1 RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG ADENIUM RSD dr.

SOEBANDI JEMBER TANGGAL : 17 FEBRUARI 2012 A. Latar belakang Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan usia harapan hidup makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja dengan sendirinya, makin besar risikonya menjadi lelah akibatnya kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar. Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di Negara-negara industri di dunia. Penyakit jantung koroner, yaitu Ischaemic Heart Disease (IHD) dan Acute Miocard Infark (AMI), serta gagal jantung atau Decompensatio Cordis (DC) merupakan dua penyakit jantung dan pembuluh darah yang paling mematikan. World Health Organization (WHO) mencatat lebih dari 117 juta orang meninggal akibat penyakit jantung koroner pada tahun 2002 dan memperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020. Penderita gagal jantung pada tahun 2002 dalam laporan WHO tercatat 22 juta klien, dengan angka kejadian gagal jantung baru setiap tahun sebanyak 500.000 penderita dan angka ini terus meningkat setiap tahunnya. Pada Ny. D dengan decompensantio cordis ini tentunya mengalami perubahan baik fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio dan spiritualnya, sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien. Menghadapi kasus penyakit seperti decompensantio cordis ini merupakan stressor yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.

2 Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. D tersebut untuk dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. D bersama-sama dengan anggota tim keehatan yang lain. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus decompensantio cordis. 2. Tujuan Khusus a. b. Jember c. d. e. muncul f. keperawatan g. keperawatan h. keperawatan i. lisan C. Sasaran Ny. D dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah Meningkatkan validitas data klien Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul kasus decompensantio cordis. dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Adenium RSD dr. Soebandi

3

D. Materi Yang didiskusikan a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis. b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus decompensantio cordis. c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya E. Metode Ronde Keperawatan F. Media 1. Dokumen klien 2. Sarana diskusi (buku, bollpoint) 3. Materi disampaikan secara lisan G. Ronde 1. Kepala ruang, pembimbing akademik, perawat ruangan, mahasiswa, ahli gizi, tenaga medis lain (dokter) mengadakan pertemuan di ruang ners station 2. Kepala ruangan membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/ kasus yang akan dirondekan 3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke klien yang akan dilakukan ronde keperawatan 4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada klien yang akan dilakukan ronde untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan 5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan klien.

4 6. Kepala ruang, perawat ruangan, dan pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa 7. Mahasiswa memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien 9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan 10. Kepala ruang, perawat ruangan dan pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah 11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara ronde H. Mekanisme Kegiatan No 1 Waktu Kegiatan Pra ronde : 1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde 2. Informed consent 3. Menentukan literatur 4. Diskusi pelaksanaan Ronde Pembukaan : 1. Salam pembukaan 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa Penyajian masalah : 1. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien 2. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil Pelaksana Mahasiswa Klien dan Keluarga Tempat R. Adenium

2

5 menit

Mahasiswa

-

Ners station

3

15 menit

Mahasiswa

-

Bed klien

5 evaluasi Validasi data 1. Memberi salam dan memperkenalkan klien kepada tim ronde 2. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan Diskusi dan tanya jawab

4

10 menit 5 menit

5

Karu,Pwt ruangan, CE akademik Pasca ronde : Karu, CE 1. Evaluasi pelaksanaan akademik dan ronde supervisi 2. Revisi dan perbaikan

Ners station

Ners station

I. Kriteria Evaluasi 1. 2. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde (dokter) dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde Pengorganisasian : Kepala Ruangan Pembimbing Akademik/ Supervisi Perawat Ruangan Mahasiswa Penanggung jawab Ahli Gizi Tenaga Medis Lain (dokter) : Ns. Chatarina Dimasani, S.Kep. : Ns. Sasmiyanto., S.Kep., M.Kes : : Husnul Chotimah Wijayanti, S.Kep. : Dyah Erri Anggraini : Dokter Muda

3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, ahli gizi, tenaga medis lain

6 .

Gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan . Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan 2. Klasifikasi Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya. (Tambayong.7 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER A. adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. seperti hipovolemia. sering disebut gagal jantung kongestif. (Silbernagl dan Lang. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). 2007) Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi. suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan. vasodilatasi periver. dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin. 2000) Gagal jantung. 2007) Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung. (Pangabean. a.

berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik. Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis.8 normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi. menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat berakibat kematian. terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung. terjadi bendungan diatrium kanan dan vena terdi asidosis otot-otot jantung yang . Gagal jantung kanan Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru. Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal . makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di ventrikel kanan masih sehat memompa darah paru. karena terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru. peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). b. bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk.

Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal. Stroke volume : isi sekuncup b. aneurysma ventricular b. infark myocarditis. myocarial fibrosis. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati. splenomegali. Preload dan afterload Meliputi : a. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c.tamponade. defek seftum ventricalar 4. atau aritmi. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi). hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna. dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat. hipertensi pulmonari d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. hepatomegali. Etiologi Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab: a. vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta.9 kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer. kecepatan yang tinggi. vena hepatika (tejadi hepatomegali.. Kontraksi kardiak c. mitra. Tanda dan Gejala . stenosis f. 3.

Gagal jantung kiri 1) 2) 3) 4) 5) Dispnea Ortopnea Dispnea nokturial paroksimal Asma jantung Edema pulmonal (dispnea akut. bercak merah muda. kulit dingin dan lembab. ansietas berat. 10. 7. 2. batuk disertai dahak putih. 8. 4. nadi lemah dan cepat. 9. Gagal jantung kanan . 5. 6) 1. atau mungkin ada sputum berdarah). 6. penurunan keluaran urin. keniruan (sianostik). 3. pernapasan tersengal-sengal. peningkatan tekanan vena.10 a. Bunyi jantung S3 Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema Peningkatan berat badan Hepatomegali Splenomegali Asites Distensi vena jugularis Anoreksia Mual Nokturia Kelemahan b.

11 5. Pathaway Regrugitasi aorta atau mitral Infrak miokrad Iskemia miokardium Hipertensi stenosis aorta Penyakit jantung koroner Kerusakan miokard primer Kontraktilitas Jantung gagal memompa Gagal pompa ventrikel sinistra Gagal pompa ventrikel destra Forward failure Backrward failure Volume & tekanan di ventrikel dan atrium destra Curah jantung menurun Renal flow Volume & tekanan di ventrikel dan atrium sinistra Tekanan vena kafa superior & inferior Tekanan darah Suplai darah ke jar Suplai O2 ke otak Rennin Angiostensi II Tekanan vena pulmunalis Bendungan darah di vena kafa superior & inferior Tekanan kapiler paru Bendungan vena sistemik Gelisah Suplai O2 ke jar Aldosteron .

12 Suplai O2 ke jar Gelisah Aldosteron Retensi Na + H20 Tekanan kapiler paru Metabolism anaerob Pingsan Edema Paru Asidosis metabolik ATP Ketidakefektifan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Ronkhi basah Iritasimikosa paru Beban ventrikel Hipertrofi ventrikel destra Penyempitan lumen ventrikel desta Mudah letih / lemah Reflek batuk Gagal pompa ventrikel destra Intoleransi aktivitas Penumpukan sekret Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Bendungan vena sistemik JVD Hepar Hepatomegali Lien Splenomegali Abdomen Perifer Asites Nutrisi kurang dari kebutuhan Anoreksia Mual Kerusakan intergritas kulit Nokturia Gangguan pola nafas Sesak Mendesak diafragma .

Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahambahan farmakologis c. diet dan istirahat. c. Penatalaksanaaan Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut: a. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung b. Terapi farmakologis a. mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.13 6. Digitalis Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung b. sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat. sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. sesuai dengan selera dan pola makan klien. . Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena. Terapi vasodilatasi Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik. Terapi diuretik Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Dukungan diet Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah.

muntah dan perubahan berat badan. disritmia. mungkin juga timbul dengan gagal jantung. .14 7. d) e) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). 2) Sirkulasi a) b) c) Mempunyai riwayat IMA. Mual. suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin Tekanan darah tinggi. kelelahan. 5) Hygiene perseorangan Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas. mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time. Asuhan Keperawatan a. diabetes melitus. (tachy atau bradi cardia). Eliminasi Nutrisi Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. nadi Suara jantung . Pengkajian 1) Aktivitas dan istirahat Kelemahan. penurunan turgor kulit. crackles Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku. Penyakit jantung koroner. berkeringat banyak. f)Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. kehilangan nafsu makan. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat. g) h) 3) 4) Edema: Jugular vena distension. odema anasarka. CHF. mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. menyebar sampai ke lengan. Peningkatan SGOT dalam 612 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. 2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 412 jam. penurunan kontak mata. batuk produktif. dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. diabetes. perubahan irama jantung. gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri. hipertensi. 9) Interaksi sosial Stress. kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor. pucat atau cyanosis. menangis. ECG. 1) Pemeriksaan Penunjang ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.15 6) 7) Neoru sensori Kenyamanan a) b) c) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran. sangat yang pernah di alami. 10) Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung. perokok. Nyeri kepala yang hebat. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi. Changes mentation. stroke. riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. emosi yang tak terkontrol. rahang dan wajah. 8) Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas. b. tekanan darah. perubahan pustur tubuh. dan mencapai puncak pada 24 jam. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai. .

perubahan ionotropik. 4) 5) 6) 7) 8) 9) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali. Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. perubahan structural (mis. aneurisma ventrikuler. fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. terhadap suatu stress/ aktivitas. atau Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi setelah serangan.. perubahan frekuensi. 2. penyakit paru yang kronis atau akut. Diagnosa Keperawatan 1. mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. edema. B. aneurisma ventricular) 3. CHF. penurunan perfusi jaringan . kelemahan umum.16 3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. 6. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air. kelainan katup. tirah baring lama. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan secret Gangguan pola nafas ybd distensi vena sistemik Kerusakan intergritas kulit ybd tirah baring lama. imobilisasi Curah jantung menurun ybd perubahan kontraktilitas miokardial. 7. konduksi listrik. irama. Ketidakefektifan perfusi jaringan ybd hhipovolemia Kelebihan volume cairan ybd menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya curah jantung)/. 5. 4.

berkeringat. disritmia. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. trasquilizer. 3.17 C. 5. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. contoh pengobatan. Intervensi dan rasional: 1. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan. dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas. imobilisasi Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan : 1. pucat R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. tirah baring lama. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. kelemahan umum. 4. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). nyeri R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker. memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. catat takikardi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih . dispnea. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. dan sedative). antidiuretik penyekat beta.

Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan.18 6. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. .

Indonesia : Tidak sekolah : Tidak bekerja : Menikah : Arjasa .00WIB : Adenium : 30.19 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tgl / jam MRS Ruang No.24 : Decomp Cordis : 14 Februari 2012 / 08. Pengkajian/ Jam : 12 Februari 2012 / jam 23.07.15 WIB A. Register Dx. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Ny. D Pekerjaan : Tani Alamat : Arjasa – Jember . D : 60 tahun : Perempuan : Islam : Madura/ Indonesia : Madura. Medis Tgl.Jember Penanggung jawab : Nama : JAMKESMAS Alamat : Suami / Istri / Orang tua : Nama : Tn.

15 klien di pindah ke ruang Adenium. infuse RL : DL 1000 cc/24 jam. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS. furosemid 1 x 10 mg IV. Soebandi. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi. sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan dua bantal.5 mg per oral. mulai tanggal 14 Februari 2012 jam 08. Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSD dr. sesak memberat saat klien beraktivitas jalan ke kamar mandi. lengan dan tengkuk. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV .00 WIB dan dilakukan rawat inap di ruang Anturium. kemudian Puskesmas Arjasa tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari Minggu 12 Februari 2012 klien dirujuk ke RSD dr. D. ranitidine 2 x 2 mg IV. digogsin 1-0-0 per oral. saat MRS yang dahulu klien mengalami bengkak di kaki. saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. Klien sempat berobat di Puskesmas Arjasa dan dilakukan rawat inap selama dua hari. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011 dengan keluhan yang sama penyakit jantung. KELUHAN UTAMA Nyeri dada C. captopril 2 x 12. masuk melalui UGD sekitar jam 23.20 B. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. Klien mengalami struma semenjak melahirkan anak ke duanya ± 30 tahun yang lalu (1:1) . Soebandi Jember. tangan dan muka. Skala nyeri 5. rasanya seperti diremas.

G. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit Klien mengatakan di keluarganya sering memakan makanan instan (mie instan) dan kadang makanan kaleng (sarden) kiriman dari anaknya yang bekerja di Bali. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi Genogram : Ket : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Menikah : Tinggal dlm 1 rumah : Garis keturunan : Klien F. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan .21 E.

klien hanya menghabiskan ¼ porsi ( 1 porsi = 650 kal. klien mengatakan takut jika makan banyak nati ke belet BAB. Soebandi Jember. Klien minum air putih sekitar 5 gelas/ hari (3x250 cc = 750 cc) Saat MRS : klien mengatakan tidak nafsu makan. minum. Tata laksana kesehatan : klien rutin control ke poli jantung RSD dr. Pola eliminasi Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning pucat.5 kal). UP ± 2000cc/24 jam warna kuning pucat. Snack nogosari (). BAB 1 x/hari Saat MRS : BAK per DC. ¼ porsi = 162.5 kal x 3 kali makan = 487. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS : klien makan 3 x/hari dengan nasi.22 Persepsi : klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien dikarenakan penyakit jantung. sayur. klien BAB 1 kali semenjak MRS. klien makan 3 x/hari dengan nasi tim. berhias. konsistensi lunak. berpakaian. karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong. 1 porsi dihabiskan. namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas Arjasa 2. makan. buah. Pola aktifitas Sebelum MRS : kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga. 4. 3. lauk pauk dan sayuran. lauk pauk. untuk mandi. . toileting di lakukan secara mandiri.

Penciuman Perabaan : klien dapat mencium bau alkohol : klien dapat merasakan sentuhan perawat (merasakan sakit ketika plester dibuka) Perasa : klien dapat merasakan rasa makanan yang di makannya . Pola istirahat – tidur Sebelum MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. Pola kognitif dan persepsi sensori : klien dapat berorientasi dengan baik terhadap benda. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar 6. berpakaian. untuk mandi. tidur nyenyak dan ketika bangun klien merasa segar Saat MRS : klien tidur 7-8 jam/hari. toileting di bantu penuh oleh keluarga. klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. berhias. 5. klien tidak dapat membuka mata kanannya. klien mengatakan badannya lemes. ruang dan waktu Kognitif Penglihatan : klien hanya dapat melihat menggunakan mata kirinya saja. jika bicara haruns mendekat ke telinganya. Pendengaran : pendengaran klien sedikit berkurang. klien mengeluh pusing dan berputar-putar serta ingin segera merebahkan diri saat klien duduk dan berbicara dengan keluarga serta perawat selama ± 5 menit. minum. makan.23 Saat MRS : aktivitas klien hanya ditempat tidur.

Pola konsep diri Gambaran diri : klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Identitas diri Harga diri : klien dapat menyebutkan namanya : klien mengatakan padahal sudah berobat secara teratur tapi masih belum sembuh juga Ideal diri Peran diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah : klien adalah seorang anak dari 5 bersaudara 8. Pola hubungan – peran Hubungan klien dengan keluarganya baik dengan di tandai klien di tunggui suami.24 7. . Pola fungsi seksual – seksualitas Klien menopause ± umur 50 tahun 10. 9. anak dan keponakannya. Pola mekanisme koping Bila klien memiliki masalah klien mencaritakan kepada anaknya.

STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja. Klien nampak gelisah I.100) – 10% (60) = 60-6 = 54 kg :: 160 cm Tanda-tanda Vital : a. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status keadaan umum Keadaan / penampilan umum : Cukup Kesadaran GCS BB sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB TB : Composmetis : 4-5-6 :: 38 kg : (160 .25 11. Sebelum aktivitas: . Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam Sebelum MRS : klien menjalankan sholat 5 waktu Saat MRS : klien tidak menjalankan sholat 5 waktu H.

N: 80x/menit (ireguler) . Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit .7ºC b. T: 37.1570 = 1212 cc : 2000 cc : 570 cc : 1570 cc .26 TD : 130/90 mmHg . Analisa keseimbangan caiaran Kebutuhan cairan : 50 cc/ kg BB / 24 jam = 50 x 38 = 1900 cc Intake Minum (5 gelas air mineral. 1 gelas = 250 cc) Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) Tranfusi 1 kolf PRC Water metabolism (1/2 IWL) Total : 1250 cc : 1000 cc : 250 cc : 282 cc : 2782 cc Output Urin IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) Total Balace cairan = total intake – total output = 2782 . RR: 22x/menit . RR: 25x/menit 2.

Hidung e. sayur) . Kelopak mata kiri dapat membuka . gigi kotor : simetris. lauk. isokor Ө pupil ± 3 mm. pendengaran berkurang : pucat g. 1 porsi 650 kal 1 bungkus kue nogosari Total Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. Analisa kecukupan nutrisi Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.27 3.5 kal : 396. sejak seminggu yang lalu.2 x 1. tidak ada secret : mukosa bibir kering. Rambut c. Telinga : penciuman normal. Bentuk simetris b.9 kal a. distribusi merata : kelopak mata sebelah kanan tidak dapat membuka.1 kal 4.4 kal : 883. d.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.9 = 1212. Mulut f. Mata : rambut terlihat kotor. bereaksi terhadap cahaya. Kepala : 487. Wajah .

Leher : terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra : teraba masa padat multinoduler. tidak ada deviasi trakea. Thorax (dada) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada retraksi dinding dada : vocal fremitus teraba disemua lapang paru : sonor : vesikuler : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV-V aksila anterior line sinistra : teraba getaran ictus cordis di ICS IV-V Mid Clavicula Line : redup : S1S2 tunggal. Ekspresi : raut wajah kesakitan 5. JVP tidak dapat diukur Inspeksi Palapasi Auskultasi : bruit (+) 6. Abdomen .28 h. murmur (+) 7.

Ekstremitas a. Kekuatan otot kaki kanan : kiri ( 4:3) 10. Genetalia dan anus Klien menggunakan DC. akral dingin. kotor. CRT 1 detik. Atas : tidak ada oedema. tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. Bawah : tidak ada oedema. Pemeriksaan neurologis Petosis mata kanan . Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse.29 Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : bentuk flat : bising usus = 8x/menit : timpani : tidak ada nyeri tekan. akral dingin. kuku pendek. Kekuatan otot tangan kanan : kiri ( 4:4) b. CRT 1 detik. klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang 11. terpasang selang infuse ditangan kiri. Tulang belakang Tidak terdapat kelainan seperti kifosis. kuku pendek. kotor. lordosis maupun skoliosis 9.

3 x 109/L) Hematokrit = 23. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.3 – 11.7 gr/dl (11.4 mg/dl (0.1 mg/dl) = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl) = 75 g/dl (10 – 50 mg/dl) = 6.5 – 1.1 gr/dl) = 7. Laboratorium Tanggal 12 Februari 2012 Hematologi Hb Lekosit = 6.9 x 109/L (4.30 J.7 gr/dl) = 15 u/L (10 -31 u/L) = 16 u/L (9 – 36 u/L) = 193 x 109/L (150 – 450 x 109/L) .4 gr/dl (2.2 % (40-47 %) Trombosit Faal hati SGOT SGPT Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Kadar gula darah = 1.0 – 5.4 – 15.

5 mg : Aritmia 2 x 1 amp (1 amp = 2 ml) .60 mmol/L) 2.31 Sewaktu = 109 mg/dl (< 200 mg/dl) Elektrolit Natium Kalium Chlorida Calsium = 137. Oral Digogxin Captopril 2.3 mmol/L (90 – 110 mmol/L) = 1.57 mmol/L) Magnesium = 0. TERAPI Tanggal 14 Februari 2012 1.85 – 1.68 mmol/L (2. 12 tpm 1-0-0 2 x 12.5 – 5.1 mmol/L (135 155 mmol/L) = 4. Parenteral Tranfusi Infuse Injeksi I kolf PRC RL : D5 Ranitidin 250 cc = 1 : 1 .25 mmol/L (0.22 mmol/L (3.03 mmol/L) Fosfor = 1.77 – 1.0 mmol/L) = 106. Radiologi Tanggal 13 juni 2011 Foto torak : Tampak pembesaran jantung.15 – 2.76 mmol/L (0. CTR = 64% EKG K.

039 ANALISA DATA . Lain-lain Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 kal Jember. 14 Februari 2012 Mahasiswa Husnul Chotimah Wijayanti NIM: 07.32 Antrain Furosemid 3 x 1 amp (1 amp = 2 ml) 1 x 1 amp (1 amp = 10 ml) 3.1101.

wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan . Obyektif : 1.33 NO. Raut wajah kesakitan TD : 130/90 mmHg . 1. DATA Subyektif : Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. Suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Intoleransi aktivitas 3. rasanya seperti diremas. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit b. lengan dan tengkuk. N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit DX: Decom TX: Ranitidin 2 x 2 ml Antrain 3 x 2 ml Teknik relaksasi Subyektif : Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. 1. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : a. nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. 4kaki kanan 4. Skala nyeri 5. kaki kiri 3 DX: Decom Subyektif : Klien mengatakan sehari ini minum 5 gelas air mineral Obyektif : ETIOLOGI Spasme otot jantung MASALAH Gangguan kenyamanan : Nyeri akut 2.

7ºC Terpasang infuse line di tangan sebelah kiri Terpasang DC Subyektif : Klien mengatan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja Obyektif : Klien nampak gelisah Subyektif : Intake tidakadekuat Ketidakseimb angan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 5.34 Intake Minum : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm): 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC 4. Perubahan Resiko tinggi .1212.5 kal Nogosari : 396.1 kal Subyektif : Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse.4 kal Balance nutrisi : . : 250 cc Water metabolism: 282 cc Total : 2782 cc Output Urin :2000 cc IWL : 570 cc Total: 1570 cc Balace cairan = + 1212 cc DX: Decom TX : furosemid 1 x 10 ml Subyektif : Klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makan Klien mengatakan tidak nafsu makan Obyektif : Kebutuhan nutrisi :2096 kal Intake Makan 3 x ¼ porsi : 487. Klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang Obyektif : T : 37. Adanya jalur infansif Resiko tinggi infeksi 6. Hospitalisasi Ansietas ringan 7.

Setelah ± 5 menit aktivitas N: 113x/menit (ireguler) RR: 25x/menit CRT 1 detik Kekuatan otot Kekuatan otot: tangan kanan dan kiri. 2. kaki kiri 3 DX: Decom dalam penampilan skunder akibat struma Intolerasi aktivitas gangguan citra tubuh 8. wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin. berhias. Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara.35 klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan dilehernya Obyektif : Terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra Teraba masa padat multinoduler Subyektif : Untuk mandi. Sebelum aktivitas: TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler) RR: 22x/menit d. makan. 4kaki kanan 4. berpakaian. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menit Tanda-tanda Vital : c. Sindrom defisit perawatan diri . toileting di bantu penuh oleh keluarga Klien mengeluh pusing dan berputar-putar Klien mengatakan badannya lemes Obyektif : Rambut terlihat kotor Gigi terlihat kotor Aktivitas klien hanya ditempat tidur. minum.

7 8. DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya jalur infansif Sindrom deficit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas Ansietas ringan yang berhubungan dengan hospitalisasi Resiko gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat struma .36 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS NO. 2. 3. 6. 4. 1. 5.

TTV dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL 1. yang meningkatkan agresi trombosit dan mengeluarkan tromboxane A2. Identifikasi terjadinya nyeri dada dini dan alat pencetus. Nyeri dan penurunan curah memberitahu perawat jantung dapat merangsang dengan cepat bila terjadi system saraf simpatis untuk nyeri dada mengeluarkan sejumlah besar norepineprin. 1.37 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TGL 14/2/12 NO. bila ada: frekuensi. Skala nyeri berkurang 4. DX KEPERAWATAN Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam Kriteria hasil: 1. evaluasi kemungkinan durasinya. intensitas dan kemajuan menjadi angina lokasi nyeri tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3-5 menit . 2. Klien mengatakan nyerinya berkurang 2. mengkomplikasi dan/atau memperlama serangan angina memanjang. Ini vasokontriksor poten yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus. Wajah rileks 3. Nyeri tak bias ditahan menyebabkan respons vasovagal. menurunkan TD dan frekuensi jantung. Anjurkan klien untuk 1. Membantu membedakan 2.

Tempatkan klien pada meminimalkan resiko keadaan istirahat total perlukaan/ nekrosis jaringan. Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan 5. 5. Takikardi juga terjadi pada respons terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun. Tinggikan bagian kepala menghilangkan sesak napas. Pertahankan teknik klien lebih tenah relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan 7. Pantau tanda vital dini sehubungan dengan rangsangan simpatis. Menikkatkan relaksasi pasiaen bernapas pendek klien dan mengaktifkan hormone endofrin sehingga 6. 4. TD dapat meningkat secara 3. kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk 4. / atas dari tempat tidur jika 6. Mendorong klien untuk .38 sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit) 3.

Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. Kriteria hasil: 1. Klien mengatakan toleran dengan aktivitasnya 2. dapat menyebabkan peningkatan segera pada 2 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. catat takikardi. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Klien tidak menunjukan 1. 1. berkeringat. memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung 8. pucat . Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi mengontrol gejala angina dengan aktivitas tertentu. Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan ischemia. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup. dispnea. Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas. disritmia. 8. 2. Untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintergrasikan kemampuan dalam persepsi diri. Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi). antidiuretik penyekat beta.39 melalui mulut perlahan yang telah diajarkan 7.

Klien dan keluarga dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan 4. TTV dalam batas normal 3. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih 6. contoh pengobatan. 5. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat 6. Tidak ada dispnea 5. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas 5. dan sedative). 4. Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. nyeri 4. Tidak pusing 6.40 kelemahan 3. 3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan. trasquilizer. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah . Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. 7. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker.

Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam 5. sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/ tirah baring. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khusunya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. 2. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi stress. Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan 5. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut 4. Pasisi terlentang membantu dieresis. Pantau haluaran urin. Kolaborasi dalam . Terjadi balance cairan 2. bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. 1. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat 2. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresi 4. Patau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam 3.41 7. Produksi urin dalam batas normal 1. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas 3 Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung Tujuan: Klien mengalami keseimbangan caiaran selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kelebihan cairan tiba-tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. 3.

4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama dalam perawatan Kriteria hasil: 1. Awasi masukan dan pengeluaran 3.42 pemberian obat diuretic 6. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal 6. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat . Klien mengungkapkan peningkatan nafsu makan 2. Pilihan intervensi penyebab masalah 2. Dorong makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG 4. Klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom Konsul dengan ahli gizi 1. Identifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 2. Melibatkan klien dalam program pembatasan natrium 5. Jelaskan diet untuk klien decom 5. Terjadi balace nutrisi 3. Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dan pembatasan natrium 1. Memaksimalkan masukan nutrisi dan pembatasan natrium 4. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi 3.

Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas.6ºC b. bila ada: frekuensi. klien merasa nyaman. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . . Skala nyeri 5. Antrain (3 x 2ml) 1. klien nampak lebih rileks R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 7. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada 2. intensitas dan lokasi nyeri R/ Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu. N: 79x/menit (ireguler) . RR: 22x/menit 5. dispnea. 4. Memantauantau tanda vital R/ TD : 130/90 mmHg . catat takikardi.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. pucat PARAF . Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º. rasanya seperti diremas. T: 37. RR: 24x/menit 2. Memberitahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 8. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. skala nyeri 3 6. R/ a. klien merasa nyaman Mempertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan. RR: 20x/menit . R/ klien mengerti 3. berkeringat. durasinya. Mengidentifikasi terjadinya pencetus. N: 80x/menit (ireguler) . disritmia. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala.43 IMPLEMENTASI TGL/JAM 14/2/2012 08. lengan dan tengkuk. antidiuretik penyekat beta.

takikardi.44 R/klien terlihat pucat. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu mengenakan pakaian. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml). Memantau haluaran urin. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. berkeringat dingin. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. warna kuning pucat 2. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. per oral Digokxin (1-0-0). Captopril (2 x 125 mg) 6. dispnea 3. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = 2000/24 jam. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan dua bantal 4. klien beristirahat. disritmia.1570 = + 1212 cc 3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. klien selalu ingin merebahkan diri 4. @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat 3 4 .

5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396. soup.9 = 1212. Mengevaluasi teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan R/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah 6. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek R/HE 30º. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada R/ klien mengerti 2. lauk. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom.45 1 .2 x 1. Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan malas mau makan 4. 1 porsi 650 kal : 487. skala nyeri 3 4. RR: 16x/menit 3.4 kal Total : 883.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi.1 kal 3. klien merasa nyaman. Mengidentifikasi terjadinya pencetus. Klien tidak memakan dagingnya karena keras. N: 60x/menit (ireguler) . sayur) . makanan kaleng 7. Memberitahu klien program medis yang telah 15/2/2012 08. 2. ikan ayam 1. tidak boleh asin-asin. klien merasa nyaman 5. durasinya. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. klien mendapat nasi tim. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total R/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala. intensitas dan lokasi nyeri R/ tidak merasakan nyeri R/ TD : 130/70 mmHg .45 R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. bila ada: frekuensi.

takikardi. Sebelum aktivitas: TD : 130/70 mmHg . Mengevaluasi pengetahuan klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien R/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan 1. khususnya bila klien menggunakan vasodilator. catat takikardi. dispnea. Antrain (3 x 2ml) 1. warna kuning pucat 2. berkeringat. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. disritmia. @250 cc) : cc Susu @ 200 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : cc Output 3 . RR: 16x/menit . Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. disritmia.5ºC d. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi R/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml). Memantau haluaran urin. berkeringat dingin. N: 60x/menit (ireguler) . pucat R/klien terlihat pucat. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam R/ Intake Minum (5 gelas air mineral. catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi R/ UP = /24 jam. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. antidiuretik penyekat beta.46 dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung R/ Klien dan keluarga mengerti 7. T: 37. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ membantu klien duduk 4. R/ c. 3. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 102x/menit . RR: 24x/menit 2.

klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. sayur) . tidak boleh asin-asin. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut R/ klien tidur dengan satu bantal 4.47 Urin : cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : cc Balace cairan = total intake – total output = = cc 3.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ½ porsi nasi (nasi.2 x 1. 2. Menjelaskan diet untuk klien decom R/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. per oral Digokxin (1-0-0). Mengawasi masukan dan pengeluaran R/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam R/ klien dan keluarga mengerti 5. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuat R/ klien mengatakan tidak nafsu makan. Konsul dengan ahli gizi R/ Diet TKTP RG 3 1. Captopril (2 x 125 mg) 6. 1 porsi kal : 487. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic R/ injeksi furosemid (1 x 10 ml).5 kal 1 buah pisang kapok : kal 4 Total : Balance nutrisi = kebutuhan – intake = – = kal kal 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG R/ klien mengatakan mau makan 4. lauk. makanan kaleng .

48 7. ikan. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet R/ diet TKTP RG 3. klie mendapat nasi tim. susu EVALUASI . sayur.

RR: 22x/menit. Setelah ± 5 menit aktivitas N: 100x/menit . N: 80x/menit (ireguler) . RR: 24x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratai P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan minum 5 gelas air mineral O: Intake Minum (5 gelas air mineral. Klien tidak memakan dagingnya karena keras klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom. disritmia. takikardi. klien selalu ingin merebahkan diri a. RR: 20x/menit . klien Nampak lebih rileks A : masalah gangguan ketidaknyamanan: nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi S:O : klien terlihat pucat. N: 79x/menit (ireguler) . makanan kaleng O: PARAF 2 15/2/2012 3 4 . @250 cc) : 1250 cc Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc Total : 2782 cc Output Urin : 2000 cc IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc Total : 1570 cc Balace cairan = total intake – total output = 2782 . Sebelum aktivitas: TD : 120/80 mmHg . skala nyeri 3 O : TD : 130/90 mmHg . tidak boleh asin-asin. klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamarmandi.1570 = + 1212 cc A : Masalah kelebihan caiaran belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak nafsu makan.49 TGL/JAM 14/2/2012 08.6ºC b.dispnea. berkeringat dingin. T: 37.45 DX 1 TINDAKAN KEPERAWATAN S : klien mengatakan sudah merasa nyaman.

1 kal A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi . 1 porsi 650 kal : 487.9 kal Balance nutrisi = kebutuhan – intake = 2096 – 883.9 = 1212. lauk.50 Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1. sayur) .4 kal Total : 883.3 = 2096 kal Intake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi.5 kal 1 bungkus kue nogosari : 396.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.