P. 1
Proposal Ronde Keperawatan

Proposal Ronde Keperawatan

|Views: 669|Likes:
Dipublikasikan oleh Yeni Dwi Rahayu

More info:

Published by: Yeni Dwi Rahayu on Apr 22, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/24/2015

pdf

text

original

1 RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG ADENIUM RSD dr.

SOEBANDI JEMBER TANGGAL : 17 FEBRUARI 2012 A. Latar belakang Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan usia harapan hidup makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja dengan sendirinya, makin besar risikonya menjadi lelah akibatnya kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar. Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di Negara-negara industri di dunia. Penyakit jantung koroner, yaitu Ischaemic Heart Disease (IHD) dan Acute Miocard Infark (AMI), serta gagal jantung atau Decompensatio Cordis (DC) merupakan dua penyakit jantung dan pembuluh darah yang paling mematikan. World Health Organization (WHO) mencatat lebih dari 117 juta orang meninggal akibat penyakit jantung koroner pada tahun 2002 dan memperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020. Penderita gagal jantung pada tahun 2002 dalam laporan WHO tercatat 22 juta klien, dengan angka kejadian gagal jantung baru setiap tahun sebanyak 500.000 penderita dan angka ini terus meningkat setiap tahunnya. Pada Ny. D dengan decompensantio cordis ini tentunya mengalami perubahan baik fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio dan spiritualnya, sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien. Menghadapi kasus penyakit seperti decompensantio cordis ini merupakan stressor yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.

2 Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. D tersebut untuk dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. D bersama-sama dengan anggota tim keehatan yang lain. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus decompensantio cordis. 2. Tujuan Khusus a. b. Jember c. d. e. muncul f. keperawatan g. keperawatan h. keperawatan i. lisan C. Sasaran Ny. D dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah Meningkatkan validitas data klien Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul kasus decompensantio cordis. dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Adenium RSD dr. Soebandi

3

D. Materi Yang didiskusikan a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis. b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus decompensantio cordis. c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya E. Metode Ronde Keperawatan F. Media 1. Dokumen klien 2. Sarana diskusi (buku, bollpoint) 3. Materi disampaikan secara lisan G. Ronde 1. Kepala ruang, pembimbing akademik, perawat ruangan, mahasiswa, ahli gizi, tenaga medis lain (dokter) mengadakan pertemuan di ruang ners station 2. Kepala ruangan membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/ kasus yang akan dirondekan 3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke klien yang akan dilakukan ronde keperawatan 4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada klien yang akan dilakukan ronde untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan 5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan klien.

4 6. Kepala ruang, perawat ruangan, dan pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa 7. Mahasiswa memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan 10. Kepala ruang, perawat ruangan dan pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah 11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara ronde H. Mekanisme Kegiatan No 1 Waktu Kegiatan Pra ronde : 1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde 2. Informed consent 3. Menentukan literatur 4. Diskusi pelaksanaan Ronde Pembukaan : 1. Salam pembukaan 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa Penyajian masalah : 1. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien 2. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil Pelaksana Mahasiswa Klien dan Keluarga Tempat R. Adenium

2

5 menit

Mahasiswa

-

Ners station

3

15 menit

Mahasiswa

-

Bed klien

5 evaluasi Validasi data 1. Memberi salam dan memperkenalkan klien kepada tim ronde 2. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan Diskusi dan tanya jawab

4

10 menit 5 menit

5

Karu,Pwt ruangan, CE akademik Pasca ronde : Karu, CE 1. Evaluasi pelaksanaan akademik dan ronde supervisi 2. Revisi dan perbaikan

Ners station

Ners station

I. Kriteria Evaluasi 1. 2. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde (dokter) dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde Pengorganisasian : Kepala Ruangan Pembimbing Akademik/ Supervisi Perawat Ruangan Mahasiswa Penanggung jawab Ahli Gizi Tenaga Medis Lain (dokter) : Ns. Chatarina Dimasani, S.Kep. : Ns. Sasmiyanto., S.Kep., M.Kes : : Husnul Chotimah Wijayanti, S.Kep. : Dyah Erri Anggraini : Dokter Muda

3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, ahli gizi, tenaga medis lain

6 .

suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan. seperti hipovolemia. (Tambayong. 2007) Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung. (Silbernagl dan Lang. (Pangabean. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan 2. adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. 2007) Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi. vasodilatasi periver. 2000) Gagal jantung. Klasifikasi Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya. Konsep Dasar Medis 1. dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin. Pengertian Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). Gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan . a. sering disebut gagal jantung kongestif.7 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER A.

terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung. Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal . makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di ventrikel kanan masih sehat memompa darah paru. peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat berakibat kematian. karena terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru. Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis.8 normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi. Gagal jantung kanan Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru. berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik. terjadi bendungan diatrium kanan dan vena terdi asidosis otot-otot jantung yang . bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk. b.

. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. stenosis f. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi). atau aritmi. Preload dan afterload Meliputi : a. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta. Tanda dan Gejala . defek seftum ventricalar 4. 3. hipertensi pulmonari d. vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Kontraksi kardiak c. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. vena hepatika (tejadi hepatomegali. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer. mitra.9 kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer. Stroke volume : isi sekuncup b. dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat. Etiologi Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab: a.tamponade. infark myocarditis. aneurysma ventricular b. hepatomegali. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal. myocarial fibrosis. hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna. splenomegali. kecepatan yang tinggi.

4. Gagal jantung kiri 1) 2) 3) 4) 5) Dispnea Ortopnea Dispnea nokturial paroksimal Asma jantung Edema pulmonal (dispnea akut. Gagal jantung kanan . peningkatan tekanan vena. 7. 6) 1. ansietas berat. bercak merah muda. batuk disertai dahak putih. 2. kulit dingin dan lembab. nadi lemah dan cepat. 6. 9. 3. 8.10 a. Bunyi jantung S3 Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema Peningkatan berat badan Hepatomegali Splenomegali Asites Distensi vena jugularis Anoreksia Mual Nokturia Kelemahan b. penurunan keluaran urin. keniruan (sianostik). atau mungkin ada sputum berdarah). 5. pernapasan tersengal-sengal. 10.

Pathaway Regrugitasi aorta atau mitral Infrak miokrad Iskemia miokardium Hipertensi stenosis aorta Penyakit jantung koroner Kerusakan miokard primer Kontraktilitas Jantung gagal memompa Gagal pompa ventrikel sinistra Gagal pompa ventrikel destra Forward failure Backrward failure Volume & tekanan di ventrikel dan atrium destra Curah jantung menurun Renal flow Volume & tekanan di ventrikel dan atrium sinistra Tekanan vena kafa superior & inferior Tekanan darah Suplai darah ke jar Suplai O2 ke otak Rennin Angiostensi II Tekanan vena pulmunalis Bendungan darah di vena kafa superior & inferior Tekanan kapiler paru Bendungan vena sistemik Gelisah Suplai O2 ke jar Aldosteron .11 5.

12 Suplai O2 ke jar Gelisah Aldosteron Retensi Na + H20 Tekanan kapiler paru Metabolism anaerob Pingsan Edema Paru Asidosis metabolik ATP Ketidakefektifan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Ronkhi basah Iritasimikosa paru Beban ventrikel Hipertrofi ventrikel destra Penyempitan lumen ventrikel desta Mudah letih / lemah Reflek batuk Gagal pompa ventrikel destra Intoleransi aktivitas Penumpukan sekret Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Bendungan vena sistemik JVD Hepar Hepatomegali Lien Splenomegali Abdomen Perifer Asites Nutrisi kurang dari kebutuhan Anoreksia Mual Kerusakan intergritas kulit Nokturia Gangguan pola nafas Sesak Mendesak diafragma .

sesuai dengan selera dan pola makan klien. Terapi vasodilatasi Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahambahan farmakologis c. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. Terapi farmakologis a. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. Digitalis Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung b. sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat. mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung. . c. Dukungan diet Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara. diet dan istirahat. Terapi diuretik Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penatalaksanaaan Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut: a.13 6. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung b.

ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). diabetes melitus. CHF. Eliminasi Nutrisi Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. Pengkajian 1) Aktivitas dan istirahat Kelemahan. Penyakit jantung koroner. odema anasarka. 2) Sirkulasi a) b) c) Mempunyai riwayat IMA. penurunan turgor kulit. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat. mungkin juga timbul dengan gagal jantung. suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin Tekanan darah tinggi. berkeringat banyak. mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. kehilangan nafsu makan. (tachy atau bradi cardia). f)Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. Asuhan Keperawatan a. kelelahan. crackles Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku. . Mual. muntah dan perubahan berat badan. nadi Suara jantung .14 7. disritmia. 5) Hygiene perseorangan Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas. d) e) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time. g) h) 3) 4) Edema: Jugular vena distension.

penurunan kontak mata. perubahan pustur tubuh. respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran. 9) Interaksi sosial Stress. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi. ECG. 2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 412 jam. . emosi yang tak terkontrol. tekanan darah. perubahan irama jantung. dan mencapai puncak pada 24 jam. 10) Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung. gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri. Peningkatan SGOT dalam 612 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. menyebar sampai ke lengan. Changes mentation. riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. rahang dan wajah. menangis. b.15 6) 7) Neoru sensori Kenyamanan a) b) c) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. 8) Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas. sangat yang pernah di alami. suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. batuk produktif. pucat atau cyanosis. perokok. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged. stroke. Nyeri kepala yang hebat. hipertensi. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai. diabetes. kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor. 1) Pemeriksaan Penunjang ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi.

16 3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. konduksi listrik. 4. kelainan katup. perubahan ionotropik. edema. penurunan perfusi jaringan . terhadap suatu stress/ aktivitas. Diagnosa Keperawatan 1. aneurisma ventrikuler. Ketidakefektifan perfusi jaringan ybd hhipovolemia Kelebihan volume cairan ybd menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya curah jantung)/. 2. 5. tirah baring lama. mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. kelemahan umum. atau Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi setelah serangan. CHF. perubahan structural (mis. fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. 7.. imobilisasi Curah jantung menurun ybd perubahan kontraktilitas miokardial. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air. irama. penyakit paru yang kronis atau akut. aneurisma ventricular) 3. 4) 5) 6) 7) 8) 9) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali. B. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan secret Gangguan pola nafas ybd distensi vena sistemik Kerusakan intergritas kulit ybd tirah baring lama. perubahan frekuensi. Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. 6.

Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. dispnea. R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi).17 C. catat takikardi. tirah baring lama. nyeri R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. pucat R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. berkeringat. 3. imobilisasi Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan : 1. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. kelemahan umum. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. trasquilizer. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. contoh pengobatan. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. dan sedative). perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih . Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. 4. antidiuretik penyekat beta. disritmia. Intervensi dan rasional: 1. 5. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas.

Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress. . bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.18 6. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan.

D : 60 tahun : Perempuan : Islam : Madura/ Indonesia : Madura. Register Dx. D Pekerjaan : Tani Alamat : Arjasa – Jember . Medis Tgl. Pengkajian/ Jam : 12 Februari 2012 / jam 23. Indonesia : Tidak sekolah : Tidak bekerja : Menikah : Arjasa .15 WIB A.24 : Decomp Cordis : 14 Februari 2012 / 08.07.19 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tgl / jam MRS Ruang No.00WIB : Adenium : 30.Jember Penanggung jawab : Nama : JAMKESMAS Alamat : Suami / Istri / Orang tua : Nama : Tn. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Ny.

Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. Soebandi Jember. mulai tanggal 14 Februari 2012 jam 08.20 B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS. sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan dua bantal. Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSD dr. kemudian Puskesmas Arjasa tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari Minggu 12 Februari 2012 klien dirujuk ke RSD dr. tangan dan muka. furosemid 1 x 10 mg IV. Soebandi. captopril 2 x 12. Klien sempat berobat di Puskesmas Arjasa dan dilakukan rawat inap selama dua hari. Skala nyeri 5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi. sesak memberat saat klien beraktivitas jalan ke kamar mandi.5 mg per oral. masuk melalui UGD sekitar jam 23. rasanya seperti diremas. saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. digogsin 1-0-0 per oral. infuse RL : DL 1000 cc/24 jam. D. Klien mengalami struma semenjak melahirkan anak ke duanya ± 30 tahun yang lalu (1:1) . KELUHAN UTAMA Nyeri dada C. ranitidine 2 x 2 mg IV. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011 dengan keluhan yang sama penyakit jantung. lengan dan tengkuk. saat MRS yang dahulu klien mengalami bengkak di kaki. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV . nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal.15 klien di pindah ke ruang Adenium.00 WIB dan dilakukan rawat inap di ruang Anturium.

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi Genogram : Ket : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Menikah : Tinggal dlm 1 rumah : Garis keturunan : Klien F. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan . POLA FUNGSI KESEHATAN 1.21 E. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit Klien mengatakan di keluarganya sering memakan makanan instan (mie instan) dan kadang makanan kaleng (sarden) kiriman dari anaknya yang bekerja di Bali.

4. lauk pauk dan sayuran. Soebandi Jember. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa 2. Snack nogosari ().22 Persepsi : klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien dikarenakan penyakit jantung. 1 porsi dihabiskan. 3. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS : klien makan 3 x/hari dengan nasi. untuk mandi.5 kal). berhias. ¼ porsi = 162. klien mengatakan takut jika makan banyak nati ke belet BAB. UP ± 2000cc/24 jam warna kuning pucat. lauk pauk. klien BAB 1 kali semenjak MRS. Pola eliminasi Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning pucat. berpakaian. toileting di lakukan secara mandiri. Pola aktifitas Sebelum MRS : kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga. sayur. buah. Klien minum air putih sekitar 5 gelas/ hari (3x250 cc = 750 cc) Saat MRS : klien mengatakan tidak nafsu makan.5 kal x 3 kali makan = 487. klien hanya menghabiskan ¼ porsi ( 1 porsi = 650 kal. konsistensi lunak. BAB 1 x/hari Saat MRS : BAK per DC. karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong. . minum. Tata laksana kesehatan : klien rutin control ke poli jantung RSD dr. makan. klien makan 3 x/hari dengan nasi tim.

klien mengatakan badannya lemes. Pola kognitif dan persepsi sensori : klien dapat berorientasi dengan baik terhadap benda. toileting di bantu penuh oleh keluarga. minum. Pola istirahat – tidur Sebelum MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. berpakaian. untuk mandi. ruang dan waktu Kognitif Penglihatan : klien hanya dapat melihat menggunakan mata kirinya saja. klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. jika bicara haruns mendekat ke telinganya. klien mengeluh pusing dan berputar-putar serta ingin segera merebahkan diri saat klien duduk dan berbicara dengan keluarga serta perawat selama ± 5 menit. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar Saat MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. Pendengaran : pendengaran klien sedikit berkurang. 5. klien tidak dapat membuka mata kanannya. makan. Penciuman Perabaan : klien dapat mencium bau alkohol : klien dapat merasakan sentuhan perawat (merasakan sakit ketika plester dibuka) Perasa : klien dapat merasakan rasa makanan yang di makannya . tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar 6. berhias.23 Saat MRS : aktivitas klien hanya ditempat tidur.

anak dan keponakannya. 9. Pola konsep diri Gambaran diri : klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Identitas diri Harga diri : klien dapat menyebutkan namanya : klien mengatakan padahal sudah berobat secara teratur tapi masih belum sembuh juga Ideal diri Peran diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah : klien adalah seorang anak dari 5 bersaudara 8.24 7. Pola hubungan – peran Hubungan klien dengan keluarganya baik dengan di tandai klien di tunggui suami. Pola mekanisme koping Bila klien memiliki masalah klien mencaritakan kepada anaknya. Pola fungsi seksual – seksualitas Klien menopause ± umur 50 tahun 10. .

Klien nampak gelisah I. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam Sebelum MRS : klien menjalankan sholat 5 waktu Saat MRS : klien tidak menjalankan sholat 5 waktu H.100) – 10% (60) = 60-6 = 54 kg :: 160 cm Tanda-tanda Vital : a. Sebelum aktivitas: .25 11. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status keadaan umum Keadaan / penampilan umum : Cukup Kesadaran GCS BB sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB TB : Composmetis : 4-5-6 :: 38 kg : (160 .

T: 37. Analisa keseimbangan caiaran Kebutuhan cairan : 50 cc/ kg BB / 24 jam = 50 x 38 = 1900 cc Intake Minum (5 gelas air mineral. 1 gelas = 250 cc) Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) Tranfusi 1 kolf PRC Water metabolism (1/2 IWL) Total : 1250 cc : 1000 cc : 250 cc : 282 cc : 2782 cc Output Urin IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) Total Balace cairan = total intake – total output = 2782 .26 TD : 130/90 mmHg .7ºC b. RR: 22x/menit . N: 80x/menit (ireguler) .1570 = 1212 cc : 2000 cc : 570 cc : 1570 cc . RR: 25x/menit 2. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit .

Bentuk simetris b.5 kal : 396.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.1 kal 4. Kepala : 487. lauk. Rambut c.2 x 1. distribusi merata : kelopak mata sebelah kanan tidak dapat membuka. Wajah . pendengaran berkurang : pucat g. tidak ada secret : mukosa bibir kering. bereaksi terhadap cahaya. Kelopak mata kiri dapat membuka . gigi kotor : simetris.27 3. Analisa kecukupan nutrisi Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.4 kal : 883. sejak seminggu yang lalu. sayur) .9 kal a. Telinga : penciuman normal. d. 1 porsi 650 kal 1 bungkus kue nogosari Total Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883.9 = 1212. Mata : rambut terlihat kotor. Mulut f. isokor Ө pupil ± 3 mm. Hidung e.

28 h. Thorax (dada) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada retraksi dinding dada : vocal fremitus teraba disemua lapang paru : sonor : vesikuler : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV-V aksila anterior line sinistra : teraba getaran ictus cordis di ICS IV-V Mid Clavicula Line : redup : S1S2 tunggal. tidak ada deviasi trakea. JVP tidak dapat diukur Inspeksi Palapasi Auskultasi : bruit (+) 6. murmur (+) 7. Abdomen . Ekspresi : raut wajah kesakitan 5. Leher : terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra : teraba masa padat multinoduler.

Atas : tidak ada oedema. kotor.29 Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : bentuk flat : bising usus = 8x/menit : timpani : tidak ada nyeri tekan. kuku pendek. kotor. terpasang selang infuse ditangan kiri. Tulang belakang Tidak terdapat kelainan seperti kifosis. akral dingin. CRT 1 detik. kuku pendek. Genetalia dan anus Klien menggunakan DC. Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. Pemeriksaan neurologis Petosis mata kanan . Kekuatan otot kaki kanan : kiri ( 4:3) 10. akral dingin. tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. Bawah : tidak ada oedema. klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang 11. Kekuatan otot tangan kanan : kiri ( 4:4) b. CRT 1 detik. Ekstremitas a. lordosis maupun skoliosis 9.

4 – 15.3 – 11.0 – 5.4 gr/dl (2.7 gr/dl (11. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.30 J.5 – 1.3 x 109/L) Hematokrit = 23.1 gr/dl) = 7.4 mg/dl (0.9 x 109/L (4.7 gr/dl) = 15 u/L (10 -31 u/L) = 16 u/L (9 – 36 u/L) = 193 x 109/L (150 – 450 x 109/L) .1 mg/dl) = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl) = 75 g/dl (10 – 50 mg/dl) = 6. Laboratorium Tanggal 12 Februari 2012 Hematologi Hb Lekosit = 6.2 % (40-47 %) Trombosit Faal hati SGOT SGPT Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Kadar gula darah = 1.

3 mmol/L (90 – 110 mmol/L) = 1.60 mmol/L) 2.57 mmol/L) Magnesium = 0. Radiologi Tanggal 13 juni 2011 Foto torak : Tampak pembesaran jantung.03 mmol/L) Fosfor = 1.22 mmol/L (3. 12 tpm 1-0-0 2 x 12.31 Sewaktu = 109 mg/dl (< 200 mg/dl) Elektrolit Natium Kalium Chlorida Calsium = 137. Parenteral Tranfusi Infuse Injeksi I kolf PRC RL : D5 Ranitidin 250 cc = 1 : 1 .77 – 1.1 mmol/L (135 155 mmol/L) = 4. Oral Digogxin Captopril 2.68 mmol/L (2. CTR = 64% EKG K.5 mg : Aritmia 2 x 1 amp (1 amp = 2 ml) .85 – 1.15 – 2. TERAPI Tanggal 14 Februari 2012 1.5 – 5.25 mmol/L (0.0 mmol/L) = 106.76 mmol/L (0.

32 Antrain Furosemid 3 x 1 amp (1 amp = 2 ml) 1 x 1 amp (1 amp = 10 ml) 3. Lain-lain Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 kal Jember.1101. 14 Februari 2012 Mahasiswa Husnul Chotimah Wijayanti NIM: 07.039 ANALISA DATA .

33 NO. Skala nyeri 5. penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan . Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : a. Suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Intoleransi aktivitas 3. 1. lengan dan tengkuk. rasanya seperti diremas. 4kaki kanan 4. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit DX: Decom TX: Ranitidin 2 x 2 ml Antrain 3 x 2 ml Teknik relaksasi Subyektif : Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. DATA Subyektif : Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. Raut wajah kesakitan TD : 130/90 mmHg . Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. 1. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit b. kaki kiri 3 DX: Decom Subyektif : Klien mengatakan sehari ini minum 5 gelas air mineral Obyektif : ETIOLOGI Spasme otot jantung MASALAH Gangguan kenyamanan : Nyeri akut 2. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Obyektif : 1.

1212. Perubahan Resiko tinggi .7ºC Terpasang infuse line di tangan sebelah kiri Terpasang DC Subyektif : Klien mengatan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja Obyektif : Klien nampak gelisah Subyektif : Intake tidakadekuat Ketidakseimb angan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 5.1 kal Subyektif : Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse. : 250 cc Water metabolism: 282 cc Total : 2782 cc Output Urin :2000 cc IWL : 570 cc Total: 1570 cc Balace cairan = + 1212 cc DX: Decom TX : furosemid 1 x 10 ml Subyektif : Klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makan Klien mengatakan tidak nafsu makan Obyektif : Kebutuhan nutrisi :2096 kal Intake Makan 3 x ¼ porsi : 487. Adanya jalur infansif Resiko tinggi infeksi 6.34 Intake Minum : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm): 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC 4.4 kal Balance nutrisi : . Hospitalisasi Ansietas ringan 7.5 kal Nogosari : 396. Klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang Obyektif : T : 37.

minum. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : c. toileting di bantu penuh oleh keluarga Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Rambut terlihat kotor Gigi terlihat kotor Aktivitas klien hanya ditempat tidur. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. 2. berpakaian. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit d.35 klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Obyektif : Terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra Teraba masa padat multinoduler Subyektif : Untuk mandi. berhias. kaki kiri 3 DX: Decom dalam penampilan skunder akibat struma Intolerasi aktivitas gangguan citra tubuh 8. Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. makan. Sindrom defisit perawatan diri . 4kaki kanan 4.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya jalur infansif Sindrom deficit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas Ansietas ringan yang berhubungan dengan hospitalisasi Resiko gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat struma . 1. 3. 6. 2. 5. 7 8.36 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS NO. 4.

Wajah rileks 3. Membantu membedakan 2. TTV dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL 1. Identifikasi terjadinya nyeri dada dini dan alat pencetus. DX KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam Kriteria hasil: 1. menurunkan TD dan frekuensi jantung. mengkomplikasi dan/atau memperlama serangan angina memanjang. Nyeri tak bias ditahan menyebabkan respons vasovagal. 2. intensitas dan kemajuan menjadi angina lokasi nyeri tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3-5 menit . bila ada: frekuensi.37 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TGL 14/2/12 NO. Klien mengatakan nyerinya berkurang 2. yang meningkatkan agresi trombosit dan mengeluarkan tromboxane A2. Skala nyeri berkurang 4. evaluasi kemungkinan durasinya. Anjurkan klien untuk 1. 1. Ini vasokontriksor poten yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus. Nyeri dan penurunan curah memberitahu perawat jantung dapat merangsang dengan cepat bila terjadi system saraf simpatis untuk nyeri dada mengeluarkan sejumlah besar norepineprin.

5. TD dapat meningkat secara 3. Tempatkan klien pada meminimalkan resiko keadaan istirahat total perlukaan/ nekrosis jaringan. kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respons terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun. / atas dari tempat tidur jika 6. Pertahankan teknik klien lebih tenah relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan 7. Menikkatkan relaksasi pasiaen bernapas pendek klien dan mengaktifkan hormone endofrin sehingga 6.38 sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit) 3. Pantau tanda vital dini sehubungan dengan rangsangan simpatis. Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan 5. 4. Mendorong klien untuk . Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk 4. Tinggikan bagian kepala menghilangkan sesak napas.

perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup. antidiuretik penyekat beta. dapat menyebabkan peningkatan segera pada 2 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat. dispnea. Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. Klien tidak menunjukan 1. Untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintergrasikan kemampuan dalam persepsi diri. 8. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. catat takikardi. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi mengontrol gejala angina dengan aktivitas tertentu. 1. Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan ischemia. 2. Kriteria hasil: 1.39 melalui mulut perlahan yang telah diajarkan 7. berkeringat. pucat . disritmia. Klien mengatakan toleran dengan aktivitasnya 2. Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung 8.

trasquilizer. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah . TTV dalam batas normal 3. dan sedative). Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat 6. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. Klien dan keluarga dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan 4. 7. contoh pengobatan. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. 4. Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. nyeri 4. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi.40 kelemahan 3. Tidak ada dispnea 5. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas 5. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. 3. Tidak pusing 6. 5. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih 6. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.

3. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan 5. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khusunya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut 4. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat 2. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam 5. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi stress. Patau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam 3. Produksi urin dalam batas normal 1. Terjadi balance cairan 2. Kolaborasi dalam . 2. 1. sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/ tirah baring.41 7. Pasisi terlentang membantu dieresis. Pantau haluaran urin. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas 3 Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien mengalami keseimbangan caiaran selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresi 4. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kelebihan cairan tiba-tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

Identifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 2. Klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom Konsul dengan ahli gizi 1. Memaksimalkan masukan nutrisi dan pembatasan natrium 4. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat . Jelaskan diet untuk klien decom 5. Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dan pembatasan natrium 1. Melibatkan klien dalam program pembatasan natrium 5. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal 6. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi 3. Klien mengungkapkan peningkatan nafsu makan 2. Pilihan intervensi penyebab masalah 2. 4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Terjadi balace nutrisi 3. Awasi masukan dan pengeluaran 3.42 pemberian obat diuretic 6. Dorong makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG 4.

Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada 2. durasinya. R/ a. dispnea. intensitas dan lokasi nyeri R/ Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. 4. RR: 20x/menit . RR: 24x/menit 2. Mengidentifikasi terjadinya pencetus. bila ada: frekuensi. pucat PARAF . R/ klien mengerti 3. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5. antidiuretik penyekat beta. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. N: 80x/menit (ireguler) . T: 37.43 IMPLEMENTASI TGL/JAM 14/2/2012 08. . klien merasa nyaman.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . Antrain (3 x 2ml) 1. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º. Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . RR: 22x/menit 5. klien nampak lebih rileks R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 7. rasanya seperti diremas. catat takikardi. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). lengan dan tengkuk. klien merasa nyaman Mempertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan. N: 79x/menit (ireguler) . skala nyeri 3 6.6ºC b. Memberitahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 8. berkeringat. Memantauantau tanda vital R/ TD : 130/90 mmHg . disritmia.

catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = 2000/24 jam. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). dispnea 3. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu mengenakan pakaian. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1.1570 = + 1212 cc 3.44 R/klien terlihat pucat. @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . warna kuning pucat 2. Captopril (2 x 125 mg) 6. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan dua bantal 4. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 3 4 . Memantau haluaran urin. per oral Digokxin (1-0-0). takikardi. klien selalu ingin merebahkan diri 4. disritmia. klien beristirahat. berkeringat dingin.

Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º.4 kal Total : 883.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. 1 porsi 650 kal : 487. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala.45 R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. intensitas dan lokasi nyeri R/ tidak merasakan nyeri R/ TD : 130/70 mmHg . Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. lauk. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan malas mau makan 4. skala nyeri 3 4. tidak boleh asin-asin. Mengevaluasi teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 6. Mengidentifikasi terjadinya pencetus. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. Klien tidak memakan dagingnya karena keras. klien mendapat nasi tim.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396. RR: 16x/menit 3. durasinya. soup.1 kal 3. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada R/ klien mengerti 2. klien merasa nyaman.2 x 1. ikan ayam 1. makanan kaleng 7.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi. sayur) . N: 60x/menit (ireguler) . 2. bila ada: frekuensi.45 1 . Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. klien merasa nyaman 5.9 = 1212. Memberitahu klien program medis yang telah 15/2/2012 08.

antidiuretik penyekat beta.46 dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 7. RR: 24x/menit 2. catat takikardi. R/ c. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 102x/menit . Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. berkeringat dingin. pucat R/klien terlihat pucat. RR: 16x/menit . Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. @250 cc) : cc Susu @ 200 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : cc Output 3 . catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = /24 jam. 3. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. disritmia. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). berkeringat. takikardi. Antrain (3 x 2ml) 1. warna kuning pucat 2. T: 37. Memantau haluaran urin.5ºC d. dispnea. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu klien duduk 4. N: 60x/menit (ireguler) . disritmia. Sebelum aktivitas: TD : 130/70 mmHg .

Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml).3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ½ porsi nasi (nasi. makanan kaleng . sayur) . Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. per oral Digokxin (1-0-0).5 kal 1 buah pisang kapok : kal 4 Total : Balance nutrisi = kebutuhan – intake = – = kal kal 3. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. Captopril (2 x 125 mg) 6.2 x 1. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan satu bantal 4. 1 porsi kal : 487.47 Urin : cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : cc Balace cairan = total intake – total output = = cc 3. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. lauk. tidak boleh asin-asin. 2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan mau makan 4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom.

ikan. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. klie mendapat nasi tim. susu EVALUASI . sayur.48 7.

Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . skala nyeri 3 O : TD : 130/90 mmHg . @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 .49 TGL/JAM 14/2/2012 08. N: 79x/menit (ireguler) . makanan kaleng O: PARAF 2 15/2/2012 3 4 . RR: 20x/menit . klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamarmandi. Klien tidak memakan dagingnya karena keras klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. disritmia.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN S : klien mengatakan sudah merasa nyaman. takikardi. RR: 22x/menit. klien Nampak lebih rileks A : masalah gangguan ketidaknyamanan: nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi S:O : klien terlihat pucat. tidak boleh asin-asin. RR: 24x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratai P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan minum 5 gelas air mineral O: Intake Minum (5 gelas air mineral.dispnea. T: 37.1570 = + 1212 cc A : Masalah kelebihan caiaran belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak nafsu makan. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit .6ºC b. berkeringat dingin. klien selalu ingin merebahkan diri a. N: 80x/menit (ireguler) .

5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396.9 = 1212.50 Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. 1 porsi 650 kal : 487.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883.4 kal Total : 883. lauk. sayur) .1 kal A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi .2 x 1.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->