Sibiu Medical

SIBIUL MEDICAL
THE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU

FONDAT 1934
REVIST TRIMESTRIAL NIVEL C CNCSIS

SERIE NOU VOLUM 18 Nr. 2 APRILIE IUNIE 2007
COLEGIUL DE REDACIE
REDACTOR EF ONORIFIC Prof. Dr. Marcel POPESCU REDACTOR EF Conf. Dr. Adrian SANTA REDACTORI EFI ADJUNCI Prof. Dr. Mircea DEAC Prof. Dr. Lorant KISS Prof. Dr. Ioan MANIIU Prof. Dr. Mihai NEAMU Prof. Dr. Dan SABU Prof. Dr. Ioan TOTOIANU Prof. Dr. Urs MEZGER SECRETARI TIINIFICI Prof. Dr. Manuela MIHALACHE Conf. Dr. Ovidiu BARDAC MEMBRII
Prof. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BCIL, ef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA, Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Marcel COSTACHE, Prof. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIARU, ef lucr. Dr. Adrian MOGA, Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI, Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA, Conf. Dr. Adriana STNIL, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU, Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCU, Conf. Dr. Paul PORR; Prof. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania); Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. med. Michael PANIJEL (Germania); Prof. Dr. Albert FOURNIER (Frana); Prof. Dr. I. Coca (Germania) SECRETARI DE REDACIE as. med. ssd. Mihaela Elena CRISTEA dr. Ciprian-Radu OFARIU
EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN A UNIVERSITII LUCIAN BLAGA I COLEGIUL MEDICILOR SIBIU
SIBIUL MEDICAL ISSN 1221-2873 Redacia: Sibiu, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4, etaj I, cod 550245 Telefon: 0269/21 50 50/339, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001 www.sibiulmedical@ulbsibiu.ro Tehnoredactare: Techno Media 0269/211.983, office@technomedia.ro
Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007
N ATENIA AUTORILOR
1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacia Revistei SIBIUL MEDICAL, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4 Sibiu, cod 550245, tel. 0269 215050, 0269 230050 int. 337. Informaii i abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954. 2. Titlul articolului nu va depi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule, att n limba romn, ct i n englez, i va fi urmat de prenumele i numele autorului i al coautorilor, urmat de spitalul, secia sau unitatea unde a fost elaborat lucrarea. Primul autor va meniona i adresa, numrul de telefon i e-mail-ul unde poate fi contactat. 3. Articolele se trimit pe format electronic (dischet sau CD ROM preferabil), nsoite i de articolul complet listat n dou exemplare, dactilografiat la dou rnduri cu caractere Times New Roman i fonturi de mrimea 12. Autorul are obligaia de a-i revizui lucrarea, redacia nefcnd corecturi de form sau gramatic, lucrrile cu greeli nefiind acceptate. 4. Lucrrile publicabile trebuie s ndeplineasc toate criteriile unui articol tiinific: introducere, ipotez de lucru, material i metod, discuii, concluzii, bibliografie. Referinele bibliografice se vor cuprinde n text, ntre paranteze. Lucrarea trebuie s prezinte un rezumat n romn i englez, corect ca lexic i gramatic, precum i cuvinte-cheie, n romn i englez. 5. Lucrrile publicate trebuie s fac parte din urmtoarele categorii: Referat general (maximum 8 pagini) Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) maximum 4 pagini Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic maximum 3 pagini Recenzie articol sau carte aprut n literatur maximum 1 pagin Articolele ce nu ntrunesc cerinele de mai sus vor fi returnate. 6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, i de asemenea, separat pe suportul magnetic, avnd fiecare specificat numrul (fig. 1...) i legenda. 7. Referinele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaiei, anul, numrul i pagina. 8. Redacia i rezerv dreptul de a face modificri de form (paginaie) necesare tehnoredactrii, fr modificri ale fondului lucrrilor. 9. Nu se public lucrri care au aprut n alte publicaii sau care au fost trimise spre publicare altor reviste. 10. Lucrrile trimise aparin revistei Sibiul Medical i nu se restituie autorilor. 11. Lucrrile se public numai dup acordul recenzorilor pentru fiecare specialitate. n cazul lucrrilor respinse, motivele respingerii se vor comunica n scris autorilor, cu recomandri legate de revizuirea lucrrii. 12. Pot publica doar autori principali ce posed abonament valabil la revist. Redacia revistei Sibiul Medical nu agreeaz publicarea n acelai numr a mai multor articole ale aceluiai autor principal, acestea fiind publicate n limita spaiului de tipar n numerele urmtoare, percepndu-se o supratax de urgen (detalii la redacia revistei). La cererea autorilor, Colegiul de Redacie poate elibera adeverine privind acceptarea spre publicare a articolelor, dup ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul.
COLEGIUL DE REDACIE
SUMAR
REFERATE
DACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Ficatul gras non-alcoolic etiopatogenie i profilul factorilor de risc ....................................................................... 5 DACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Spectrul nosologic i epidemiologia hepatopatiei adipoase non-alcoolice ........................................................................... 9 METERU V., SABAU A., LUPUIU C., NEAMU C., CREU D., SABU D.: Tehnici miniinvazive n chirurgia modern a neoplasmelor rectale ............................................ 12 POPENIU A., DUMITRA A., SORA D., MOGA D., BOLOGA C., SABU D.: Chirurgia bariatric mai este necesar o pledoarie? ............................................................. 15 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Evaluarea preoperatorie a pacienilor n implantologia oral ................................................................ 20 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Variante ale tehnicii chirurgicale de sinuslifting intern ...................................................................................... 27 CIPRIAN-RADU OFARIU, STELIAN BANCIU, CLIN MANAFU, SIMONA OFARIU: Osteocondromul. Osteocondromatoza .................................. 30 CONSTANTIN ROCA, DELIA ROCA, ANCA SIMINA CRISTEA: Stopul cardiorespirator i resuscitarea cardiorespiratorie ........................................... 36
STUDII
CRISTIAN DIDILESCU, MIRELA IGU, ILEANA DEDIU: Aspecte ale tuberculozei la diferite categorii socio-profesionale de pacieni nregistrai n ambulatorul de specialitate pneumoftiziologie al sectorului 4 Bucureti ............................................................ 43 CORINA CINEZAN: Similitudini ntre stenoza aortic degenerativ i ateroscleroz ................................................. 48 BRLUIU VICTORIA, CRNGACIU VENERA: Dificulti de diagnostic n sindromul febril prelungit (Prezentare de caz) ................................................................ 52 MIHAI BURLIBAA, ILEANA IONESCU, RUXANDRA SFEATCU, IOAN POPOVICI, CORINA CRISTACHE: Contaminarea microbian a materialelor de obturaie provizorie n medicina dentar ...... 55 MARIA ROTARU, LIANA CHICEA, ANGELICA NATI: Reacii cutanate adverse secundare tratamentului antiviral n hepatite cronice virale tip B i C ......................... 58 MARIA ROTARU, GABRIELA IANCU, IOAN SORIN ZAHARIE: Melanomul acromic o provocare diagnostic .......................................................................... 61 DRAGO POPESCU: Evaluarea implicaiilor obezitii n sindromul ovarelor polichistice ......................................... 64 DRAGO POPESCU, I. GH TOTOIANU: Rolul ultrasonografiei Doppler n sindromul ovarelor polichistice ............................................................................. 68 BIANCA POPOVICI, DIANA TANT, MARIA MITRICA: Stenoza pulmonar congenital prezentare de caz .................................................................................. 71 V. MIU: Confirmarea diagnosticului clinic al colecistopatiilor prin ultrasonografie ..................................... 73 ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA, CORINA CRISTACHE, IOAN POPOVICI, CORNELIU BURLIBAA: Profesor dr. Ioan I. Gall, ntemeietorul centrului metodologic de stomatologie din Bucureti ........... 74 V. SCELEANU: Patologia spinal degenerativ ............... 76
CONTENTS
REVIEWS
DACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Nonalcoholic fatty liver disease etiopathogeny and risk factors ...................................................................................... 5 DACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Nosological spectrum and epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease ..................................................................... 9 METERU V., SABAU A., LUPUIU C., NEAMU C., CREU D., SABU D.: Minimally invasive procedures in the modern surgery of the rectal cancers ........................... 12 POPENIU A., DUMITRA A., SORA D., MOGA D., BOLOGA C., SABU D.: The bariatric surgery do we need an argument? ................................................................. 15 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Presurgical investigations of pacients for dental implant therapy ...................................................................... 20 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Variants of internal sinuslifting procedure .......... 27 CIPRIAN-RADU OFARIU, STELIAN BANCIU, CLIN MANAFU, SIMONA OFARIU: Osteochondroma. Osteochondromatosis ............................... 30 CONSTANTIN ROCA, DELIA ROCA, ANCA SIMINA CRISTEA: Cardiorespiratory arrest. Basic life support. Advanced life suport ............................... 36
CLINICAL AND LABORATORY STUDIES

CRISTIAN DIDILESCU, MIRELA IGU, ILEANA DEDIU: The aspect of tuberculosis at different social and professional categories of patients registered in specialized ambulatory of pneumology of the 4th district of Bucharest ........................................................................... 43 CORINA CINEZAN: Similarities between degenerative aortic stenosis and atherosclerosis ......................................... 48 BRLUIU VICTORIA, CRNGACIU VENERA: Difficulty of diagnosis in prolonged fever syndrome (Case presentation) ................................................................ 52 MIHAI BURLIBAA, ILEANA IONESCU, RUXANDRA SFEATCU, IOAN POPOVICI, CORINA CRISTACHE: Microbial contamination of materials used for temporary obturations in stomatology ..... 55 MARIA ROTARU, LIANA CHICEA, ANGELICA NATI: Cutaneous side effects of antiviral therapy in B and C chronic hepatitis .................................................. 58 MARIA ROTARU, GABRIELA IANCU, IOAN SORIN ZAHARIE: Amelanotic melanoma ........................ 61 DRAGO POPESCU: Obesity role in polycystic ovary syndrome clinics .................................................................... 64 DRAGO POPESCU, I. GH TOTOIANU: Doppler sonography in polycystic ovary syndrome ............. 68 BIANCA POPOVICI, DIANA TANT, MARIA MITRICA: Pulmonary congenital stenosis case report ........................................................................ 71 V. MIU: The confirmation of clinical diagnosis of the galls blader diseases trough ultrasonography ............ 73 ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA, CORINA CRISTACHE, IOAN POPOVICI, CORNELIU BURLIBAA: Prof. Dr. Ioan I. Gall, the creator of methodological center for stomatology in Bucharest ....... 74 V. SCELEANU: Spinal degenerative disease ................... 76
REFERATE FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC ETIOPATOGENIE I PROFILUL FACTORILOR DE RISC NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE ETIOPATHOGENY AND RISK FACTORS
Daciana Nicoleta Dasclu, Mircea Deac Clinica Medicala II, Spitalul Clinic Judetean Sibiu
REZUMAT Hepatopatia adipoasa non-alcoolica sau ficatul gras non-alcoolic este o entitate etio-patogenica ce prezinta o prevalenta in crestere in intreaga lume. Boala este produsa de factori multipli si variati care sunt dominati totusi de cateva patologii frecvente: obezitatea, diabetul zaharat de tip 2 si sindromul metabolic. Hiperinsulinismul, dieta hipercalorica si prevalenta genetica sunt de asemenea elemente esentiale in producerea afectiunii. Cuvinte cheie: hepatopatie adipoasa non-alcoolica, obezitate, diabet zaharat, insulinorezistenta ABSTRACT Non-alcoholic fatty liver disease is a pathology with high frequency in the world. The main risk factors are obesity, diabetes mellitus and metabolic syndrome. Other essential elements with contribution in etiopathology of this disease are hiperinsulinism, high caloric diet and genetic prevalence. Key words: Non-alcoholic fatty liver, obesity, diabetes mellitus, hiperinsulinism. ETIOPATOGENIE Mecanismul de aparitie a bolii este unul multifactorial si in parte incomplet elucidat. Cele mai multe cazuri au origine metabolica, factorul de initiere fiind rezistenta la insulina. Insulinorezistenta intervine in caile de producere, stocare si degradare a lipidelor. Incarcarea grasa a hepatocitelor si inflamatia, activarea lipocitelor (celulele ITO) si proliferarea lor produc aparitia fibrozei hepatice. [1]. Insulinorezistenta s-a dovedit a fi un element esential in inducerea si progresia leziunilor de hepatopatie adipoasa non-alcoolica. [2] Patogeneza insulinorezistentei este multifactoriala si complexa, cel mai probabil fiind implicate mai multe polimorfisme genetice care influenteaza secretia de insulina dar actioneaza si factori de mediu ce promoveaza obezitatea. Astfel au fost identificate cateva tinte moleculare implicate in inhibarea actiunii insulinei: a) Rad (ras associated with diabetes) interfera cu functiile celulare esentiale (cresterea, diferentierea, transportul vezicular si traducerea semnalelor)
b) PC-1 este o glicoproteina de membrana cu rol in aparitia rezistentei la insulina care reduce activitatea tirozinkinazei stimulate de insulina c) Leptina induce defosforilarea substratului 1 al receptorului de insulina d) Acizii grasi inhiba preluarea glucozei in periferie. TNF moduleaza fosforilarea substratului 1 al receptorului de insulina si reduce expresia moleculei Glut4 de transport a glucozei. Lipoliza si hiperinsulinemia sunt cele doua mecanisme principale de acumularea a lipidelor in hepatocite. Cantitati semnificative de acizi dicarboxilici (potential toxici) pot fi formate prin omega-oxidare microsomala. Cresterea nivelelor intrahepatice de acizi grasi reprezinta o sursa pentru stresul oxidativ care de asemenea conduce la progresia steatozei spre steatohepatita. [3] Concomitent se observa si modificari structurale ale mitocondriilor, care sunt principala sursa a speciilor reactive de oxigen, inducerea steatohepatitei fiind produsa prin deficitul de beta-oxidare a grasimilor cu formarea de peroxizi lipidici, inductia de citokine si de ligand FAS . Consecinta leziunilor mitocondriale este o refacere lenta a rezervei de ATP care astfel devine deficitar in parenchimul hepatic.[1],[2], [4], [5] Intr-un studiu epidemiologic case-control realizat in nordul Italiei in anul 2004 s-au urmarit factorii de risc pentru FGNA (ficat gras non-alcoolic) in peste 3300 de subiecti din populatia generala. Autorii considera ca cel putin 50% din cazurile de hepatopatie adipoasa non-alcoolica raman nediagnosticate daca se considera doar criteriile comune pentru diagnosticul hepatopatiilor cronice. Tot in acest studiu se afirma ca indicele de masa corporeala este un factor de risc mai puternic decat circumferinta taliei (OR-3,1 vs OR-2,1), iar glicemia este factor de risc mai puernic decat valorile trigliceridelor in a dezvolta hepatopatie adipoasa. De asemenea se pare ca hipertensiunea sistolica s-a dovedit a fi factor de risc pentru FGNA independent de masuratorile antropometrice sau valorile serice ale glicemiei si trigliceridelor. [6]
In patogeneza ficatului gras non-alcoolic participa atat factori exogeni cat si factori endogeni: Exogeni: Aport crescut de lipide; aport crescut de glucoza, fructoza, galactoza Endogeni: Cresterea mobilizarii adipoase din tesuturile periferice; Scaderea metabolismului lipidelor in ficat Cresterea sintezei lipidice in hepatocite Scaderea excretiei hepatice din hepatocite [5]
FACTORI DE RISC Steatoza hepatica non-alcoolica este produsa de factori multipli si variati cum sunt:
Cauze nutritionale: Malnutritia protein-calorica Inanitia Nutritia parenterala totala Scaderea rapida in greutate Interventii chirurgicale pe tractul digestiv pentru obezitate (by pass gastric sau jejuno-ileal) Sindromul de realimentare Medicamente: Glucocorticoizi Estrogeni Acid acetilsalicilic Blocantele canalelor lente de calciu (diltiazem) Amiodarona Tamoxifen Tetraciclina Metotrexat Agenti antivirali (zidovudina) Boli metabolice sau genetice Lipodistrofia Boala Weber Christian Ficatul steatozic din sarcina Abetalipoproteinemia Hipobetalipoproteinemia Boala Andersen Boala Wolman Sindroame caracterizate de rezistenta la insulina Sindromul metabolic Obezitatea Diabet zaharat de tip 2 Lipodistrofia Sindromul Mauriac Expunere la toxine Fosfor Solventi organici Ciuperci otravitoare (Amanita phalloides, Lepiota) Toxine de Bacillus cereus Alte cauze Boli inflamatorii cronice intestinale Diverticuloza intestinului subtire cu populare bacteriana Incarcare crescuta cu fier Sindromul imunodeficientei dobandite Cocaina Sindromul Reye [1], [3],[5]
Obezitate, Factori genetici,Factori de mediu, Dieta, Activitate fizica Acizii grasi liberi Scade clearance-ul metabolic al glucozei Creste productia hepatica de glucoza
Glicemia -> HIPERINSULINISM
Fig .1
Patogeneza hepatopatiei adipoase non-alcoolice (dupa Aarun J. Sanyal [ 7 ]) induse de IR determina cresterea fluxului de acizi grasi liberi catre ficat si astfel aparitia steatozei. De asemenea, adipozitatea centrala (viscerala) este considerata mult mai importanta in patogeneza steatozei hepatice decat cea periferica, similar sindromului metabolic. Insulinorezistenta este de altfel un pattern pentru multiple afectiuni considerate a fi componente ale sindromului metabolic. (Fig.2)
Corelatia stransa intre afectiunile caracterizate prin insulinorezistenta (IR) obezitate, diabet zaharat, sindrom metabolic si ficatul gras non-alcoolic i-a determinat pe unii autori sa afirme ca acesta reprezinta manifestarea hepatica a sindromului metabolic. Mecanismele exacte prin care IR determina aparitia bolii sunt incomplet elucidate. Se presupune ca anomaliile in procesul de stocare a grasimilor si lipoliza
OBEZITATE CENTRALA
FICAT GRAS NON-ALCOOLIC

DISLIPIDEMIE
BOLI CARDIOVASCULARE
INSULINOREZISTENTA
HTA TULBURARI DE COAGULARE
LITIAZA BILIARA
DIABET ZAHARAT TIP 2
Fig.2 Boli asociate cu insulinorezistenta Nu toti pacientii cu insulino-rezistenta dezvolta hepatopatopatie adipoasa non-alcoolica, sugerand ca interrelationarea intre factorii genetici ai gazdei si factori de mediu este necesara pentru aparitia afectarii hepatice. Dieta (in special, excesul de carbohidrati, determinand sinteza de novo a acizilor grasi in ficat) si stilul de viata se numara printre factorii de mediu considerati a fi implicati in patogenia bolii. Printre genele candidate se numara: cele asociate cu obezitatea, cele implicate in sensibilitatea la insulina, in depozitarea si exportul lipidelor hepatice, in oxidarea acizilor grasi, stresul oxidativ, antioxidantii si citokinele . Adipocitokinele (TNF, leptina si adiponectina), acizii grasi liberi, disfunctia mitocondriala, endotoxinele bacteriene si tulburarile de flux vasculare sunt toate implicate in aparitia si dezvoltarea inflamatiei si fibrozei hepatice la pacientii cu FGNA. Acesti factori pot fi direct hepatotoxici sau pot genera radicali de oxigen umati de peroxidare lipidica, inductie de citokine si leziune hepatica. [4] [8] [9] . Expresia TNF este indusa printre altele si de endotoxine enterale., fiind stimulat deci de deficienta de leptina si agravand astfel insulinorezistenta. Deficitul de leptina survine in contextul scaderii ponderale rapide sau a postului prelungit.Leptina este sintetizata in maduva osossa alba care scade in urma postului . Unele citokine (TNF, TGF-, IL-8, IL-10) induc si mentin procesul de inflamatie si fibroza hepatica. [5 ],[10] TNF promoveaza insulino-rezistenta si inflamatia hepatica, nivelele de TNF fiind mult crescute la pacientii cu FGNA posibil si datorita endotoxinelor derivate din supra-popularea bacteriana a tractului digestiv sau polimorfismului TNF. [4],[8] Acesta nu numai creste formarea de radicali liberi de oxigen dar are si o multitudine de efecte cheie in procesele intracelulare cum ar fi activarea factorului transcriptional nuclear NF . In mod aditional, cresterea TNF initiaza fibroza atat prin activarea directa a celulelor stelate cat si prin stimularea productiei unei foarte potente citokine profibrotice factorul de crestere TGF- (transforming growth factor-beta). Steatohepatita este asociata cu cresterea expresiei TNF dar si cu promovarea polimorfismului receptorilor acestuia. Se stie ca in timp ce productia de
TNF ca raspuns la endotoxine nu este crescuta in modelele animale cu obezitatea si ficat gras, exista totusi o crestere a expresiei genelor sesibile la TNF cum este interferonul gamma ceea ce poate determina o susceptibilitate a animalelor la cantitati foarte mici de endotoxine. Leptina si adiponectina sunt importanti reglatori ai adipozitatii si insulinorezistentei si a fost demonstrat rolul lor in promovarea fibrogenezei la animalele de experienta. Desi rolul lor exact in patogeneza bolii nu a fost inca pe deplin elucidat, s-a constatat ca la pacientii cu steatohepatita nonalcoolica, leptina si adiponectina se gasesc in concentratii mult crescute fata de pacientii sanatosi. Odata cu progresia leziunii hepatice, hepatocitele incarcate gras si fibroza perisinusoidala pot afecta fluxul microvascular hepatic. Acest efect va reduce schimburile de oxigen si nutrienti ai hepatocitelor si deci va stimula raspunsul inflamator microvascular escaladand ciclul lezarii hepatice si insuficientei vasculare. [4],[8],[9] S-a demonstrat de asemenea ca nu exista defecte sistemice la incorporarea acizilor grasi in trigliceride si nici oxidarea acizilor grasi nu se produce la majoritatea pacientilor cu FGNA. Teoretic, daca gradul de eliberarea a acizilor garsi liberi alaturi de reesterificarea lor depaseste capacitatea hepatica de formare si exportare a particulelor de lipoproteine cu densitate mica (VLDL), atunci trigliceridele se vor acumula in ficat. De asemenea s-a demonstrat ca incorporarea de leucina in apolipoproteina B100 este scazuta la pacientii cu steatohepatita nonalcoolica. La un anumit grad de flux al lipidelor prin ficat, prezenta acestui defect poate sa dezechilibreze balanta dintre sinteza si mobilizarea trigliceridelor producand acumularea lor la nivel hepatic si deci accentuarea hepatopatiei adipoase. [7]
BIBLIOGRAFIE 1. Oproiu Carmen, Oproiu I, Alexandru C, Manuc M. Ficatul gras non-alcoolic. Date la zi: 2003; Revista pentru educatie medicala continua Gastroenterologie, Vol.2, Nr. 2: 125-131, 2003 2. Grigorescu M, Rusu Mihaela Non-alcoholic Fatty Liver Disease Component of the Metabolic Syndrome-prevalence, profile of the risk factors; Romanian Journal of Hepathology 1 (Suppl.1): 13-16 3. Iobagiu S Steatohepatita non-alcoolica; Esentialul in Gastroenterologie si Hepatologie, pag. 325-329, sub redactia prof. dr. Oliviu Pascu; Editura National, Bucuresti, 2003 4. Adams A. Leon, Angulo Paulo, Lindor D. Keith Nonalcoholic Fatty Liver Disease; Canadian Medical Association Journal, 172 (7): 899 5. Leuscher U.- Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH)Dr. Falk Pharma GmbH, 5th edition 2006 6. Bedogni G, Miglioli L, Passalacqua M, et al. Prevalence of and risk factors for non-alcoholic fatty liver (NAFL) in the general population of Northern Italy. Program and abstracts of the 39th Annual Meeting of The European Association for the Study of the Liver; April 14-18, 2004; Berlin, Germany. Abstract 84. 7. Arun J. Sanyal Nonalcoholic Fatty Liver Disease, Source: Hepatitis Annual Update 2005 8. Fica Simona, Albu Alice, Lazar Ana Insulinorezistenta veriga centrala in patogeneza hepatopatiei steatozice non-alcoolice; Gastro.Ro, nr.3, 2006 9. Nonalcoholic Steatohepatitis American Liver Foundation (ALF) 10. Diehl AM. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis IV. Nonalcoholic fatty liver disease abnormalities in macrophage function and cytokines. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002;282:G1-G5.
SPECTRUL NOSOLOGIC I EPIDEMIOLOGIA HEPATOPATIEI ADIPOASE NON-ALCOOLICE NOSOLOGICAL SPECTRUM AND EPIDEMIOLOGY OF NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Daciana Nicoleta Dasclu, Mircea Deac Clinica Medicala II, Spitalul Clinic Judetean Sibiu
REZUMAT Ficatul gras non-alcoolic este o patologie din ce in ce mai frecvent intalnita in practica medicala. Cauzele cele mai importante ale afectiunii se dovedesc a avea o prevalenta in crestere in patogenia actuala: insulinorezistenta, obezitatea, diabetul zaharat tip 2. In acest sens multi autori considera ca ficatul gras non-alcoolic poate fi incadrat in constelatia etiopatogenica a omniprezentului Sindrom Metabolic. Cuvinte cheie: ficat gras non-alcoolic, steatoza, obezitate, insulino-rezistenta, sindrom metabolic ABSTRACT Nonalcoholic fatty liver disease is very frequent pathology in our daily clinical practice. Tha causes of the disease are insulinoresistance, obesity and diabetes mellitus, them selfs having a high prevalence. This is why many autors consider the disease as a main element of the very frequent Metabolic Syndrome. Key words: nonalcoholic fatty liver disease, steatosis, obesity, insulinoresistance, metabolic syndrome SPECTRU NOSOLOGIC Ficatul gras non-alcoolic (FGNA) sau hepatopatia adipoasa non-alcoolica se incadreaza intr-un spectru de boli hepatice caracterizate in principal prin degenerescenta grasoasa macroveziculara ce apare in lipsa consumului semnificativ de alcool, respectiv sub 20-30 g alcool pur/ zi sau sub 200g alcool pur/saptamana. [1] [2][3]
Date histo-patologice au demonstrat ca ficatul gras non-alcoolic este de fapt pattern-ul unui proces patologic continuu, avand posibilitatea evolutiei de la simpla steatoza hepatica la steatohepatita non-alcoolica si chiar la ciroza hepatica. [4] [5] [6] Sinonime ale afectiunii sunt considerate a fi:
Boala hepatica pseudo-alcoolica Hepatita diabeticilor Hepatita grasa Steatonecroza non-alcoolica a bolii Laennec
Spectrul bolii este compus din trei entitati clinico-patologice ce reprezinta de fapt stadiile evolutive ale bolii si anume: 1. Steatoza hepatica: se caracterizeaza prin prezenta predominanta in hepatocite de macrovezicule cu acizi grasi si trigliceride 2. Steatohepatita: asociaza la steatoza hepatica un proces necro-inflamator, corpi Mallory si fibroza incipienta. 3. Ciroza hepatica: caracterizata de modificarea arhitecturii hepatice prin fibroza si infiltratie inflamatorie asociata steatozei hepatice. [7] [8] In S.U.A. prevalenta bolii in populatia generala este de 20-40% iar la tinerii fara sindrom de hepatocitoliza de 10-15%.
Exces de grasime in ficat (>5-10% din greutatea uscata) Depistat prin metode imagistice sau biopsie Prevalenta de 20% la adulti
Tabel 1 Definirea hepatopatiei adipoase non-alcoolice (dupa Aarun J.Sanyal [9]) EPIDEMIOLOGIE Ficatul gras non-alcoolic (FGNA) este o afectiune din ce in ce mai frecvent intalnita in populatia generala, avand o distributie globala si afectand orice varsta sau grup etnic. [4] In populatia selectata, respectiv la obezi, diabetici tip 2 si dislipidemici prevalenta este de 70-80% la orice varsta. Dupa unii autori, incidenta pare a fi mai mare la varstnici si la femei. De asemenea in S.U.A s-a constatat existenta steatozei hepatice la 25% din totalul ecografiilor efectuate. [7]
POPULATIA Autopsii Donori Populatia generala Tabel 2
DIAGNOSTIC Exam. Histologic Exam. Histologic Ecografie abdominala
% 18,5 14,5 14
Prevalenta ficatului gras non-alcoolic in functie de diferitele tipuri de examinare [4] cu odds ratio de FGNA la pacientii caucazieni fata de negri de 2.7. Aggarwal si colab. au comparat frecventa nivelurilor crescute de ALAT, descoperind prezenta sindromului metabolic la 298 de subiecti obezi, dintre care 194 aveau si FGNA. [2] Un procent important din populatia de origine hispanica (41%) aveau valori crescute ale ALAT in comparatie cu alte rase combinate (9%), in timp ce 93% din populatia de culoare in ciuda unui index crescut al masei corporeale, au prezentat valori normale de ALAT fata de alte rase combinate (68%) .[2] [3] In alt sudiu efectuat de Troy si colab. s-a demonstrat ca la pacientii afro-americani cu FGNA diagnosticat bioptic, mediana valorilor ALAT era semnificativ mai mica decat la celelate rase, pacientii de culoare avand de asemenea mai putina afectare hepatica (steatoza, inflamatie, fibroza) decat celelalte grupe etnice. Se crede ca aceasta variatie s-ar datora unei diferente genetice in homeostazia lipidica si/sau in determinismul procesului de insulinorezistenta. [3] [11] . In plus, la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 prevalenta FGNA a fost mai mare la caucazieni decat la afro-americani .[12] Se pare ca prevalenta redusa a boliila pacientii de culoare se datoreste unor diferente de susceptibilitate genetica. [13] In alt studiu prezentat de Xanthakos si colab. s-a calculat prevalenta steatozei hepatice intr-un esantion de 281 tinere femei prin determinarea cantitatii de masa grasa din ficat utilizand rezonanta magnetica nulceara. Doar 35 dintre femei prezentat ficat gras, prevalenta steatozei hepatice fiind mai mica la cele de culoare (2%) fata de cele caucaziene (4%). Pacientele cu hepatopatie adipoasa aveau si valori mai mari ale ALAT, inicele masei corporeale-IMC si circumferinta taliei. Doar 4% dintre ele aveau valori ale ALAT condiderate anormale (>35U/L), fara diferente intre rase. Asadar s-a considerat ca steatoza hepatica semnificativa nu este frecvent intalnita la femeile tinere, in ciuda prevalentei inalte a obezitatii (42%) , a adipozitatii centrale (34%) si a tulburarilor de glicoreglare (41%), studii prospective ulterioare fiind necesare in evaluarea exacta a rolului varstaei, duratei obezitatii si rasei in determinarea prevalentei si severitatii FGNA. [ 14 ] Cercetarile prezentate la a 56-a Conferinta a Asociatiei Americane pentru Studiul Ficatului (AASLD) din 2005 au subliniat importanta intelegerii consecintelor hepatice ale obezitatii concentrate sub denumirea de ficat gras non-alcoolic.[13] Se considera astfel ca FGNA este componenta hepatica a sindromului metabolic . Zelber-Sagi si colab. au studiat 326 de persoane cu scopul de a stabili utilitatea diagnosticarii FGNA in prezicerea sindromului metabolic in populatia generala. Prevalenta FGNA a fost de 29% iar
In Europa de Vest se estimeaza ca FGNA este cea mai frecventa boala hepatica, afectand intre 2,8 si 20% din populatia generala si 76% din populatia cu obezitate. [2] , [4] Datele morfologice obtinute in urma autopsiilor au fost comparate cu examinarile histologice ale donorilor de ficat si cu examinarea hepatica ecografica obtinandu-se rezultatele prezentate in tabelul 2 . Exista vaste limite de exprimare a prevalentei FGNA in diferite studii (15-84%) datorita cel mai probabil selectarii pacientilor biopsiati. Totusi dintre pacientii la care se constata valori crescute ale aminotransferazelor, se pare ca un procent variind intre 21 si 63 prezinta ficat gras non-alcoolic. Din punct de vedere geografic se pare ca boala este mai frecventa in tarile estice (16-30% din populatia generala), in Japonia raportandu-se aproximativ 29% cazuri de FGNA din populatia generala. [4] Studiind baza de date National Health and Nutrition Survey (1988-1994) (NHANES III), 3 autori au raportat rezultate diferite datorita criteriilor diferite de selectie si diagnostic. Toti acesti autori au folosit criterii clinice de diagnostic insa prevalenta hepatopatiei adipoase a variat intre 5,5% si 21,2% in functie de limita aleasa pentru valoarea transaminazelor. Datele provenite din studiile histologice indica o prevalenta a FGNA variind intre 15 si 39% .Corelatia clinico-histologica intre steatoza, steatohepatita, obezitate si diabet zaharat a fost realizata de Wanless et al. Pe autopsiile efectuate pe 351 de pacienti neconsumatori de alcool acesta a raportat o prevalenta a steatozei de 70% la obezi si 35% la normoponderali iar a steatohepatitei de 18,5% la obezi si 2,7% la normoponderali. Fibroza avansata a fost mai frecventa la obezi (13,8%) decat la normoponderali (6,6%), diferenta fiind asociata cu cresterea concomitenta a prevalentei diabetului. Cu toate dificultatile in interpretarea rezultatelor studiilor privind prevalenta hepatopatiei adipoase non-alcoolice, aceasta pare a fi cea mai frecventa afectare hepatica in populatia generala, estimarile cele mai recente si elaborate apreciind prevalenta hepatopatiei adipoase de 20% si a steatohepatitei non-alcoolice de 2-3%. De asemenea meritul acestor studii este acela de a fi stabilit asocierile etiologice si grupele populationale la risc pentru a dezvolta aceasta afectiune. [10] In ceea ce priveste diferentele intre grupele rasiale, s-a constatat ca prevalenta si severitatea afectiunii difera in functie de culoarea pielii. Astfel, desi factorii de risc pentru sindromul metabolic detin o prevalenta inalta la persoanele de origine afro-americana, se constata o relativa saracie in documentarea existentei FGNA la acest grup populational. Intr-un studiu prezentat in 2006, prevalenta bolii la diabeticii examinati in medicina primara a fost de 31%,
10
cea a sindromului metabolic de 13%, acesta fiind prezent la 71% dintre subiectii cu heapatopatie adipoasa non-alcoolica. Includerea acesteia in spectrul sindromului metabolic a cresut prevalenta lui la 21%. [15] BIBLIOGRAFIE 1. Ramesh Seela, Arun J. Sanyal Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis; Journal of Hepatology, vol. 42, Issue 1 (Supplement) S1-S12, April 2005 2. Adams A. Leon, Angulo Paulo, Lindor D. Keith Nonalcoholic Fatty Liver Disease; Canadian Medical Association Journal, 172 (7): 899 3. Balisteri F. William Nonalcoholic Fatty Liver Disease Insights and Controversies; Medscape Today CME 4. Grigorescu M, Rusu Mihaela Non-alcoholic Fatty Liver Disease, Component of the Metabolic Syndrome-prevalence, profile of the risk factors; Romanian Journal of Hepathology 1 (Suppl.1): 13-16 5. Wieckowska Anna and colab In vivo asessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic fatty liver disease; Hepatology, vol.44, Issue 1, pag. 27-33; 2006. 6. Clark Jeanne M., Anna Mae Diehl Nonalcoholic Fatty Liver Disease An Underecognized Cause of Cryptogenic Cirrosis; JAMA 289: 3000-3004; 2003 7. Oproiu Carmen, Oproiu I, Alexandru C, Manuc M. Ficatul gras non-alcoolic. Date la zi: 2003; Revista
8. 9. 10.
11.
12.
13.
14.
15.
pentru educatie medicala continua Gastroenterologie, Vol.2, Nr. 2: 125-131, 2003 Leuscher U.- Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH)Dr. Falk Pharma GmbH, 5th edition 2006 Arun J. Sanyal Nonalcoholic Fatty Liver Disease, Source: Hepatitis Annual Update 2005 Fica Simona, Albu Alice, Lazar Ana Insulinorezistenta veriga centrala in patogeneza hepatopatiei steatozice non-alcoolice; Gastro.Ro, nr.3, 2006 Troy TN, Hart J, Jensen DM, et al.- Racial and ethnic variations in biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Hepatology. 2005;42:618A. [Abstract #1072] Al-Osaimi AM, Sundaram V, Nadkarni M, et al. Risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in a large cohort of non-insulin dependent diabetic patients. Hepatology. 2005;42:627A. [Abstract #1095] Balistreri William F. Naonalcoholic Fatty Live DiseaseNew Insight Into a Major cause of Obesity-Related Morbidity and Mortality CME Xanthakos S, Khoury P, OBrien K, et al.- Low prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in young adult women despite high prevalence of obesity. Hepatology. 2005;42:613A. [Abstract #1060] Zelber-Sagi S, Halpern Z, Webb M, et al. Is non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) an independent predictor of the metabolic syndrome? Hepatology. 2005;42:617A. [Abstract #1069]
11
TEHNICI MINIINVAZIVE N CHIRURGIA MODERN A NEOPLASMELOR RECTALE MINIMALLY INVASIVE PROCEDURES IN THE MODERN SURGERY OF THE RECTAL CANCERS
Meteru V*., Sabau A.**, Lupuiu C.**, Neamu C.***, Creu D.****, Coordonator: Prof. Dr. Sabu D.** * Spitalul Militar de Urgen tefan Augustin Sibiu ** Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judeean Sibiu *** Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu **** Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judeean Sibiu
REZUMAT Tehnicile miniinvazive i chirurgia laparoscopic reprezint unele din cele mai importante progrese realizate in chirurgia ultimelor decade. Neoplasmele rectale pot beneficia n mod egal de aceste metode de tratament, cu toate avantajele acestora. Autorii trec n revist rolul i locul interveniilor miniinvazive n managementul modern, integrat, al neoplaziilor rectale. Toate procedurile prezentate pot fi folosite n siguran, cu o mbuntire a calitii vieii i a rezultatelor n comparaie cu cele clasice. Cuvinte cheie: minim invaziv, neoplasme rectale ABSTRACT Minimally invasive techniques and laparoscopic surgery are one of the most significant advances in surgery in the last decades. The rectals cancer benefits from these new developements equally, with all the benefits related. The authors review the role and the place of the minimally invasive procedure in the modern, integrated management of the rectal malignant tumors. All the presented procedure can be safely performed with superior quality of life outcomes in comparison with open procedures. Key words: minimally invasive, rectal cancers INTRODUCERE Dei termenul de chirurgie miniinvaziv (minimally invasive surgery) este relativ recent, primele manopere de acest gen dateaz nc din 1901, Kelling folosind un cistoscop pentru explorarea vizual a cavitii peritoneale (1). Dezvoltarea dispozitivelor dedicate acestor tehnici (surse de lumin rece, cabluri de fibr optic, instrumentar i staplere de uz laparoscopic) a dus la extinderea indicaiilor folosirii tehnicilor de chirurgie miniinvaziv in toate ramurile chirurgicale. In ciuda controverselor iniiale legate de o eventual cretere n inciden a determinrilor secundare la nivelul orificiilor de acces ale trocarelor, tehnicile laparoscopice sunt din ce n ce mai mult folosite n chirurgia oncologic n general, i implicit i a neoplaziilor rectale, izolat sau n asociere cu alte tipuri de abord. Date iniiale izolate prezentau recurene tumorale parietale dup laparoscopie de pn la 21% (2), ns studii
multicentrice recente corecteaz datele prezentate, pn la valori n jurul a 1% (3). CHIRURGIA LAPAROSCOPIC Rolul actual al laparoscopiei n chirurgia neoplasmelor rectale poate fi ncadrat n funcie de utilizarea acesteia cu intenie de: A. Diagnostic i stadializare B. Paliaie C. Rezecie curativ DIAGNOSTIC I STADIALIZARE Laparoscopia permite inspecia complet a cavitii peritoneale, ntregit de recoltarea unor eventuale fragmente tumorale sau metastatice pentru examen histo-patologic, fr ca o laparotomie s fie necesar. Ecografia laparoscopic intraoperatorie, ce folosete transductori special adaptai, s-a dovedit deosebit de util n depistarea i evaluarea unor eventuale metastaze hepatice ale unei tumori rectale (4,5), n special a unor mici leziuni intraparenchimatoase profunde, dificil de depistat prin ecografie transparietal sau palpatoric. Daca dotarea tehnic o permite, aceast manoper poate fi folosit ca i o component standard a tuturor interveniilor efectuate pentru cura neoplaziilor rectale.
A. Paliaie Dac diagnosticul preoperator sau evaluarea iniial intraoperatorie exclud intervenia cu viz curativ, chirurgia laparoscopic permite realizarea unor manopere paleative, cum ar fi: rezecia parial / citoreducia tumoral, colostomia de diversie, recoltarea de fragmente pentru biopsie (6,7). Tot pe cale laparoscopic se pot monta cateterele folosite pentru chemoterapia intraperitoneal (determinrti secundare multiple ale tumorii iniiale.). B. Rezecia curativ Interveniile laparoscopice de rezecie a tumorilor rectale trebuie s ndeplineasc aceleai criterii de securitate oncologic respectate i n chirurgia clasic. Excizia total a mezorectului, dovedit util n scderea ratei recurenelor locale (8), este esenial i n procedurile laparoscopice (9).
12
Amputaia rectal (Miles) Amputaia rectal, sau rezecia abdomino-perineal, este pretabil n ntregime utilizrii tehnicilor miniinvazive, deoarece piesa de rezecie poate fi extras din cavitatea peritoneal prin plaga perineal. Dup inducerea pneumoperitoneului i trocarizare, rectul i sigmoidul terminal sunt mobilizate n bloc cu esutul grsos al mezorectului, dup ligatura prealabil la origine a vaselor mezenterice inferioare. Folosind un stapler linear, colonul sigmoid este inchis i secionat. Piesa de rezecie este extras n bloc, prin plaga perieneal. Captul distal al colonului sigmoid este exteriorizat la tegument i colostomia terminal definitiv se efectueaz in maniera standard. Rezecia anterioar Implic n plus fat de tehnica anterioar realizarea unei anastomoze colo-rectale sau colo-anale joase, cu ajutorul unui stapler circular de tip EEA sau CEEA (End-to End Anastomisis). Timpul de disecie i rezecie tumorala este acelai, piesa de rezecie fiind introdus ntr-un sac special, care va fi exteriorizat printr-o incizie parietal minim. Captul colonic proximal ales pentru anastomoz se degreseaz i se prepar pe ultimii 2 cm., si se inspecteaz din punct de vedere al vascularizaiei. Acesta se nchide cu o burs sau o sutur mecanic linear, prin care se intruduce piesa detaabil ( nicovala ) a staplerului EEA. Se realizeaz o burs i la nivelul bontului rectal, dup care ajutorul introduce pe cale anal staplerul i exteriorizeaz vrful acestuia la mijlocul tranei rectale, sub controlul vizual al operatorului. Nicovala i piesa distala sunt cuplate, staplerul se inchide, armeaz i declaneaz de ctre ajutor, cale l extrage apoi pe cale rectal. Cele dou rondele de esut colonic extrase odat cu aparatul sunt inspectate pentru controlul anastomozei i se trimit la EHP, ca i trane de rezecie proximal i distal. Anastomoza colo-anal poate fi realizat i termino-lateral, sau dup crearea, tot pe cale laparoscopica, a unui rezervor colonic n J (J-pouch). Rezecia laparoscopic a tumorilor rectale mijlocii i joase, cu excizie total a mezorectului si reconstrucie cu rezervor colonic n J a fost raportat pe o serie mica, de 5 cazuri, n anul 2001, cu rezultate comparabile cu ale interven si reconstrucie cu rezervor colonic n J a fost raportat pe o serie mica, de 5 cazuri, n anul 2001, cu rezultate comparabile cu ale interveniilor pe cale clasic (10). Rezecia ultra-joasa poate fi urmat de o anastomoz colo-anal, realizat pe cale endo-anal sau perineal. Operaia Hartmann Operaia Hartmann reprezint intervenia prin care se rezec poriunea inferioar a sigmoidului i rectul superior, cu nchiderea bontului inferior pelvin i aducerea poriunii proximale n colosomie iliac stng definitiv. n situaiile n care se preconizeaz o rezecie anterioar, ns intraoperator sunt decelate metastaze peritoneale sau la distan, sau o extensie a tumorii la pereii pelvini care contraindic anastomoza prin certitudinea recurenei locale, ndepartarea tumorii primare i colostomia terminal reprezint soluia paleativa de ales.
Pacienii operai n faza de ocluzie intestinal tumoral acut, sau cei cu peritonit secundar unei tumori rectale perforate nu sunt candidai la rezecia urmat de anastomoz. Sepsisul pelvin i nsmnarea local cu celule neoplazice cresc rata dehiscenelor anastomotice i a recidivelor locale. ntr-un timp secund al interveniei, se poate tenta reintegrarea segmentului colonic printr-o anastomoz colo-rectal sau colo-anal, protejat eventual de o colostomie n continuitate temporar.
Rezecia pe cale abdomino-sacrat cu sutur circular colo-anal (F. DAllaines) Prezint ca i particularitate abordul sacrat, realizat prin rezecarea ultimelor dou vertebre sacrate si a coccisului. Extirparea vertebrei S3 este interzis, deoarece se pot leza nervii anali. Captul colic se intubeaza transanal, dup rsfrangerea anusului, i se practic sutura colo-anal circumferenial cu fire separate. Anastomoza se reintegreaz n canalul anal, i colonul se fixeaz cu cteva fire la planul ridictorilor anali. Rezecia rectal pe cale abdomino-sacrat cu conservarea mucoasei anale si intubaie colo-anal (Hochenegg II) Dup disecia i rezecarea segmentului rectal purttor de tumor pe cale sacrat, se exteriorizeaz prin eversare jonciunea ano-sacrat, i se rezec un sector de mucoas de circa 2 cm., la polul superior. Segmentul colic distal se telescopeaz prin anus, i se sutureaz cu fire separate la tegumentul anal. Acest procedeu are ca i caracteristici faptul c nu folosete sutura pentru anastomoz, i aviveaz captul rectal superior, prin rezecia mucoasei. Rezecia rectal pe cale abdomino-sacrat cu conservarea mucoasei canalului anal i anastomoz colo-rectal.(Kraske Hochenegg I) Anastomoza colo-anal se ncepe pe linia median anterioar, i se continu spre posterior de-o parte i de alta, cu nodurile nspre lumen. Planul posterior se poate sutura tot cu fire separate sau n surjet. Al doilea plan, cu fire izolate i neperforante, se efectuaz la nivelul tecii rectale.Al treilea plan fixeaz colonul la chinga ridictorilor anali, pentru a evita retracia. Amputaia rectal pe cale joas Poate fi realizat pe urmatoarele ci:
calea perineal, urmat de anus perineal (Quenu, Hartmann) calea sacrat, urmata de anus sacrat (Kraske)
Rezecii complexe Sunt interveniile n care, pe lng excizia tumorii rectale, se realizeaz i ablaia unor determinri secundare hepatice (peritoneale) abordabile, parial sau n totalitate, prin manopere miniinvazive. Un rol important n stadializare l ocup ecografia intraoperatorie, realizat pe cale laparoscopic.
13
Rezecii extinse loco-regional Amputaia abdomino-perineal rectal largit Amputaia abdomino-perineal asociat cu histero-colpectomie posterioar monobloc (operaia Cuneo-Bloch) Recto-histero-colpectomia total (pelvectomia posterioar) Pelvectomia (Brunschwig)
n situaiile n care tumora rectal invadeaz anse intestinale, perete vezical, alte viscere pelvine, se pot practica rezecii extinse, care ridic ntregul bloc tumoral.
Manopere minim-invazive n chirurgia tumorilor rectale A. Chirurgia laparoscopic asistat manual (Hand-assisted laparoscopic surgery) Reprezint o tehnic de confluen a celor dou aborduri, n care mna chirurgului abordeaz cavitatea peritoneal printr-un orificiu minimal, etanat, iar inducerea pneumoperitoneului i folosirea instrumentarului laparoscopic, cu toate avantajele legate de acestea, sunt n continuare posibile. B. Timpi operatori realizai laparoscopic n primul timp al interveniei de excizie a unei tumori rectal se poate realiza explorarea complet endoperitoneal i eliberarea flexurii splenice sau hepatice a colonului pe cale laparoscopic, urmat de abordul leziunii printr-o incizie minimal n abdomenul inferior (tip Pfannenstiel). De asemenea, dupa disectia si scheletizarea laparoscopica a unei tumori de rect, rezecia si anastomoza pentru o rezecie anterioar se pot realiza manual, printr-o miniincize median sau pararectala stng. C. Stenturile colorectale Protezele metalice autoexpandabile (stenturile), au fost folosite n tratamentul obstruciilor vasculare, esofagiene, biliare sau hepatice (11). Perfectarea stenturilor flexibile de diametru marea facilitate folosirea acestora i n tratamentul obstruciei colo-rectale, pentru prima dat n 1991 (12). Acestea pot fi folosite ca o metod de paliaie, n tumorile inoperabile, sau ca o intervenie de etap, n obstruciile acute, cu evitarea crerii unei stome de decompresie (13). D. Tratamentul local al tumorilor rectale Poate fi aplicat n scop curativ sau ca metod de paliaie, i const n diferite manopere realizate pe cale endoanal, cum ar fi: electrocauterizarea, laser-terapia, crioterapia, iradierea de contact, excizia local.
CONCLUZII Avantajele chirurgiei miniinvazive n chirurgia modern a tumorilor rectal sunt superpozabile cu cele ale celorlalte intervenii de acest gen: diminuarea durerii i a ileusului postoperator, spitalizare mai scurt, morbiditate parietal mai mic i reluarea mai rapid a activittii fizice (14, 15). Discutabile n raport cu metoda rmn costurile -n aparen- ridicate ale interveniei, curba de nvare i eventuala inciden crescut a metastazelor parietale (16). Datorit dezvoltrii rapide a tehnicilor mini-invazive, acestea au potenialul de a deveni o alternativ modern n tratamentul cazurilor selectate de tumori rectale.
BIBLIOGRAFIE 1. Hunter JG Minimally Invasive Surgery, in Schwartz Principles of Surgery 7th edition, McGraw and Hill, 1999 2. Wexner SD, Cohen SM Port site metastasis after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy British Journal of Surgery, 82,295, 1995 3. Milsom JW, Boehm B, Hammerhofer KA, Fazio FW, Steiger E, Elson P A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery; a preliminary report- Journal of American College of Surgeons 187,46, 1998 4. John TG, Garden OJ Laparoscopic ultrasonography. Extending the scope of diagnostic laparoscopy British Journal of Surgery, 81, 5, 1994 5. Marchesa P, Milsom JW, Hale JC, OMalley CM, Fazio VW Intraoperative laparoscopic liver ultrasonography in staging of colorectal cancer; initial experience Diseases of Colon and Rectum, 39, s73, 1996 6. Fuhrmann GH, Ota DH Laparoscopic intestinal stomas Diseases of Colon and Rectum37, 444, 1994 7. Lyerly HK, Mault JR Laparoscopic ileostomy and colostomy Annals of Surgery219, 317, 1994 8. Heald RJ, Ryall RD Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer Lancet, 1479-1482, 1986 9. Tsang WWC, Chung CC, Li KW Prospective evaluation if laparoscopic total mesorecatl excision with colonic J-pouch reconstruction for mid and low rectal cancers British Journal of Surgery90, 867-871, 2003 10. Chung CC, Ha JPY, Tsang WWC, Li KW Laparoscopic-assisted total mesorectal excision and colonic J-poch reconstruction in the treatment of rectal cancer Surgical Endoscopy 15,1098-1101, 2001 11. Sabau D, Oprescu S, Savlovschi C Protezarea esocardiogastric n megaesofag, in Megaesofagul, tratament chirurgical, Ed. Carol Davila Bucureti, 2002 12. Dohmoto M. New method endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis Endoscopia Digestiva, 3, 1507-1512, 1991 13. Tejero E, MAinar A, Fernandez L, Tobio R, DeGregorio MA New procedure for the treatment of colorectalneoplastic obstructions Diseases of Colon and Rectum, 37, 1158-1159, 1994 14. Lumley JW, Fielding GA, Rhodes M, Nathanson LK, Sin S, Stitz RW Lessons learned from 240 consecutive patients Diseases of Colon and Rectum, 39,155-159, 1996 15. Huscher C, Farello GA, Lezoche E, Morino M, Azzola M Laparoscopic colorectal resection. A multicentric Italian study Surgical Endoscopy, 10, 875-879, 1996 16. Maxwell-Armstrong CA, Robinson MH, Scholefield JH Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery American Journal of Surgery, 179, 500-507, 2006
14
CHIRURGIA BARIATRIC MAI ESTE NECESAR O PLEDOARIE? THE BARIATRIC SURGERY DO WE NEED AN ARGUMENT?
Popeniu A.*, Dumitra A.*, Sora D.**, Moga D.**, Bologa C.***, Coordonator: Prof. Dr. Sabu D.* * Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judeean Sibiu ** Secia Chirurgie, Spitalul Militar de Urgen tefan Augustin Sibiu *** U. P. U., Spitalul Clinic Judeean Sibiu
REZUMAT Prin articolul prezentat, autorii doresc s sublinieze importana chirurgiei bariatrice, o ramur relativ nou a chirurgiei digestive. Obezitatea reprezint o problem grav a societii moderne, care implic cheltuieli mari din bugetele de sntate, pentru tratamentul ei i a co-morbiditilor asociate. Relativa lips de eficien a celorlalte metode de slbire a fcut ca tot mai multe persoane s apeleze la proceduri chirurgicale n acest scop. Interveniile de chirurgie bariatric produc scdere ponderal prin reducerea aportului alimentar, printr-o malabsorbie controlat, sau printr-o combinaie a acestor dou mecanisme. Sunt prezentate principalele proceduri chirurgicale folosite n domeniu, de la cele iniiale, abandonate astzi, pn la procedurile laparoscopice moderne folosite astzi pe scar larg n lume. Chirurgia bariatric reprezint cea mai eficient terapie actual a obezitii morbide, care duce i la ameliorarea sau remisia complet a co-morbiditilor asociate. Cuvinte cheie: chirurgie bariatric, obezitate, scdere ponderal ABSTRACT The authors wish to emphasize the importance of this relativelly new branch of abdominal surgery the bariatric asurgery. The overweight and the obesity are verry important problems of the modern society, with great costs in term of money spent from the health budget for treating them and the co-morbidities related with it. The relative lack of success of most weight loss programs has induced persons with morbid obesity to turn to bariatric surgery at an exponentially increasing rate. Successful bariatric surgical procedures produce weight loss by restricting intake of food, by controlled malabsorption of food, or a combination of these mechanisms. We present the main surgical procedures used in the field of bariatric surgery, from the early methods to the modern, state-of the art laparoscopic procedures used today in great numbers arround the world. Bariatric surgery is the most effective therapy available for morbid obesity and can result in improvement or complete resolution of obesity comorbidities. Key words: bariatric surgery, obesity, weight loss
CE ESTE OBEZITATEA? Definiiile obezitii si a supraponderalitii sunt legate de Indicele de Mas Corporeal IMC (Bodyy Mass Index BMI), care este raportul ntre masa corporeal i ptratul nlimii, i este exprimat n kg/m. In funcie de acesta, se disting 4 categorii de pacieni: supraponderali IMC 25-29,9, obezitate grad I IMC 30-34,9, obezitate grad II IMC 35-39,9,obezitate grad III (obezitate extrem, super-obezitate) IMC > 40. REPREZINT OBEZITATEA O PROBLEM DE SNTATE PUBLIC? Obezitatea reprezint cea mai fecvent boal de nutriie, fiind recunoscut ca boal de ctre OMS din 1997 (1). Conform datelor recente, n Statele Unite, mai mult de 60% din populatie se ncadreaz la ora actual ca fiind obez sau supraponderal (2). Costurile legate de obezitate i afeciunile derivate din aceasta sunt uriae, ajungnd la 2-8% din totalul bugetelor de sntate, n ri cum ar fi Statele Unite, Frana, Olanda, Suedia (3). 22% din populaia Romniei sufer de obezitate, i ali 53% este supraponderal, arat statisticile ultimilor ani, care ne situeaz pe locul 3 n Europa in ceea ce privete incidena obezitii. Obezitatea produce probleme majore de sntate, cum ar fi: diabet, hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, neoplazii, artopatii, . a.(4). Pacienii obezi ridic o serie de probleme sociale, acuz scderea calitii vieii i au o speran de via semnificativ redus fa de populaia general (5,6). Tinnd cont de toate aceste date alarmante, tratamentul obezitii reprezint un subiect de actualitate, de interes pentru toate specialitile medicale. TRATAMENTUL OBEZITII Include o serie de abordri diferite, deoarece la marea majoritate a pacienilor nu poate fi determinat un mecanism specific, sancionabil terapeutic, de modificare n pozitiv a raportului ntre aportul caloric i necesarul consumat.
Terapia comportamental Se concentreaz asupra modificrii regimului de via, a schimbrii dietei i a creterii activitilor fizice. Medicul de familie, nutriionistul i endocrinologul, psihologul, sunt implicai n consilierea bolnavului obez, grupurile de suport avnd de asemenea un rol important.
15
Terapia medicamentoas Are valoare limitat, datorit efectelor adverse ale medicaiei, si lipsei de influen asupra regimului de via, a nutriiei si motivaiei pacientului. Cuprinde inhibitorii de lipaz (Orlistat), care blocheaz absorbia lipidelor, ns prezint o serie de efecte adverse redutabile, inhibitori ai recaptrii serotoninei (Siburtamina), utili cu precdere n meninerea unei scderi ponderale dobndite prin alte metode. Medicaia termogen (hormoni tiroidieni) a fost abandonat, datorit efectelor adverse periculoase. Laxativele i diureticele sunt des ntlnite n componena preparatelor comerciale din clasa over the counter, ns eficacitatea lor este de scurt durat i fr un substrat fiziopatologic.
CHIRUGIA OBEZITII CHIRURGIA BARIATRIC Face obiectul acestei prezentri,la ora actual fiind acceptat pe plan mondial ca o opiune viabil de tratament, cu rezultate excelente pe termen mediu si lung n scderea i meninerea greutii, n creterea calitii vieii i a reducerii comorbiditilor (7,8). Aproximativ 125.000 de americani au suferit intervenii de chirurgie bariatric n 2004 (9), un numr aproape dublu fa de 2001.Aceast crestere poate fi atribuit i demonstrrii n multiple studii multicentrice a eficacitii pe termen lung a metodelor chirurgicale,n raport cu toate celelalte terapii. Selecia pacienilor pentru intervenie se realizeaza pe baza unor criterii stricte de includere: IMC > 40, sau >35 cu comorbiditi asociate, eecul anterior al metodelor non-chirurgicale, risc crescut de morbiditate sau mortalitate asociat cu obezitatea (10).
Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune
Derivaie jejunoileal de excludere ileal tip BURLUI
Ileojejuno anastomoz cu ileocecoanastomoz de excludere ileal tip BUCHWALD
Proceduri malabsorbtive By-pass-ul jejuno-ileal prezentat pentru prima dat de Kremen et al. n 1954 (11), i apoi popularizat de Payne (12), scoate din circuitul digestiv intestinul subire, cu excepia ultimilor 45 cm.. Intervenia a reprezentat standardul chirurgiei obezitii n cele dou decade care au urmat, desi o serie de pacieni prezentau refacerea excesului ponderal dup civa ani. Complicaiile acestei proceduri, care sunt reprezentate de ciroz, insuficien hepatic, insuficien renal, sdr. de malabsorbie sever (13), fac s fie exclus din arsenalul terapeutic actual.
Jejunoileo anastomoz distal de excludere ileal L-L tip STARKLOFF
Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune
Jejunoileo anastomoz distal de excludere ileal cu stenoz de evacuare a ansei excluse tip FORESTIERI
16
semnificativ a intervalului de timp petrecut n spital i implicit o reintegrare socio-profesional mai rapid. Pacientul este reevaluat la fiecare 6-8 sptmni pentru e eventual ajustare a inelului, prin injectarea unei soluii de ser in interiorul inelului, printr-un port de acces tunelizat subcutanat. Aceasta reprezint intervenia de chirurgie bariatric cel mai des folosit dupa 1993 n Europa i Australia, cu o mortalitate de 0,2%, o morbiditate la 30 de zile de 5%, i o rat a complicaiilor tardive (prolaps gastric, eroziune, migrare de inel) de 12% (18). PROCEDURI MIXTE
Derivaie jejunocolic de excludere ileal tip LEWIS
Jejunotransverso anastomoz de excludere tip PAYNE A. PROCEDURI RESTRICTIVE Gastroplastia promovat n forma iniial de ctre Mason et al (14), micoreaz capacitatea de stocare a stomacului pn la un volum de 15-20 ml., care nu permite un aport crescut de alimente solide, inducnd de asemena o senzaie precoce de saietate. Digestia i absorbia sunt nemodificate, eliminndu-se astfel complicaiile malabsorbtive (15). Gastroplastia vertical este forma clasic de procedur pur restrictiv, care actual este realizat i pe cale laparoscopic (16), cu recalibrarea printr-o band de material sintetic sau un inel de silicon a noului mini-rezervor gastric.
Diversia bilio-pancreatic A fost dezvoltat n 1970 de ctre Scopinaro et al (19). Intestinul subire este secionat pentru a se crea un segment alimentar de circa 200 de cm., distal de stomac, iar bila si sucul pancreatic sunt vehiculate prin segmentul remanent. Cele dou segmente sunt reunite la circa 50 de cm. de valva ileocecal, n acest segment avnd loc procesele normale de digestie si absorbie; datorit lungimii reduse, apare mecanismul de malabsorbie. Partea distal a stomacului este rezecat, pentru a realiza componenta restrictiv i se practic colecistectomie profilactic la finalul interveniei. Sderea ponderal iniial se realizeaz pe seama componentei restrictive, iar meninerea este datorat malabsorbiei . Aceast procedur duce la cea mai accentuat scdere ponderal, dar necesit monitorizare prelungit pentru a preveni eventuale deficiene nutriionale severe.
Adrian Popentiu
Diversia bilio-pancreatic cu Doudenal Switch Tehnica original propus de Scopinaro a fost modificat de ctre Hess et al n 1993, adugndu-se componenta de switch duodenal (20, 21). In aceast procedur, marea curbur gastric este rezecat, lsnd pilorul intact, iar duodenul este secionat proximal de sfincterul Oddi. Un segment alimentar de 250 cm. este anastomozat cu duodenul secionat i stomacul, iar segmentul bilio-pancreatic este conectat la acesta la circa 100 cm. de valvula ileo-cecal, pentru a crea un segment comun, de absorbie. Sindromul de dumping i ulceraiile
Adrian Popentiu
Gastric banding ajustabil laparoscopic (Laparoscopic adjustable silicone gastric banding LASGB) In aceast procedur, un inel de silicon este plasat pe cale laparoscopic n jurul poriunii superioare a stomacului (17). Avantajele metodei sunt legate de un timp petrecut in sala de operaii considerabil redus, reducere
17
intestinului subire sunt reduse de ctre pstrarea n circuit a pilorului, iar gastrectomia parial vertical asigur pierdera ponderal iniial prin restricie. Pacienii super-obezi (IMC> 60) beneficiaz n mod special de aceast intervenie, care duce la scdere ponderal marcat (22). De asemenea, procedura poate fi folosit i pentru corectarea unor eventuale complicaii ale bandingului laparoscopic, deoarece nu necesit creerea unei anastomoze sau a unui rezervor gastric n poriunea gastric proximal (23).
Rezultatele pe termen lung ale acesteia sunt excelente, iar majoritatea co-morbiditilor asociate cu obezitatea sunt remise (27,28) METODE ENDOSCOPICE
Balonul intragastric Poate fi folosit ca i procedur preliminar, la pacienii super-obezi, sau care nu pot tolera o anestezie general.Const n plasarea intragastric, pe cale endoscopic, a unui balona, care dup introducere se umple cu ser. Mecansismul de aciune const n inducerea senzaiei de saietate precoce, ns necesit de asemenea cooperarea paceintului, motivaia acestuia de a-si modifica stilul de via i respectarea ulterioar a indicaiilor nutriionistului. Dup 6 luni balonul este extras tot pe cale endoscopic, printr-o procedur simpl, care necesit doar sedare, fr ca pacientul s fie internat.
CONCLUZII Obezitatea atinge la ora actual dimensiune unei pandemii globale, care ridic grave probleme medico-sociale i financiare, inclusiv n ara noastr Chirurgia bariatric este la ora actual cel mai eficient tratament al obezitii morbide (IMC>40). Chirurgia amelioreaz afeciunile asociate obezitii n cele mai multe din cazuri Pentru a asigura rezultate favorabile, fiecare candidat trebuie s fie complet evaluat de ctre o echip multidisciplinar, sa fie motivat n a-i modifica n ntregime stilul de via, pentru a menine pe termen lung rezultatele interveniei Dac condiiile tehnice i pregtirea echipei o permit, interveniile laparoscopice pot fi folosite n toate procedurile actuale de chirugie bariatric. Dei costurile interveniilor laparoscopice sunt mai mari, scderea duratei de spitalizare si reintegrarea socio-profesional mai rapid duc la o reducere per total a cheltuielilor sistemului de sntate legate de pacienii obezi BIBLIOGRAFIE 1. World Health Organisation. Obesity-preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva: World HealthOrganization: June, 1997. 2. RAND Corporation, for the Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. Pharmacologicaland surgical treatment of obesity. May 2004. 3. American Obesity Association, Washington, DC: The Lewin Group, 2004 4. Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119:65560. 5. Livingston EH, Ko CY. Use of the health and activities limitationindex as a measure of quality of life in obesity. Obes Res 10:82432, 2002 6. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med 333: 67785, 1995
Adrian Popentiu
By-pass gastric pe ans n Y la Roux By-pass-ul gastric folosete ambele componente, restricia i malabsorbia. In anii 1960 Mason a dezvoltat o tehnic de by-pass gastric de folosit n chirurgia bariatric, inspirat de rezecia gastric tip Bilroth I (24). Iniial, cea mai mare parte a stomacului este scurtcircuitat de o ans jejunal, pentru a induce senzaia de saietate precoce i scdere ponderal. Actual, stomacul este separat ntr-un mic rezervor proximal, iar partea distala i duodenul sunt abandonate i scoase din circuitul digestiv. Revervorul gastric este conectat la intestinul subire printr-o ans montat n Y, a carei lungime poate varia n funcie de conduita centrului chirurgical. Intervenia se poate realiza n ntregime i pe cale laparoscopic, efectuat pentru prima dat n 1993 de Wittgrove i Clark (25). Adaptarea la tehnicile miniinvazive a dus la creterea popularitii metodei, aceasta fiind la ora actual ntervenia de chirurgie bariatric cel mai de utilizat pe plan mondial (26).
Adrian Popentiu
18
7. Commonwealth of Massachusetts, Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction, Expert Panel on Weight Loss Surgery. Executive report, August 4, 2004. 8. Pope GD, Birkmeyer JD, Finlayson SR. National trends in utilization and in-hospital outcomes of bariatric surgery. J Gastrointest Surg;6:855 61, 2002 9. Steinbrook R. Surgery for severe obesity. N Engl J Med;350:10759, 2004 10. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, in cooperation with the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. NHLBI report 98-4083; September 1998. 11. Kremen AN, Linner JH, Nelson CH. Experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg;140:439-48., 1954 12. Payne JH, DeWind LT, Commons RR. Metabolic observations in patients with jejunocolic shunts. Am J Surg;106:273-89, 1963 13. Kaminski DL, Hermann VM, Martin S. Late effects of jejunoileal bypass operation on hepatic inflammation, fibrosis and lipid content. Hepatogastroenterology;32:159-62, 1985 14. Printen KJ, Mason EE. Gastric surgery for relief of morbid obesity. Arch Surg;106:428-31, 1973 15. Grace DM. The demise of horizontal Gastroplasty. Prob Gen Surg;9:260-5, 1992 16. Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surg Clin North Am;81:1145-79, 2001 17. DeMaria EJ. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding. Surg Clin North Am;81:1129-44, 2001
18. Ren CJ, Horgan S, Ponce J. US experience with the LAPBAND System. Am J Surg;184:46S50S, 2002 19. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, et al. Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg;66:61820, 1979 20. Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic diversion with duodenal switch. World J Surg;22: 94754, 2002 21. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg;8:26782,1998 22. Feng JJ, Gagner M. Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Semin Laparosc Surg;9:1259, 2002 23. de Csepel J, Quinn T, Pomp A, et al. Conversion to a laparoscopic biliopancreatic diversion with a duodenal switch for failed laparoscopic adjustable silicone gastric banding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A;12:237243, 2003 24. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity, 1967. Obes Res;4:3169,1994 25. Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases. Obes Surg;4:3537,1994 26. Torres JC, Oca CF, Garrison RN. Gastric bypass: Rouxen-Y gastrojejunostomy from the lesser curvature. South Med J;76:121721,1983 27. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg;232:51529,2000 28. Cowan GS, Jr, Buffington CK. Significant changes in blood pressure, glucose, and lipids with gastric bypass surgery. World J Surg;22:98792,1998
19
EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENILOR N IMPLANTOLOGIA ORAL PRESURGICAL INVESTIGATIONS OF PACIENTS FOR DENTAL IMPLANT THERAPY
Vasile Nicolae, Mariana Sabu, Loredana Covaci
REZUMAT Selecia adecvat a pacienilor pentru tratamentul implanto-protetic reprezint un aspect esenial de prevenire a unor eventuale eecuri precoce, urmate uneori i de implicaii juridice extrem de neplcute pentru medicii implantologi. Orice pacient potenial beneficiar al terapiei implanto-protetice trebuie examinat preoperator cu rigurozitate, deoarece n urma acestor investigaii se poate aprecia corect starea general i local a pacientului, n vederea instituirii tratamentului de specialitate. Acest articol este conceput ca un ghid de orientare a practicienilor, cuprinznd toate etapele de investigare preoperatorie a pacienilor, n urma crora se poate stabili cu precizie dac acetia vor putea beneficia de o terapie implanto-protetic. Cuvinte cheie: investigaii preoperatorii, tratament implanto-protetic ABSTRACT The adequate selection of pacients for dental implant therapy is an essential aspect for prevention of some early failures, which are followed sometimes by unpleasant legal implications for implantologists. Any pacient who is a potential beneficiary of dental implant therapy should be rigorously examinate, because after this investigations we could corectly estimate the general and local status of the pacient. This article is made as a practitioners guide, including all of pacients presurgical investigations for a precisely establishing of persons who are capable to be treated with dental implant therapy. Key words: presurgical investigations, dental implant therapy Tratamentul implanto-protetic cuprinde o etap chirurgical, reprezentat de inseria n os a implanturilor. Pe de o parte este foarte important de tiut dac pacientul poate face fa unui traumatism operator, iar pe de alt parte, prin investigarea osului disponibil att cantitativ, ct i calitativ se poate stabili cu precizie un
plan de tratament adecvat situaiei clinice particulare a fiecrui pacient. Investigaiile preoperatorii care permit identificarea strii generale a fiecrui pacient sunt reprezentate de anamnez, chestionar scris, examen clinic general, examinri de laborator, colaborarea cu medicul curant al pacientului (5,7,8,9). Facilitarea conceperii unui plan de tratament adecvat fiecrei situaii este dat tot de anammez i chestionar scris, la acestea adugndu-se examenul clinic local, investigaiile radiologice convenionale i computertomografice ale osului disponibil (1,2,3,4,8,9), precum i analizarea modelelor de studiu (8). ANAMNEZA ntr-o prim etap se ia pacientului anamneza, pentru obinerea de date referitoare la antecedentele patologice personale i heredocolaterale, informaii n legtur cu eventualele tratamente pe care le urmeaz, precum i cele legate de vechimea i etiologia edentaiei, eventuala prezen a unor parafuncii. Apoi este indicat s se prezinte pacientului cteva informaii generale cu privire la tratamentul implanto-protetic. CHESTIONARUL SCRIS Tot n cadrul primului consult, pacientul completeaz un chestionar care ntregete anamneza, n care sunt incluse ntrebri intite legate de prezena unor anumite afeciuni generale i obiceiuri vicioase (consum de alcool, fumat). El trebuie informat asupra importanei de a rspunde cu onestitate acestor ntrebri pentru a nu compromite iremediabil rezultatul tratamentului implanto-protetic. Totodat, acest chestionar are n implantologia oral i rol de document medico-legal, pacientul asumndu-i responsabilitatea pentru cele scrise. n continuare este prezentat modelul de chestionar pe care noi l utilizm n clinic. El poate fi evident mbuntit, fiecare practician avnd dreptul de a utiliza ce chestionar dorete, cu condiia ca acesta s cuprind toat patologia relevant n contextul iniierii unui tratament implanto-protetic.
20
CHESTIONAR AL STRII DE SNTATE Pentru asigurarea reuitei tratamentului implanto-protetic este necesar cunoaterea strii dumneavoastr de sntate. De aceea v rugm s completai cu rspunsurile dumneavoastr ct mai corect posibil. V asigurm c informaiile vor fi inute strict confidenial. NumePrenume SexVrst Stare dv. de sntate este bun? Da Nu Ai fost vreodat grav bolnav? Da Nu Dac da de ce boal ai suferit. Ai avut vreo intervenie chirurgical? Da Nu Din ce motiv? Ai fost internat n ultimii 5 ani? Da Nu Dac da din ce motiv? Cnd ai fcut ultimele analize medicale? Avei o boal cardiac? Da Nu Care? Luai medicamente pentru hipertensiune? Da Nu Avei diabet? Da Nu Avei reumatism? Da Nu Avei sau ai avut hepatite? Da Nu De care? Avei alte afeciuni hepatice? Da Nu Avei boli ale glandei tiroide sau a altor glande endocrine? Da Nu Sngerai mai mult dup extracii, operaii sau traumatisme? Da Nu Avei hemofilie? Da Nu Suferii de vreo boal la rinichi? Da Nu Suntei alergic la urmtoarele substane: anestezice locale (xilin, etc.), antibiotice (Penicilin, etc.), aspirin, algocalmin, iod, metale, etc. (subliniai i menionai pe cele care nu sunt n list) Ai fcut sau facei radioterapie sau chimioterapie? Da Nu Consumai alcool? Dac da n ce cantiti i ct de des? Da Nu Fumai? Da Nu Cte igri pe zi? Scrnii din dini noaptea? Da Nu Dimineaa v sculai cu maxilarele ncletate? Da Nu Avei vreo afeciune care nu a fost menionat? Da Nu Dac da, care? ntrebri particulare pentru femei: suntei nsrcinat sau luz? Da Nu suntei n perioada menstrual? Da Nu Dac nu ai neles vreo ntrebare adresai-v medicului. Pacientul i asum responsabilitatea pentru corectitudinea informaiilor furnizate. Data Semntura pacientului Semntura medicului Evident, practicianul trebuie s cunoasc n ntregime contraindicaiile generale absolute, relative i temporare ale tratamentului implanto-protetic (5,7,8,9).
Dac n urma completrii acestui chestionar se va depista o patologie ce contraindic n mod absolut tratamentul implanto-protetic, pacientului i se va explica imposibilitatea efecturii acestei variante terapeutice i va fi sftuit s opteze pentru metodele clasice de restaurare a edentaiei.
21
Contraindicaii generale Contraindicaii absolute - cardiopatii decompensate - IMA recent - infecii de focar cu complicaii cardiace - proteze valvulare - HTA major - diabet insulino-dependent decompensat - uremie - hepatopatii i splenopatii grave - bolnavi iradiai sau tratai cu chimioterapice - discrazii sangvine - epilepsie - boli endocrine grave - afeciuni psihice severe - distrofii osoase (boala Paget, boala Recklinghausen,displazia fibroas, osteoporoza,osteomalacia, osteopietroza)
Contraindicaii relative - sifilis - TBC manifest - SIDA - alergii - alcoolism - fumat - boli psihice
Contraindicaii temporare - afeciuni acute care sunt tratate corect i dispar fr urmri - graviditatea
Colaborarea cu medicul curant al pacientului Aceast colaborare este foarte important n contextul unei patologii ce influeneaz tratamentul implanto-protetic i joac un rol esenial n luarea deciziei efecturii acestei terapii sau poate determina momentul propice pentru realizarea interveniei chirurgicale. Iniierea unei colaborri cu medicul curant are loc dup analizarea chestionarului scris sau dup efectuarea examinrilor de laborator, cnd se poate depista o afeciune nediagnosticat. Examenul clinic A doua parte a consultului pacientului debuteaz cu monitorizarea semnelor vitale (tensiunea, pulsul, respiraia, temperatura), dup care se trece la examinarea loco-regional (exooral i endooral). Prin examinarea exooral se investigheaz simetria feei, proporia etajelor faciale, aspectul i culoarea tegumentelor, eventuala prezen a unor formaiuni patologice, fanta labial i fantele palpebrale, iar contururile osoase, punctele trigeminale i sinusale, sensibilitatea tactil a tegumentelor, articulaiile temporo-mandibulare i grupele ganglionare cervico-faciale se examineaz prin palpare. Examinarea endooral ncepe cu observarea amplitudinii micrii de deschidere a gurii, precum i excursia mandibulei cu sau fr devierea liniei mediane, uniform sau n trepte. Se examineaz mucoasele jugal, labial, palatinal, a planeului, gingival, frenurile buzelor, bridele laterale, pilierii amigdalieni, trigonul retromolar i limba, prin inspecie i palpare, urmrind i motilitatea acesteia. Prin toate aceste examinri endoorale se face concomitent i un control oncologic preventiv. n continuare se trece la examinarea arcadelor dentare prin inspecie, palpare i percuie pentru a stabili forma arcadelor, integritatea acestora, localizarea i lungimea edentaiei, atrofia postextracional, aspectul mucoasei gingivale acoperitoare i statusul dinilor restani din punct de vedere odontal, parodontal, ortodontic, al ocluziei statice i dinamice. Pe lng contraindicaiile generale exist i contraindicaii date de patologia local, mprite la rndul lor n
contraindicaii definitive i temporare (5,7,8,9). Patologia local poate fi ns depistat doar prin asocierea examenului clinic cu examinri paraclinice.
Contraindicaii locale
Contraindicaii definitive - cancer de mandibul sau de maxilar - leziuni premaligne - osteite fibroase - boala Paget Contraindicaii temporare - afte bucale - herpes - leziuni parodontale - carii complicate - supuraii perimaxilare - procese osteitice minore i delimitate - igien bucal deficitar - resturi radiculare - bruxism
n aceast a doua etap a consultului, se explic pacientului toate variantele terapeutice posibile, cu avantajele i dezavantajele fiecreia n parte. Pentru o nelegere mai uoar i se vor prezenta modele de studiu, modele de demonstraii cu restaurri aplicate pe implanturi, fotografii, filme cu pacieni tratai. De asemenea, i se explic succint etapele tratamentului implanto-protetic n ordine cronologic, durata i costul aproximativ al tratamentului, pacientului atrgndu-i-se atenia asupra importanei igienei, alimentaiei i dispensarizrii. Aceste informaii sunt ntrite i prin prezentarea lor n scris. Pacientul va citi acas informaiile privitoare la tratamentul implanto-protetic, dup care va semna c a luat la cunotin i va napoia un exemplar medicului, iar alt exemplar va rmne asupra sa. La final se indic tipurile de examinri radiologice necesare i un sumar de analize de laborator sau dup caz, analize de specialitate.
Examinarea modelelor de studiu n prealabil sunt amprentate cele dou arcade cu situaia prezent dup extracia dinilor irecuperabili, apoi
22
sunt turnate modelele din gips pe care se pot ulterior studia urmtoarele elemente:
distana interarcadic; lungimea i grosimea spaiului edentat; centrul crestal i centrul dento-crestal; eventualele torusuri i exostoze; contactele ocluzale; migrrile dentare.
Examenul paraclinic Aceast etap cuprinde examinri complementare i examinri de laborator. Examinrile complementare utilizate sunt radiografia retroalveolar, ortopantomografia, computertomografia i rezonana magnetic nuclear (2,3,4,8,9).
Radiografia retroalveolar este frecvent utilizat dei cuprinde o suprafa examinat prea redus, ns se folosete mpreun cu ortopantomografia pentru a da unele informaii mai precise pe arii restrnse, tiindu-se c structurile radiografiate sufer modificri dimensionale mai mici dect n cazul ortopantomografiilor, imaginile obinute fiind mai clare. Ea este de asemenea util n examinrile postoperatorii, cu scopul de a observa rapoartele implantului cu formaiunile anatomice de vecintate (rdcinile dinilor vecini, gaura mentonier, canalul mandibular), ct i n cadrul efecturii controalelor periodice, deoarece ofer informaii precise asupra resorbiei osoase Fig. 1 Imaginea radiologic a periimplantare (fig. 1). resorbiei osoase periimplantare pe o radiografie retroalveolar
Ortopantomografia este examinarea radiologic obligatorie datorit cuprinderii ambelor arcade dentare cu formaiunile de vecintate (fosele nazale, sinusul maxilar, gaura mentonier i canalul mandibular), precum i a faptului c este mai ieftin comparativ cu alte examinri. Ea prezint i dezavantaje date de modificrile dimensionale pe care le produce i de imposibilitatea investigrii dimensiunii vestibulo-orale a crestei edentate i, ca orice examinare radiologic convenional, nu poate da informaii n legtur cu densitatea osoas (fig. 2).
Fig. 2 OPT cu imagine radiologic a buclei anterioare a canalului mandibular i canalului incisiv Dezavantajul legat de modificrile dimensionale poate fi remediat prin calcularea factorului de mrire. Acest factor se calculeaz prin utilizarea ghidului radiologic, care se folosete ori de cte ori se recurge la ortopantomografie ca examen preliminar n tratamentul implanto-protetic. Ghidul radiologic se confecioneaz utilizndu-se abloane cu valuri de ocluzie n zona edentat, n a cror cear se introduc bile din metal cu diametru cunoscut (fig. 3). Fig. 3 Ghid radiologic pe model
Fig. 4
Ortopantomografie cu ghid radiologic
23
tiindu-se diametrul exact al bilelor se msoar diametrul lor pe OPT cu rigla sau ubler electronic i se determin factorul de mrire al radiografiei. Se pot aprecia astfel dimensiunile reale ale ofertei osoase (fig. 5).
Fig. 8 Seciuni panoramice n planuri diferite cu evidenierea gurii mentoniere Fig. 5 Msurarea diametrului bilei cu ubler electronic pe OPT Pentru determinarea exact a axului optim de inserie a implantului n funcie de osul disponibil, se traseaz conturul implantului ce se suprapune succesiv pe mai multe seciuni perpendiculare adiacente (fig. 9).
Computertomografia n implantologia oral se utilizeaz reconstrucii computertomografice bidimensionale, care permit o apreciere a tuturor dimensiunilor osului disponibil (2,3,4,6,8,9). Programele specializate pentru intervenii de implantologie oral ne indic att zona corespunztoare unui anumit dinte lips la nivelul creia s-a practicat seciunea, ct i nlimea i limea exact a osului disponibil pe seciunea respectiv (fig. 6).
Fig. 9
Trasarea axului implantului
Fig. 6
Seciuni computertomografice axiale
Noile programe software specifice implantologiei pot simula o posibil inserie a implantului n os, cu determinarea concomitent, prin intermediul culorilor, a densitii osoase periimplantare (fig. 10). Uneori canalul mandibular este dificil de identificat mai ales n cazurile cu atrofie sever. n acest caz, computertomografia este de un real folos (fig. 11). De asemenea, doar prin computertomografie se pot determina cu exactitate limitele i topografia canalului mandibular n sens vestibulo-oral (fig. 12). Seciunile computertomografice sunt sigurele modaliti de determinare exact a densitii osoase i grosimii corticalei mandibulare (fig. 13,14). n concluzie, folosind computertomografia beneficiem de urmtoarele avantaje:

Fig. 7 Seciuni paralele cu arcul mandibular (panoramic reconstruction)
evaluarea tuturor parametrilor osului disponibil (nlime, lime, lungime i angulaie osoas); aprecierea densitii osoase i vizualizarea cu precizie a elementelor anatomice care limiteaz oferta osoas (podeaua foselor nazale, a sinusului maxilar, canalul mandibular, gaura mentonier, canalul incisiv i fosa glandei submandibulare); simularea prin programe speciale a inseriei viitorului implant, cu stabilirea exact a angulaiei, lungimii i diametrului acestuia.
24
Fig. 10
Simularea inseriei implantului i aprecierea densitii osoase prin intermediul culorilor
Fig. 11 Vizualizarea computertomografic a canalului mandibular
Fig. 12 Vizualizarea vestibulo-oral a canalului mandibular
Fig. 13 osoase
Determinarea precis a grosimii corticalelor
Fig. 14
Determinarea precis a densitii osoase
Rezonana magnetic nuclear (RMN) Acest tip de investigare tridimensional complementar este n general rar utilizat, investigaia fiind costisitoare i cu rezultate mai puin concludente comparativ cu computertomografia. Ea se dovedete a fi util n contextul suspicionrii unei patologii tumorale n zona oro-maxilo-facial. Examinrile de laborator Aceste examinri au rolul de a completa informaiile cu privire la starea general de sntate a pacientului, n mod frecvent indicndu-se urmtoarele tipuri de analize: tabloul sangvin, glicemie, fosfataza alcalin, creatinin, biliribin, trigliceride, examenul de urin, timp de sngerare, timp de coagulare, timp de protrombin etc.(5,7,8,9), dup caz. Analizele obinute se ataeaz la fia personal a pacientului, iar atunci cnd testele sunt nefavorabile se apeleaz la colaborarea interdisciplinar.
n multe situaii, pacienii i efectueaz la noi primele analize sau le efectueaz dup o perioad lung de timp. Astfel se pot depista afeciuni nediagnosticate, cum sunt hepatitele cronice, diabetul, discraziile sangvine, etc. n urma tuturor examinrilor menionate mai sus se decide dac pacientul este apt pentru efectuarea unui tratament implanto-protetic. Acum i se pot oferi totodat informaii precise legate de:
varianta terapeutic aleas; etapele tratamentului; durata tratamentului; rezultatele finale scontate; costul tratamentului.
Dup furnizarea tuturor acestor informaii, pacienii selectai sunt ndemnai s accepte soluia de tratament implanto-protetic prin exprimarea consimmntului n scris.
25
Prezentm n continuare modelul de consimmnt pe care noi l folosim n clinic. DECLARAIE Nume Data nateriiDomiciliul Prin prezenta sunt de acord ca Dr s-mi efectueze tratamentul implanto-protetic, cuprinznd actul chirurgical de inserie n os a implanturilor i realizarea lucrrii protetice aplicate pe implanturi. Precizez c am fost informat i cu privire la alte metode terapeutice care s-ar putea aplica situaiei mele. ns eu am optat pentru varianta terapeutic a tratamentului implanto-protetic. Domnul Dr mi-a explicat n prealabil etapele i durata tratamentului, precum i costul la care se ridic lucrarea protetic. Am primit informaii referitoare la modul de desfurare a interveniei chirurgicale de inserie a implantelor, la eventualele accidente i complicaii care pot aprea, precum i la posibilitatea nlocuirii implantului n caz de eec. Am fost informat i n privina faptului c exist situaii rare cnd, din motive necunoscute, implantul poate s nu fie acceptat de ctre organism. Acest fenomen nu poate fi depistat preoperator. Din aceste considerente, nu se poate garanta asupra acceptrii implantului de ctre organism. Mi s-a atras atenia asupra relaiei strnse ntre durata de via a implantului i igiena oral, fumat, consum de alcool, pe de o parte i respectarea programului de dispensarizare pe de alt parte. Menionez c am primit rspunsuri lmuritoare la toate ntrebrile privitoare la tratamentul care va fi instituit, iau la cunotin informaiile date i-mi asum responsabilitatea de a respecta indicaiile date de medic i de a m prezenta periodic la control. Data Pacient Medic Spiral Computed Tomography Study. Implant Dentistry, vol.10, nr.3, 2001, pag. 216-221. Aldescu C., Radiologie pentru studeni i medici stomatologi, Editura Polirom, Bucureti 1998, pag. 178-183. Dula K., Mini R., van der Stelt F., Buser D., The Radiographic Assessment of Implant Pacients Decision-Making Criteria, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, vol. 16, 2001, pag. 80-89. Floyd P., Palmer P., Palmer R., Radiographic Techniques, British Dental journal, vol. 187, nr. 7, Octomber 1999, pag. 359-365. Gnu N., Bucur Al., Gnu Al., Tratat de implantologie oral, Editura Naional, Bucureti, 1995. Jacobs R., Mraiwa N., van Steenberghe D., Gijbels F., Quirynen M., Appearance, Location, Course and Morphology of the Mandibular Incisive Canal An Assessment on Spiral CT Scan, DMFR, vol. 31, 2002, pag. 322-327. Mihai A., Implantologia oral, Editura Sylvi, Bucureti, 2000. Misch C.E., Contemporary Implant Dentistry, ed. 2, 1997, St. Louis, Mosby. Nicolae V., Elemente de implantologie oral, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2005.
Declaraia prezentat mai sus se constituie i ea ca un document cu valoare medico-legal i se ataeaz la fia pacientului alturi de chestionarul scris i informaiile scrise luate la cunotin de ctre pacient cu privire la tratamentul implanto-protetic. Pe lng actele menionate mai sus, la fia pacientului se vor ataa i examinrile complementare radiologice i computertomografice, precum i cele de laborator. CONCLUZII Selecia pacienilor pentru efectuarea tratamentului implanto-protetic este riguroas i trebuie realizat prin parcurgerea obligatorie a tuturor etapelor prezentate mai sus: anamnez, chestionar scris, examen clinic general i local, examinri complementare i de laborator, examinri ale modelelor de studiu. Ea este strns legat de statusul local, ct i de cel general al pacientului. Orice compromis n selecia cazurilor poate prejudicia iremediabil tratamentul implanto-protetic sau chiar poate pune n pericol viaa pacientului. BIBLIOGRAFIE 1. Aka K., Iplikiolu H., Evaluation of the Effect of the Residual Bone Angulation on Implant-Supported Fixed Prostheses in Mandibular Posterior Edentulism, Part I
2. 3.
4.
5. 6.
7. 8. 9.
26
VARIANTE ALE TEHNICII CHIRURGICALE DE SINUSLIFTING INTERN VARIANTS OF INTERNAL SINUSLIFTING PROCEDURE
Vasile Nicolae, Mariana Sabu, Loredana Covaci
REZUMAT Deficitul ofertei osoase n edentaiile din zonele laterale ale arcadei maxilare a determinat utilizarea frecvent de ctre implantologi a procedeului de sinuslifting. De-a lungul timpului, practicienii au ncercat dezvoltarea unor tehnici de sinuslifting ct mai facile i implicit mai accesibile, astfel nct procedeul de sinuslifting intern a ctigat teren n defavoarea celui extern. Acest articol i propune o prezentare comparativ a diverselor variante ale tehnicii chirurgicale de sinuslifting intern, cu scoaterea n eviden a limitelor i indicaiilor precise ale acestui procedeu. Cuvnt cheie: sinuslifting intern ABSTRACT The deficit of the available bone in posterior edentulism of maxillar arch has often determined the implantologists to use the sinuslifting procedure. Along the time, the practitioners have tried to develop facile and implicit accessible sinuslifting techniques, so that the internal sinuslifting procedure has often used that external sinuslifting. This article proposes a comparative presentation of varied surgical procedures of internal sinuslifting, with revealing of limits and precisely indications of this procedure. Key word: internal sinuslifting Topografia sinusului maxilar i atrofia accentuat a crestelor edentate din zonele posterioare ale arcadei maxilare duc la o scdere dramatic a ofertei osoase. Pentru refacerea nlimii osului disponibil n vederea inseriei unor implanturi care s refac suportul implantar al dinilor pierdui s-a recurs la tehnici chirurgicale de elevare a membranei sinusale i introducere n spaiul creat a materialelor de gref osoas. Cel care a folosit pentru prima dat un astfel de procedeu a fost Boyne, n anul 1960. El a realizat elevarea membranei sinusale utiliznd acelai acces asupra sinusului maxilar ca n tehnica Caldwell-Luc: fereastr osoas creat n peretele lateral al sinusului, anterior de creasta zigomatic, deasupra apexurilor dinilor premolari i molari, avnd marginea inferioar situat cu 3 mm deasupra podelei sinusale (1, 4, 5, 6). Aceast tehnic va fi denumit ulterior sinuslifting extern. n anul 1994, Summers prezint un nou procedeu de elevare a membranei sinusale, folosind o alt cale de acces la nivelul sinusului maxilar, i anume creasta edentat, Fig.1 Sinuslifting extern cu inseria simultan a implantului prin neoalveolele create pentru inseria implanturilor. Tehnica va purta numele de sinuslifting intern (5,6,7) i datorit facilitii sale va fi utilizat de tot mai muli practicieni. Ea se realizeaz folosindu-se un set de osteotoame de diametre crescnde care se introduc prin lovituri succesive de ciocan n tunelul osos creat cu freza pilot. Osteotomul cu cel mai mic diametru va fractura corticala sinusului maxilar (fig. 2), iar celelalte vor realiza o compactare progresiv a pereilor osoi neoalveolari, crescnd astfel densitatea osoas periimplantar (5,6).
Fig. 2 Fracturarea cu un osteotom a podelei sinusale Manopera de fracturare a corticalei osoase a podelei sinusale se va realiza prin lovituri foarte bine dozate i necesit experien pentru a se evita pe ct posibil ruperea membranei Schneider. Te-Fu (7) a efectuat un studiu al diferitelor tehnici de realizare a neoalveolelor n procedeele de sinuslifting intern, tehnici care se difereniaz n funcie de densitatea
27
osoas prezent iniial, testat fie intraoperator prin foraj 2-3 mm intraosos cu o frez sferic, fie preoperator prin examinri computertomografice. Astfel, n cazul unui os cu densitate redus (D4) se renun la utilizarea frezei pilot, neoalveola realizndu-se doar cu ajutorul osteotoamelor. n majoritatea situaiilor (os de densitate D2 i D3), realizarea neoalveolei debuteaz prin forarea cu freza pilot pn la 1-2 mm de corticala sinusal i se continu cu utilizarea osteotoamelor, aa cum s-a descris ceva mai sus. Dup acumularea unei experiene ndelungate, neoalveola se poate realiza exclusiv prin frezaj, dar totui va crete considerabil riscul de perforare a membranei sinusale, iar compactarea pereilor neoalveolari nu va mai putea fi realizat n absena osteotoamelor. Odat finalizat neoalveola, o alt problem dezbtut de ctre practicieni este aceea a utilizrii materialului de gref osoas (1,3,5,7,8). n procedeul de sinuslifting intern, particulele de gref osoas sunt mpinse prin neoalveol sub membrana sinusal cu un osteotom cu vrf concav (fig. 3) i sunt condensate cu ajutorul unui instrument special numit bone-pusher (fig. 4). Prin condensarea materialului de gref se realizeaz i o elevare a membranei sinusale.
Iniial, Summers folosea ca i material de augmentare un amestec format din os autogen, alogref i hidroxiapatit. Ulterior, ali practicieni (1,2,4) ajung la concluzia c osul autogen este materialul de gref ideal n acest procedeu, deoarece este singurul material cu proprieti osteogenetice, stimulnd formarea de os nou. Te-Fu (7) a renunat la utilizarea materialelor de gref osoas i a realizat elevarea membranei sinusale prin mpingerea implantului n neoalveol. Atunci cnd se utilizeaz acest procedeu este foarte important s folosim implanturi cu apex rotunjut, fr spire, pentru a diminua riscul de perforare a membranei sinusale. Totui, dac se produce un asemenea accident, el nu pericliteaz prognosticul tratamentului dac implantul are stabilitate primar. Renunarea lui Te-Fu la utilizarea materialelor de gref osoas a fost motivat de observaiile sale potrivit crora cheagul de snge rezultat n urma fracturrii corticalei osoase i elevrii membranei sinusale s-a transformat n esut osos. Deoarece sinusliftingul intern este un procedeu care se utilizeaz n aceiai edin cu inseria implanturilor, obinerea unei stabiliti primare adecvate a acestora este esenial. Urmrind implicit acest criteriu, Misch (4) a clarificat indicaiile sinusliftingului intern i extern, raportndu-se la nlimea iniial a osului disponibil (fig. 5).
Fig. 3 mpingerea materialului de grefa osoasa sub membrana sinusala cu ajutorul osteotomului cu vrful concav
Fig. 5 Alegerea tehnicii de sinuslifting n funcie de nalimea osului disponibil Atunci cnd nlimea osului disponibil este mai mare de 8 mm se poate recurge la utilizarea sinusliftingului intern, n aceeai edin cu inseria implanturilor. Dac nlimea osului disponibil va fi cuprins ntre 5 i 8 mm se va realiza sinuslifting extern, cu inseria implanturilor n aceeai edin. Cnd nlimea osului disponibil este mai mic de 5 mm se va recurge la sinuslifting extern, iar inseria implanturilor va fi amnat pn dup integrarea grefei. Dei unii autori consider c tehnica de sinuslifting intern n care s-a renunat la utilizarea materialelor de gref se poate aplica i n cazul unei oferte osoase de doar 4 mm nlime, recomandm din motive de precauie clasificarea lui Misch prezentat anterior.
Fig. 4
Bone-Pusher
Perforarea membranei sinusale n timpul manoperelor de condensare a materialului de gref este un accident nedorit din cauza mpingerii n sinus a particulelor de gref osoas, cu posibila apariie ulterioar a unor procese inflamatorii sinusale.
28
CONCLUZII Tehnica chirurgical de sinuslifting intern prezint avantaje multiple:
este o tehnic chirugical minimal invaziv, scurtnd timpul de vindecare comparativ cu sinusliftingul extern produce o cretere a densitii osoase periimplantare prin compactarea cu osteotoamele a pereilor osoi neoalveolari diminu costurile tratamentului, fiind necesare doar cantiti mici de gref osoas, uneori chiar deloc, iar membranele barier de asemenea nu sunt necesare.
n ciuda avantajelor mai sus prezentate, alegerea procedeului de sinuslifting intern nu trebuie fcut fr discriminare, ci doar n urma unei investigaii atente a dimensiunilor osului disponibil i atunci cnd condiiile permit realizarea unei stabiliti primare adecvate a implantului. BIBLIOGRAFIE 1. Block M.S., Kent J.N.: Sinus Augmentation for Dental Implants, the Use of Autogenous Bone. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 55: 1281-1286, 1997.
2. Blomqvist J.E., Alberius P., Isaksson S.: Retrospective Analysis of One Stage Maxillary Sinus Augmentation with Endosseous Implants. Internaional Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 11: 512-521, 1996. 3. Brnemark P.-I., Adell R., Albrektsson T.: An Experimental and Clinical Study of Osseointegrated Implants Penetrating the Nasal Cavity and Maxillary Sinus. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 42: 497-505, 1993. 4. Misch C.E.: Contemporary Implant Dentistry, ed. 2, 1997, St. Louis, Mosby. 5. Nicolae V., Elemente de implantologie oral, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2005. 6. Srbu I.: Curs practic de implantologie oral. Bucureti, 2004. 7. Te-Fu F.L.: Sinus Floor Elevation: A Revised Osteotome Technique and Its Biological Concept. Compendium, 26 (9), 619-630, Sept. 2005. 8. Wheeler S.L., Holmes R.E., Calhoun C.J.: Six Year Clinical and Histologic Study of Sinus Lift Grafts. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 11: 26-34,1996.
29
OSTEOCONDROMUL. OSTEOCONDROMATOZA OSTEOCHONDROMA. OSTEOCHONDROMATOSIS

Ciprian-Radu ofariu, Stelian Banciu, Clin Manafu, Simona ofariu Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu
REZUMAT Tumorile benigne de origine cartilaginoas constituie grupul celor mai frecvente tumori ale scheletului. Solitare sau multiple, cu expresie fenotipic diferit funcie de determinismul genetic, pot apare spontan sau posttraumatic, la suprafaa oaselor ce au la baz osificarea encondral. Dup o evoluie ndelungat, asimptomatic n majoritatea cazurilor, sunt descoperite accidental sau n urma complicaiilor: fracturi, deformri osoase, scurtri de membre, modificarea biomecanicii articulare, leziuni vasculare i neurologice, malignizare. Tratamentul este exclusiv chirurgical i const n extirparea formaiunii/formaiunilor tumorale pn la esutul osos sntos. Atunci cnd rezecia a fost incomplet recidivele au fost frecvente. Cazurile complicate necesit intervenii laborioase: plastii osoase, alungiri de tendoane, osteotomii de corecie. Cuvinte cheie: osteocondrom, osteocondromatoz (maladia exostozant multipl), displazia epifizar multipl, displazia epifizar hemimelic (Boala Trevor), sindromul Langer-Giedion. ABSTRACT The benign cartilaginous tumors are the most frequent bone tumors. Solitary or multiple, with different phenotipycal expression linked by genetically kariotype, may arise spontaneously or as a result of previous osseous trauma from a parts of the skeleton that develop from endochondral ossification. After a painless, slow-growing evolution, those are accidentally discovered or trough complications like: fractures, bony deformity, shortening of bones, mechanical joint problems, neurologic and vascular injuries, and malignant transformation. The treatment is exclusively surgical. Its requires deep bone tumors ablation till the health bone tissue. When the
excision was incorrect made, the tumor had arisen again. The complicated cases require laborious surgical treatment: bones plastia, tendons elongations, correction ostheotomy. Keywords: Osteochondroma, Osteochondromatosis (Hereditary multiple exostoses), multiple epiphyseal dysplasia, dysplasia epiphysealis hemimelica(Trevors disease), Langer-Giedion syndrome. Tumorile benigne de origine cartilaginoas constituie grupul celor mai frecvente tumori ale scheletului. Osteocondroamele pot fi solitare sau multiple. Pot apare spontan sau n urma unor traumatisme. Osteocondromul evolueaz pe oasele ce au la baz osificarea encondral, avnd ca punct de plecare zonele superficiale ale cartilajului de cretere sau periostul (Pan i Vldreanu). Reprezint cca. 35% din tumorile benigne, 9% din totalul tumorilor osoase conform studiului lui Ian D. Dickey i peste 5% din tumorile osoase dup Pan i Vldreanu. Osteocondromul se prezint ca o formaiune pediculat sau sesil, alctuit din esut osos spongios, nvelit ntr-o matrice cartilaginoas. Cortexul osteocondromului este n continuitate cu corticala osului din care provine. Oasele lungi i n special treimea inferioar a femurului i cea superioar a tibiei sunt sediile de elecie. Creterea exostozei se face dinspre punctul de origine fizo-metafizar sau periostal spre diafiz, excrescena continund s se dezvolte pn la nchiderea cartilajului de conjugare. Persistena creterii dup pubertate poate semnifica degenerare malign. Alteori, osteocondroamele se pot situa pe extremitatea superioar a humerusului, la nivelul treimii distale a antebraului, n special radius, articulaia cotului-pe cubitus, producnd subluxaia capului radial, pe coaste, rotul, scapul, bazin, clavicul.
Osteocondromul solitar aspect anatomopatologic (Ian D. Dickey).
30
Osteocondromatoza (Maladia exostozant. Hereditary multiple exostoses-HME), boal cu transmitere autosomal dominant, caracterizat prin apariia de multiple osteocondroame la nivelul scheletului, a fost descris pentru prima dat de John Hunter n Principles of Surgery, publicat in 1786. Boyer i Guy au descris primele cazuri de exostoz multipl n 1814 i respectiv 1825.
HME cu inegalitate de membre inferioare Osteocondroamele multiple genereaz retard statural i dezvoltarea asimetric a genunchilor, gleznelor, antebraelor. Inegalitile ntre membrele inferioare sunt de ordinul centimetrilor cu repercursiuni asupra staticii i dinamicii. Majoritatea osteocondroamelor sunt localizate la periferia oaselor lungi, cu cretere rapid, dar pot afecta marginile omoplailor, coastelor, i crestelor iliace. 80% din cazurile cu HME sunt diagnosticate n prima decad de via, cu exostoze localizate la nivelul tibiilor i scapulelor, n contextul unor antecedente heredo-colaterale pozitive. n displazia epifizar multipl i displazia epifizar hemimelic (Boala Trevor) osteocondroamele sunt localizate epifizar i genereaz manifestri clinice la nivelul articulaiilor (tumefacie, deformare, limitarea biomecanicii articulare, subluxaii, scurtare de membre). Osteocondromatoza predominant carpo-tarsal, descris de Maroteaux i colaboratorii, reprezint o entitate distinct, rar, cu transmitere autosomal dominant, n care leziunile sunt localizate predominant la nivelul carpului i tarsului, avnd condiionare genetic diferit de cea a displaziei epifizare hemimelice. Sindromul Langer-Giedion (sindromul trichorinofalangeal tip II) asociaz osteocondromatoza sindromului trichorinofalangeal tip I (facies caracteristic nas n form de par, cu baz evazat, bulbos, gur larg pr rar, retard mintal, epifize lrgite sub form de cup.
Prevalena: Osteocondromul solitar reprezint cea mai frecvent tumor osoas a copilului,una la 200 tumori, prevalena real nefiind cunoscut datorit evoluiei asimptomatice a majorittii cazurilor. Datele din literatur indic o frecven de 2 cazuri la 100 000 de locuitori. Este mai afectat rasa alb. O inciden crecut a fost descris n Guam (Chamorro) i la comunitatea indienilor Ojibway i Pauingassi din Manitoba, Canada. n ceea ce privete repartiia pe sexe, prevaleaz sexul masculin, 3:1, cu excepia bolii exostozante n care raportul brbai: femei pare a fi unul echilibrat. Osteocondroamele solitare apar mai frecvent n primele trei decade, maladia exostozant fiind ntlnit ntre 2 i 10 ani avnd un peak la vrsta de 4 ani. Determinismul genetic: Maladia exostozant este o afeciune cu transmitere autozomal dominant cu penetran incomplet, asociat cu mutaiile a trei gene diferite numite EXT. Modificrile genelor EXT 1 i EXT 2 sunt des ntlnite n boala exostozant. Situs-ul genei EXT3 a fost cartografiat n 2004, fiind situat pe braul lung al cromozomului 19; localizarea celorlalte gene este: EXT1 8q23-q24, EXT2 11p11-p12. Analizele epidemiologice au relevat implicarea mutaiilor genelor EXT1 i EXT2 n aproximativ 1/3-1/2 din cazurile de exostoze ereditare multiple. Genele EXT au situs-uri comune cu genele supresoare ale neoplasmelor: EXTL1 (1p36) a crei deleie a fost asociat cu numeroase tumori maligne i EXTL3 posibil supresoare a neoplasmului mamar. Numeroase studii au fost dedicate clarificrii rolului supresor al genelor EXT asupra proliferrii matricii cartilaginoase n osteocondroame i condrosarcoame. Cercetrile au identificat proliferri monoclonale ale condrocitelor n osteocondroame sau direct proliferri neoplazice (nedifereniate). n sindromul Langer-Giedion (sindromul trichorinofalangeal tip II) s-a constatat deleia genei EXT1, iar n sdr. Defectul 11 (cromozomul 11) s-a identificat deleia genei EXT2. Histologic, matricea cartilaginoas este identic cu cea a cartilajului de cretere. n timpul creterii, nveliul cartilaginos este alctuit din cartilaj hialin. Grosimea capsulei cartilaginoase scade n dimensiuni odat cu naintarea n vrst a pacientului (Ali Khan i colab.), putnd avea pn la 3 cm n copilrie, n timp ce la pacienii aduli sau vrstnici dispare. O grosime a matricei cartilaginoase peste 1 cm la adult ridic suspiciunea transformrii maligne. Histologic, natura i caracterul tumorii sunt greu de precizat, mai ales n cazurile cu transformare malign, deoarece piesa de examinat nu provine totdeauna dintr-o regiune cu elemente caracteristice. De aceea numai asocierea datelor clinice i imagistice duce la un diagnostic corect, n msur s permit diferenierea osteocondromului de condrosarcom. Osteosarcoamele periostale pot fi i ele confundate cu osteocondroamele, deoarece i ele au o capsul cartilaginoas n jur.
Sindrom trichorinofalangeal tip II
31
Tumorile benigne pot fi clasificate histologic n: tumori cu dezvoltare latent (fr caracteristici de cretere sau modificri progresive), tumori cu leziuni benigne active i tumori benigne agresive ce necesit rezecie complet pentru a evita recidiva local.
Osteocondromul solitar aspect histologic (Ian D. Dickey). Modificri histopatologice Tip de cretere Noduli cartilaginoi Celularitate Matrice Mitoze nveli cartilaginos Coloane de condrocite Corticala Osteocondrom expansiv n continuitate cu masa cartilaginoas a formaiunii hipocelularitate similar celei a oaselor lungi solid condromatoas fr mitoze >1 cm suspiciune de malignizare aranjate ctre baza nveliului cartilaginos intact Condrosarcom permeativ + expansiv separai de masa cartilaginoas a formaiunii dependent de grading mixomatoas rare, sub 6% peste 3-4 cm dispuse anarhic ntrerupt
Osteocondrom vs. osteosarcom Letson Douglas i colab.
n ceea ce privete patogeneza exostozelor mai multe teorii au ncercat s dea un rspuns:
izolarea unor insule de esut cartilaginos de pe faa diafizar a cartilajului de cretere cu dezvoltare ulterioar, defect al corticalei la nivel fizo-metafizar, acumularea de esut osos embrionar la nivelul inseriilor tendoanelor i transformarea acestuia n cartilaj hialin, teoria clonal (Miller)- defect n diferenierea periostului regiunii metafizare cu formarea de celule cartilaginoase din stratul proliferativ al periostului metafizar, teoria celulelor mezenchimale multipotente de la nivelul anurilor pericondrale Ranvier, teoria lui Lagenskiold persistena proliferrii condrocitelor interstiiale fizare i transformarea lor ntr-un strat proliferativ al periostului metafizar.
nervoase. Modificrile clinice sunt mai evidente n HME. Membrele inferioare sunt disproporionate comparativ cu trunchiul. Inegalitatea membrelor inferioare a fost descris n 10-50% din cazuri, scurtarea interesnd femurul de dou ori mai frecvent dect tibia. Mai puin ntlnite sunt scolioza, coxa valga (25%), displazia acetabular, scurtarea metatarsienelor, metacarpienelor i falangelor. Tendoanele, nervii sau vasele pot fi comprimate de exostoze. Severitatea afectrii antebraului este corelat cu gravitatea afeciunii. Clasificarea Taniguchi cuprinde urmtoarele grupe: 1. antebra normal; 2. afectarea treimii distale a radiusului sau a ulnei fr scurtare osoas; 3. afectarea treimii distale a radiusului sau a ulnei cu scurtare osoas. Taniguchi a concluzionat c afectarea sever a antebraelor se ntlnete la pacienii cu osteocondroame multiple, localizate att la antebrae ct i la nivelul genunchilor, cu deviere n valg a acestora i retard statural. Afectarea antebraelor (40-60% din cazuri dup Ali Khan) permite diagnosticarea precoce a bolii. Evazarea radiusului, scurtarea ulnei, subluxaia capului radial sunt frecvent ntlnite.
Studiile recente au demonstrat originea proliferrii monoclonale a condrocitelor nveliului cartilaginos. Clinic, osteocondroamele sunt asimptomatice o lung perioad de timp, deoarece au evoluie lent i insidioas. Foarte rar antreneaz jen sau o tulburare a funciei articulare. Cand ating dimensiuni mai mari pot determina modificri prin compresiune asupra structurilor adiacente: articulaii, tendoane, muchi, pachete vasculare sau
32
HME cu scurtarea ulnei i subluxaie de cap radial Modificrile induse la nivelul antebraului distal trebuie difereniate de anomalia Madelung caracterizat prin subluxaia progresiva a ulnei, subluxaia anterioar a minii, curbarea diafizei radiusului (Lamberti i Light).
Anomalia Madelung Anteversia capului femural i devierea n valg au fost raportate n cazul localizrii osteocondroamelor la nivelul micului trohanter. Exostozele femurale proximale pot duce la limitarea unilateral a flexiei coapsei. Au fost citate i cazuri de displazie acetabular secundar subluxaiei capului femural. Devierea n valg a genunchiului apare la 30% din cazuri, iar cea a gleznei n 45-54% din cazuri fiind secundare scurtrii fibulei. Devierea n valg a gleznei poate cauza subluxaia medial a talusului. Osteocondroamele ce iau natere la nivelul pelvisului sunt nsoite de mase de esut cartilaginos de dimensiuni mari ce disloc structurile adiacente. Exostozele subunghiale sunt rare dar prezint burse durerose ce nu apar pe radiografie i se pot fractura uor. Osteocondroamele costale sunt situate la nivelul jonciunilor condrocostale i pot genera pneumotorace, sau hemotorace. Compresiunea vascular, tromboza arteril, anevrismele, pseudoanevrismele i tromboza venoas sunt complicaii relativ frecvente (11,3%) ale HME n special, ce conduc la dureri claudicative, ischemie acut sau semne de flebit. Simptomele de compresiune nervoas apar la cca. 22,6% dintre pacieni. Una dintre complicaiile caracteristice ale HME la copil o constituie neuropatia peronierului, determinat de osteocondromul capului fibular. A fost citat i un caz de neuropatie ulnar secundar exostozei paletei humerale.
Aspectul imagistic: Radiografia plan rmne examinarea de elecie i uneori suficient n evaluarea osteocondroamelor care au un pattern radiologic caracteristic. Pe radiografia plan osteocondromul apare ca o excrescent osoas, pediculat sau sesil, a crei cortical o continu pe cea a osului din care ia natere, aspect evident n special la nivelul oaselor lungi. La adult nveliul cartilaginos prezint calcificri n popcorn sau n windblown. n interior, tumora are o structur asemntoare cu a spongioasei osului pe care o continu. Intensitatea structurii imaginii variaz de la intensitatea osoas normal, pn la cea a osului intens calcificat. Pot exista zone cu intensitate mai mic datorit coninutului cartilaginos. Continuitatea corticalei i a spongioasei osteocondromului cu corticala i spongioasa osului gazd constituie o caracteristic ce l difereniaz de osteosarcoamele parostale i condrosarcoamele periostale. Aceste formaiuni prezint un plan de clivaj ntre corticala neoplasmului i a osului normal- Pan i Vldreanu. n evoluie se constat diminuarea esutului cartilaginos i impregnarea calcar cu creterea intensitii exostozei, ce capt un contur neregulat. Radiografiile succesive pot surprinde creterea exostozelor cu margini neregulate, alertnd clinicianul n privina posibilei transformri maligne mai ales cnd modificrile radiologice sunt nsoite de durere. n displazia epifizar hemimelic (Boala Trevor) se deceleaz osificarea neregulat situat la nivelul feei de osificare epifizar a oaselor carpului i tarsului (Bakarman i Mervin). Metafiza adiacent este lrgit. n evoluie o mas lobulat ptrunde dinspre epifiz spre corpul osului. Afeciunile severe sunt asociate cu ntinderi musculare, ntrzierea creterii osoase, deformarea articulaiilor. n imaginile de mai jos este ilustrat afectarea talusului i a fibulei.
Boala Trevor n ceea ce privete diagnosticul diferenial al exostozelor pe radiografia plan acesta trebuie fcut cu: osteoamele, osteofiii, entezofiii, osificri heterotope cum ar fi miozita osificant, tumori maligne: condrosarcomul, osteosarcomul parosteal. Ultrasonografia permite evaluarea nveliului cartilaginos al exostozelor, msurarea cu precizie a grosimii acestuia. Cartilajul apare ca un strat hipoecogen ce manoneaz conturul reflectogen al corticalei. Ecografia evideniaz totodat parte din complicaii cum ar fi: trombozele arteriale i venoase, anevrismele i pseudoanevrismele, bursitele. Computer tomografia este util n evaluarea osteocondroamelor pelvine, scapulare i ale coloanei vertebrale.
33
Cu CT-ul spiral i multislice exostozele se pot reconstitui i examina din multiple planuri. Tomografia ofer informaii mai bune pe seciune asupra continuitii corticalei comparativ cu radiografia plan i asupra structurii osteocondroamelor, evalund extensia tumorii i eventualele diseminri n cazul transformrii maligne.
popcorn sau windblown), cu neovascularizaie (Doppler i Power Doppler). Creterea peste 1cm a grosimii nveliului cartilaginos, msurabil ecografic i pe imaginile de rezonan magnetic, ridic suspiciunea degenerrii maligne. CT poate decela elemente caracteristice malignizrii: ntreruperea conturului corticalei, mas solid iodofil, n prile moi cu necroz, densiti hematice, calcare. IRM apreciaz cu acuratee extinderea tumorii la nivelul prilor moi ct i afectarea mduvei. Osteocondroame se pot ntlni n urmtoarele entiti clinice:
IRM este util n aprecierea continuitii corticalei i medularei osteocondromului cu cele ale osului din care provin. Capsula cartilaginoas este hipersemnal in T2SE, ceea ce permite masurarea cu acuratee a dimensiunilor acesteia. IRM confer informaii asupra modificrilor inflamatorii ale neoburselor, asupra sindroamelor de compresiune vertebro-medulare, ale radcinilor i traiectelor nervoase i asupra modificrilor patologice ale vaselor. IRM crete sensibilitatea detectrii condrosarcoamelor low-grade.
Sindr. Turner -exostoza tibiei; Scleroza tuberoas -exostoza oaselor lungi; Sindr. alcoolic fetal -exostoze tibiale bilaterale; Postradice; Dup traumatisme osoase; Acrodisostoz asociate cu brahicefalie, hipoplazia oaselor viscero-craniului, ngroarea calvariei, disostoze periferice; Osteocondromatoza carpo-tarsal; Displazia condroectodermal coaste scurte, evazarea extremitilor femurului i humerusului, exostoz marginii interne a metafizei distale a humerusului la nou-nscut; Sindr. trichorinofalangeal tip II; Leziunile Nora mas calcar ataat cortexului fr ntreruperea acestuia localizat la nivelul oaselor mici ale minii i piciorului, putnd interesa calvaria, maxilarul i oasele lungi.
Diagnosticul diferenial al osteocondroamelor se face cu: osteoamele, osteofite, entezofite, osificri heterotope cum ar fi miozita osificant, tumori maligne (condrosarcomul, osteosarcomul parosteal). Apoziii osoase metafizare apar i n:
Scintigrafia cu Tl 201 poate decela zonele metabolic active, putnd diferenia osteocondroamele transformate malign n cadrul HME. Trebuie menionat c nici una dintre tehnicile imagistice nu este infailibil n detectarea transformrii maligne a osteosarcoamelor. Complicaii: fracturi, deformri osoase, scurtri de membre, leziuni vasculare i neurologice, formare de burse i degenerarea malign ntr-un procent variabil ntre 1 i 25% din cazuri. Factorii ce ridic suspiciunea malignizrii sunt: creterea rapid, creterea dup pubertate, vrsta adult, apariia durerii, tumefacie local, la care se adaug modificrile imagistice. Radiologic: ntreruperea conturului corticalei -chiar mici soluii de continuitate, dispariia structurii osoase din interiorul formaiunii pe anumite poriuni, expansiunea tumorii n esuturile moi. Ecografic se deceleaz formaiune tumoral la nivelul esuturilor moi cu caractere de malignitate: parenchimatoas, neomogen (hemoragii, necroz, calcificri n
hiperparatiroidism; sindr. polidactilie -coaste scurte tipul II i III; dwarfism; deficitul de cupru: osteoporoz, neregularitti i ngroarea liniei de cretere, osteofite sub form de secer la nivelul acesteia, fracturi multiple, hemoragie i calcificri subperiostale, retard statural; miozita osificant: microdactilie, vertebre mici, entezofite; hipofosfatemia: asociat cu anomalii ale scheletului, osteofite n poriunea medie a oaselor lungi; boala Menkes osteofite metafizare bilaterale ale oaselor lungi n copilrie, osteoporoz, evazarea extremitii coastelor, fracturi i reacie periostal la nivelul diafizei oaselor lungi, ngroarea scapulei i claviculelor. spina cervical; la nivelul olecranului; la nivelul treimii distale a radiusului; metacarpiene-metatarsiene; falangiene; costale;
Apoziii osoase vzute ca variante anatomice normale:
34
acetabulare; ale articulaiilor sacro-iliace; obturatorii; iliace; patelare; fibulare la nivelul inseriei muchiului solear; calcaneene; naviculare; humerale supracondilian; tibiale la nivelul inseriei ligamentului ncruciat anterior.
Tratamentul este chirurgical, constnd n extirparea exostozei. Se recomand ca intervenia s fie fcut atunci cnd scheletul este matur, cu excepia cazurilor simptomatice sau complicate. Asociat ndeprtrii osteocondromului se practic i interventii necesare coreciei defectelor induse de acesta cum ar fi: epifiziodeze pentru rezolvarea inegalitii membrelor inferioare, osteotomii de devalgizare n cazul oldurilor, genunchilor i gleznelor la care se pot asocia intervenii de alungire a oaselor lungi. Valgizarea gleznei peste 15 i diastazisul tibio-peronier necesit excizia osteocondromului, devalgizare, alungirea fibulei i uneori artrodez. Subluxaia capului radial, scurtarea ulnei, limitarea flexiei i a pronaiei n articulaia cotului sunt de asemenea amendabile chirurgical. Interveniile chirurgicale efectuate n regim de urgent sunt dictate de apariia complicaiilor vasculare obstructive acute. Condrosarcoamele care se dezvolt din osteocondroame se pot rezolva chirurgical prin excizii largi n limite oncologice. BIBLIOGRAFIE 1. Abramovici L, Steiner GC: Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation (Noras lesion): a retrospective study of 12 cases, 2 arising in long bones. Hum Pathol 2002 Dec; 33(12);
2. Bakarman K., Mervin R., Dysplasia Epiphysealis Hemimelica, eMedicine, 2004; 3. Bovee J. E., Cleton-Jansen A. M.,.Wuyts W. i colab., EXT-mutation analysis and loss of heterozygosity in sporadic and hereditary osteochondromas and secondary chondrosarcomas; 4. Castells L, Comas P, Gonzalez A, et al: Case report: haemothorax in hereditary multiple exostosis. Br J Radiol 1993 Mar; 66(783); 5. Dickey D. I., Solitary osteochondroma, eMedicine, 2004; 6. Felix NA, Mazur JM, Loveless EA: Acetabular dysplasia associated with hereditary multiple exostoses. A case report. J Bone Joint Surg Br 2000 May; 82(4): 7. Glock Y, Nehme I, Delisle MB: Acute ischemia of a limb as a complication of multiple hereditary exostoses. Case report and literature review. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000 Feb; 41(1); 8. Khan A. N., Macdonald S., Osteochondroma and osteochondromatosis, eMedicine, 2004; 9. Letson Douglas G., Falcone R., Muro-Cacho C., Pathologic and Radiologic Features of Primary Bone Tumors, medscape.com, 1999; 10. Levin KH, Wilbourn AJ, Jones HR Jr: Childhood peroneal neuropathy from bone tumors. Pediatr Neurol 1991 Jul-Aug; 7(4); 11. Lamberti P. M. Light R.T., Madelung deformity, eMedicine, 2005 12. Miller S.A., Dykes D.D., Polesky H.f., A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acids Res. 1988 Feb 11;16(3):1215; 13. Pan I., Rovena N., Vldreanu M., Radiodiagnostic osteoarticular, Editura Medical Bucureti, pag. 414, 415, 1977;
35
STOPUL CARDIORESPIRATOR I RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE CARDIORESPIRATORY ARREST. BASIC LIFE SUPPORT. ADVANCED LIFE SUPORT
Constantin Roca, Delia Roca, Anca Simina Cristea Unitatea de Primiri Urgene Spitalul Clinic Judeean Sibiu
REZUMAT Stopul cardiorespirator reprezint cea mai important urgen ce se poate ntlni n practica medical. Viteza de reacie a echipei ce realizeaz resuscitarea i cunoaterea protocoalelor de resuscitare este esenial n restabilirea funciei cardiovasculare i a respiraiei spontane. Ne propunem s prezentm noile protocoale de resuscitare, conform ILCOR i European Resuscitation Council. Cuvinte cheie: stop cardiorespirator, resuscitare, protocol ABSTRACT Cardiorespiratory arrest is the most important emergences which could be fiind in the medical practice.The speed of the team which assure the resuscitation and the knowledge of the resuscitation algorithm is essential in establishment of cardiovascular and respiratory function. The procedure of cardiopulmonary resuscitation is given in the algorithm which reflects the recommendation of ILCOR and the European Resuscitation Council. Key words: cardiorespiratory arrest, basic life support, advanced life support Recunoaterea rapid a stopului cardiorespirator i nceperea rapid a manevrelor de resuscitare reprezint prima condiie pentru reuita terapiei. Salvatorul nu trebuie s fac un diagnostic complet al stopului cardiorespirator nainte de nceperea procedurilor de resuscitare, deoarece dup 3 minute ncep s apar leziuni ireversibile la nivel cerebral. Necesitatea adoptrii unui mod de lucru universal valabil n resuscitarea cardiopulmonar i cerebral, care s poat fi aplicate de ctre toate categoriile profesionale medicale i acceptat n toat lumea, a determinat, n 1992, constituirea unui organism internaional care s coordoneze elaborarea i prelucrarea tuturor informaiilor legate de resuscitare. A luat astfel fiin ILCOR: International Liaision Commitee On Resuscitation prin reunirea reprezentanilor consiliilor de resuscitare din Australia, Noua Zeeland, Africa de Sud, ai Comitetului European de Resuscitare, ai Consiliului Cardiologilor din Canada i ai Asociaiei Americane a Inimii. n prezent ar trebui ca resuscitarea cardiopulmonar i cerebral s se desfoare conform ghidurilor ILCOR 2005. Aceste ghiduri nu definesc singura cale de urmat n resuscitare, ci reprezint un punct de vedere larg acceptat
asupra modului n care trebuie s se desfoare, n siguran i eficient orice proces de resuscitare. TABLOUL CLINIC AL STOPULUI CARDIORESPIRATOR Lipsa pulsului la arterele mari (artera carotid, femural) Absena respiraiilor spontane (eventual respiraii agonice n caz de stop circulator primar, respiraiile oprindu-se complet dup 30 90 secunde) Abolirea contienei (la 6 12 secunde de la sistarea aportului de O2 ctre creier) Lipsa btilor cordului la auscultaie (nu este esenial n diagnosticul stopului cardiorespirator deoarece ntrzie nceperea manevrelor de resuscitare; este esenial s recunoatem lipsa pulsului la arterele mari) Pupile dilatate, areactive la lumin (dup 30 90 secunde). Dilatarea pupilelor ncepe la aproximativ 30 secunde de la ntreruperea fluxului sanguin cerebral i este maxim la aproximativ 90 secunde. Dilataia maxim a pupilelor indic faptul c cel puin jumtate din perioada de reversivitate complet a creierului s-a scurs. Tegumente cenuii cianotice (marmorate) semn incert. Semnele paraclinice de stop cardiorespirator (semne de certitudine, dar care nu sunt necesare pentru diagnostic se pierde timp preios necesar resuscitrii pentru montarea electrozilor i monitorizare), sunt necesare eventual n confirmarea deciziei de ntrerupere a resuscitrii i declararea decesului, pentru a confirma obiectiv moartea clinic i biologic:
EKG: linie izoelectric (asistol) de remarcat c pe parcursul resuscitrii putem avea i FV / TV fr puls. EEG: lipsa semnelor de activitate cerebral.
Trebuie precizat c exist anumite afeciuni cardiovasculare ce pot conduce la stop cardiorespirator n evoluia lor. Dac SCR survine la mai puin de o or de la debutul simptomatologiei cardiace, vorbim de moarte subit cardiac.
36
Cauze cardiace generatoare de moarte subit cardiac: 1. Colaps cardiovascular: scderea fluxului sanguin datorat disfunciei cardiace, asociat eventual i cu afectarea vascularizaiei periferice: Sincope vasopresoare sincopa vasovagal, hipotensiunea ortostatic 2. 3. 4. 5.
Sincopa neurocardiogen Sincopa generat de bradiaritmii Fibrilaia ventricular cea mai frecvent cauz de moarte subit cardiac Bradicardii, aritmii severe Disociaia electromecanic Tahicardii ventriculare cu hipotensiune
COLAPS CARDIOVASCULAR NERESUSCITAT MOARTE SUBIT CARDIAC DEDUTUL poate fi brusc sau cu prodrom: durere anginoas, dispnee acut, palpitaii, ameeli
SCR
STOP CARDIAC
PRIMAR: fr modificri hemodinamice preexistente SECUNDAR: exist modificri hemodinamice nainte de apariia stopului cardiac
RESUSCITARE
Pe lng etiologia cardiac a stopului cardiorespirator, n practic se ntlnesc i alte entiti etiologice care pot genera stop cardiorespirator: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. hipoxemie tulburri de echilibru acido-bazic dezechilibre ionice(K, Mg, Ca) hipovolemie efecte adverse ale unor medicamente tamponada cardiac pneumotorax cu supap embolie pulmonar hipotermie etc. Stopul cardiorespirator trebuie suspectat la orice persoan gsit incontient i areactiv, fr semne de respiraie spontan i de activitate cardiac. n cazul pacientului gsit n stop cardiorespirator n afara unei uniti sanitare (la domiciliu, n strad, etc.) ABC-ul resuscitrii trebuie nceput urgent, dar nu nainte de a se chema ajutor de specialitate. Populaia ar trebui s nvee regula phone fast, phone first. Astfel pentru aduli i copiii peste 8 ani sistemul medical de urgen trebuie anunat de existena stopului cardiorespirator nainte de nceperea oricror manevre de resuscitare phone first. O prim tentativ de resuscitare urmat apoi de anunarea sistemului medical de urgen este indicat la copii sub 8 ani i n caz de nec, submersie, traum i supradoz de droguri phone fast. BASIC LIFE SUPORT (BLS) Suportul vital bazal reprezint meninerea unei ci aeriene libere i a unei activiti respiratorii i circulatorii fr folosirea unui echipament medical (eventual se poate folosi un simplu dispozitiv de protecie a cilor aeriene ale victimei). Scopul BLS este de a menine o ventilaie corespunztoare i o activitate circulatorie adecvat pn cnd sunt disponibile mijloace de eliminare a cauzei ce a declanat stopul cardiorespirator sau de a continua cu mijloace medicale meninerea artificial a funciilor vitale
Se consider c o resuscitare reuit implic nu numai reluarea spontan a respiraiei i activitii cardiovasculare ci i recuperarea activitii cerebrale. n acest context este esenial ca n cazul unui pacient n stop cardiorespirator perioada de diagnostic s se reduc la maxim astfel nct resuscitarea s nceap ct mai repede. Resuscitarea presupune tehnici ce pot fi aplicate deopotriv de ctre personal medical dar i de ctre persoane neantrenate BASIC LIFE SUPPORT (suport vital bazal) precum i tehnici de management definitiv al stopului cardiorespirator care nu pot fi aplicate dect de personal medical antrenat n protocoale de resuscitare: intubaie endotraheal, defibrilare electric, intervenii farmacologice ADVANCED CARDIAC LIFE SUPORT (suport cardiac vital avansat)
37
(advanced life suport). Din acest motiv BLS trebuie aplicat rapid, n orice situaie de stop cardiorespirator, n unele situaii, n special cnd insuficiena respiratorie este factorul primordial, BLS-ul n sine poate elimina cauza, asigurnd recuperarea complet a pacientului. Oprirea circulaiei timp de peste 3 4 minute (chiar i mai puin dac pacientul prezint o afeciune hipoxic n antecedente), va determina leziuni cerebrale ireversibile. Orice ntrziere n aplicarea BLS-ului va duce la scderea anselor de succes a manevrelor. BLS-ul este n prezent definit prin 3 elemente ale lanului supravieuirii: acces precoce, ncepere precoce a resuscitrii i defibrilare precoce.
Secvena resuscitrii: n faa unui pacient aflat n stop cardiorespirator, cu starea de contien alterat se face evaluarea primar (verificare puls la artera carotid i a respiraiei). Dac pulsul este absent i respiraiile sunt absente = stop cardiorespirator SCR ceea ce impune aplicarea rapid a msurilor primare de resuscitare ABC ul primar. De asemenea, suportul vital bazal trebuie nceput rapid i la pacienii cu respiraie agonic (gaspuri, efort ventilator exagerat). Noile ghiduri de resuscitare insist asupra importanei calitii compresiilor toracice asupra succesului imediat (restabilirea circulaiei spontane) i la distan (supravieuirea la externare i limitarea deficitului neurologic), i asupra raportului compresiuni toracice ventilaii (de 30: 2 conform ILCOR 2005, fa de 15: 2 conform ILCOR 2000).
PACIENT INCONTIENT CONTIENT
Deschidem cile aeriene Verificm respiraia Verificm pulsul
Evaluare leziuni
NU RESPIR SPONTAN ARE PULS
NU RESPIR SPONTAN NU ARE PULS
STOP RESPIRATOR
STOP CARDIORESPIRATOR phone fast, phone first n teritoriu
A.(AIRWAY)
RESUSCITARE PRIMAR(ABC) ACLS compresiuni: ventilaii 30: 2
ADVANCED CARDIAC LIFE SUPORT (ACLS) suportul cardiac vital avansat reprezint totalitatea metodelor de protezare a funciilor vitale i de restabilire i susinere a lor cu ajutorul ntregului echipament de asistare i protezare a cilor respiratorii, a circulaiei i de suport cerebral. ACLS se realizeaz numai de ctre personal medical calificat, antrenat pentru acest tip de urgene i acreditat s efectueze acest tip de manevre (preferabil personal antrenat din Uniti de Primiri Urgene i ATI sau la locul accidentului de ctre echipaje SMURD). Cel mai bune criterii pentru a aprecia o activitate cerebral adecvat sunt: reacia pupilar la lumin prezent, micri musculare i respiraii spontane i revenirea strii de contien. Resuscitarea nu se oprete atta timp ct exist activitate electric pe EKG (se oprete doar dac este asistol persistent).
Rata supravieuirii n urma stopului cardiorespirator este mai mare dac:
stopul cardiorespirator se produce n prezena personalului medical resuscitarea ncepe rapid cordul se oprete n fibrilaie ventricular, i defibrilarea se efectueaz precoce nu exist alte leziuni asociate stopului incompatibile cu supravieuirea(hemoragii masive, leziuni organice severe, boli grave n faz terminal, etc.).
Reuita resuscitrii este determinat nu doar de efectuarea corect a tehnicilor resuscitrii, ci de mai muli factori aflai n interrelaie, cuprini n noiunea de lan al supravieuirii. Nu exist o definiie dat acestei noiuni, lanul supravieuirii reflectnd modul de reacie al comunitii (de la cei prezeni la faa locului n faa unui
38
stop cardiorespirator i pn la echipajele specializate n resuscitare. Ghidurile din 2000 considerau c determinantul major al succesului unei resuscitri este defibrilarea
precoce. n prezent se consider c recunoaterea rapid a stopului cardiorespirator i alarmarea precoce a unui sistem medical de urgen este veriga esenial n lanul supravieuirii.
PROTOCOALE DE RESUSCITARE
FIBRILAIA VENTRICULAR / TAHICARDIA VENTRICULAR FR PULS (FV / TV FR PULS) Fibrilaia ventricular reprezint principala cauz de oprire cardiac la adult. TV fr puls este inclus n toate protocoalele de resuscitare alturi de FV datorit, pe de o parte, etiologiei comune, modalitii identice n care perturb sistola ventricular i tratamentului comun, pe de alt parte.
PROTOCOL DE RESUSCITARE FV / TV FR PULS Pacient n STOP CARDIORESPIRATOR: nu respir spontan nu are puls la artera carotid stare de contien abolit MONITORIZARE RITM CARDIAC FV / TV fr puls 1 OC ELECTRIC 360 J la adult 2 4 J/kgc la copil REEVALUAREA RITMULUI PE MONITOR I VERIFICAREA PULSULUI Dac FV / TV fr puls persist 2 min. RCP (30 compresiuni toracice / 2 ventilaii). n acest timp echipa de resuscitare asigur abordul venos, IOT i VM. Odat IOT realizat, compresiunile toracice se pot realiza nentrerupt, iar ventilaiile mecanice nesincrone cu acestea (aprox. 14 / min.) i adaos de O2 100%. plasarea electrozilor de monitorizare cardiac: rou subclavicular drept galben subclavicular stng negru / verde epigastric Dac FV / TV fr puls persist ADRENALIN 1 mg. bolus i.v.(la copil 100 mg./ kgc) Reevaluare ritm cardiac dac persist FV / TV fr puls 1 OC 360 J (4 J / kgc la copil) 3 CICLURI RCP I ADRENALIN 1 mg. i.v. repetat la 3 5 min. AMIODARON 300 mg. bolus (2f n 20 ml Glu 5%) apoi 150 mg dup alte trei cicluri, apoi pev 1 mg / min (max. 2,2g / 24h 14 f.) XILIN 1 1,5 mg./ kgc i.v. repetat la 3 5 min. BICARBONAT DE SODIU 1 mEq / kgc dup 20 30 min de resuscitare
39
ASISTOLA (NON FV / TV FR PULS) Asistola apare cnd activitatea electric a ventriculilor este complet absent. Pe EKG nu se pot decela unde sau complexe QRS. Cnd apare ca i ritm iniial n stopul cardiorespirator este precedat de bradicardie, hipotensiune arterial i este asociat de obicei cu o afectare miocardic serioas. Se poate confunda cu FV cu unde mici de aceea protocoalele de resuscitare includ defibrilarea dac rmne incertitudinea privind excluderea FV.
PROTOCOL DE RESUSCITARE ASISTOL: Pacient n STOP CARDIORESPIRATOR: nu respir spontan nu are puls la artera carotid stare de contien abolit 1 3 min RCP (30compresiuni toracice / 2 ventilaii) n acest timp echipa de resuscitare asigur abordul venos, IOT i VM. Odat IOT realizat, compresiunile toracice se pot realiza nentrerupt, iar ventilaiile mecanice nesincrone cu acestea (aprox. 14 / min.) i adaos de O2 100%. plasarea electrozilor de monitorizare cardiac: rou subclavicular drept galben subclavicular stng negru / verde epigastric MONITORIZARE RITM CARDIAC ASISTOL ATROPIN 3 mg. bolus REEVALUAREA RITMULUI PE MONITOR I VERIFICAREA PULSULUI Dac asistola persist 1 3 min. RCP (compresiuni mecanice / ventilaii 30:2) Dac asistola persist ADRENALIN 1 mg. i.v. (100 mg./ kgc i.v. la copil) Reevaluare ritmului cardiac i dac asistola persist repetarea protocolului pn la reluarea circulaiei sau pn la declararea decesului Dup 20 30 min NaHCO3 1 mEq / kgc
Atenie! Dac nu suntem siguri de asistolie este preferabil s se urmeze protocolul de resuscitare de la FV. Dac asistola apare dup defibrilare se efectueaz 1 min. RCP nainte de a reevalua ritmul cardiac i de a administra orice medicament (pentru a oxigena miocardul). Nu se folosete xilin n resuscitarea asistoliei.
40
DISOCIAIA ELECTRIC (activitatea electric fr puls AEP) Activitatea electric fr puls este caracterizat prin prezena activitii electrice pe EKG, dar fr o contracie miocardic periferic, deci fr puls periferic la artera carotid. Tratamentul AEP vizeaz n primul rnd nlturarea cauzelor declanatoare ale stopului cardiorespirator. Prezena AEP n general are un pronostic nefavorabil. Factori cauzali ai AEP (categorii notate 5H i 5T) Hipoxie Tablete (intoxicaii) Hipovolemie pneumotorax n Tensiune Hipotermie Tamponad cardiac Hiper / hipokaliemie Trombembolism pulmonar Acidoz (Hidrogen ion) Tromboz de artere coronare
PPOTOCOL DE RESUSCITARE AEP: Pacient n STOP CARDIORESPIRATOR: nu respir spontan nu are puls la artera carotid stare de contien abolit 1 3 min RCP (30 compresiuni toracice / 2 ventilaii) n acest timp echipa de resuscitare asigur abordul venos, IOT i VM. Odat IOT realizat, compresiunile toracice se pot realiza nentrerupt, iar ventilaiile mecanice nesincrone cu acestea (aprox. 14 / min.) i adaos de O2 100%. plasarea electrozilor de monitorizare cardiac: rou subclavicular drept galben subclavicular stng negru / verde epigastric MONITORIZARE RITM CARDIAC EXIST ACTIVITATE ELECTRIC DAR NU EXIST PULS PERIFERIC (AES) NDEPRTAREA FACTORILOR DECLANATORI Reevaluare ritm cardiac i puls periferic. Dac persist AEP ADRENALIN 1 mg. i.v. bolus (la copil 100 mg/ kgc. i.v.) Reevaluarea ritmului cardiac i a pulsului periferic. Dac AEP persist RCP + ADRENALIN 1mg. i.v. cu reevaluarea ritmului i a pulsului dup fiecare ciclu
Atenie! Dac AEP apare dup defibrilare se efectueaz 1 min RCP nainte de a reevalua ritmul cardiac sau de a administra orice medicaie. Dac protocolul nu are succes se consider util administrarea altor medicaii:
NaHCO3 1 mEq / kgc dup 20 30 min. Atropin 3 mg i.v. dac frecvena cardiac este sub 60 / min. trecerea ritmului cardiac n FV / TV fr puls impune defibrilare i urmarea protocolului respectiv.
41
SITUAII SPECIALE N RESUSCITARE
1. Pacient politraumatizat Evaluarea primar urmrete a lua n considerare o posibil fractur de coloan cervical, suspiciune care se menine pn la efectuarea unei radiografii de control. n cazul unei astfel de suspiciuni nu se face hiperextensia capului, ci se monteaz un guler cervical. Nu se introduce sond nazotraheal dac se suspicioneaz o fractur de baz de craniu. Simultan cu managementul circulaiei se face i controlul marilor hemoragii. Se vor aborda de prim intenie simultan cel puin dou ci venoase de calibru mare. Cauza cea mai frecvent de SCR la politraumatizat este AEP. 2. Pacient cu hipotermie Hipotermia reprezint situaia n care temperatura pacientului este sub 350C. Hipotermia poate fi: uoar 32 350C; medie 30 320C; sever sub 300C Defibrilarea i medicaia sunt ineficiente la temperatur corporal sub 300C. Este indicat ca s se realizeze nclzirea progresiv i lent a pacientului cu 10C / h. Hipotermia genereaz bradicardie FiA FV asistol. Resuscitarea se continu peste 35 45 min. i presupune n plus: nclzire intern administrare de O2 nclzit (40 450C) i umidifiat administrare i.v. de lichide perfuzabile nclzite lavajul cavitilor cu lichide calde nclzire extern acoperire cu pturi sau folosirea cortului cu aer cald. 3. Pacientul necat Imersia (pacientul n ap, dar cu capul deasupra apei) genereaz hipotermie, cu problemele de resuscitare pe care le-am prezentat. Submersia (pacientul n ap, dar i capul sub ap) genereaz asfixie hipoxie SCR necul reprezint decesul unei persoane n primele 24h de la submersie. Resuscitarea presupune n plus: protocolul de resuscitare ncepe cu 5 ventilaii urmate de succesiune de compresiuni toracice / ventilaii (30 2) timp de 1 minut. administrare de O2 100% exist risc crescut de aspiraie (sindrom Mendelson) ceea ce impune s se realizeze rapid IOT pentru a proteja calea aerian i a asigur o bun oxigenare a pacientului. 4. Pacientul intoxicat n cazul intoxicaiilor cu: cianuri corozive nu se face respiraie hidrogen sulfurat gur la gur organofosforice Resuscitarea presupune n plus: administrare de O2 100% (excepie intoxicaia cu organofosforice) corectarea dezechilibrului acido-bazic, perfuzie cu inotrop+
spltur gastric dup IOT util n primele 1 4h de la intoxicaiei (excepie intoxicaia cu corozive).
5. Pacientul electrocutat Fulgerarea (pacientul lovit de trsnet) const n trecerea unui curent continuu de voltaj mare prin corp i genereaz asistol. Electrocutarea const n trecerea unui curent alternativ (casnic: 220 V-360 V, sau industrial) prin corp i genereaz FV. 6. Femeia gravid n primele dou semestre de sarcin nu sunt probleme speciale legate de resuscitare. La femeia gravid n ultimul trimestru SCR este generat de AEP. Cauzele cele mai frecvente de SCR la gravid n ultimul trimestru sunt:
hemoragii masive embolie pulmonar (lichid amniotic) dezlipire de placent AEP eclampsie intoxicaii medicamentoase
Relaxarea sfincterian crete riscul de aspiraie a lichidului de vrstur n cile aeriene, motiv pentru care IOT se va face precoce n resuscitare. Resuscitare se face cu gravida n decubit lateral stng, pentru a scdea presiunea generat de uterul gravid asupra venei cave inferioare. Gravida necesit administrarea de volume mari de O 2. Ventilaia este dificil datorit imobilitii diafragmului, coastelor i datorit scderii complianei toracice. n timpul resuscitrii trebuie rapid anunat obstreticianul i neonatologul n vederea efecturii cezarienei de urgen, nainte de apariia leziunilor hipoxice ale ftului. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Brawn, J. Dormann, A. Ghid clinic de medicin Intern, Ediia IX, Editura Medical, Buc. 2004. 2. Bergfeld, D., Sauerbrey, B. Ghid de Urgene Medicale, Editura Medical, Bucureti, 1998. 3. Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, JAMA, 1992. 4. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. International Consensus on Science. Circulation, 2000. 5. Maniiu, I. Bolile aparatului cardiovascular o abordare practic, Volumul I, Editura Conexiuni, Sibiu, 2002. 6. Protocoale de resuscitare European Resuscitation Council, Societate de Medicin de Urgen din Romnia 2004. 7. SMURD Sibiu Introducere n Medicina de Urgen Prespitaliceasc, Sibiu, 2005. 8. Tintinalli, J., E., Gabor, D. Emergency medicine A comprehensive Study Guide, 6th. Edition, Section III Cardiopulmonary Resuscitation McGraw Hill Medical Publishing Division, 2004.
42
STUDII ASPECTE ALE TUBERCULOZEI LA DIFERITE CATEGORII SOCIO-PROFESIONALE DE PACIENI NREGISTRAI N AMBULATORUL DE SPECIALITATE PNEUMOFTIZIOLOGIE AL SECTORULUI 4 BUCURETI THE ASPECT OF TUBERCULOSIS AT DIFFERENT SOCIAL AND PROFESSIONAL CATEGORIES OF PATIENTS REGISTERED IN SPECIALIZED AMBULATORY OF PNEUMOLOGY OF THE 4TH DISTRICT OF BUCHAREST
Cristian Didilescu, Mirela igu, Ileana Dediu Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucureti
REZUMAT Problematica medico-social a categoriilor defavorizate se afl n atenia Organizaiei Mondiale a Sntii. Studiul de fa i-a propus s cerceteze ponderea cazurilor nregistrate cu TB din rndul unor categorii vulnerabile n incidena bolii i nota de gravitate clinic i epidemiologic a acestor cazuri. Din 1196 cazuri nregistrate n intervalul 2003-2005 la nivelul Dispensarului de Pneumoftiziologie Sector 4 al Municipiului Bucureti, 29,76% din cazuri au fost persoane fr ocupaie, 13,88% pensionari de vrst, 7,36% pensionari de boal, 1,08% omeri, 0,17% asistai social, fr domiciliu. Aceste categorii vulnerabile au reprezentat 55,52% din totalul cazurilor surs nregistrate i 58,07% din cavitari. 66,66% din abandonurile terapeutice i 62,5% din eecuri s-au consemnat la bolnavii fr ocupaie. Grupurile de persoane vulnerabile/defavorizate social trebuie s constituie o categorie int de populaie la care succesul managementul cazului de TB este condiionat de soluionarea problemelor sociale specifice. ABSTRACT Medical and social problems of pauper categories are under attention of WHO. This study aimed to research the prevalence of tuberculosis inside of disadvantaged categories, the degree of clinical and epidemiological severity. From 1196 persons registered at Specialized Ambulatory of Pneumology of the 4th District of Bucharest, since 2003 to 2005: 29,76% were persons without jobs, 13,88% were retired, 7,36% were retired from medical reasons, 1,08 were unemployed workers, 0,17% were social assisted, homeless. These vulnerable categories represented 55,52% from all registered sources cases, and 58,07% from the patients with lungs cavities, 66,66% from persons who abandoned treatment and 62,50% from treatments failure patients. Vulnerable groups/disavantaged categories of people must be the target for physicians and the success of treatment depends by the social problems solutions.
Dintre cele 7 prioriti sanitare mondiale ale mileniului actual, 3 au n vedere: dezvoltarea i abolirea srciei; protejarea grupurilor vulnerabile; respectarea drepturilor omului. Problematica medico-social a categoriilor vulnerabile/ defavorizate se afl n atenia Organizaiei Mondiale a Sntii. De aceea, se apreciaz ca fiind o prioritate identificarea ct mai corect a grupurilor de risc, a indivizilor care sunt cei mai predispui unor anumite condiii defavorabile, pentru a utiliza direct i n mod eficient resursele sanitare. n categoria persoanelor vulnerabile/defavorizate se ncadreaz:
familiile numeroase cu venituri insuficiente familiile dezorganizate persoanele de etnie rrom unii copii i tineri omerii femeile btrnii refugiaii. srcia omajul stigmatizarea i marginalizarea social infracionalitatea vagabondajul prostituia toxicomania.
n rndul acestor persoane apar fenomene precum:
Se estimeaz c aproximativ 1.300.000.000 de persoane (20% din populaia mondial) triesc n condiii de srcie absolut, avnd un venit mai mic de 1 $/zi. Conform Bncii Mondiale, este considerat srac, persoana care nu are acces la un pachet minimal de bunuri necesare supravieuirii. SRCIA determin creterea riscului de stigmatizare i marginalizare economic, social i politic a categoriilor sociale afectate.
43
O stare de sntate precar este att cauz ct i consecin a srciei. OBIECTIV Studiul de fa i-a propus s cerceteze ponderea cazurilor nregistrate cu TB din rndul unor categorii vulnerabile n incidena bolii i nota de gravitate clinic i epidemiologic a acestor cazuri. Dispensarul de Pneumologie al Sectorului 4 (DPNF 4) asigur asistena de specialitate pentru o populaie de aproximativ 343.000 loc. (locuitorii Sectorului 4 al Municipiului Bucureti i cei ai localitilor rurale adiacente aparinnd jud.Ilfov). Incidena global a TB, n funcie de structura administrativ la care se raporteaz, relev diferene semnificative ntre urban i rural. Incidena global consemnat n Sectorul 4 este sub nivelul celei a Mun.Bucureti i a celei nregistrate n teritoriul rural (Fig.1).
Structura dup categorii profesionale a lotului de bolnavi nregistrai ( 15 ani) relev c 29,76% dintre acetia sunt fr ocupaie. Pensionarii de vrst (13,88%) i cei de boal (7,36%) constituie, de asemenea, un procent important de bolnavi (21,24%) (Fig.3).
Fig.3 Structura lotului dup categoriile profesionale ( 15 ani)

Conform Anexei 4 din PNCT.
O estimare a riscului de mbolnvire prin TB la omeri n teritoriul DPNF4 evideniaz valori ridicate ale acestuia, cu observaia c n ultimii 2 ani s-a nregistrat o scdere de 23,3% a indicatorului (Fig.4).
Fig.1 Nivelul incidenei globale a tuberculozei n Mun. Bucureti, Sectorul 4 i teritoriul rural adiacent aparinnd jud. Ilfov*
* Reprezentat de 5 comune pentru care se asigur asisten de specialitate de ctre Dispensarul de Pneumoftiziologie Sector 4 Bucureti. Cazurile de TB se nregistreaz la Dispensarul de Pneumoftiziologie al Sectorului 4 dar intr n calculul incidenei judeului Ilfov.
MATERIAL I METOD Au fost utilizate datele disponibile din registrul TB, fiele de chimioterapie, anchetele epidemiologice. n perioada 2003-2005, au fost nregistrai la nivelul DPNF4 un numr de 1.196 cazuri (Fig.2).
Fig.4 Estimarea incidenei mbolnvirilor de tuberculoz la omeri n teritoriul de asisten pneumoftiziologic a Ambulatorului de specialitate al Sectorului 4 2003-2004-2005*
* Date obinute prin Agenia Naional pentru Ocuparea Forei de Munc
n mod identic s-a procedat i n cazul pensionarilor de vrst, rezultnd variaii ale riscului de mbolnvire ntre 71,8%ooo i 54,5%ooo (Fig.5). Pentru alte categorii de persoane vulnerabile nu au existat date accesibile. Structura cazurilor noi n funcie de categoriile profesionale evideniaz c 50,24% dintre acestea erau persoane ncadrabile n rndul grupurilor vulnerabile (Fig.6). Fig.2 Bolnavi nregistrai n 2003-2004-2005 la nivelul Dispensarului de Pneumoftiziologie Sector 4 ( 15 ani)
44
n cazul recidivelor, ponderea persoanelor vulnerabile este mai mare (Fig.7). 101 cazuri = 66,01% Fr ocupaie Pensionari de vrst Pensionari de boal omeri Asistai social, fr domiciliu 52 cazuri = 33,99%
Restul categoriilor
Fig.5 Estimarea incidenei mbolnvirilor de tuberculoz la pensionarii de vrst n teritoriul de asisten pneumoftiziologic a Ambulatorului de specialitate al Sectorului 4 2003-2004-2005*
* Date obinute prin Centrul Naional pentru organizarea i administrarea sistemului informaional i informatic n domeniul sntii.
Fig.7 Structura pe categorii profesionale a recidivelor Cazurile surs au fost mai frecvent ntlnite n rndul persoanelor vulnerabile (55,52%), ceea ce a confirmat gradul de contagiozitate ridicat al formelor de mbolnvire n cazul tuberculozei la aceste persoane (depistarea tardiv a bolii) (Fig.8).
524 cazuri = 50,24% Fr ocupaie Pensionari de vrst Pensionari de boal omeri Asistai social, fr domiciliu
519 cazuri = 49,76%
Restul categoriilor
Fig.6 Structura pe categorii profesionale a cazurilor noi
Fig.8 Corelaii confirmare bacteriologic categorie profesional M+ C+ Dealtfel i formele anatomo-radiologice cavitare i fibrocazeoase au fost mai frecvente la persoanele vulnerabile mbolnvite (68,07% i respectiv 54,34%) (Fig.9).
Fig.9 Ponderea formelor cavitare i fibrocazeoase n rndul unor categorii socio-profesionale
45
n ceea ce privete evaluarea rezultatelor tratamentului (Fig.10) se constat c ponderea abandonurilor (fig.11) i a eecurilor(fig.12) se datoreaz bolnavilor care
la depistare au fost catalogai fr ocupaie (66,66% i respectiv 62,5%).
Fig.10
Evaluarea rezultatelor tratamentului - cohorta 2003-2004-2005 -
Fig.11 Corelaii ntre rezultatul evalurii tratamentului i categoria profesional - abandonuri -
Fig.12
Corelaii ntre rezultatul evalurii tratamentului i categoria profesional - eecuri -
46
DISCUII Confruntarea cu o multitudine de probleme sociale face ca grupurile vulnerabile s fie expuse unei patologii de achiziie, n care tuberculoza se afl pe primul loc ntre bolile transmisibile. Este cunoscut faptul c morbiditatea populaiei srace, mai ales cnd este vorba de boli transmisibile, n cazul de fa tuberculoza, se nsoete cu o frecven crescut de un comportament viciat sau la risc. Alcoolismul, tabagismul, lipsa de cooperare la apelurile sectorului medical (n cazul de fa non-compliana la tratamentul antituberculos) sunt exemple n sprijinul celor de mai sus. Nivelul sczut de educaie sanitar al majoritii celor aparinnd unor categorii vulnerabile explic neglijarea simptomelor i prezentarea cu ntrziere la medic, ceea ce justific numeroasele forme avansate de tuberculoz constatate la depistare. CONCLUZII O concluzie cu perspectiv imediat de rezolvare practic a celor prezentate este prevederea din Programul Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011 asupra organizrii de depistri intensive ca modalitate de eficient de detectare a bolii n rndul categoriilor de populaie vulnerabile (identificarea suspecilor prin control clinic repetat al persoanelor din categoriile vulnerabile, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK i examen radiologic).
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste categorii periclitate i medicii pneumoftiziologi din DPF teritoriale. Structura pe categorii profesionale a 1043 cazuri noi nregistrate n 3 ani succesivi (2003-2004-2005) indic un procent de 50,24% bolnavi care se confrunt cu probleme sociale. n cazul recidivelor(153 cazuri) procentul acestora atinge 66,01%. Grupurile de persoane vulnerabile/defavorizate social trebuie s constituie o categorie int de populaie la care succesul managementului cazului de TB este condiionat de soluionarea problemelor sociale specifice (locuin, acces la asisten de alte specialiti, susinerea material, loc de munc etc.). BIBLIOGRAFIE 1. Minc Galieta Dana Sntate Public i Managementul Sanitar Sntate Public, Editura Universitar Carol Davilla, Bucureti, 2005, 226-239. 2. *** Ministerul Sntii i Familiei Programul Naional de Control al Tuberculozei 2001-2005, Bucureti, 2001. 3. *** Institutul Naional de Pneumoftiziologie Marius Nasta Ghid metodologic de control al tuberculozei, Programul Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011.
47
SIMILITUDINI NTRE STENOZA AORTIC DEGENERATIV I ATEROSCLEROZ SIMILARITIES BETWEEN DEGENERATIVE AORTIC STENOSIS AND ATHEROSCLEROSIS
Corina Cinezan Spitalul Clinic Judetean Oradea, Clinica de Cardiologie I
REZUMAT Scop. Prevalena aterosclerozei i a factorilor de risc pentru ateroscleroz la pacienii cu stenoz aortic degenerativ. Material i metod. Am studiat 50 de pacienii cu stenoz aortic i 50 de pacienii fr stenoz aortic. Bolnavilor li s-a facut anamneza, li s-a determinat valorile colesterolului seric, s-a msurat greutatea corporal, tensiunea arterial, glicemia a jeun. Rezultate.La lotul de studiu, frecvena maxim se nregistreaz n cazul hipertensiunii arteriale (62,0%), urmat de dislipidemie (44,0%) i obezitate (22,0%)n cadrul lotul martor, predomin obezitatea (58,0%), urmat de hipertensiunea arteriala (56,0%) si dislipidemie (46,0%). In lotul martor obezitatea este 2,6 ori mai frecvent fa de lotul de studiu (p<0,001). Prevalena diabetului zaharat n lotul de studiu este de 2 ori mai mare dect n lotul martor (p<0,001). Concluzii: fumatul crete riscul apariiei stenozei aortice; hipertensiunea arteriala se pare c reprezint principalul factor de risc n apariia stenozei aortice; dislipidemia crete riscul apariiei stenozei aortice; nu exist o corelaie direct ntre existena obezitii i apariia stenozei aortice..Aceste rezultate (relevate prin calculul riscurilor relative ale factorilor de risc) sugereaz c stenoza aortic ar putea fi prevenit sau macar ameliorat prin influenarea factorilor de risc modificabili pentru ateroscleroz. Cuvinte cheie: stenoza aortic, ateroscleroza, factori de risc. SUMMARY Aim: the prevalence of atherosclerosis and of atherosclerosis risk factors in patients with degenerative aortic stenosis. Material and Methods: we studied 50 patients with aortic stenosis and 50 patients without aortic stenosis.We took the anamnesis, we determined to all the patients: cholesterol, total gravity, arterial pressure, fasting blood glucose. Results. In the first group, 62% of the patients had hypertension, 44% had dyslipidemia and 22% obesity. In the second group 58% had obesity, 56% hypertension and 46% dyslipidemia.In the second group obesity is 2,6 more frequent than in the first group.The prevalence of diabetes is twice more frequent in the first group than in the second. Conclusions: smoking, is a risk factor for aortic stenosis; hypertension represent the greatest risk factor for
aortic stenosis; dyslipidemia is a risk factor for aortic stenosis; obesity is not a risk factor for aortic stenosis. These results (from analyzing the relative risks of risk factors) suggest that aortic stenosis could be prevented or improved by an influence on the risk factors of atherosclerosis. Key words: aortic stenosis, atherosclerosis, risk factor. Stenoza aortic reprezint un obstacol la golirea ventriculului stng, cu importante consecine clinice i sociale.Cea mai frecvent etiologie a stenozei aortice o constituie stenoza aortic degenerativ, ea fiind cel mai des intlnit motiv de nlocuire valvular. Stenoza aortic degenerativ era considerat a fi un proces degenerativ i nemodificabil la nivelul valvelor aortice, datorat uzurii acestora n timpul vieii. n ultimul timp acest concept al bolii degenerative a lsat loc unui concept bazat pe un proces inflamator,n relaie cu ateroscleroza, constatndu-se c leziunea incipient din cadrul stenozei aortice, adic scleroza aortic, se aseamna cu placa aterosclerotic n stadiile precoce. Diverse studii au artat c unii dintre factorii de risc al aterosclerozei par a fi implicai n etiologia si progresia stenozei aortice. SCOPUL LUCRRII l constituie stabilirea prevalenei aterosclerozei sistemice i a factorilor de risc pentru ateroscleroz la pacienii cu stenoz aortic degenerativ. MATERIAL I METOD Am luat n studiu 50 de pacienii cu stenoz aortic i 50 de pacienii fr stenoz aortic, internai la sectia de Cardiologie I a Spitalului Clinic Judetean Oradea n perioada iunie-decembrie 2006 pentru dispnee de efort si angor,singure sau in asociere .Cei din primul lot au avut diferite grade de severitate a stenozei aortice, determinat ecocardiografic. Cele dou loturi au fost similare n ceea ce privete vrsta i sexul pacienilor. Criteriile de excludere au fost: stenoza aortic reumatismal sau congenital, insuficiena renal cu valori ale creatininei peste 2 mg/dl,infarct miocardic si accident vascular cerebral in ultimele 2 luni,orice infecie acut n ultimele 2 luni,fibrilaie atrial actual sau n antecedente. Tuturor bolnavilor li s-a fcut anamneza, li s-a determinat valorile colesterolului seric, s-a msurat greutatea corporal, nlimea fiind considerai obezi cei cu IMC(indicele de mas corporal)>25 Kg/m2 tensiunea arterial, glicemia a jeun. Am determinat prezena bolii coronariene clinic
48
manifeste la ambele loturi de pacieni (infarct miocardic n antecedente, angin pectoral stabil i instabil) i a determinrilor aterosclerotice n teritoriile cerebral (accident vascular cerebral-AVC, accident ischemic tranzitor) i arterial periferic (arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare clinic manifest-ACO) REZULTATE 1. Statistic nu exist diferene semnificative ntre cele dou loturi, din punct de vedere a distribuiei pe sexe i a vrstei (p>0,05) (figura 1).
2. Prevalena factorilor de risc (figura 2, tabelul 1). La lotul de studiu, frecvena maxim se nregistreaz n cazul HTA (62,0%), urmat de dislipidemie (44,0%) i obezitate (22,0%). n cadrul lotul martor, predomin obezitatea (58,0%), urmat de HTA (56,0%), iar dislipidemia nregistreaz o frecven de 46,0%). Comparnd cele dou loturi, se remarc c n lotul martor obezitatea este 2,6 ori mai frecvent fa de lotul de studiu (p<0,001). De asemenea, prevalena diabetului zaharat(DZ) n lotul de studiu este de 2 ori mai mare dect n lotul martor (p<0,001).
Fig. 2 Fig. 1 Structura loturilor, distribuia pe vrst i sex
Prevalena factorilor de risc al aterosclerozei
3. Distribuia pe sexe a factorilor de risc. La femei, n lotul de studiu predomin HTA (82,4%), urmat de dislipidemia (52,9%) i obezitate (23,5%), iar n lotul martor obezitatea ocup primul loc (88,2%), urmat de HTA (70,6%) i dislipidemie (52,9%). Prevalene semnificativ mai crescute se nregistreaz n cazul obezitii la lotul martor comparativ cu lotul de studiu i semnificativ mai crescute a diabetului zaharat la lotul de studiu comparativ cu lotul martor. (figura3). La brbai, n cadrul lotului de studiu, predomina HTA (51,5%), urmat de dislipidemie i fumat (39,4%), iar la lotul martor HTA (48,5%) ocup primul loc, urmat de i dislipidemie i obezitate (42,4%). De remarcat c n ambele loturi aproape 40% dintre pacieni sunt fumtori. (figura 4). Cu excepia obezitii care este semnificativ mai crescut la lotul martor comparativ cu lotul de studiu, precum i a DZ semnificativ mai prezent la lotul de studiu dect la
lotul martor (p<0,001), nu exist diferene semnificative ntre cele dou loturi de brbai (p>0,05).
Fig. 3
Distribuia factorilor de risc la femei
Tabelul 1 Prevalena factorilor de risc Lot studiu Femei Nr. Dislipidemie Obezitate HTA DZ Fumat % 9 4 14 2 1 Nr. 52,9 23,5 82,4 11,8 5,9 Brbai % 13 7 17 6 13 Nr. 39,4 21,2 51,5 18,2 39,4 Total % 22 11 31 8 14 Nr. 44,0 22,0 62,0 16,0 28,0 Femei % 9 15 12 1 0 Nr. 52,9 88,2 70,6 5,9 0,0 Lot martor Brbai % 14 14 16 3 13 Nr. 42,4 42,4 48,5 9,1 39,4 Total % 23 29 28 4 13 46,0 58,0 56,0 8,0 26,0
49
Fig. 4
Distribuia factorilor de risc la brbai
4. Distribuia cazurilor n funcie de nr.factorilor de risc. Ca numr al factorilor de risc, nu exist diferene semnificative ntre cele dou loturi (p>0,05). (tabel 2, figura 5). Tabelul 2 Distribuia cazurilor n funcie de numrul factorilor de risc Lot studiu Nr. 0 1 2 3 4 5 Media 5 17 20 4 3 1 1,70,5 % 10,0 34,0 40,0 8,0 6,0 2,0 Lot martor Nr. 4 12 21 9 4 0 1,90,7 % 8,0 24,0 42,0 18,0 8,0 0,0
5. Din calculul riscurilor relative a factorilor de risc a rezultat: fumatul n asociere cu unul sau mai muli factori de risc, crete riscul apariiei stenozei aortice n medie de 1,8 ori; HTA, singur sau n asociere cu ali factori, se pare c reprezint principalul factor de risc n apariia stenozei aortice (RR=8); dislipidemia, singur sau n asociere cu ali factori de risc crete riscul apariiei stenozei aortice de 2,4 ori; n cazul obezitii nu s-a determinat o corelaie direct n existena acesteia i apariia stenozei aortice. 6. Asocierea stenozei aortice cu ateroscleroza n teritoriul coronarian i cerebral (table 3, figura 6). n lotul de studiu boala coronarian i ACO/AVC sunt prezente n procente egale (32,0%), iar n lotul martor boala coronarian reprezint 56,0% i ACO/AVC 18,0%. Comparnd cele dou loturi, am remarcat c, n lotul martor, boala coronarian este de 1,8 ori mai frecvent fa de lotul de studiu (p<0,001). n schimb, prevalena ACO/AVC este semnificativ mai mare la lotul de studiu, comparativ cu lotul martor (p<0,001). Avnd n vedere aceste diferene, rezult c, la pacienii cu stenoz aortic, factorii de risc pentru ateroscleroz nu se coreleaz cu boala coronarian. Deci ei constituie factori de risc pentru stenoza aortic. Aceasta se asociaz frecvent cu ateroscleroza periferic, precum i cu AVC ischemic.
Fig. 6 Prevalena bolii coronariene i a ACO/ AVC(ACO= PAD)
Fig. 5 Distribuia cazurilor n funcie de numrul factorilor de risc Tabelul 3
Asocierea stenozei aortice cu ateroscleroza n teritoriu coronarian i cerebral Lot studiu Femei Brbai Nr. 11,8 35,3 % 14 10 Nr. 42,4 30,3 Total % 16 16 Nr. 32,0 32,0 Femei % 9 1 Nr. 52,9 5,9 Lot martor Brbai % 19 8 Nr. 57,6 24,2 Total % 28 9 56,0 18,0
Nr. B.coronariana ACO/AVC
% 2 6
50
DISCUII De-a lungul anilor au fost cercetate mecanismele apariiei i evoluiei stenozei aortice. n unele studii s-a evideniat similitudinea stenozei aortice cu aterosclerozadin punct de vedere etiofiziopatologic. n literatur exist evidene c factorii de risc pentru ateroscleroz i ateroscleroza aortei proximale sunt asociai cu stenoza aortic, sugernd c boala valvular aortic este un proces aterosclerotic. Hipertensiunea, diabetul zaharat i fumatul sunt n legtur cu dezvoltarea stenozei aortice. Injuria endotelial sau alte procese care contribuie la cardiopatia ischemic ar putea juca un rol similar n stenoza aortic degenerativ . Ali factori care pot fi asociai cu boala valvular aortic sunt: vrsta, sexul masculin, obezitatea, uremia, hipercalcemia, hiperparatiroidismul, osteoporoza, boala Paget a osului, insuficiena renal cronic (1). Un alt studiu (2) a analizat incidena factorilor de risc pentru ateroscleroz la pacienii cu calcificarea valvelor aortice cu sau fr stenoza aortic i la cei cu calcificare de inel mitral. Vrsta, sexul feminin, hipertensiunea, diabetul zaharat, hipercolesterolemia au fost asociate cu calcoificrile valvei aortice. Autorii au concluzionat c prezena calcificrilor aortice i mitrale se coreleaz cu cea a factorilor de risc cardiovascular, sugernd c aceste calcificri pot fi considerate ca manifestri ale aterosclerozei generalizate. Dislipidemia, fumatul, hipertensiunea, sexul masculin, diabetul zaharat, creterea nivelelor de calciu i creatinina sunt factori de risc pentru stenoza aortic, se stipuleaz ntr-un articol (3), bazat pe cercetrile mai multor autori. n alt studiu (4), evoluia depunerii de calciu a fost determinat cu ajutorul tomografiei computerizate cu emisie de electroni; ea a fost mai mare la pacienii cu nivele plasmatice de lipoproteine cu densitate joas mai mare dect la cei cu nivelele LDL mai mici. Rata progresiei depunerii de calciu nu a fost influenat de fumat, hipertensiune,diabet i vrsta pacienilor, posibil datorit grupurilor mici de pacienii, conchid autorii. In afara de factorii de risc al aterosclerozei,intre ateroscleroza si stenoza aortica exista similitudini morfopatologice(1,4) si in privinta terapiei,statinele,insa nu inhibitorii enzimei de conversie fiind dovedite a scadea rata progresiei acestei valvulopatii(5,6,7,8,9,10). De asemenea, n literatur, stenoza aortic degenerativ se asociaz frecvent cu ateroscleroza carotidian(12) i cu AVC ischemic(13). CONCLUZII Stenoza aortic degenerativ este mai frecvent la brbai; fumatul, n asociere cu unul sau mai muli factori crete riscul apariiei stenozei aortice; HTA, singur sau n asociere cu ali factori se pare c reprezint principalul factor de risc n apariia stenozei aortice; dislipidemia, singura sau n asociere cu ali factori crete riscul apariiei stenozei aortice; nu exist o corelaie direct ntre existena obezitii i apariia stenozei aortice; n lotul martor boala coronarian este mai frecvent fa de lotul de studiu, deci factorii de risc prezeni la bolnavii cu stenoz aortic nu se datoreaz acesteia; prevalena arteriopatiei cronice
obliterante a membrelor inferioare este mai mare la lotul de studiu dect la lotul martor, precum i incidena AVC ischemic. Aceste rezultate sugereaz c stenoza aortic ar putea fi prevenit sau macar ameliorat prin influenarea factorilor de risc modificabili pentru ateroscleroz. BIBLIOGRAFIE 1. Novaro GM, Griffin BP. Calcific aortic stenosis: Another face of atherosclerosis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003:471-477. 2. Boon A, Cheriex E, Lodder J, Kesseld F si col. Cardiac valve calcification: characteristics of patients with calcification of the mitral annulus of aortic valve. Heart 1997; 78: 472-474 3. Rajamannan N, Gersh B, Bonow O. Calcific aortic stenosis: from bench to the bedside emerging clinical and cellular concepts. Heart 2003,89:801-805. 4. Phole K, Mffert R, Ropers B si col. Progression of Aortic Valve Calcification: Association with Coronary Atherosclerosis and Cardiovascular Risk Factors. Circulation 2001: 104: 1927-1932. 5. OBrien K, Shavelle DM, Caulfield MT, Mc Donald TO, Olin-Lewis K. Association of Angiotensin Converting Enzyme With Low Density Lipoprotein in Aortic Valvular Lesion and in Human Plasma. Circulation 2002,106:2224-2230. 6. Novaro GM, Tiong IZ, Pearce GL, Lauer MS, Sprecher DL si col. Effect of HMG-CoA Reductase Inhibitors on the Progression of Calcific Aortic Stenosis. Circulation 2001,104:2205-2210. 7. Shavelle DM,Takasu J,Budoff MJ,Mao S,Zhao XQ si col. HMG-CoA Reductase Inhibitor(statin) and aortic valve calcium. Lancet 2002,359:1125-1126. 8. Rajamannan N, Subramaniam M, Springett M,.Sebo TC, Nielkrasz M si col. Atorvastatin Inhibits Hypercholesterolemia Induced Cellular Proliferation and Bone Matrix Production in the Rabbit Aortic Valve. Circulation 2002,105:2260-2263. 9. Rosenhek R, Rader F, Loho N, Gabriel H, Heger M. Statins but not AngiotensinConvertig Enzyme Inhibitors Delay Progression of Aortic Stenosis. Circulation 2004,110:1291-1295. 10. Liebe V, Bruckmann M, Borggrefe M, Kaden JJ. Statin Theraphy of calcific aortic stenosis: hype or hope? Eur Heart J 2006; 27:773-778. 11. Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL si col. Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow the progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2007; 9:554-561. 12. Yamaura Y, Nishida T, Watanabe N, Akasaka T, Yoshida K. Relation of aortic valve sclerosis to carotid artery intima media thickening in healthy subjects. Am J Cardiol 2004; 94:837-839. 13. Nikic P, Savic M, Zaric N, Duric D. Common carotid artery intima media thickness, carotid atherosclerosis and subtypes of ischemic cerebral disease. Med Pregl 2003; 56(1):85-91.
51
DIFICULTI DE DIAGNOSTIC N SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT (PREZENTARE DE CAZ) DIFFICULTY OF DIAGNOSIS IN PROLONGED FEVER SYNDROME (CASE PRESENTATION)
Brluiu Victoria, Crngaciu Venera
REZUMAT Sinfromul febril prelungit cruia nu i se asociaza o patologie bine exprimat ridic probleme n elucidarea etiologiei. Termenul de febr de origine necunoscut definete cazurile de febr mai mare de 38,3 C cu mai multe ocazii pe o perioad de cel puin 3 sptmni la pacieni care nu au neutropenie sau imunosupresie. Dup o evaluare extensiv, pe termen lung, se consider c doar la aproximativ 20 % din pacieni se ajunge la un diagnostic cert. Sindromul febril poate avea cauze comune ca: infeciile bacteriene, virale, fungice, rickettsioze, boli parazitare, leziuni SNC, boli maligne (mai frecvent cancer renal, hepatic, leucemii i limfoame) i cauze mai puin ntlnite ca: boli cardiovasculare, tromboflebite, embolism pulmonar, boli inflamatorii intestinale, colagenoze etc. De multe ori exist tendina punerii sindromului febril pe seama unor boli infecioase. In ultimul timp chiar asistm tot mai frecvent la internarea n serviciul de Boli infecioase de cazuri care se dovedesc a fi hemopatii maligne, n ultimele 6 luni fiind diagnosticate n clinica noastr 3 cazuri similare. ABSTRACT The evaluation of a pacient with prolonged fever of unknown origin -FUO- is usually costly and time-consuming but it is one of the most provocative search for a diagnosis. Most pacients with FUO will fit into one of five categories: infections, neoplasms, autoimmune disorders, miscellaneous causes and undiagnosed FUO. We will present the case of a 37 year-old woman with prolonged fever, initially judged as urinary tract infection and sepsis with urine culture positive for Enterobacter, treated and appearantly cured with a wide spectrum antibiotic combination. She also had a medical history of iron deficiency anemia (due to an eventually removed intrauterine device) and a 10 year-old cystic mastosis and presented at clinical examination small-1 cm, non-tender, unadherent cervical and axillary lymphadenopathies . After a short period of time she had to be hospitalized again for recurring fever and persistant biological inflammatory syndrome. As urine and blood cultures turned negative this time we initiated a thorough evaluation in order to find the underlying cause of fever. Thus the pacient underwent laboratory tests- suggesting iron deficiency anemia, inflammatory syndrome, reactive thrombocytosis; tuberculin skin test, chest radiographs,
gynecological and gastroenterological consultations proved to be within the normal ranges. Cervical lymph node biopsy did not bring more results but abdominal CT scan showed retroperitoneal lymphadenopathies. Iliac bone marrow biopsy and haematological consultation led to the diagnosis of stage IV Hodgkins disease. Infections are the most common causes of FUO, but as usual investigations tend to exclude that possibility, invasive procedures are often required for diagnosis in this case: lymph node and bone marrow biopsy. Lately more cases of prolonged fever turn to be malignant diseases. V prezentm cazul pacientei S.M. n varsta de 37 ani din mediul urban, externat recent din Clinica de Boli Infecioase dup elucidarea unui sindrom febril prelungit (7 sptmni), diagnosticul la externare fiind sepsis cu Enterobacter, cu punct de plecare urinar, tratat n absena antibiogramei pe criterii de susceptibilitate cunoscut a germenului, cu diverse scheme antibiotice, eficient dovedindu-se administrarea de IMIPENEM + CILASTATIN sub care pacienta a devenit i s-a meninut afebril. La o sptmn pacienta se reinterneaz pentru apariia subfebrilitilor 37,5-37,8 C. Din antecedentele personale patologice am reinut c pacienta prezenta un sd.anemic (n tratament cu suplimente de fier) n contextul unui dispozitiv intrauterin extras cu prilejul primei spitalizri, microlitiaz renala (tratat cu Rowatinex), infecii urinare repetitive tratate ambulator n special cu fluorochinolone, mastoza chistic stng. Menionm c bilanul efectuat la externarea precedent a evideniat persistena unui sindrom inflamator biologic important. Examenul clinic obiectiv a evideniat: stare general relativ bun, suprapondere IMC=27kg/m, tegumente i mucoase palide, uoar eritroz a pomeilor, adenopatii latero-cervical drept i axilar stng cu D=1-1,5 cm, elastice, nedureroase, mobile, neaderente de palnurile sub- si suprajacente, TA=120/80 mmHg, sporadic tahicardie sinusal: AV= 88-100/min, abdomen nedureros, ficat la 1,5 cm sub rebordul costal consisen de organ, splin la rebord, fr tulburri de tranzit sau de miciune, fr semne de iritaie meningean. DIAGNOSTICUL DE ETAPA conturat din anamnez i examen clinic a fost: SD. FEBRIL febra peste 38 C de peste 7 sptmni
52
SD. ANEMIC menometroragii aprute n prezena unui DIU, care a fost extras recent HEPATOMEGALIE MICROLITIAZ RENALA diagnosticat echografic la internarea precedent MASTOZA CHISTICA STG. diagnosticat n urm cu 10 ani, evaluat regulat clinic i mamografic
EXAMINRILE DE LABORATOR au artat: leucocitoza cu neutrofilie (10000-12000/mmc cu Ne= 70%), anemie microcitar, hipocrom hiposideremic moderat, trombocitoz (600000/mmc), sindrom inflamator biologic semnificativ (VSH=62-67-93mm/h, Fbg=500-550-600mg/dl, proteina C reactiv =48-96mg/ l) cu factor reumatoid FR<8U/ml, ASLO<200u/ml, C3=125mg/dl, CIC=20 DO, VDRL-negativ, celule lupice-absente, IDR la PPD- negativ la 72 ore. ELFO: albumine=47,8%, alfa1=3,75, alfa 2=15,4%, beta1=7,7%, beta2=6,5%, gama=18,9%, A/G=0,92, PT=8,2g/dl, Ig: A=210mg/dl, G=1310mg/dl, M=168mg/dl. Creatinina, uree, glicemie, transaminaze, amilaze, ionograma serica valori normale Hemoculturi (3)-negative Exudate nasal si faringian- negative Ex sumar de urin- frecvente sruri amorfe, rare celule epiteliale plate Uroculturi (2)- negative Examene Addler irelevante n contextul tratamentului cronic cu fier. ALTE EXAMINRI PARACLINICE Radiografie toracic Fr leziuni pleuro-pulmonare exudative decelabile radiografic, sinusuri costodiafragmatice libere. Echografie abdominal Ficat cu LS=7,7cm, LD=17cm, ecostructura omogen, ecogenitate pastrat, VB cu perei ecogeni, minim sediment decliv, CBP, VP-calibru normal, pancreas ecranat, splina cu ax lung de 11,5 cm omogen, ambii rinichi de dimensiuni normale, cu IP pstrat, sinusuri cu ecogenitate crescut cu imagini hiperecogene cu inconstant con de umbra acustic posterior, fr dilataii de ci de excreie, VU in semirepleie. Fr adenopatii decelabile in spaiul interaortocav. Consult cardiologic si echocardiografie Doppler (pentru exculderea endocarditei infecioase) Dg.: clinic, ECG i echocardiografic relaii normale. Computer tomografia toracica- Aspect normal Computer tomografia abdominala adenopatii retroperitoneale (interaorto-cave i paraaortice) cu diametrul de cca.11 mm; hepatomegalie spontan omogen. S-au mai efectuat urmtoarele investigaii: Excizia chirurgicala a unui ganglion laterocervical i examen histopatologic: Ganglion limfatic hiperplaziat cu zone de histiocitoz sinusal BOM din creasta iliac si mielogram Maduva osoas intens hiperplazic. Dublu deficit uor de hemoglobinizare (prin blocaj n macrofage) i n
factor de maturaie. Uoar eozinofilie, uoar microcitoz. Plasmocitoz reactiv uoar. Hemosiderina medular - n macrofage uor crescut - sideroblati -abseni Examen histopatologic din biopsia osteomedular din creasta iliac dreapt Aspectul microscopic dificil de interpretat, n contextul mielofibrozei cu zone de celularitate crescut, cu limfocitoz i posibil proliferare plasmocitar mielomatoas. Se recomand examinarea de lame si imunohistochimie. La examinarea de lame s-a concluzionat ca EHP de mai sus e neconcludent, c se exclude mielofibroza dar se ridic suspiciunea de limfom Hodgkin pe baza aspectului infiltratului celular; lipsa din cortegiul morfologic a celulei Reed-Sternberg recomand repetare BOM din creasta iliac contralateral i/sau biopsie ganglionar. DIAGNOSTICUL DEFINITIV stabilit: 1. SINDROM LIMFOPROLIFERATIV n obervaie limfom Hodgkin stdIV B sd. febril prelungit, adenopatii superficiale i profunde retropritoneale, sd. inflamator, leucocitoz cu neutrofilie si limfomonocitoz (anemie, trombocitoz) 2. ANEMIE MODERAT HIPOCROM MICROCITAR HIPOSIDEREMIC 3. TROMBOCITOZ REACTIV 4. MICROLITIAZ RENAL (echografia abdominal) 5. COLECISTIT CRONIC MICROLITIAZIC (echografia abdominal) DIAGNOSTICUL DIFERENIAL care s-a impus a fost: Al sd. febril prelungit: din infecii localizate intraabdominal nesusinute clinic sau paraclinic la reinternare endocardita infecioas (pentru care pledau febra persistent, tahicardia persistent, dup ameliorarea sindromului anemic) infirmat de echografia cardiac infectii bacilar, virale (HIV,virusuri hepatitice, EBV,CMV), bruceloza care evolueaz cu sindrom febril, hepatomegalie nesusinute de aspectele anamnestice, clinice sau de laborator, respectiv teste serologice specifice, negative. neoplasme ale diferitelor organe au fost excluse n lipsa unei simptomatologii sugestive, pe baza probelor de laborator i imagistice; nu este de ignorat faptul ca n evoluie, mastoza chistica este asociat cu cancerul mamar boli autoimune au fost excluse dat fiind tabloul clinic i analizele de laborator (FR, CIC,C3, anticorpi antinucleari, Ig normale) septicemii de alt etiologie dect cea iniial suspectat, urinar neatestate de clinic, examinri bacteriologice din produse biologice, hemoculturi etc. Al anemiei: au fost excluse anemiile din hemoragii acute sau cronice (dup extragerea DIU), hemolitice
53
morfologia eritrocitar (microcite, hipocromie, anizocitoz) pledeaz pentru anemie n cadrul procesului inflamator i iniial datorat probabil i DIU anemii din cadrul sindroamelor mielo/limfoproliferative sens n care continu investigaiile
Al trombocitozei: cu cea din cadrul unor boli inflamatorii cronice (b.Crohn, RCUH), colagenoze, maligniti organice sindroame mieloproliferative susinut de contextul bolii actuale (sd.febril prelungit, adenopatii periferice i profunde, HLG modificat, sd.inflamator biologic) Al adenopatiilor: Laterocervicale- din cadrul unor infecii rino-sinobuco-faringiene, inclusiv bacilar excluse n urma investigaiilor clinice i paraclinice, toxoplasmoza, neoplazii de gland tiroid, pulmonare, tub digestiv excluse n lipsa unei simptomatologii sugestive si fr obiectivare paraclinic. Axilare n caz de neoplasm mamar, suspectat pe fondul mastozei chistice stg. vechi, palpabile, dar exclus prin echografie (la internarea anterioar) i mamografie.
TRATAMENTUL a constat n: repaus la pat, antibioterapie reluat in paralel cu continuarea investigaiilor paraclinice, lund n considerare i aparentul rspuns terapeutic la internarea anterioar, antipiretice, corticosteroizi (prednison- iniial doze moderate n sevraj pn la 10 mg/ zi cu obinerea afebrilitii), antisecretoare gastrice. EVOLUIA o considerm a fi bun pe termen scurt cu tratament simptomatic i corticoterapie. Pacienta s-a
externat n afebrilitate dup o perioad de 24 zile cu indicaia de a fi evaluat n continuare de medicul hematolog (avnd n vedere aspectul histopatologic osteomedular incomplet definit). PROGNOSTICUL este bun pe termen scurt, pe termen lung depinznd de rspunsul terapeutic, infaust avnd in vedere c este inclus n stadiul IV al bolii. COMPLICAII In evoluia bolii Hodgkin infiltrarea osoas poate duce la dureri osoase, sd. de compresiune medular acut (mai rar), cefalee (n caz de localizare intracranian); tulburri de tranzit, dureri abdominale, chiar ascit n localizarea intraabdominal; afectarea mediastinal, pleural, pulmonar pot evolua cu tuse, dispnee, dureri toarcice, obstrucia venei cave superioare etc. PARTICULARITATEA CAZULUI Pornind de la suspiciunea unei sepse cu poarta de intrare urinar, care iniial i doar temporar, a rspuns la o schem antibiotic cu spectrul larg, s-a ajuns la examinri imagistice i invazive complexe care au confirmat etiologia sindromului febril prelungit ca boal Hodgkin. Incidena este mai mare la brbai i mai frecvent se citeaz localizrile mediastinale ale adenopatriilor dect cele abdominale; primul peak de vrst este cuprins ntre 15 i 30 ani, pacienta noastr avnd 37 de ani. O alt particularitate este i aceea c n absena unei simptomatologii zgomotoase (micropoliadenopatii nedureroase, sd. febril) i o evolutie relativ scurt, boala a fost diagnosticat n stadiul IV (fiind afectat maduva osoas).
54
CONTAMINAREA MICROBIAN A MATERIALELOR DE OBTURAIE PROVIZORIE N MEDICINA DENTAR MICROBIAL CONTAMINATION OF MATERIALS USED FOR TEMPORARY OBTURATIONS IN STOMATOLOGY
Mihai Burlibaa, Ileana Ionescu, Ruxandra Sfeatcu, Ioan Popovici, Corina Cristache U.M.F. Carol Davila Bucureti
REZUMAT Introducere. Una din problemele extrem de severe cu care ne confruntm n cabinetele de medicin dentar din Romnia, este cea a contaminrii microbiene a materialelor de obturaie provizorie. Material i metod. Au fost prelevate probe microbiologice din 40 de recipiente, care conin material de obturaie provizorie, din 40 de cabinete de stomatologie din Bucureti. Recoltarea s-a fcut folosind metoda tamponului, procedeu care const n tergerea cu un tampon steril umezit a suprafeei de cercetat, urmat de cltirea acestuia ntr-un lichid diluant i punerea n eviden a germenilor pe mediile de cultur adecvate. A fost urmrit prezena de enterobacterii, de stafilococi coagulazo-pozitivi, de streptococi hemolitici i de fungi. Nu a fost urmrit prezena de virusuri, procedeul fiind extrem de costisitor. Rezultatele obinute au fost extrem de contradictorii. Germenii cutai au fost depistai n majoritatea probelor recoltate ABSTRACT Introduction: One of the most severe problems in dental offices from Romania is the bacterial contamination of provisional filling materials Material and method: It were used 40 samples from vessels with provisional filling materials, in 40 dental offices from Bucharest; it was used tampon method (wiping with a sterile moist tampon and after that, rinsing with a diluted liquid and emphasizing germs on proper culture media). It was noticed the presence of enterobacterium, coagulase-positive staphylococci, hemolytic streptococci and fungus. Emphasizing viruses is a very expensive procedure, so it was no used. Results: were very contradictory. All germs above mentioned were find on the most samples. INTRODUCERE Una din problemele extrem de severe cu care ne confruntm n cabinetele stomatologie (medicin dentar) din Romnia, este cea a contaminrii microbiene a materialelor de obturaie provizorie. Dup cum bine se cunoate, aceste tipuri de materiale sunt nelipsite de pe masa de lucru a oricrui medic stomatolog, indiferent de specialitatea pe care acesta o are: stomatologie general, ortodonie, chirurgie dento-alveolar sau chiar chirurgie maxilo-facial.
Materialele de obturaie provizorie sunt materiale de consisten chitoas, utilizate doar n obturarea provizorie a cavitilor rezultate din pregtirea cariei simple, dar i a pansamentelor medicamentoase, n cursul tratamentelor endodontice. Cunoscute nainte de anul 1989 sub numele de Indian, Indigen, Citoperc, Cimpat, Cavidur, etc., aceste materiale de obturaie provizorie aveau n compoziie un amestec de sulfat de calciu anhidru sau semihidrat, cu oxid de zinc i un vehicul gras. Aceste materiale prezint o serie de caliti i defecte, cum ar fi:
se ntresc n contact cu saliva; duritatea este medie; rezistena acestor materiale este destul de sczut n mediul bucal, din care cauz se ntrebuineaz numai pentru acoperirea pansamentelor de scurt durat; prin nvechire, datorit hidratrii, aceste materiale de obturaie provizorie i pierd din plasticitate, se usuc i devin friabile. Plasticitatea poate fi redat, dac aceste materiale sunt supuse unui regim de deshidratare, prin meninerea timp de 60 de minute la o temperatur de peste 1000C, urmat fiind de malaxarea cu puin vaselin. n acest fel se poate realiza i sterilizarea acestor materiale. Dup anul 1990, materialele de obturaie provizorie, cu o compoziie asemntoare, care s-au impus pe piaa romneasc, au fost Ferminul i Citodurul.
OBIECTIVE n studiul pe care noi l-am realizat, a fost urmrit contaminarea microbian a materialelor de obturaie provizorie tip Fermin i Citodur, utilizate foarte frecvent n cabinetele de stomatologie din Romnia. Materialele de obturaie provizorie (Fermin, Citodur) sunt livrate de productor n recipiente din plastic sau din sticl, prevzute cu un capac din plastic extrem de subire, recipient care este nelipsit de pe msua de lucru a fiecrui medic stomatolog, fiind utilizat pentru nchiderea provizorie a cavitilor. Fiecare practician utilizeaz acest material, folosind spatule sterile. Cu aceeai spatul cu care este preluat materialul, se aplic acesta i n cavitatea bucal. De foarte multe ori, practicianul preia materialul din recipient cu aceeai spatul, de mai multe ori, pentru acelai pacient. De regul, n Romnia, acest material nu se sterilizeaz sau dezinfecteaz ntre pacieni, nici mcar
55
de la o zi la alta. Constituie un pericol real de mbolnvire i pentru pacieni i pentru personalul medical. MATERIAL I METOD Au fost prelevate probe microbiologice din 40 de recipiente, care conin material de obturaie provizorie (20 de Fermin, 20 de Citodur), din 40 de cabinete de stomatologie din Bucureti. A fost urmrit prezena de enterobacterii, de stafilococi coagulazo-pozitivi, de streptococi hemolitici i de fungi. Nu a fost urmrit prezena de virusuri, procedeul fiind extrem de costisitor. 1. Obiect. Scopul acestei proceduri este de a prezenta modul de organizare i desfurare a etapelor examenului clinic i microbiologic al materialelor de obturaie provizorie, utilizate n practica stomatologic, n conformitate cu cerinele impuse de normele n vigoare, n vederea demonstrrii prezenei contaminrii acestora cu germeni patogeni sau condiionat patogeni. 2. Domeniu de aplicare. Aceast procedur cuprinde metodele de determinare a etiologiei bacteriene n infeciile din practica stomatologic zilnic. Am urmrit mai muli posibili factori de contaminare ai materialelor de obturaie provizorie. 3. Echipamente utilizate. Pentru desfurarea acestor studii, este nevoie de 2 faze distincte: I. o faz care cuprinde o etap clinic de prelevare a probelor microbiene din recipientul de material de obturaie provizorie; II. o faz de laborator de microbiologie
I. Pentru realizarea unui examen microbiologic ct mai corect, prelevarea s-a realizat n 40 de cabinete de stomatologie din Bucureti. Personalul medical, care a realizat prelevarea microbian din recipientele cu material de obturaie provizorie (20 cu Fermin, 20 cu Citodur), a utilizat mnui sterile de unic folosin. II. Pentru faza de laborator de microbiologie, au fost utilizate urmtoarele echipamente de ncercare: sticlrie de laborator: curent i volumetric; aparatur de sterilizare: autoclav i etuv; balan; termostat; microscop i lup; reactivi i medii de cultur. Recoltarea s-a fcut folosind metoda tamponului, procedeu care const n tergerea cu un tampon de vat steril, umezit, a suprafeei de cercetat, urmat de cltirea acestuia ntr-un lichid diluant, i punerea n eviden a germenilor pe mediile de cultur adecvate. Recoltarea probelor n vederea analizei microbiologice se face ntotdeauna cu respectarea prescripiilor de asepsie, n aa fel nct s se evite orice posibilitate de contaminare suplimentar a acestora. Transportul probelor de laborator s-a fcut rapid, n maximum 4 ore din momentul recoltrii. REZULTATE I CONCLUZII Rezultatele obinute sunt extrem de interesante, i le prezentm n tabelul urmtor:
Tabel nr . I. Tipul germenilor Material de obturaie provizorie tip Fermin (raportat la 20 de cabinete) 50% (10 pacieni) 40% (8 pacieni) 40% (8 pacieni) 50% (10 pacieni) Materiale de obturaie provizorie tip Citodur (raportat la 20 de cabinete) 60% (12 pacieni) 45% (9 pacieni) 35% (7 pacieni) 40% (8 pacieni)
Enterobacterii Stafilococi coagulazo-pozitivi Streptococi hemolitici Fungi
Tabel nr . II. Tipul germenilor Enterobacterii Stafilococi coagulazo-pozitivi Streptococi hemolitici Fungi Material de obturaie provizorie tip (raportat la 40 de cabinete) 55% (22 de pacieni) 42.5% (17 pacieni) 37,5% (15pacieni) 45% (18 pacieni)
56
OBSERVAII I CONCLUZII Dei rezultatele nu sunt foarte concludente, studiul realizat fiind doar un studiu preliminar, totui observaiile i concluziile sunt extrem de importante:
n primul rnd, n niciunul din cabinetele de stomatologie, de unde s-au fcut prelevrile microbiene, nu se face sterilizarea acestor materiale de obturaie provizorie; prezena acestor microorganisme n nite procente att de mari pe suprafaa i n compoziia acestor materiale de obturaie provizorie, constituie un real pericol de mbolnvire pentru pacieni; se poate face sterilizarea acestor materiale de obturaie provizorie prin autoclavare. nainte de aplicare, materialul de obturaie provizorie poate fi inut timp de cteva minute sub fascicol de UV; nainte de aplicare n cavitate, n structura materialului de obturaie provizorie poate fi ncorporat o substan antiseptic, de ex. clorhexidin sau sruri cuaternare de amoniu.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Bratu, D. i colab: Materiale dentare n cabinetul de stomatologie. Edit. Helicon, Timisoara, 1996. 2. Burlibaa, M.: Bacterial Contamination of Provisional FillingMaterials in Dental Office in Romanai. International Congress for Reprocessing of Medical Products OEGSV-WFHSS Baden, Austria 3-5 May 2007. 3. Burlibasa, M . i colab.: Ghid practic pentru prevenirea i controlul infeciilor n asistena stomatologic, n ortodonie i n chirurgia maxilo-facial. Edit. Ars Docendi, Bucureti 2004. 4. Gafar, M.: Metode i tehnici curente n odontologie Edit. Medical, Bucureti 1984. 5. Missika, P.: Hygiene, asepsie, ergonomie,. Un defi permanent. Edit CdP, Paris 2001. 6. Zarnea, L. Pedodonie. Edit. Didactic i Pedagogic, Bucuresti 2003.
57
REACII CUTANATE ADVERSE SECUNDARE TRATAMENTULUI ANTIVIRAL N HEPATITE CRONICE VIRALE TIP B I C CUTANEOUS SIDE EFFECTS OF ANTIVIRAL THERAPY IN B AND C CHRONIC HEPATITIS
Maria Rotaru*, Liana Chicea**, Angelica Nati* * Clinica Universitar Dermatovenerologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu **Clinica Universitar Medical I a Spitalului Clinic Judeean Sibiu
REZUMAT Lips text!!! Lips text!!! Lips text!!! Lips text!!! Lips text!!! Lips text!!! Lips text!!! Lips text!!! ABSTRACT The antiviral therapy of B and C chronic hepatitis may induce side effects, cutaneous manifestations included. The aim of this study was to identify the cutaneous side effects of antiviral therapy and decide regarding the continuation of antiviral therapy, depending on the severity of the lesions. Keywords: cutaneous side effects, antiviral therapy, chronic hepatitis B and C. INTRODUCERE Medicaia antiviral uzual n hepatita cronic viral tip B este reprezentat de INF i de analogii nucleozidici (Lamivudina), iar n hepatita cronic viral tip C de PegINF-2b + Ribavirin. INF are aciune antiviral (blocheaz replicarea viral la diverse niveluri prin activarea ribonucleazelor) i imunomodulatoare, prin creterea expresiei antigenelor CMH I pe membrana hepatocitar favoriznd recunoaterea celulelor infectate de ctre limfocitele citotoxice CD8. Obiectivul tratamentului antiviral l reprezint influenarea istoriei naturale a afeciunii, dominat de riscul dezvoltrii cirozei sau/i carcinomului hepatocelular. Un alt el, deocamdat ideal, l reprezint clearance-ul viral. Pe de alt parte, datorit tratamentului antiviral al hepatitelor cronice virale tip B i C pot apare mai multe reacii adverse, printre care se numr i manifestrile cutanate, a cror frecven i mecanism fiziopatologic nu sunt cert precizate n literatur, dar care necesit diagnostic de specialitate i luarea unor decizii, n funcie de severitatea leziunilor, n ceea ce privete continuarea tratamentului antiviral. OBIECTIVE Lucrarea de fa prezint rezultatele unui studiu efectuat pe o perioada de 15 luni, pe un lot de 25 pacieni infectai cronic cu VHC.
Scopul studiului a fost reprezentat de identificarea manifestrilor cutanate aprute ca reacii adverse la tratamentul antiviral i managementul acestor reacii adverse. MATERIAL I METOD Studiul a fost efectuat pe un lot de 25 de pacieni, internai n Clinica Universitar Medical I i consultai n Clinica Universitar Dermatologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu, n perioada martie 2004 mai 2005. Toi cei 25 de pacieni au fost diagnosticai cu hepatit cronic viral tip B sau C i se aflau sub terapie antiviral cu INF, Lamivudin i PegINF+Ribavirin. Pn n momentul introducerii terapiei antivirale pacienii nu au prezentat manifestri cutanate n antecedente. Pentru identificarea posibilelor reacii cutanate adverse datorit tratamentului antiviral, am urmrit pacienii sub terapie i am efectuat examen clinic dermatologic. REZULTATE Din numrul total de pacieni, 8 pacieni (32%) au fost diagnosticai cu hepatit cronic viral tip B, dintre care 1 pacient (12,5%) a urmat tratament cu INF, 4 pacieni (50%) cu Lamivudin i 3 pacieni (37,5%) iniial cu INF, ulterior cu Lamivudin, iar 17 pacieni (68%) au fost diagnosticai cu hepatit cronic viral tip C i au urmat tratament antiviral cu PegINF + Ribavirin.
Graficul 1 repartiia procentual a pacienilor diagnosticai cu hepatit cronic viral tip B sau C
58
Astfel, am ntlnit: eczem acut maculo-papuloas la 2 pacieni (29%), xerodermie la 2 pacieni (29%), alopecie la un pacient (14%), acnee pustuloas la un pacient (14%) i eczem seboreic la un pacient (14%).
Graficul 2 Distribuia numeric a pacienilor diagnosticai cu hepatit cronic viral tip B sau C, n funcie de tratamentul antiviral urmat Din cei 25 pacieni aflai sub terapie antiviral, 7 pacieni (28%) au prezentat reacii cutanate adverse, ca urmare a tratamentului antiviral. Graficul 5 Incidena i tipul manifestrilor cutanate adverse secundare tratamentului cu Peg INF +Ribavirin DISCUII Datorit terapiei antivirale pot aprea mai multe reacii cutanate adverse. Menionm reaciile de hipersensibilizare, de tipul eczemei, care sunt frecvent ntlnite. Au sediul pe prile de extensie ale membrelor, dar i pe fa, i se caracterizeaz prin leziuni maculo-papulo-veziculoase, n care vezicula este mai puin aparent. Eczema maculo-papulo-veziculoas este intens pruriginoas, cu prezena de excoriaii i are o net tendin la extindere, putndu-se chiar generaliza. Mecanismul reaciei alergice n eczem este de tip tardiv, mediat de limfocite T. Totui, odat cu evoluia procesului alergic, pot aprea i Ac circulani, realizndu-se un mecanism mixt. n general, majoritatea manifestrilor cutanate sunt de tip imun, mediate de INF i pot include vitiligo, psorizis i vasculita leucocitoclastic(5). n multe cazuri manifestrile cutanate pot fi controlate i terapia cu INF poate fi continuat fr reducerea dozelor. Singura excepie o reprezint vasculita leucocitoclazic care n unele cazuri poate fi asociat cu vasculita sistemic(1). Au fost menionate i cteva manifestri de tip autoimun ca urmare a terapiei cu INF, ca de exemplu, sindrom lupus-like, artrit reumatoid, vasculit sistemic(1) i sindrom Raynaud. La pacienii aflai sub terapie antiviral pot aprea reacii cutanate, manifestate prin eritem, edem i prurit, la locul de injectare a medicaiei antivirale. Aceste reacii se remit n cteva sptmni. Schimbarea locului de injectare poate fi de ajutor n remiterea simptomatologiei(3) INF poate cauza alopecie, pierdere difuz a prului, precum i schimbarea texturii prului. Apare n special dup 3-4 luni de terapie antiviral i poate persista nc trei luni dup ntreruperea terapiei cu INF. Alopecia este mai fercvent ntlnit la femei. Din fericire, pierderea prului indus de terapia cu INF este temporar i prul crete din nou n trei pn la ase luni dup terminarea terapiei cu INF. De asemenea, la femei pot aprea i modificri la nivelul unghiilor datorit terapiei antivirale: unghii friabile, casante, ce se despic i se rup mai uor(6,10). Purpura trombocitopenic, prin agresiune trombocitar de tip imun, este o alt manifestare cutanat care poate fi ncadrat ca reacie cutanat advers a terapiei
Graficul 3 incidena reaciilor cutanate adverse la pacienii care au urmat tratament antiviral Raportat la boala de baz, din cei 8 pacieni diagnosticai cu HC-VHB i aflai sub terapie antiviral, doar un pacient aflat sub terapie cu INF a prezentat reacii cutanate adverse, iar din cei 17 pacieni diagnosticai cu HC-VHC i aflai sub tratament cu PegINF+Ribavirin, 6 pacieni (35%) au prezentat manifestri cutanate adverse ca urmare a terapiei antivirale.
Graficul 4 Incidena reaciilor adverse n funcie de boala de baz i tratatamentul antiviral instituit n cadrul reaciilor cutanate adverse datorit tratamentului antiviral cu INF am ntlnit alopecia i xerodermia la acelai pacient, diagnosticat cu HC-VHB. n cazul pacienilor diagnosticai cu HC-VHC i aflai sub terapie antiviral nu am putut face o distincie net ntre manifestrile cutanate care au aprut ca urmare a tratamentului cu Peg INF i manifestrile cutanate care au aprut ca reacie advers la tratamentul cu Ribavirin.
59
cu INF. INF funcioneaz ca o hapten: pentru a-i dobndi antigenicitatea este necesar legarea de o protein plasmatic. Organismul va fabrica Ac mpotriva complexului antigenic INF + protein. Rezult complexe imune care se ataeaz la suprafaa trombocitelor, acestea fiind rapid ndeprtate din circulaie de ctre SRE (sistemul monocit macrofag). Tabloul clinic este reprezentat de ctre sindromul hemoragipar cutaneo-mucos sever, cu peteii, hematoame, gingivoragii i chiar bule hemoragice. Datele curente de laborator pot identifica agentul cauzal numai la 10% dintre pacieni, cea mai bun dovad fiind ndeprtarea medicamentului, urmat de creterea prompt a numrului de trombocite (11). Manifestrile cutanate de tip rash, prurit(4) i xerodermie apar la 10-30% dintre femeile aflate sub terapie cu PegINF+Ribavirin i sunt cauzate n mod special de ctre Ribavirin(6,10). Rash-ul pruriginos poate aprea oriunde la nivelul corpului, n special n zonele expuse la soare i la locul de injecie al terapiei antivirale(6,7,8,9,12). Prezena rash-ului nu determin ntreruperea sau reducerea dozelor de Ribavirin. Tratamentul simptomatic i agenii topici sunt frecvent folosii cu succes n tratamentului pruritului. Dac pruritul este sever i terapia nu este eficient se recomand reducerea doze de Ribavirin. Au mai fost ntlnite ca i reacii adverse la terapia cu Ribavirin alopecia i frecvena crescut a infeciilor cu virusuri herpetice. Dintre pacienii supui studiului nostru, 8 pacieni(32%) au fost diagnosticai cu hepatit cronic viral tip B. Dintre acetia, 12,5% au urmat tratament cu INF, 50% cu Lamivudin i 37,5% dintre pacieni au urmat tratament iniial cu INF, ulterior cu Lamivudin (graficul 2). 17 pacieni (68%) au fost diagnosticai cu hepatit cronic viral tip C i au urmat tratament antiviral cu PegINF + Ribavirin (graficul 1). n studiul nostru, reaciile adverse au aprut la 28% din pacieni (graficul 3), predominnd n special la pacienii infectai cu VHC (n 35% din cazuri)(graficul 4). Manifestrile cutanate aprute ca reacii adverse la tratamentul antiviral pot mbrca mai multe forme. Dup unii autori(4), efectele secundare terapiei au fost: alopecia, rash-ul, acneea, sindromul Raynaud, pruritul (frecvent dup alfa INF), rash-ul i pruritul (dup Ribavirin), pemfigus, erizipel; s-a observat c aceste reacii adverse au aprut n special dup tratamentul cu Peg INF i Ribavirin. Ali autori au semnalat prezena altor manifestri cutanate datorit tratamentului antiviral(2). Este vorba de xerodermie i de leziuni eczematoase la cei aflai sub tratament cu Peg INF i Ribavirin. Incidena eczemei a fost prezent la 17% din pacienii prezentnd reacii cutanate adverse tratamentului antiviral. i n studiul nostru cele mai multe reacii au fost datorit tratamentului cu Peg INF i Ribavirin (la 6 pacieni diagnosticai cu hepatit cronic viral tip C), rezultatele fiind apropiate cu a altor studii, astfel: eczema maculo-papuloas am ntlnit-o la 29% dintre pacieni, xerodermia la 29% dintre pacieni, eczem seboreic la 14% dintre pacieni, acnee pustuloas la 14% dintre pacieni i alopecie la 14% dintre pacieni(graficul 5).
La un singur pacient, diagnosticat cu hepatit cronic viral tip B i aflat n tratament cu INF, am ntlnit alopecie i xerodermie, ca urmare a terapiei cu INF. CONCLUZII Multe studii de specialitate arat faptul c tratamentul cu INF, este un tratament sigur i n foarte puine cazuri s-a constatat prezena reaciilor adverse de tip cutanat. Terapia antiviral cu INF, Lamivudin, PegINF+Ribavirin este bine tolerat de cei mai muli dintre pacienii aflai sub terapie. n studiul nostru cele mai multe reacii cutanate adverse, ca urmare a tratamentului antiviral, au fost ntlnite la pacienii care au urmat tratament cu Peg INF i Ribavirin, n 35% din cazuri. Reaciile cutanate adverse au fost n general uoare-moderate i nu au necesitat modificarea sau ntreruperea tratamentului. Mecanismul de producere al reaciilor cutanate adverse, ca urmare a terapiei antivirale, pot fi diferite, n funcie de tipul reaciei secundare, dar cel mai frecvent sunt implicate mecanismele imune, att cele ale imunitii celulare T dependente, ct i mecanismele umorale prin limfocitele B. BIBLIOGRAFIE 1. Boonyapisit K, Katirji B. Severe exacerbation of hepatitis C-associatedvasculitic neuropathy following treatment with interferon alfa a case report and literature review. Muscle Nerve 2002; 25: 909-913. 2. British Journal of Dermatology, nr. 3: 650, Blackwell Publishing, 2003. 3. British National Formulary (50th edition). British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, September 2005. 4. Craiova Medical, nr. 4: 107-109; 359-361, Ed. Medical a Universitii Craiova, 2002. 5. Dalekos GN, Hatzis J, Tsianos EV. Dermatologic disease during interferon-alpha therapy for chronic viral hepatitis. Ann Intern Med 1998; 128: 409-410. 6. Dr. Melissa Palmers Guide of Hepatitis and Liver Disease. (Published 2004. Penguin Putnam). 7. Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatology 2002; 36: S237-S244. 8. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G, Goncales FL Jr, Haussinger D, Diago M, Carosi G, Dhumeaux D, Craxi A, Lin A, Hoffman J, Yu J. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347: 975-982. 9. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R, Goodman ZD, Koury K, Ling M, Albrecht JK. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358: 958-965. 10. Martindale: The Complete Drug Reference (33rd edition). Sweetman et al. Pharmaceutical Press, 2002. 11. Popescu Delia Mut Hematologie clinic, Ed. Medical, Bucureti, 1994. 12. Stryjek-Kaminska D, Ochsendorf F, Roder C, Wolter M, Zeuzem S. Photoallergic skin reaction to ribavirin. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1686-1688.
60
MELANOMUL ACROMIC O PROVOCARE DIAGNOSTIC AMELANOTIC MELANOMA

Maria Rotaru*, Gabriela Iancu*, Ioan Sorin Zaharie** *Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu, Disciplina Dermatologie ** Spitalul Clinic Judeean Sibiu, Histopatologie
REZUMAT Melanomul malign este cea mai agresiv tumor cutanat fiind responsabil de 77% din decesele prin neoplazii cutanate. In ultimul timp se constat o cretere accelerat a incidenei melanomului comparativ cu orice alt tumor malign cutanat, att a formelor clasice ct i a celor atipice de melanom. O educaie medical mai riguroas a pacienilor n vederea recunoaterii precoce a tumorii, n special a formelor atipice ar permite o diagnosticare a melanomului n stadii iniiale de boal urmat de intervenii chirurgicale precoce care ar duce la creterea ratei de supravieuire a pacienilor cu melanom malign. Pe lng formele clinice clasice de melanom se descriu i forme atipice (melanom desmoplastic, neurotrop, acromic, verucos, spitzoid, al copilului, al mucoaselor, al esuturilor moi). Diversitatea formelor atipice, localizrile variate ct i posibilitatea apariiei melanomului demble pot pune probleme de diagnostic pozitiv i diferenial. ABSTRACT Melanoma is the most aggressive cutaneous malignancy and is responsible for more than 77% of skin cancer deaths. The actual incidence of melanoma is increasing more rapidly than other neoplasia by classical and rare forms. Intensification of educational efforts in earlier diagnosis and treatment of melanoma (especially rare forms of melanoma) result in increasing of melanoma survival rates. Rare forms of melanoma (desmoplastic/neurotropic melanoma, amelanotic melanoma, verucous melanoma, spitzoid melanoma, melanoma of children, of mucosal surface, of soft parts) with atypical localization and demble advent can put diagnostic problems. PREZENTARE DE CAZURI CLINICE Cazul 1. Se prezint cazul unei paciente n vrst de 78 de ani, cunoscut cu hepatit viral cu VHC ce se interneaz n martie 2006 pe secia de Dermatologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu pentru Fig. 1 Aspectul formaiunii apariia demble de tumorale la internare aproximativ 6 luni a unei formaiuni tumorale nodular infiltrativ, nepigmentat, ulcerat, localizat pe faa latero-extern, 1/3 medie gamb dreapt. (Figura 1).
Diagnosticul clinic iniial a fost de melanom acromic dar fr excluderea posibilitii unui sarcom cutanat, carcinom spinocelular, dermatofibrom, botriomicom; diagnosticul de certitudine stabilindu-se histopatologic.
Fig. 2 a,b Aspectul histopatologic al fragmentului cutanat (coloraie HE, a -100x, b-400x) Examenul histopatologic confirm suspiciunea clinic de melanom malign acromic, predominant tipul cu celule fusiforme, infiltrativ, stadiu Clark IV (figura 2 a, b). Prin coloraia Lilly se evideniaz pigmentul melanic (figura 3). Fig. 3 Aspect HP coloraie Lilly. Dup diagnosticare se intervine chirurgical practicndu-se excizie chirurgical larg cu autogref cutanat. Investigaiile suplimentare (radiografie pulmonar, ecografie abdominal, CT abdomino-pelvin) nu au evideniat metastaze ganglionare sau parenchimatoase n momentul interveniei. Nu s-a putut realiza biopsia ganglionului santinel datorit imposibilitii tehnice de realizare a limfoscintigrafiei cutanate. La 3 luni de la intervenie se evideniaz adenopatii n regiunea inghinal dreapt, cu dimensiuni de aproximativ 1,5cm i respectiv 3cm pentru care se practic limfadenectomie inghinal dreapt superficial i profund cu Fig. 4 Metastaze limfonoexamen bioptic ce con- duli regiunea inghinal firm metastazele ganglio- dreapt nare (figura 4). Tratamentul chimioterapic nu a reprezentat o alternativ terapeutic fiind contraindicat de pancitopenia din cadrul hepatitei cronice cu virus C.
61
Reevaluarea clinicobiologic (dup 7 luni) (figura 5) evideniaz adenopatii recidivante regiunea inghinal dreapt confirmate prin ecografie de pri moi. Investigaiile suplimentare nu au evideniat Fig. 5 Aspect clinic la determinri secundare 6 luni de la intervenie parenchimatoase sau pulmonare. Atitudinea terapeutic recomandat la momentul respectiv (cea chirurgical) a fost refuzat de pacient. Cazul 2. Pacient n vrst de 79 de ani internat n februarie 2007 n Secia Clinic de Dermatologie a Spitalului Judeean Sibiu pentru formaiune papulo-eroziv debutat n urm cu 6 luni Fig. 6 Aspectul formace evolueaz spre o iunii tumorale la internare formaiune tumoral cu cretere relativ rapid i prezena discret marginal a pigmentului melanic (figura 6). Asociat pacienta prezenta un carcinom bazocelular plan toracodorsal i multiple keratoze actinice ale feei. La examenul obiectiv se evideniaz adenopatii inghinale stngi. Investigaiile suplimentare nu au evideniat alte modificri patologice organice. Se practic excizia formaiunii tumorale, iar examenul histopatologic din piesa bioptic confirm suspiciunea de melanom acromic. Se recomanda reintervenie pentru excizie optim, conform cu nivelul Clark, dar pacienta refuz orice manevr terapeutic. DISCUII Agresivitatea melanomului malign este dat de tumora n sine iar prognosticul este influenat de precocitatea diagnosticului i a interveniei chirurgicale. Astfel, o diagnosticare n stadiul O sau I Clark (sub 1mm) ar permite o cretere a supravieuirii prin melanom malign la aproximativ 90% din pacieni. Rata de supravieuire n rile dezvoltate este de 91% n SUA, 81% n Europa i 40% n rile n curs de dezvoltare (4). Intensificarea eforturilor educaionale n rile dezvoltate au dus la o diagnosticare i tratare mai precoce a melanomului i cu o posibil vindecare a leziunilor mici. Procesele de mutaie genetic progresiv ce determin alterarea proliferrii i diferenierii celulare i efectele carcinogenetice ale radiaiilor ultraviolete se pare c sunt incriminate n procesul de transformare a melanocitelor n celule atipice. Exist o serie de factori de risc implicai n dezvoltarea melanomului:
prezena n numr mare de nevi comuni, antecedente sau prezena simultan de alte formaiuni tumorale cutanate, sexul masculin, vrsta peste 50 de ani, prezena de xeroderma pigmentosum sindromul nevilor displazici (1).
Apariia melanomului de novo (pe tegumente integre, fr formaiuni nevice preexistente) reprezint aproximativ 50% din totalul melanoamelor. Ca urmare o educaie mai riguroas a pacienilor, n special cu referire la acest aspect ar permite o diagnosticare mai precoce i o creterea a ratei de supravieuire n cazul melanomului malign. Pe lng formele clinice clasice de melanom (MM extensiv n suprafa, MM nodular, MM acral, MM pe melanoz precanceroas Dubreuilh) se descriu i forme atipice (melanom desmoplastic, neurotrop, acromic, verucos, spitzoid, al copilului, al mucoaselor, al esuturilor moi, melanom relevat de metastaze, sarcomul cu celule clare al tendoanelor i aponevrozelor, nev albastru malign). Diversitatea formelor atipice, localizrile variate ct i posibilitatea apariiei melanomului demble pot pune probleme de diagnostic pozitiv i diferenial. Melanomul acromic este o afeciune malign ce se dezvolt din melanocite, apare frecvent demble i se prezint clinic ca o formaiune tumoral ulcerovegetant infiltrativ, nepigmentat, cu evoluie rapid. Histopatologic se evideniaz un pleomorfism celular (celule cuboide, fusiforme, mici nevoide) cu numeroase mitoze i infiltrat inflamator; pigmentul melanic fiind evideniat prin tehnici speciale. Provocarea diagnostic o reprezint absena pigmentului la nivelul tumorii, dar modificrile de dimensiuni, de margini i de simetrie sunt prezent i pot orienta spre un diagnostic de melanom acromic. Aceast form atipic de melanom reprezint 1,8 8,1% din totalul cazurilor de melanom. Aspectul clinic al leziunii impune realizarea unui diagnostic diferenial cu:

62
expunere excesiv la soare sau antecedente de arsuri solare n copilrie, fenotipul cutanat, prezena unui nev cu caractere clinice modificate, prezena de leziuni nevice displazice, antecedente familiale sau personale de melanom,
Botriomicom (apare mai frecvent la adulii tineri, are origine microbian, apare dup nepturi, cauterizri sau plgi infectate, clinic se prezint ca o formaiune tumoral neinfiltrativ, nesngernd, cu evoluie rapid i cu un aspect histopatologic angiomatos) Dermatofibrom (apare mai frecvent la femei ca o tumor dur, uneori uor pigmentat cu suprafa neted, localizat pe membre, cu evoluie lent i cu aspect histopatologic de proliferare fibroblastic, uneori cu depozite de hemosiderin n citoplasma celular) Carcinom spinocelular (tumor malign ce se dezvolt din celulele malpighiene, frecvent apare la brbai ca o tumor ulcerovegetant infiltrativ cu evoluie rapid, dar aspect histopatologic diferit: celule malpighiene atipice, globi cornoi, numeroase mitoze i infiltrat inflamator).
Alte afeciuni ce necesit a fi difereniate de un melanom malign sunt: nevi displazici, nev albastru,
hemangioame, cicatrici cheloidiene, keratoacantom, lentigo, metastaze cutanate, nevi Ota si Ito, veruci seboreice, nev Spitz, vitiligo. Stabilirea diagnosticului de certitudine de melanom acromic se face prin analizarea histopatologic a biopsiei cutanate, ce ne ofer date legate de:
profunzimea tumorii (indicele Breslow) prezena ulceraiei nivelul anatomic al invaziei (nivelul Clark) prezena mitozelor prezena regresiei invazia vascular i limfatic rspunsul gazdei (infiltrat limfocitar tumoral) (3)
Prognosticul melanomului acromic depinde de profunzimea tumorii, localizare, vrst, sex. Datorit lipsei pigmentului (aspect clinic atipic) diagnosticarea se face frecvent tardiv cu atingerea unui indice Clark de IV sau V i cu reducerea ratei de supravieuire la 5 ani la 15% comparativ cu formele pigmentare (4). n concluzie orice formaiune tumoral ce apare recent, are o cretere rapid, are tendin de ulcerare sau sngerare impune luarea n considerare a unui melanom acromic i necesit calcularea indicelui Breslow i Clark pentru alegerea distanei excizionale optime. CONCLUZII Melanomul acromic este o form rar de melanom la care stabilirea precoce a diagnosticului cu
instituirea rapid a metodei terapeutice eficace ar permite o cretere a ratei de supravieuire. Aspectului clinic atipic i diagnosticarea tardiv a melanomului acromic, scad rata de supravieuire la 5 ani la 15% comparativ cu formele pigmentare. Orice formaiune tumoral ce apare recent, are o cretere rapid, are tendin de ulcerare sau sngerare impune luarea n considerare a unui melanom acromic Excizia chirurgicala si biopsia formatiunii tumorale permite calcularea indicelui Breslow i Clark cu alegerea unei distane excizionale optime ulterioare. Ambele cazuri prezentate au fost diagnosticate cu melanom acromic nivel Clark IV datorit prezentrii tardive la dermatolog cu consecine prognostice rezervate.
BIBLIOGRAFIE 1. Cho E., Rosner BA, Feskanish O, Colditz GA Risck factors and individual probabilities of melanoma for whites, J. Clin. Oncology, 23(12): 2669-75, 2005 2. Manas C. Amelanotic malignant melanoma with multiple secondaries, Journal of Dermatology, Venerology and Leprology, vol 72(3), pag252, 2006 3. National Comprehensive Cancer Care Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (Melanoma), 2005 4. Swetter S. M. Malignant melanoma, 2006
63
EVALUAREA IMPLICAIILOR OBEZITII N SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE OBESITY ROLE IN POLYCYSTIC OVARY SYNDROME CLINICS
Drago Popescu Clinica obstetrica-ginecologie Sibiu
REZUMAT Sindromul ovarelor polichistice este considerat una dintre cele mai frecvente afeciuni aprute la femeile de vrst fertil i totodat cea mai frecvent cauz de sterilitate anovulatorie. Obezitatea se asociaz sindromului ovarelor polichistice n aproximativ jumatate din cazuri. Cercetarea urmrete implicaiile obezitii asupra manifestrilor clinice din sindromul ovarelor polichistice, prin analiz statistic a rezultatelor obinute pe dou loturi de paciente cu ovar polichistic, un lot cu paciente normoponderale (IMC 19,0-24,9 kg/m2) i cel de al doilea, cu paciente supraponderale i obeze (IMC peste 25,0 kg/m2). ABSTRACT The policystic ovary syndrome is considered as one of the most frecvent diseases afecting the fertile women and also the most important cause for anovulatory infertility. Up to 50% of women with polycystic ovary syndrome are overweight or obese. This study treat about the association between obesity and clinical aspects of polycystic ovary syndrome on two groups of patients, first with normalweight patients (BMI 19,0-24,9 kg/m2) and the second overweight and obese patients (BMI over 25,0 kg/m2). INTRODUCERE n 1935 Stein i Leventhal au descris asocierea dintre ovare polichistice, amenoree, hirsutism i obezitate. n 2003, la Rotterdam, Societatea European pentru Reproducerea Uman i Embriologie mpreuna cu Societatea American pentru Medicina Reproducerii (ESHRE/ASRM) au ajuns la un nou consens privind definirea sindromului ovarelor polichistice)(SOP)(1). SOP este actual definit prin prezena a oricare dou din urmatoarele trei criterii(1): 1. ovare polichistice 2. oligo-anovulatie 3. elemente clinice si/sau biochimice de hiperandrogenism n aproximativ 50% din cazuri se asociaz obezitatea (2,3). Anomaliile endocrine includ concentraii ridicate ale androgenilor serici, n special a testosteronului i aa ndrostendionului precum i niveluri crescute de LH i normale sau chiar sczute de FSH. SOP este de asemenea asociat cu rezistena la insulin i modificri n metabolismul lipidic (sindrom metabolic)(4).
OBIECTIVE Obezitatea se asociaza cu SOP n aproximativ jumatate din cazuri. Ne-am propus s studiem implicaii directe sau indirecte ale obezitii asupra antecedentelor i manifestrilor clinice ale pacientelor cu SOP. MATERIAL I METOD Studiul s-a efectuat prospectiv, pe 112 paciente cu sindromul ovarelor polichistice, n ambulator, n perioada 1.01.2003-31.12.2006. S-au costituit dou loturi, n funcie de indicele de mas corporala:
lotul 1 paciente cu SOP normoponderale (indice de mas corporala apartinind intervalului 19,0-24,9 kg/m2) lotul 2 paciente cu SOP supraponderale i obeze (indice de mas corporala peste 25,0 kg/m2).
Prin anamnez s-au urmrit antecedentele heredocolaterale, insistndu-se pe patologia matern asociat sau sugestiv pentru sindromul ovarelor polichistice (tulburri menstruale, concepie dificil, obezitate, hirsutism, diabet zaharat, HTA, carcinom de corp uterin), antecedentele personale fiziologice (menarha, caracterul ciclurilor menstruale, numr de sarcini, nateri, avorturi spontane), activitatea fizica i stilul de via, i antecedentele personale patologice ginecologice (dismenoree, sindrom premenstrual, sindrom intermenstrual, tulburri de ciclu menstrual, algii cronice pelviene). Examenul clinic a nregistrat elementele importante pentru SOP i obezitate: evaluarea curbei menotermice, a gradului de hirsutism conform criteriilor stabilite de Ferrimann, Gallway i Lorenzo, evaluarea prezenei acneei i seboreei, msurarea tensiunii arteriale, msurarea greutii, nalimii, circumferinei taliei, a oldurilor i a diametrului sagital abdominal. Diametrul sagital abdominal s-a masurat cu ajutorul unei rigle la nivelul spinelor iliace, cu pacientul in clinostatism, dupa expir. REZULTATE Rezultatele au fost prelucrate cu programele Windows Exel i SPSS, comparndu-se cele doua loturi de paciente cu sindromul ovarelor polichistice: cele normoponderale i cele obeze. S-au utilizat testele Pearson Chi-Square i Likelihood Ratio din SPSS v 10.0. S-au urmrit elementele care sugereaz o corelaie puternic, cu un p=0,01 sau p=0,05 cu valoarea indicelui de mas corporal al pacientelor (cu sanse mai mici de 1% i respectiv 5% de a grei).
64
1. Antecedente heredocolaterale La compararea indicelui de masa corporala pe cele doua loturi cu conceptia dificila materna a rezultat un p=0,01 i likelihood ratio de 0,010. (Tabel 1).
Tabel 1 Corelaia intre IMC i concepia dificil matern Concepie dificila da IMC Total normoponderal supraponderal + obez 3 11 14 nu 65 33 98 68 44 112 0,010** Total Likelihood Ratio
Compararea loturilor cu testul Likelihood Ratio, din punct de vedere al obezitatii materne, a dus la obtinerea unui p=0,05 (Tabel 2). Tabel 2 Corelaia ntre IMC i obezitatea matern. Obezitate materna da IMC Total normoponderal supraponderal + obez 19 3 22 49 41 90 Total nu 68 44 112 0,031* Likelihood Ratio
2. Antecedente personale fiziologice Chestionarul anamnestic a urmrit: menarha, caracterele ciclurilor menstruale (regulate sau neregulate), numrul de sarcini din antecedente, numrul naterilor i al avorturilor spontane, precum i vrsta gestational la care acestea au survenit. Pe cele doua loturi, virsta la care a survenit menarha difera semnificativ din punct de vedere statistic, cu un p=0,05 la testul Likelihood Ratio.
Tabel 3 Corelaia ntre IMC i vrsta de apariie a menarhi. Menarha Vrsta (ani) IMC Total normoponderal supraponderal + obez 12 32 21 53 13 11 14 25 14 11 6 17 15 14 0 14 16 0 3 3 68 44 112 0,031* Total Likelihood Ratio
3. Antecedente personale patologice S-au prelucrat statistic rezultatele privitoare la dismenoree, sindrom premenstrual, sindrom intermenstrual, oligomenoree, spaniomenoree, cicluri menstruale neregulare, algii cronice pelviene. Corelaii semnificative statistic cu indicele de mas corporal s-au stabilit pentru sindromul premenstrual, oligo i spaniomenoree, (tabel 4,5,6). Sindromul premenstual se coreleaz puternic cu indicele de mas corporal, cu un p=0,01 (tabel 4).
Tabel 4 Corelaia ntre IMC i sindromul premenstrual. Sdr premenstrual da IMC Total normoponderal supraponderal + obez 8 22 30 nu 60 22 82 68 44 112 0,001* Total Likelihood Ratio
65
Oligomenoreea i spaniomenoreea, simptome caracteristice sindromului de ovar polichistic, se coreleaz de asemenea puternic (p=0,01) cu gradul de obezitate(tabel 5,6). Tabel 5 Corelaia intre IMC i oligomenoree. oligomenoree da IMC Total Tabel 6 normoponderal supraponderal + obez 10 28 38 nu 58 16 64 68 44 112 0,000* Total Likelihood Ratio
Corelaia ntre IMC i spaniomenoree. spaniomenoree da nu 63 33 96 68 44 112 Total Likelihood Ratio 0,006*
IMC Total
normoponderal supraponderal + obez
5 11 16
4. Examenul clinic n urma examenului clinic, efectuat intit pentru semnele sugestive sindromului ovarelor polichistice, s-au obinut corelaii puternice pentru hirsutism, cu scor mai mare de 8 (conform criteriilor stabilite de Ferrimann, Gallway i Lorenzo), existena acneei i seboreei i a diametrului sagital abdominal. Testul Likelihood ratio aplicat pentru hirsutism i indicele de mas corporal este de 0,004 existind o corelaie puternic (p=0,01), deci cu o probabilitate de 99% ntre acestea. De asemenea, acneea i seboreea sunt strns corelate cu asocierea obezitii la sindromul ovarelor polichistice, cu un p=0,01 i un likelihood ratio de 0,008. Valoarea de referinta pentru diametrul sagital abdominal luat n calcul este de 25 cm, cuantificndu-se cu variabile da/nu valorile obinute n functie de aceasta. Calcularea valorii p cu testul Likelihood Ratio este de 0,001 (tabel 7).
Tabel 7 Corelaia ntre IMC i diametru sagital abdominal. Diam. sagital abdominal da IMC Total normoponderal supraponderal + obez 0 41 41 nu 68 3 71 68 44 112 Comparativ pe cele doua loturi, sindromul premenstrual se coreleaz puternic cu indicele de mas corporal, cu un p=0,01. Oligomenoreea i spaniomenoreea, simptome caracteristice sindromului de ovar polichistic, se coreleaz de asemenea puternic (p=0,01) cu gradul de obezitate. Obezitatea pare s influenteze negativ tulburrile de ciclu menstrual, contribuind prin conversia periferic n esutul adipos a androgenilor n estrogeni, la apariia ciclurilor anovulatorii, cu o faz proliferativa lunga a acestora Hirsutismul reprezint expresia hiperandrogenismului moderat, cu origine ovarian, din sindromul ovarelor polichistice. Poate fi apreciat pe baza criteriilor stabilite de Ferrimann, Gallway si Lorenzo. Acetia au stabilit 9 zone corporale androgen-senzitive i intensitatea creterii pilozitii a fost gradat de la 1 la 4, ultimul grad reprezentnd o virilizare franc. Se consider hirsut o femeie care are un scor mai mare sau egal cu 8 (2,3). Total Likelihood Ratio 0,001*
DISCUTII Avind in vedere determinismul genetic din SOP, anamnestic s-a constatat o corelaie puternic ntre indicele de mas corporal al pacientelor din cele 2 loturi i concepia dificil a mamelor acestora (prin concepie dificil am ineles obinerea sarcinii la vrst naintat, dup diferite tratamente pentru infertilitate, avorturi spontane anterioare naterii etc). Deasemenea, exist o corelaie puternic ntre indicele de mas corporal al pacientelor din cele 2 loturi i cel matern (mama obez sau nu). Dintre antecedentele personale fiziologice, corelaie puternic (cu p=0,05) s-a obinut cu vrsta la care a survenit menarha. Astfel, la nivelul loturilor luate in studiu, vrsta la care a survenit menarha la pacientele cu SOP este influenat de gradul obezitii cu ct indicele de mas corporal este mai crescut, cu att menarha apare mai trziu.
66
Obezitatea care apare n sindromul ovarelor polichistice este de obicei de tip abdominal (visceral). Am msurat diametrul sagital abdominal, ce se coreleaz puternic cu volumul grsimii viscerale. Rezultatele prelucrate statistic au artat ca, ntradevar, pe cele 2 loturi luate n studiu, exist mai puin de 1% anse de a grei cnd susinem o corelaie direct ntre obezitatea visceral i sindromul ovarelor polichistice. Valoarea de referinta pentru diametrul sagital abdominal luat n calcul este de 25 cm, cuantificndu-se cu variabile da/nu valorile obinute n functie de aceasta (5). CONCLUZII 1. Lund in considerare determinismul genetic al SOP, cercetarea a relevat o corelaie pozitiv intre indicele de mas corporal al pacientelor i concepia dificil matern, precum i cu existena obezitii materne, acest din urm aspect putnd fi legat i de agregarea familial a obezitii. 2. Pot fi stabilite corelaii pozitive att cu elemente ce in de antecedentele personale fiziologice (ex. ntrzierea apariiei menarhi) sau cele patologice ginecologice (sindrom premenstrual, oligomenoree i spaniomenoree), ct i cu elemente clinice (hirsutismul, acneea, seboreea). 3. Investigarea clinic a obezitii din sindromul ovarelor polichistice, a demonstrat ca aceasta este de tip android
(abdominal), cu implicaii la rndul ei negative n cadrul mai larg al sindromului metabolic (riscuri crescute de boli cardio-vasculare, diabet zaharat, etc.). 4. Analiza statistic efectuat comparativ pe cele dou loturi de paciente cu ovar polichistic, a demonstrat faptul ca asocierea obezitii la sindromul ovarelor polichistice duce la accentuarea frecvenei i intensitii manifestrilor clinice investigate. BIBLIOGRAFIE 1. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 18, No.5, pag. 671-683, 2004 2. Novak. Ginecologie. Ed. Medical Callisto, 1999. pag. 837-845 ISBN: 973-98612-7-X 3. Vrtej P, Vrtej I. Ginecologie endocrinologic, Ed. All Medical, 2000, pag 104-118, ISBN 973-571-304-7 4. Korhonen S.,Hippelainen M.,Niskanen L.,Vanhala M.,Saarikoski S. Relationship of the metabolic syndrome and obesity to polycystic ovary syndrome: a controled, population-based study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 184: 289-96 5. Kopelman P.G. www.Endotext.com Chapter 13 Clinical problems caused by obesity, March 1, 2002, 6. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 18, No.5, pag. 679-680, 2004
67
ROLUL ULTRASONOGRAFIEI DOPPLER N SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE DOPPLER SONOGRAPHY IN POLYCYSTIC OVARY SYNDROME
Drago Popescu, I. Gh Totoianu Facultatea de Medicina V. Papilian Sibiu
REZUMAT Sindromul ovarelor polichistice) este considerat una dintre cele mai frecvente afeciuni aprute la femeile de vrst fertil i totodat cea mai frecvent cauz de sterilitate anovulatorie. Obezitatea se asociaz sindromului ovarelor polichistice n aproximativ jumatate din cazuri. Sunt prezentate aspecte ecografice Doppler ale circulaiei sangvine la nivel uterin i ovarian la paciente cu sterilitate anovulatorie prin sindromul ovarului polichistic i influena obezitii asupra evoluiei afeciunii. ABSTRACT The policystic ovary syndrome is considered as one of the most frecvent diseases afecting the fertile women and also the most important cause for anovulatory infertility. Up to 50% of women with polycystic ovary syndrome are overweight or obese. This study treat about doppler sonography aspects of uterine arteries and ovarian stroma in pacients with polycystic ovary syndrome and the implications of obesity in this case. INTRODUCERE Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este considerat una dintre cele mai frecvente afeciuni aprute la femeile de vrst fertil i totodat cea mai frecvent cauz de sterilitate anovulatorie. SOP nu este propriu-zis o boala, cu manifestri caracteristice, ci un sindrom sau un complex simptomatic. Problemele de identificare a afeciunii, se reflect n terminologia utilizat: sindromul Stein Leventhal, ovare polichistice, boala ovarelor polichistice, sindromul ovarelor polichistice, anovulaie cronic hiperandrogenic. Ultimul termen cuprinde dou din simptomele majore i evit distincia ntre existena sau absena ovarelor polichistice. Sindromul apare de obicei la debutul pubertii, dar poate aprea i la femei aflate la mijlocul perioadei fertile, i poate urma un model de transmitere genetic familial. n 2003, la Rotterdam, Societatea European pentru Reproducerea Uman i Embriologie mpreuna cu Societatea American pentru Medicina Reproducerii (ESHRE/ASRM) au ajuns la un nou consens privind definirea sindromului ovarelor polichistice(1).
SOP este actual definit prin prezena a oricare dou din urmatoarele trei criterii(1): 1. ovare polichistice 2. oligo-anovulatie 3. elemente clinice si/sau biochimice de hiperandrogenism SOP se asociaz n aproximativ 50% din cazuri cu obezitatea (2,3). OBIECTIVE Studierea unor aspecte ecografice Doppler ale circulaiei sangvine la nivel uterin i ovarian la paciente normoponderale, supraponderale i obeze cu SOP reprezint obiectivul acestei lucrri. MATERIAL SI METOD Cercetarea s-a desfurat n perioada 1.01.2003-31.12.2006, pe 112 de paciente. Examinarea ecografica s-a efectuat transvaginal cu sonda de 7.5 MHz, utiliznd urmtoarele ecografe: General Electric Logic 500, Esaote AU5, Kranzbuhler Sonoace 30. La toate pacientele s-au determinat indicii de rezistivitate i de pulsatilitate n arterele uterine i stroma ovarian, s-au efectuat determinari hormonale (LH, FSH, testosteron seric) i s-au msurat greutatea i nlimea, calculndu-se indicele de masa corporala (IMC). Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic cu ajutorul programului Windows Exel i SPSS, comparndu-se cele doua loturi de paciente cu SOP: cele normoponderale i cele obeze. S-au utilizat testele Pearson Chi-Square i Likelihood Ratio din SPSS v 10.0. S-au stabilit 3 loturi de studiu:
lotul 1 paciente cu sindromul ovarelor polichistice normoponderale (indice de mas corporala apartinind intervalului 19,0-24,9 kg/m2) lotul 2 paciente cu sindromul ovarelor polichistice supraponderale i obeze (indice de mas corporala peste 25,0 kg/m2). lotul 3 totalul pacientelor cu sindromul ovarelor polichistice luate n studiu, normoponderale i obeze.
68
REZULTATE Pentru lotul 2, cu paciente supraponderale si SOP: indicele de rezistivitate (RI) pe artera uterin este de 0.91+0.04, indicele de pulsatilitate (PI) pe artera uterin de 3.5+0.9 i pe stroma ovarian de 1.09+0.38 (tabelul 1). Tabel 1 Rezultatele masuratorilor eco Doppler pe lotul 1. Numar paciente lot1 68 IMC > 25kg/m2 SOP da RI pe artera uterina 0.91+0.04 PI pe artera uterina 3.50+0.9 PI pe stroma ovariana 1.09+0.38
Pentru pacientele normoponderale cu SOP din lotul 1, pe artera uterin indicele de rezistivitate RI este de 0.88+0.04, indicele de pulsatilitate PI de 3.27+0.5 iar pe stroma ovarian un indice de pulsatilitate PI de 1.17+0.15 (tabelul 2). Tabelul 2 Rezultatele masuratorilor eco Doppler pe lotul 2. Numar paciente lot2 44 IMC < 25kg/m2 SOP da RI pe artera uterina 0.88+0.04 PI pe artera uterina 3.27+0.5 PI pe stroma ovariana 1.17+0.15
S-au comparat statistic indicii de rezistivitate i pulsatilitate pe artera uterin obinui pe cele 3 loturi, in funcie de IMC (tabel 3). Tabel 3 Corelatii intre indicele de masa corporala si valorile eco doppler Corelatie Pearson Lot 3 = Total IMC-rezistivitate art ut IMC-pulsatilitate art ut IMC-pulsatilitate stroma ovar 0,535** 0,435** 0,459** Lot 1 0,286 ** 0,169 -0,470 Lot 2 0,353* -0,053 0,326 Total 0,000 0,000 0,000 p Lot 1 0,044 0,240 0,744 Lot 2 0,048 0,075 0,068
S-a comparat de asemenea indicele de rezistivitate pe artera uterin cu valorile testosteronului seric (vezi tabelul 4). Tabel 4 Corelaii statistice ntre valorile testosteronului seric i indicii de rezistivitate i pulsatilitate pe artera uterina i pulsatilitate pe stroma ovarian. Corelatie Pearson Lot 3 = Total Testosteron-rezistivitate art ut Testosteron-pulsatilitate art ut Testosteron-pulsatilitate stroma ovar -0,009 0,116 0,130 Lot 1 -0,340* 0,215 0,220 Lot 2 0,061 -0,283 -0,221 Total 0,934 0,300 0,244 p Lot 1 0,016 0,134 0,125 Lot 2 0,741 0,117 0,224
Concentraiile serice ale LH-ului, FSH-ului i raportul LH/FSH la cele trei loturi de paciente au fost comparate cu valorile ecodoppler de pe artera uterin i stroma ovarian. Rezultatele sunt prezentate n tabelul 5. Tabel 5 Corelaii statistice ntre valorile FSH i LH i indicii de rezistivitate i pulsatilitate pe artera uterina i pulsatilitate pe stroma ovarian. Corelatie Pearson Lot 3 = Total FSH-rezistivitate art ut FSH-pulsatilitate art ut FSH-pulsatilitate stroma ovar LH-rezistivitate art ut LH-pulsatilitate art ut LH-pulsatilitate stroma ovar LH/FSH-rezistivitate art ut LH/FSH-pulsatilitate art ut LH/FSH-pulsatilitate stroma ovar 0,121 -0,024 -0,041 0,294** -0,111 -0,135 0,246* 0,065 0,113 Lot 1 0,166 -0,345* -0,170 0,470** -0,120 -0,271 0,227 0,183 -0,289* Lot 2 0,030 0,146 -0,041 0,448* 0,131 0,401* 0,263 -0,066 0,361* Total 0,280 0,828 0,712 0,007 0,319 0,226 0,026 0,561 0,314 p Lot 1 0,249 0,014 0,238 0,001 0,407 0,057 0,114 0,204 Lot 2 0,871 0,424 0,824 0,010 0,473 0,023 0,145 0,718 0,042
69
DISCUTII Ecografia reprezint un criteriu principal n diagnosticul SOP. Doar in aproximativ 20% din cazuri se poate stabili diagnosticul pozitiv de sindrom al ovarelor polichistice in prezenta unui aspect ovarian normal ecografic. Totui, acurateea diagnostic ultrasonografic a evoluat mult, de la aprecierea doar a mrimii globale a ovarelor spre recunoaterea elementelor caracteristice foliculare, a distribuiei i a modificrilor subtile ale stromei ovariene. Criteriile ecografice pentru diagnosticul ovarelor polichistice sunt: prezena a cel puin 12 mici chisturi (foliculi), cu diametru mai mic de 10 mm, situate la periferia ovarului, ca un irag de perle, volum ovarian crescut i stroma cu ecogenitate crescut comparativ cu cea a miometrului. Cuantificarea numrului de foliculi mici, periferici, se realizeaz prin numrarea acestora de pe dou seciuni distincte longitudinale pentru fiecare ovar. Metoda evit dubla numrare a chistelor, dar are dezavantajul c poate subestima numrul real al chistelor. n urma aplicrii acestor criterii combinate, s-a stabilit o concordan ntre rezultatul examinrii ecografice i manifestrile clinice i hormonale n 86 % din cazuri(1,9). Examinarea Doppler, mai recent introdus n studiul ecografic al sindromului ovarelor polichistice, poate reprezenta o metoda mai sensibil i mai precis de diagnostic. Se constat o corelaie direct ntre indicele de mas corporal i valorile doppler de pe artera uterin i stroma ovarian, la toate pacientele luate n studiu (lot 3), presupunnd o influen direct a obezitii asupra circulaiei sangvine uterine i ovariene. La calculul efectuat individual pe loturile 1 si 2, exist o relaie proportional direct ntre IMC i rezistivitate pe artera uterin, att pentru lotul normoponderal ct i pentru cel supraponderal. Cu indicele de pulsatilitate pe artera uterin i stroma ovarian, pe cele trei loturi, nu exist corelaie a indicelui de mas corporal. Calculul corelaiei statistice Pearson releva o corelaie puternic, cu un p=0,01, ntre indicele de masa corporala i indicii de rezistivitate i pulsatilitate pe artera uterin, precum i cu indicele de pulsatilitate a stromei ovariene. Compararnd concentraiile testosteronului seric cu indicele de mas corporal pe lotul 1, se obine o corelaie negativ, cu un p=0,05, ntre acestea. Alte valori obinute sunt indiferente statistic, neputndu-se stabili o legatur ntre valorile testosteronului seric n cadrul sindromului ovarelor polichistice i obezitate. Concentraiile serice ale FSH-ului, LH-ului i raportul LH/FSH au fost comparate din punct de vedere al corelaiei Pearson cu indicele de mas corporal pe cele trei loturi luate n studiu. Pulsatilitatea arterei uterine se coreleaz negativ cu indicele de mas corporal pentru lotul 1 (normoponderale). Concentraiile serice ale LH-ului se coreleaz puternic cu rezistivitatea arterei uterine pe toate cele trei loturi i cu pulsatilitatea stromei ovariene pentru lotul 2 (supraponderale i obeze). Creterea raportului LH/FSH este caracteristic pentru SOP, n mod frecvent fiind acceptat o valoare de 3:1 (6). S-a urmrit o legatur direct ntre valorile dopplerului vascular pe arterele uterine i stroma ovarian i acest raport, n funcie de indicele de mas corporal. S-a
constatat o corelaie direct cu rezistivitatea arterelor uterine pe totalul pacientelor luate n studiu, iar individual, n funcie de IMC, s-a obtinut o corelaie direct semnificativ statistic (p=0,05) ntre pulsatilitatea stromei ovariene i raportul LH/FSH, pentru lotul de paciente obeze. CONCLUZII 1. Sindromul ovarelor polichistice este considerat ca una dintre cele mai frecvente afeciuni aprute la femeile de vrst fertil i totodat ca cea mai frecvent cauz de sterilitate anovulatorie. 2. La toate pacientele cercetate s-au determinat indicii de rezistivitate i de pulsatilitate n arterele uterine i stroma ovarian, s-au efectuat determinari hormonale (LH, FSH, testosteron seric) i s-au msurat greutatea i nlimea, calculndu-se indicele de masa corporala. 3. Obezitatea influeneaz circulaia la nivel uterin i ovarian a femeilor cu sindrom al ovarelor polichistice. 4. Valorile obinute prin ecografie doppler la nivel uterin i ovarian n studiul sindromului ovarelor polichistice, sunt puternic corelate cu valorile serice ale LH-ului i partial cu raportul LH/FSH, elemente secundare de diagnostic ale acestui sindrom. 5. Considerm ca aplecarea n cadrul investigaiei ecografice pelviene pentru ovar polichistic i asupra vascularizaiei uterine i ovariene poate aduce elemente utile pentru diagnosticarea acestora, patologie cu manifestri foarte variate, n care criteriile de diagnostic pozitiv sunt nc n dezbatere. BIBLIOGRAFIE 1. Best Practice&Research, Clinical Obstetrics& Gynaecology, Vol 17 The Mangement of Subfertility, April 2003 2. Best Practice&Research, Clinical Obstetrics& Gynaecology, Vol 18 No 5, pg 671-683, 2004 3. Aderson Tadeu Berezowski et al.,Doppler Study of the Uterine Arteries and Ovarian Stroma in Patients with Polycystic Ovary Syndrome,, Gynecologic and Obstetric Investigation 2001;52:153-157 4. Battaglia C et al.Color Doppler analysis in lean and obese women with polycystic ovary syndrome. Ultrasound Obst&Gynecol 1996 May;7(5):342-6. 5. E.Vrtacnik-Bokal, H.Meden-Vrtovec. Utero-ovarian arterial blood flow and hormonal profile in patients with polycystic ovary syndrome Human Reproduction vol.13 no.4 pp.815821, 1998. 6. Loverro G et al. Polycystic ovary syndrome: relationship between insulin sensitivity, sex hormone levels and ovarian stromal blood flow. Gynecol Endocrinol. 2001 Apr;15(2):142-9. 7. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinic, Vol 1, Ed. Medical 2000, ISBN 973-39-0411-2 8. Zaidi J; Campbell S; Pittrof R; Kiey-Mensah A; Shaker A; Jacobs HS; Tan SL. Ovarian stromal blood flow in women with polycystic ovaries a possible new marker for diagnosis? Hum Reprod 1995 Aug; 10(8):1992-6 9. Dukovski A. polycystic ovaries their ultrasonic diagnosis. Akush Ginekol 2000; 39(2):44-6
70
STENOZA PULMONAR CONGENITAL PREZENTARE DE CAZ PULMONARY CONGENITAL STENOSIS CASE REPORT
Bianca Popovici, Diana Tant, Maria Mitrica Facultatea de Medicina, Universitatea Transilvania Brasov
REZUMAT Prezentam un caz de stenoza pulmonara congenitala diagnosticata la o adolescenta cu dezvoltare neuro-somatica normala si la care simptomele au debutat tardiv. SUMMARY The authors present congenital pulmonary artery stenosis which was diagnosticated to a teenage girl, apparently with a long period of time with no symptoms and no complains. PREZENTARE DE CAZ Pacienta B.L., din mediul rural, in varsta de 15 ani si 5 luni este internata in serviciul nostrum, cu bilet de trimitere de la medicul de familie in vederea efectuarii unor investigatii. De aproximativ un an prezinta oboseala, dispnee la efort, dureri musculare, simptome care au debutat insidios dar s-au accentuat in ultimele 6 luni. Antecedente personale fiziologice: este al VIII-lea copil, provenit din sarcina cu evolutie afirmativ normala, nastere la termen, spontana, prezentatie craniana, GN=3200g, Apgar=?, alimentata natural pana la 9 luni, diversificare incorect efectuata la 3 luni; vaccinarile au fost efectuate conform planului; menarha s-a instalat la 14 ani, cicluri regulate. Antecedente personale patologice: infectii repetate la nivelul tractului respirator superior tratate la domiciliu cu antibiotice pe cale orala; nu a mai fost internata. Examenul clinic obiectiv pune in evidenta o adolescenta de 15 ani si 5 luni, G=41 kg, T=152 cm, afebrila, iar examenul clinic pe aparate si sisteme este in limite normale cu exceptia aparatului cardio-vascular: puls arterial periferic prezent simetric la nivelul arterelor brahiala, radiala, femurala, tibiala posterioara si pedioasa; soc apexian spatiul V ic stang pe linia medio-claviculara, zgomote cardiace ritmice, bine batue, AV= 72/min, suflu holosistolic de ejectie, gradul 4/VI spatiul II ic stang, cu iradiere posterior pe torace, suflu diastolic gradul 2/VI marginea stanga a sternului, zgomotul I normal zgomotul II diminuat; TA= 120/90 mmHg. EXAMENE PARACLINICE Hemograma: Hb= 14,6 g/dl, Htc=40,5%, L=8500/ mmc, PMN=66,6% si Limfocite=25,7%, Trombocite = 277.000/mmc. Fibrinogen=222 mg/dl, VSH=11 mm/ora, Proteina C reactiva=0,31 mg/dl
ASLO=538 UI/l; TGP=11 UI/l; TGO= 16 UI/l. Exudat faringian=negativ; ex de urina =normal. EKG: ritm sinusal, FC=87/min, ax ORS=+120 , unda P inalta (HAD), unda R in V1 30 mm (HVD)(fig.1).
Fig. 1 B.L., 15,5 ani. EKG Radiografia toracica: cord usor modificat cu arcul superior drept (atriul drept) proeminent, arcul mijlociu stang (artera pulmonara) bombat, vascularizatie pulmonara normala. Ecocardiografie: din fereastra parasternal ax scurt se vizualizeaza trunchiul arterei pulmonare dilatat si stenoza valvulara pulmonara stransa (fig.2) realizand un gradient presional in TAP maxim= 153 mmHg si mediu= 85,5 mmHg(fig.3); se vizualizeaza un jet de regurgitare pulmonara gradul II/III (fig.4); AD= 34,9 mm si VD= 42,4 mm (cavitati drepte reactionate)(fig.5); jet de regurgitare tricuspidiana gradul II; AS= 29,5 mm, VS= 42,5/22,5 mm, SIV= 7 mm cu miscare paradoxala; valva aortica tricuspa, Ao ascendenta=24mm, Ao crosa=18mm, valva mitrala si valva tricuspida normale. Concluzii: Stenoza pulmonara severa. Insuficienta pulmonara gradul II/III. Insuficienta tricuspidiana gradul II. DIAGNOSTIC Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice (EKG, ecocardiografie) se stabileste diagnosticul: 1. Stenoza pulmonara severa; 2. Sindrom minor poststreptococic.
71
Fig.2 B.L., 15,5 ani. Fereastra parasternal ax scurt. Valva pulmonara stenozata
2. Suflu sistolic functional examenul ecocardiografic este normal; 3. Stenoza de artere pulmonare zona proximala a arterelor pulmonare dreapta si stanga accesibila ecocardiografiei normala; cateterismul infirma/confirma existenta stenozei pe una din ramurile pulmonare; 4. Stenoza aortica infirmata ecocardiografic; 5. Tetralogia Fallot boala congenitala cianogena cu debut precoce in perioada de sugar si caractere ecocardiografice distincte; 6. Coarctatia de aorta diferente ale valorilor tensionale membre superioare inferioare si evidentierea ecocardiografica a zonei de coarctatie si a gradientului presional in aorta descendenta; 7. Persistenta de canal arterial cu hipertensiune pulmonara infirmata ecocardiografic; 8. Intoarcere venoasa totala pulmonara anormala si 9. Intoarcere venoasa partiala pulmonara anormala infirmate ecocardiografic; evolutie naturala mult mai scurta (1). TRATAMENT: in perioada cat a fost internata in serviciul nostru s-a administrat Ospen si antiinflamatoare, restrictia efortului fizic. Evolutia a fost favorabila, cu normalizarea titrului ASLO, stare generala buna, fara acuze subiective. In martie 2007 a fost deferita Clinicii de Cardiologie PediatricaTg Mures in vederea efectuarii valvuloplastiei percutane cu balon, procedura care s-a aplicat cu succes. DISCUTII Literatura de specialitate vorbeste de o incidenta de 5-8 % pana la 10% a stenozei pulmonare (SP) congenitale izolata sau asociata cu alte defecte cardiace, raportata la totalul bolilor cardiace congenitale (2). Din punct de vedere al patologiei exista trei tipuri de SP izolata: valvulara (cea mai frecventa, cca 90% din cazuri), subvalvulara (infundibulara) si supravalvulara. Evolutia naturala a afectiunii depinde in mare masura de severitatea stenozei si este cunoscut faptul ca odata cu varsta aceasta se agraveaza (de fapt, se modifica raportul dintre gradul stenozei constant in timp si suprafata corporala care creste odata cu inaintarea in varsta). Evolutia este marcata de aparitia insuficientei cardiace, endocarditei bacteriene si a mortii subite (2). Particularitatea cazului prezentat consta in debutul tardiv, la varsta adolescentei, al unei afectiuni congenitale (stenoza pulmonara). La aceasta pacienta fara antecedente patologice semnificative, aparitia fatigabilitatii accentuate la efort, a dispneii si a durerilor musculare au determinat un examen clinic atent care a permis decelarea unui suflu sistolic characteristic si la efectuarea unor investigatii suplimentare care au permis stabilirea diagnosticului de stenoza pulmonara congenitala si interventia terapeutica optima. BIBLIOGRAFIE 1. Myung K. Park. The Pediatric Cardiology Handbook Third Edition, 2003; pag. 75-78. 2. Ciofu E.P., Ciofu C.- Tratat de Pediatrie Ed I, Bucuresti, 2001; pag. 309-310.
Fig. 3 B.L.,15,5 ani. Parasternal ax scurt si Doppler continuu. Gradientele presionale in trunchiul arterei pulmonare.
Fig. 4 B.L., 15,5 ani. Doppler color la valva pulmonara. Se vizualizeaza jetul de regurgitare pulmonara gradul II/III.
Fig. 5 B.L., 15,5 ani. Apical 4 camere, cavitatile drepte dilatate DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: din punct de vedere teoretic intra in discutie toate afectiunile caracterizate de suflu sistolic localizat pe marginea stanga, superioara a sternului: 1. Defectul septal atrial exclus pe baza ecocardiografiei care evidentiaza sept interatrial intact si absenta suntului stanga-dreapta la acest nivel;
72
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC AL COLECISTOPATIILOR PRIN ULTRASONOGRAFIE THE CONFIRMATION OF CLINICAL DIAGNOSIS OF THE GALLS BLADER DISEASES TROUGH ULTRASONOGRAPHY
V. Miu Cabinet medical individual Tulcea
REZUMAT Studiul actual incearca sa precizeze rolul si importanta ecografiei ca metoda de investigatie imagistica de prima intentie in diagnosticul afectiunilor veziculei biliare. Metoda de lucru a fost compararea diagnosticului clinic, formulat inaintea altor investigatii, cu diagnosticul final al afectiunii,dupa efectuarea ecografiei. Analizind datele obtinute, pe grupe de afectiuni ale veziculei biliare, s-a putut stabili procentul de eroare determinat doar de examinarea clinica, ce poate genera diagnostic fals negativ al bolii. SUMMARY This study tries to specify the role and the importance of echography as a first intention method of imagistic investigation in the diagnosis of the galls blader diseases. The work method was the comparison of clinical diagnosis, determined before other investigations, with the final diagnosis of affection, after doing the ecography. Analyzing the results obtained, based on the groups of galls blader diseases, it could be established the rate of error determined only by the clinical examination, which can generate a false negative diagnosis. INTRODUCERE Scopul acestei lucrari este de a identifica si evalua, procentul de neconcordante intre diagnosticul clinic bazat doar pe examinarea clinica si diagnosticul complet clinic si imagistic. Prin aceasta sper sa aduc informatii medicale cu privire la importanta ecografiei ca prima explorare in elucidarea oricarui sindrom algic al hipocondrului drept, investigatie cu un cost mic, si ce permite si alegerea metodei optime de tratare a afectiunii. MATERIAL SI METODA Am luat in studiu un numar de 1010 pacienti, care s-au prezentat la cabinetul medical in perioada (2001-2003). Simptomomatologia, examinarea clinica si examinarea ecografica au precizat urmatoarele diagnostice:
diskinezii biliare dismorfoze veziculare sindrom dispeptic pe fond de litiaza a vezicii biliare colesteroloza veziculara alta patologie abdominala inalta Examinarea ecografica a pacientilor s-a efectuat in momente diferite ale zilei fara o pregatire prealabila. Diagnosticul ecografic a fost comparat cu diagnosticul clinic. Am interpretat matematic datele obtinute si am evidentiat ca interrelatia dintre tabloul clinic si rezultatele ecografiei este atat de stransa incat mare parte din alegerea solutiilor terapeutice se realizeaza in timpul examinarii ecografice. REZULTATE SI DISCUTII Din totalul pacientilor prezentati, prin examenul clinic s-a stabilit ca un procent de 80,2% prezinta o afectiune biliara, iar dupa examinarea ecografica procentul a crescut la 94,8%. Aceste rezultate arata ca procentul de eroare prin diagnostic *fals negativ* a fost corectat prin ultrasonografie intr-o masura apreciabila 14.6% , corectie ce s-a realizat chiar in cazurile mai dificile de diagnosticat (pacienti supraponderali, meteorism abdominal marcat, perete abdominal cu cicatrice cheloida, pacienti mai putin cooperanti, simptomatologie polimorfa nesspecifica). CONCLUZII ecografia este metoda de electie in diagnosticul patologiei biliare nu poate lipsi din investigatiile patologiei abdominale inalte se utilizeaza in evaluarea functiei evacuatorii a colecistului BIBLIOGRAFIE 1. Badea Gh, Badea R, Valeanu R, Mircea P .Bazele ecografiei clinice Ed. Medicala Bucuresti 1994 2. Sporea I, Cijevschi Prelipceanu Cristina. Ecografia abdominala in practica medicala Ed. Mirton Timisoara 2001 3. Gluhovschi Gh, Sporea I, Ghid practic de ecografie abdominala Ed. Helicon Timisoara 1999
colecistita acuta litiazica colecistita acuta alitiazica colecistita cronica litiazica
73
PROFESOR DR. IOAN I. GALL, NTEMEIETORUL CENTRULUI METODOLOGIC DE STOMATOLOGIE DIN BUCURETI PROF. DR. IOAN I. GALL, THE CREATOR OF METHODOLOGICAL CENTER FOR STOMATOLOGY IN BUCHAREST
Ileana Ionescu, Mihai Burlibaa, Corina Cristache, Ioan Popovici, Corneliu Burlibaa Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti
REZUMAT Stomatologia n Romnia s-a dezvoltat foarte mult dup anul 1945, odat cu ncheierea celui de-al Doilea Rzboi Mondial. Un rol decisiv n formarea i sezvoltarea stomatologiei n Romnia, l-a avut i Prof. Dr. Ioan I. Gall. ABSTRACT Dentistry in Romania extremely developed after 1945, the year of ending World War II. An important and decisive role in founding and development of dentistry in Romania was played by Professor Ioan I. Gall, MD. Profesor Dr. Ioan Gall s-a nscut n anul 1921. Dup terminarea studiilor liceale, Dr. Ioan I. Gall a urmat cursurile Facultii de Medicin din Bucureti. Tot n cadrul Facultii de Medicin din Bucureti, Dr. Ioan I. Gall i-a dat i doctoratul. ntre anii 1945-1947, Prof. Dr. Ioan I. Gall a fcut specializarea n cadrul Institutului de Stomatologie de la Spitalul Colentina, institut aflat sub conducerea reputatului Prof. Dr. Dan Theodorescu. De remarcat faptul, c n cursul anului 1941, s-a amenajat la Spitalul Colentina din Bucureti noul Institut de Stomatologie (cel vechi a funcionat pn n anul 1941 n cadrul Spitalului Colea din Bucureti), de fapt un pavilion cu 3 niveluri, amfiteatru, 74 de paturi i 60 de uniti stomatologice complete, un laborator de tehnic dentar la un nivel european. Acest institut a format medici stomatologi cu o pregtire medical de nalt clas i o pregtire tehnic la nivel european, lucrrile din ceramic i protezele scheletate, realizndu-se aici n mod curent. Revenind la Dr. Ioan I. Gall, acesta a a activat nti ca medic stomatolog n reeaua CFR, iar din anul 1949 a activat ca asistent universitar n cadrul Disciplinei de Terapie Buco-Dentar (disciplin condus de Prof. Dr. Andrei Nass) a proaspetei Faculti de Stomatologie din Bucureti, nfiinat n anul 1948. Pentru nceput, Doctorului Gall i s-a ncredinat conducerea serviciului de pediatrie stomatologic (pedodonie), unde a inut i primele cursuri pentru studeni, profilate pe acest domeniu. Dup anul 1953, Doctorului Ioan I. Gall i s-a ncredinat conducerea serviciului de parodontologie, reuind sub ndrumarea Profesorului Andrei Nass s fundamenteze teoria factorilor multifuncionali n etiologia parodontopatiilor marginale cronice progresive, ct i principiile de tratament complex ale acestei afeciuni. n
preocuprile sale, Dr. Ioan I. Gall s-a axat att pe studiul epidemiologic al acestei afeciuni, corelat cu etiologia multifuncional, terapia chirurgical, ct i pe principiile, care trebuie s stea la baza restaurrilor protetice. Timp de un an de zile, Dr. Ioan I. Gall a condus Disciplina de Odontologie i Parodontologie a Facultii de stomatologie din Timioara, unde a reuit s organizeze nvmntul i s impun unele concepii moderne n specialitate. n anul 1962, Prof. Dr. Ioan Gall a preluat conducerea Centrului Metodologic de Stomatologie din Calea Plevnei nr. 44, proaspt nfiinat de Direcia Sanitar a Municipiului Bucureti. Totodat, Dr. Ioan Gall a fost numit i ndrumtor al reelei de stomatologie din Bucureti. nconjurat de un colectiv de colaboratori tineri, entuziati, Prof. Dr. Ioan Gall a desfurat nu numai o activitate de perfecionare a medicilor stomatologi din reea, dar i de cretere a accesibilitii populaiei adulte i a copiilor la asistena de specialitate. Totodat, Prof. Dr. Ioan Gall, s-a zbtut pentru crearea centrelor de stomatologie din toate sectoarele capitalei. Profesor Dr. Ioan Gall a contribuit n mod nemijlocit la nfiinarea cabinetelor de stomatologie colare, dnd un coninut acestei asistene, asisten pe care ulterior a controlat-o cu foarte mult rigurozitate. mpreun cu un vast colectiv de medici stomatologi, tehnicieni dentari i asistente de stomatologie, Prof. Dr. Ioan I. Gall a organizat cursuri de specialitate n toat ara, dnd dovada unei energii i a unui entuziasm deosebite. Alturi de Prof. Dr. Alex. Epurescu, Dr. Ioan Gall a organizat i activitatea practic a studenilor din anul VI a Facultii de Stomatologie n policlinicile de specialitate din Municipiul Bucureti. n anul 1971, s-a organizat la Bucureti Congresul Monadial al Federaiei Dentare Internaionale, eveniment remarcabil pentru o ar cu un regim comunist. Participanii la acest congres s-au artat entuziati, dar mai ales surprini i impresionai, de ceea ce se realizase sub conducerea Profesorului Ioan Gall, n domeniul asistenei stomatologice. Rezultatele obinute, au determinat forurile competente s construiasc un nou sediu al centrului metodologic, n strada Eforie nr. 3-6. Proiectat i construit sub supravegherea permanent a Profesorului Gall, policlinica a fost astfel organizat, nct pe o suprafa de cteva mii de metri ptrai, dispus pe patru niveluri, s-a
74
realizat att o asisten stomatologic complex, ct i o activitate de perfecionare a tuturor cadrelor, care lucrau n stomatologie. Sub conducerea Profesorului Ioan Gall, s-au iniiat i s-au format pentru prima dat asistente de profilaxie stomatologic, recrutate dintre cele mai bune asistente de stomatologie, formate prin nvmntul post-liceal, s-au perfecionat tehnicienii dentari din ar, iar cursurile de perfecionare ale medicilor stomatologi, au cptat un coninut foarte bine gndit, n raport cu nevoile asistenei stomatologice din teren. Activitatea desfurat n cadrul Centrului Metodologic de Stomatologie din Bucureti, a fost argumentul cel mai convigtor, pentru a fi promovat profesor universitar la Clinica de Perfecionare n Stomatologie. n activitatea de perfecionare a medicilor stomatologi, a tehnicienilor dentari, dar i a asistentelor de profilaxie stomatologic, Prof. Dr. Ioan I. Gall a folosit nu numai cadre didactice, ci i medici stomatologi din reeaua capitalei, pe care i-a recrutat cu foarte mult scrupulozitate. n perioada respectiv, Centrul metodologic din Bucureti a devenit o adevrat coal, n care se promovau nu numai principii de organizare, dar i o viziume sistemic a trtamentelor stomatologice. Dintre colaboratorii Profesorului Ioan Gall, s-au remarcat o serie de medici tineri, de perspectiv, medici care au ajuns ulterior reputate cadre didactice sau membrii n structurile de conducere ale asociaiilor profesionale de stomatologie (de medicin dentar). Este vorba de Prof. Dr. Dumitru Oltean, de Dr. Alexandru Brezoescu, Dr. erban Popescu, Dr. Corneliu Toma, Dr. Horia Georgescu, Dr. Dan Georgescu, Dr. Corneliu Jula, Dr. Iancu Diaconescu, etc. Bine-neles, cu aceast ocazie, se impune a fi pomenit activitatea remarcabil depus n cadrul Centrului Metodologic de Stomatologie de regretatul Dr. Lorin Snciulescu, poate unul din cei mai buni i mai pragmatici specialiti n organizare sanitar, pe care i-a avut Romnia. Profesor Dr. Ioan I. Gall a publicat la Editura Medical, mpreun cu colaboratorii, lucrri remarcabile,
privind organizarea asistenei stomatologice, precum i de parodontologie i protetic dentar. Din pcate, ceea ce a realizat Prof. Dr. Ioan I. Gall, att n domeniul organizatoric, ct i n orientarea diferitelor domenii ale stomatologiei, nu a plcut unor colegi, care n loc s depun eforturi pentru a-l depi, au ales calea denigrrii i a calomniei. Astfel, Profesor Dr. Ioan I. Gall a fost nlocuit de la Conducerea Centrului Metodologic din Bucureti, iar protestul su s-a materializat prin solicitarea ieirii anticipate la pensie. Dup anul 1990, Prof. Dr. Ioan I. Gall a continuat s profeseze n domeniul stomatologiei, mai ales al parodontologiei, dar n cadrul activitii private. S-a stins din via, dup o n delungat suferin n anul 2004, la vrsta de 83 de ani. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Burlibaa, M.: Stomatologia romneasc n anul 1940.Rev. Medic Dentist.ro, nr.2, dec. 2005, p. 60-63. 2. Burlibaa, M.; Vaida, C.: Contribuia stomatologiei la descoperirea i dezvoltarea anesteziei. Rev. Sibiul Medical, vol. XIII, nr. 3, iul.-sept. 2002, p. 392-394. 3. Carabela, M., Burlibaa, M,: 55 de ani de la moartea Prof. Dr. Dan Theodorescu. Rev. Sibiul Medical, vol. XIV, nr. 4, oct-dec. 2003, p. 591-593. 4. Carabela, M.; Burlibaa, M: nceputurile utilizrii aliajelor inoxidabile (nenobile) n Romnia. Rev. Medic Dentist.ro, nr. 4, 2006, p. 38-42. 5. Popescu, ; Burlibaa, M.: naintai de seam ai Facultii de Stomatologie din Bucureti: Dr. Mihail Cicerone. Rev. Nat de Stomatologie, vol. IV; nr. 1, 2001, p. 77-78 6. Sfeatcu, R. Burlibaa, M.: Dentistry as medical speciality in Romania. 40th International on the History of Medicine, 26-30 aug 2006, Budapest, Hungary. 7. Ursea, N., Burlibaa, C.: Enciclopedie medical romneasc secolul XX, Fundaia Romn a Rinichiului, Bucureti, 2001
75
PATOLOGIA SPINAL DEGENERATIV SPINAL DEGENERATIVE DISEASE

V. Sceleanu Sectia neurochirurgie, Spitalul Clinic Judetean Sibiu
In perioada 6-7 iulie, la Cluj-Napoca, a fost organizat cursul EMC, al Societatii Romane de Neurochirurgie, cu tema Patologia Spinala Degenerativa sub conducerea Prof. Dr.A.V.Ciurea si prof.Dr.St. Florian, manifestare care face parte dintr-un program mai larg de pregatire al rezidentilor si al medicilor specialisti. A fost abordata patologia degenerativa, pe segmente cervical, toracal, lombar, in cadrul fiecaruia detaliindu-se patogeneza, diagnosticul clinic, paraclinic, modalitatile de tratament atat conservative, cat si chirurgicale, complicatiile postoperatorii. Nu a fost uitata patologia tumorala a coloanei, in prezent tehnicile moderne permitand tratamentul unei astfel de patologii, cu rezultate foarte bune. Au prezentat profesori si sefi de departamente din toate centrele mari, Bucuresti, Cluj-Napoca, Iasi, Timisoara, fiecare aratand experienta proprie precum si noutatile din domeniu. Nivelul de prezentare a fost inalt, lucrarile cu tinuta academica, cursul avand un caracter interactiv mobilizand participantii, intrebarea principala fiind How I do it?.
Importanta acestor lucrari a fost cu atat mai mare cu cat s-a atins o patologie foarte frecventa si anume hernia de disc, s-au aratat metode moderne de abord neurochirurgical, avantajele si limitele acestora, posibilitatea de punere in practica, complicatiile postoperatorii. In concluzie trebuie diagnosticat cat mai precoce un pacient cu patologie degenerativa, tratamentul instituit sa fie adaptat pacientului, monitorizarea neurochirurgicala trebuie facuta permanent pentru a putea surprinde orice agravare neurologica, aceasta permitand inteventia chirurgicala prompta care sa aduca beneficiul maxim, scopul final fiind reintegrarea sociala a pacientului. Bineinteles ca toate acestea sunt influentate de adresabilitatea pacientilor la serviciile neurochirurgicale, colaborarii cu medicii de familie, serviciile de neurologie, fizioterapie, departamentele de imagistica, de intelegere a necesitati cuprinderii acestor pacienti in programele de screening.
76

Sibiu Medical

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sibiu Medical

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SIBIUL MEDICAL

THE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU

REVIST TRIMESTRIAL NIVEL C CNCSIS

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

CLINICAL AND LABORATORY STUDIES

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Glicemia -> HIPERINSULINISM

FICAT GRAS NON-ALCOOLIC

HTA TULBURARI DE COAGULARE

DIABET ZAHARAT TIP 2

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

POPULATIA Autopsii Donori Populatia generala Tabel 2

DIAGNOSTIC Exam. Histologic Exam. Histologic Ecografie abdominala

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Derivaie jejunoileal de excludere ileal tip BURLUI

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Ileojejuno anastomoz cu ileocecoanastomoz de excludere ileal tip BUCHWALD

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Jejunoileo anastomoz distal de excludere ileal L-L tip STARKLOFF

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Derivaie jejunocolic de excludere ileal tip LEWIS

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Ortopantomografie cu ghid radiologic

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Trasarea axului implantului

Seciuni computertomografice axiale

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Simularea inseriei implantului i aprecierea densitii osoase prin intermediul culorilor

Fig. 11 Vizualizarea computertomografic a canalului mandibular

Fig. 12 Vizualizarea vestibulo-oral a canalului mandibular

Determinarea precis a grosimii corticalelor

Determinarea precis a densitii osoase

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

CONCLUZII Tehnica chirurgical de sinuslifting intern prezint avantaje multiple:

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

OSTEOCONDROMUL. OSTEOCONDROMATOZA OSTEOCHONDROMA. OSTEOCHONDROMATOSIS

Osteocondromul solitar aspect anatomopatologic (Ian D. Dickey).

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sindrom trichorinofalangeal tip II

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Osteocondrom vs. osteosarcom Letson Douglas i colab.

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007