Dispnea nokturial paroksimal Asma jantung Edema pulmonal (dispnea akut. atau mungkin ada sputum berdarah). Bunyi jantung S3 Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema Peningkatan berat badan Hepatomegali Splenomegali Asites Distensi vena jugularis Anoreksia Mual Nokturia Kelemahan b. 5. bercak merah muda. 4. ansietas berat. batuk disertai dahak putih. kulit dingin dan lembab. penurunan keluaran urin. 10. 8. peningkatan tekanan vena. 7. 6.

11 5. Pathaway Regrugitasi aorta atau mitral Infrak miokrad Iskemia miokardium Hipertensi stenosis aorta Penyakit jantung koroner Kerusakan miokard primer Kontraktilitas Jantung gagal memompa Gagal pompa ventrikel sinistra Gagal pompa ventrikel destra Forward failure Backrward failure Volume & tekanan di ventrikel dan atrium destra Curah jantung menurun Renal flow Volume & tekanan di ventrikel dan atrium sinistra Tekanan vena kafa superior & inferior Tekanan darah Suplai darah ke jar Suplai O2 ke otak Rennin Angiostensi II Tekanan vena pulmunalis Bendungan darah di vena kafa superior & inferior Tekanan kapiler paru Bendungan vena sistemik Gelisah Suplai O2 ke jar Aldosteron .

12 Suplai O2 ke jar Gelisah Aldosteron Retensi Na + H20 Tekanan kapiler paru Metabolism anaerob Pingsan Edema Paru Asidosis metabolik ATP Ketidakefektifan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Ronkhi basah Iritasimikosa paru Beban ventrikel Hipertrofi ventrikel destra Penyempitan lumen ventrikel desta Mudah letih / lemah Reflek batuk Gagal pompa ventrikel destra Intoleransi aktivitas Penumpukan sekret Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Bendungan vena sistemik JVD Hepar Hepatomegali Lien Splenomegali Abdomen Perifer Asites Nutrisi kurang dari kebutuhan Anoreksia Mual Kerusakan intergritas kulit Nokturia Gangguan pola nafas Sesak Mendesak diafragma .

Digitalis Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung b. sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung. Penatalaksanaaan Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut: a. Terapi vasodilatasi Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik. Terapi farmakologis a. sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat. diet dan istirahat. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahambahan farmakologis c. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. Dukungan diet Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara. sesuai dengan selera dan pola makan klien. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung b. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. Terapi diuretik Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. . c.13 6.

CHF. Pengkajian 1) Aktivitas dan istirahat Kelemahan. ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). g) h) 3) 4) Edema: Jugular vena distension. odema anasarka. penurunan turgor kulit. f)Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. Eliminasi Nutrisi Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. berkeringat banyak. nadi Suara jantung . mungkin juga timbul dengan gagal jantung. (tachy atau bradi cardia). crackles Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat. Mual. Asuhan Keperawatan a. 5) Hygiene perseorangan Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas. disritmia.14 7. mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time. 2) Sirkulasi a) b) c) Mempunyai riwayat IMA. kehilangan nafsu makan. muntah dan perubahan berat badan. mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. kelelahan. diabetes melitus. d) e) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. . suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin Tekanan darah tinggi. Penyakit jantung koroner.

respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged. tekanan darah. kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor. riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. rahang dan wajah. dan mencapai puncak pada 24 jam. . 1) Pemeriksaan Penunjang ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi. menangis. gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri. ECG. 2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 412 jam. dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. 10) Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung. b. hipertensi. Peningkatan SGOT dalam 612 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. stroke. emosi yang tak terkontrol. perubahan pustur tubuh. 9) Interaksi sosial Stress. diabetes. perokok. pucat atau cyanosis. menyebar sampai ke lengan.15 6) 7) Neoru sensori Kenyamanan a) b) c) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. perubahan irama jantung. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi. Nyeri kepala yang hebat. 8) Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas. penurunan kontak mata. sangat yang pernah di alami. Changes mentation. batuk produktif. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai.

edema. 6. mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.. irama. 4) 5) 6) 7) 8) 9) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali. perubahan frekuensi. terhadap suatu stress/ aktivitas. CHF. penurunan perfusi jaringan . kelemahan umum. Ketidakefektifan perfusi jaringan ybd hhipovolemia Kelebihan volume cairan ybd menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya curah jantung)/. imobilisasi Curah jantung menurun ybd perubahan kontraktilitas miokardial. atau Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi setelah serangan. Diagnosa Keperawatan 1. penyakit paru yang kronis atau akut. fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. perubahan ionotropik. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan secret Gangguan pola nafas ybd distensi vena sistemik Kerusakan intergritas kulit ybd tirah baring lama. 4. 5. B.16 3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. konduksi listrik. 7. 2. perubahan structural (mis. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air. kelainan katup. aneurisma ventricular) 3. aneurisma ventrikuler. tirah baring lama.

Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. dispnea.17 C. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. berkeringat. disritmia. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. Intervensi dan rasional: 1. dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas. nyeri R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. imobilisasi Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan : 1. tirah baring lama. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. 3. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. trasquilizer. dan sedative). R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih . catat takikardi. antidiuretik penyekat beta. contoh pengobatan. kelemahan umum. pucat R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur. memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. 4. 5. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.

Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan.18 6. .

D : 60 tahun : Perempuan : Islam : Madura/ Indonesia : Madura. D Pekerjaan : Tani Alamat : Arjasa – Jember . Pengkajian/ Jam : 12 Februari 2012 / jam 23.19 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tgl / jam MRS Ruang No.15 WIB A.00WIB : Adenium : 30.07. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Ny. Indonesia : Tidak sekolah : Tidak bekerja : Menikah : Arjasa . Medis Tgl. Register Dx.Jember Penanggung jawab : Nama : JAMKESMAS Alamat : Suami / Istri / Orang tua : Nama : Tn.24 : Decomp Cordis : 14 Februari 2012 / 08.

kemudian Puskesmas Arjasa tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari Minggu 12 Februari 2012 klien dirujuk ke RSD dr. furosemid 1 x 10 mg IV. captopril 2 x 12. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Klien sempat berobat di Puskesmas Arjasa dan dilakukan rawat inap selama dua hari. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. ranitidine 2 x 2 mg IV. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011 dengan keluhan yang sama penyakit jantung. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi. Soebandi. infuse RL : DL 1000 cc/24 jam. Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSD dr.20 B. saat MRS yang dahulu klien mengalami bengkak di kaki.15 klien di pindah ke ruang Adenium. saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. mulai tanggal 14 Februari 2012 jam 08. Soebandi Jember.5 mg per oral. D. tangan dan muka. Klien mengalami struma semenjak melahirkan anak ke duanya ± 30 tahun yang lalu (1:1) . digogsin 1-0-0 per oral. lengan dan tengkuk. masuk melalui UGD sekitar jam 23. Skala nyeri 5. rasanya seperti diremas. sesak memberat saat klien beraktivitas jalan ke kamar mandi. KELUHAN UTAMA Nyeri dada C. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV . sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan dua bantal.00 WIB dan dilakukan rawat inap di ruang Anturium.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi Genogram : Ket : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Menikah : Tinggal dlm 1 rumah : Garis keturunan : Klien F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit Klien mengatakan di keluarganya sering memakan makanan instan (mie instan) dan kadang makanan kaleng (sarden) kiriman dari anaknya yang bekerja di Bali. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan . G.21 E. POLA FUNGSI KESEHATAN 1.

lauk pauk dan sayuran. . berpakaian. 3. minum. Snack nogosari (). Tata laksana kesehatan : klien rutin control ke poli jantung RSD dr. untuk mandi. BAB 1 x/hari Saat MRS : BAK per DC. lauk pauk. berhias. klien makan 3 x/hari dengan nasi tim. UP ± 2000cc/24 jam warna kuning pucat.5 kal). toileting di lakukan secara mandiri. buah. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS : klien makan 3 x/hari dengan nasi.22 Persepsi : klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien dikarenakan penyakit jantung. klien BAB 1 kali semenjak MRS. Soebandi Jember.5 kal x 3 kali makan = 487. konsistensi lunak. klien hanya menghabiskan ¼ porsi ( 1 porsi = 650 kal. ¼ porsi = 162. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa 2. 4. makan. Pola aktifitas Sebelum MRS : kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga. sayur. Pola eliminasi Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning pucat. 1 porsi dihabiskan. Klien minum air putih sekitar 5 gelas/ hari (3x250 cc = 750 cc) Saat MRS : klien mengatakan tidak nafsu makan. klien mengatakan takut jika makan banyak nati ke belet BAB. karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong.

jika bicara haruns mendekat ke telinganya. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar Saat MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. untuk mandi. klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. 5. Pola kognitif dan persepsi sensori : klien dapat berorientasi dengan baik terhadap benda. klien mengatakan badannya lemes.23 Saat MRS : aktivitas klien hanya ditempat tidur. klien tidak dapat membuka mata kanannya. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar 6. Pendengaran : pendengaran klien sedikit berkurang. berpakaian. ruang dan waktu Kognitif Penglihatan : klien hanya dapat melihat menggunakan mata kirinya saja. makan. Pola istirahat – tidur Sebelum MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. Penciuman Perabaan : klien dapat mencium bau alkohol : klien dapat merasakan sentuhan perawat (merasakan sakit ketika plester dibuka) Perasa : klien dapat merasakan rasa makanan yang di makannya . minum. klien mengeluh pusing dan berputar-putar serta ingin segera merebahkan diri saat klien duduk dan berbicara dengan keluarga serta perawat selama ± 5 menit. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. berhias. toileting di bantu penuh oleh keluarga.

Pola fungsi seksual – seksualitas Klien menopause ± umur 50 tahun 10. Pola konsep diri Gambaran diri : klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Identitas diri Harga diri : klien dapat menyebutkan namanya : klien mengatakan padahal sudah berobat secara teratur tapi masih belum sembuh juga Ideal diri Peran diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah : klien adalah seorang anak dari 5 bersaudara 8. . Pola mekanisme koping Bila klien memiliki masalah klien mencaritakan kepada anaknya. Pola hubungan – peran Hubungan klien dengan keluarganya baik dengan di tandai klien di tunggui suami.24 7. anak dan keponakannya. 9.

Klien nampak gelisah I. Sebelum aktivitas: . PEMERIKSAAN FISIK 1. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja.100) – 10% (60) = 60-6 = 54 kg :: 160 cm Tanda-tanda Vital : a. Status keadaan umum Keadaan / penampilan umum : Cukup Kesadaran GCS BB sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB TB : Composmetis : 4-5-6 :: 38 kg : (160 .25 11. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam Sebelum MRS : klien menjalankan sholat 5 waktu Saat MRS : klien tidak menjalankan sholat 5 waktu H.

1 gelas = 250 cc) Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) Tranfusi 1 kolf PRC Water metabolism (1/2 IWL) Total : 1250 cc : 1000 cc : 250 cc : 282 cc : 2782 cc Output Urin IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) Total Balace cairan = total intake – total output = 2782 . RR: 25x/menit 2. RR: 22x/menit .26 TD : 130/90 mmHg .7ºC b.1570 = 1212 cc : 2000 cc : 570 cc : 1570 cc . Analisa keseimbangan caiaran Kebutuhan cairan : 50 cc/ kg BB / 24 jam = 50 x 38 = 1900 cc Intake Minum (5 gelas air mineral. T: 37. N: 80x/menit (ireguler) . Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit .

Telinga : penciuman normal. Wajah . pendengaran berkurang : pucat g.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.27 3.9 = 1212. d. Bentuk simetris b.4 kal : 883.1 kal 4. Mata : rambut terlihat kotor. sayur) .2 x 1. tidak ada secret : mukosa bibir kering. Hidung e. distribusi merata : kelopak mata sebelah kanan tidak dapat membuka. sejak seminggu yang lalu. bereaksi terhadap cahaya.9 kal a. Rambut c. Kepala : 487. 1 porsi 650 kal 1 bungkus kue nogosari Total Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. lauk. gigi kotor : simetris. Mulut f. isokor Ө pupil ± 3 mm. Analisa kecukupan nutrisi Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. Kelopak mata kiri dapat membuka .5 kal : 396.

JVP tidak dapat diukur Inspeksi Palapasi Auskultasi : bruit (+) 6. Leher : terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra : teraba masa padat multinoduler. tidak ada deviasi trakea. Abdomen . Ekspresi : raut wajah kesakitan 5. murmur (+) 7. Thorax (dada) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada retraksi dinding dada : vocal fremitus teraba disemua lapang paru : sonor : vesikuler : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV-V aksila anterior line sinistra : teraba getaran ictus cordis di ICS IV-V Mid Clavicula Line : redup : S1S2 tunggal.28 h.

tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. akral dingin. klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang 11. akral dingin. kuku pendek. Ekstremitas a. Atas : tidak ada oedema. lordosis maupun skoliosis 9. kotor. CRT 1 detik. terpasang selang infuse ditangan kiri. Kekuatan otot tangan kanan : kiri ( 4:4) b. CRT 1 detik. Pemeriksaan neurologis Petosis mata kanan . Kekuatan otot kaki kanan : kiri ( 4:3) 10. Tulang belakang Tidak terdapat kelainan seperti kifosis. Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. Genetalia dan anus Klien menggunakan DC.29 Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : bentuk flat : bising usus = 8x/menit : timpani : tidak ada nyeri tekan. Bawah : tidak ada oedema. kotor. kuku pendek.

3 – 11.9 x 109/L (4.1 mg/dl) = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl) = 75 g/dl (10 – 50 mg/dl) = 6. Laboratorium Tanggal 12 Februari 2012 Hematologi Hb Lekosit = 6.7 gr/dl) = 15 u/L (10 -31 u/L) = 16 u/L (9 – 36 u/L) = 193 x 109/L (150 – 450 x 109/L) .1 gr/dl) = 7.7 gr/dl (11. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.30 J.4 – 15.3 x 109/L) Hematokrit = 23.4 mg/dl (0.2 % (40-47 %) Trombosit Faal hati SGOT SGPT Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Kadar gula darah = 1.0 – 5.5 – 1.4 gr/dl (2.

TERAPI Tanggal 14 Februari 2012 1.60 mmol/L) 2.22 mmol/L (3.68 mmol/L (2. 12 tpm 1-0-0 2 x 12.31 Sewaktu = 109 mg/dl (< 200 mg/dl) Elektrolit Natium Kalium Chlorida Calsium = 137.3 mmol/L (90 – 110 mmol/L) = 1. Radiologi Tanggal 13 juni 2011 Foto torak : Tampak pembesaran jantung.03 mmol/L) Fosfor = 1.76 mmol/L (0.5 – 5.77 – 1.85 – 1. Oral Digogxin Captopril 2.57 mmol/L) Magnesium = 0.5 mg : Aritmia 2 x 1 amp (1 amp = 2 ml) . Parenteral Tranfusi Infuse Injeksi I kolf PRC RL : D5 Ranitidin 250 cc = 1 : 1 . CTR = 64% EKG K.25 mmol/L (0.0 mmol/L) = 106.1 mmol/L (135 155 mmol/L) = 4.15 – 2.

039 ANALISA DATA .1101.32 Antrain Furosemid 3 x 1 amp (1 amp = 2 ml) 1 x 1 amp (1 amp = 10 ml) 3. 14 Februari 2012 Mahasiswa Husnul Chotimah Wijayanti NIM: 07. Lain-lain Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 kal Jember.

Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : a. DATA Subyektif : Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. 1. 4kaki kanan 4. N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit DX: Decom TX: Ranitidin 2 x 2 ml Antrain 3 x 2 ml Teknik relaksasi Subyektif : Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. rasanya seperti diremas. Suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Intoleransi aktivitas 3. Raut wajah kesakitan TD : 130/90 mmHg . Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit b. penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan . nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Obyektif : 1. Skala nyeri 5. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri.33 NO. 1. lengan dan tengkuk. kaki kiri 3 DX: Decom Subyektif : Klien mengatakan sehari ini minum 5 gelas air mineral Obyektif : ETIOLOGI Spasme otot jantung MASALAH Gangguan kenyamanan : Nyeri akut 2.

5 kal Nogosari : 396.1 kal Subyektif : Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. Klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang Obyektif : T : 37.7ºC Terpasang infuse line di tangan sebelah kiri Terpasang DC Subyektif : Klien mengatan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja Obyektif : Klien nampak gelisah Subyektif : Intake tidakadekuat Ketidakseimb angan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 5.1212. Perubahan Resiko tinggi .4 kal Balance nutrisi : . Hospitalisasi Ansietas ringan 7. Adanya jalur infansif Resiko tinggi infeksi 6. : 250 cc Water metabolism: 282 cc Total : 2782 cc Output Urin :2000 cc IWL : 570 cc Total: 1570 cc Balace cairan = + 1212 cc DX: Decom TX : furosemid 1 x 10 ml Subyektif : Klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makan Klien mengatakan tidak nafsu makan Obyektif : Kebutuhan nutrisi :2096 kal Intake Makan 3 x ¼ porsi : 487.34 Intake Minum : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm): 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC 4.

Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. kaki kiri 3 DX: Decom dalam penampilan skunder akibat struma Intolerasi aktivitas gangguan citra tubuh 8. minum.35 klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Obyektif : Terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra Teraba masa padat multinoduler Subyektif : Untuk mandi. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit d. 4kaki kanan 4. berpakaian. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. 2. toileting di bantu penuh oleh keluarga Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Rambut terlihat kotor Gigi terlihat kotor Aktivitas klien hanya ditempat tidur. Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. berhias. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : c. Sindrom defisit perawatan diri . makan.

1. 2. 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya jalur infansif Sindrom deficit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas Ansietas ringan yang berhubungan dengan hospitalisasi Resiko gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat struma . 6. 7 8.36 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS NO. 3. 4.

Nyeri tak bias ditahan menyebabkan respons vasovagal. 1.37 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TGL 14/2/12 NO. Skala nyeri berkurang 4. intensitas dan kemajuan menjadi angina lokasi nyeri tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3-5 menit . Klien mengatakan nyerinya berkurang 2. Membantu membedakan 2. Ini vasokontriksor poten yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus. menurunkan TD dan frekuensi jantung. mengkomplikasi dan/atau memperlama serangan angina memanjang. Nyeri dan penurunan curah memberitahu perawat jantung dapat merangsang dengan cepat bila terjadi system saraf simpatis untuk nyeri dada mengeluarkan sejumlah besar norepineprin. Identifikasi terjadinya nyeri dada dini dan alat pencetus. Wajah rileks 3. DX KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam Kriteria hasil: 1. bila ada: frekuensi. TTV dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL 1. yang meningkatkan agresi trombosit dan mengeluarkan tromboxane A2. evaluasi kemungkinan durasinya. 2. Anjurkan klien untuk 1.

Menikkatkan relaksasi pasiaen bernapas pendek klien dan mengaktifkan hormone endofrin sehingga 6. Tempatkan klien pada meminimalkan resiko keadaan istirahat total perlukaan/ nekrosis jaringan. Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan 5. Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk 4. 5. Tinggikan bagian kepala menghilangkan sesak napas. kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respons terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun. TD dapat meningkat secara 3. Pertahankan teknik klien lebih tenah relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan 7.38 sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit) 3. / atas dari tempat tidur jika 6. Mendorong klien untuk . 4. Pantau tanda vital dini sehubungan dengan rangsangan simpatis.

Klien mengatakan toleran dengan aktivitasnya 2. Untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintergrasikan kemampuan dalam persepsi diri. dispnea. 8. 1. antidiuretik penyekat beta. Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi mengontrol gejala angina dengan aktivitas tertentu. Klien tidak menunjukan 1. dapat menyebabkan peningkatan segera pada 2 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat.39 melalui mulut perlahan yang telah diajarkan 7. Kriteria hasil: 1. catat takikardi. Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung 8. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. disritmia. Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan ischemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. pucat . berkeringat. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. 2. Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat 6. Tidak pusing 6. Tidak ada dispnea 5. nyeri 4. trasquilizer.40 kelemahan 3. Klien dan keluarga dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan 4. 4. contoh pengobatan. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. dan sedative). 3. TTV dalam batas normal 3. 7. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas 5. 5. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih 6. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah . Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen.

Pasisi terlentang membantu dieresis. Terjadi balance cairan 2. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat 2. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan 5. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kelebihan cairan tiba-tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut 4. sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/ tirah baring. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas 3 Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien mengalami keseimbangan caiaran selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Patau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam 3.41 7. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khusunya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. Produksi urin dalam batas normal 1. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi stress. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresi 4. 3. 1. Kolaborasi dalam . Pantau haluaran urin. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam 5. 2.

Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat . Rujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal 6. Klien mengungkapkan peningkatan nafsu makan 2. 4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Awasi masukan dan pengeluaran 3. Identifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 2. Klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom Konsul dengan ahli gizi 1. Pilihan intervensi penyebab masalah 2. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi 3. Jelaskan diet untuk klien decom 5.42 pemberian obat diuretic 6. Dorong makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG 4. Memaksimalkan masukan nutrisi dan pembatasan natrium 4. Melibatkan klien dalam program pembatasan natrium 5. Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dan pembatasan natrium 1. Terjadi balace nutrisi 3.

berkeringat. dispnea. skala nyeri 3 6. Memberitahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 8.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada 2. klien merasa nyaman Mempertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. klien merasa nyaman.6ºC b. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . Memantauantau tanda vital R/ TD : 130/90 mmHg . klien nampak lebih rileks R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 7. lengan dan tengkuk. RR: 24x/menit 2. RR: 22x/menit 5. Skala nyeri 5. durasinya. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. R/ klien mengerti 3. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . pucat PARAF . catat takikardi. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. RR: 20x/menit . antidiuretik penyekat beta. rasanya seperti diremas. Antrain (3 x 2ml) 1. bila ada: frekuensi. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º. N: 79x/menit (ireguler) . 4.43 IMPLEMENTASI TGL/JAM 14/2/2012 08. N: 80x/menit (ireguler) . T: 37. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). R/ a. Mengidentifikasi terjadinya pencetus. disritmia. . intensitas dan lokasi nyeri R/ Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu.

Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu mengenakan pakaian. Memantau haluaran urin. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). berkeringat dingin.44 R/klien terlihat pucat. @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . warna kuning pucat 2. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 3 4 . Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan dua bantal 4. Captopril (2 x 125 mg) 6. klien selalu ingin merebahkan diri 4. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = 2000/24 jam. dispnea 3. per oral Digokxin (1-0-0). Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. disritmia.1570 = + 1212 cc 3. takikardi. klien beristirahat.

Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. N: 60x/menit (ireguler) .2 x 1. ikan ayam 1.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada R/ klien mengerti 2. durasinya.1 kal 3.4 kal Total : 883.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º. bila ada: frekuensi.45 1 . 2.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan malas mau makan 4.45 R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. skala nyeri 3 4. sayur) . soup. Mengidentifikasi terjadinya pencetus. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. lauk. Mengevaluasi teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 6. klien merasa nyaman. 1 porsi 650 kal : 487. klien merasa nyaman 5. tidak boleh asin-asin. klien mendapat nasi tim.9 = 1212. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. Klien tidak memakan dagingnya karena keras. makanan kaleng 7. RR: 16x/menit 3. Memberitahu klien program medis yang telah 15/2/2012 08. intensitas dan lokasi nyeri R/ tidak merasakan nyeri R/ TD : 130/70 mmHg .

R/ c. takikardi. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. @250 cc) : cc Susu @ 200 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : cc Output 3 . Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. antidiuretik penyekat beta.46 dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 7. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Memantau haluaran urin. Antrain (3 x 2ml) 1. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). RR: 16x/menit . warna kuning pucat 2. pucat R/klien terlihat pucat. dispnea.5ºC d. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 102x/menit . Sebelum aktivitas: TD : 130/70 mmHg . Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu klien duduk 4. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = /24 jam. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. RR: 24x/menit 2. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. N: 60x/menit (ireguler) . T: 37. catat takikardi. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. disritmia. 3. disritmia. berkeringat. berkeringat dingin.

Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. makanan kaleng . Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. Captopril (2 x 125 mg) 6.47 Urin : cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : cc Balace cairan = total intake – total output = = cc 3. lauk. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan satu bantal 4. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. 2. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. tidak boleh asin-asin. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. per oral Digokxin (1-0-0).2 x 1. 1 porsi kal : 487.5 kal 1 buah pisang kapok : kal 4 Total : Balance nutrisi = kebutuhan – intake = – = kal kal 3. sayur) . Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan mau makan 4.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ½ porsi nasi (nasi.

klie mendapat nasi tim. susu EVALUASI .48 7. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. ikan. sayur.

berkeringat dingin. T: 37. klien selalu ingin merebahkan diri a.49 TGL/JAM 14/2/2012 08. N: 79x/menit (ireguler) .dispnea. klien Nampak lebih rileks A : masalah gangguan ketidaknyamanan: nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi S:O : klien terlihat pucat. RR: 24x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratai P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan minum 5 gelas air mineral O: Intake Minum (5 gelas air mineral. @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . RR: 22x/menit. disritmia. makanan kaleng O: PARAF 2 15/2/2012 3 4 . skala nyeri 3 O : TD : 130/90 mmHg . takikardi.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN S : klien mengatakan sudah merasa nyaman. RR: 20x/menit . Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg .6ºC b. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . tidak boleh asin-asin. Klien tidak memakan dagingnya karena keras klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamarmandi. N: 80x/menit (ireguler) .1570 = + 1212 cc A : Masalah kelebihan caiaran belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak nafsu makan.

1 porsi 650 kal : 487. lauk.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396.2 x 1. sayur) .9 = 1212.1 kal A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi .3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.4 kal Total : 883.50 Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.