Nama : Dian Nur Wijayanti NPM : 0806458100 Tugas : Mandat 1

REVIEW KUESIONER
CONTOH KUESIONER

Tgl Wawancara Pewawancara

: :

Jam :

I. Identitas Nomor responden Nama responden Pangkat : : : Diterima Jadi Polisi Tahun Alamat Rumah Telp Rumah Hp Jawablah dengan melingkari nomor di depan jawaban yang Anda pilih. Diisi oleh pewawancara. 1. Tanggal lahir : Umur : tahun : : : :

2. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Status Kawin : 1. Tidak/Belum 2. Kawin 3. Janda/Duda 4. Pendidikan : 1. SMA/Sederajat 2. Perguruan Tinggi

II.Batuk 5.A. Apakah anda biasanya batuk ? (Mendehem tidak termasuk batuk) 1. Ya 2. Tidak (ke 5C) B. Apakah anda biasanya batuk sampai 4-6 kali setiap hari, selama paling tidak 4 hari dalam seminggu?

1. Ya 2. Tidak C. Apakah anda biasanya batuk waktu bangun tidur di pagi hari? 1. Ya 2. Tidak D. Apakah anda biasanya batuk sepanjang hari, baik siang ataupun malam? 1. Ya 2. Tidak Jika salah satu pertanyaan No. 5A-D di jawab 'Ya', ajukan pertanyaan di bawah ini. E. Apakah anda biasanya batuk setiap hari ini selama paling tidak 3 bulan berturut-turut dalam setahun ini? 1. Ya 2. Tidak (ke 6A) F. Selama berapa tahun anda batuk seperti ini? 1. ...tahun 2. Kurang dari setahun

III. Dahak/reak 6.A. Apakah anda biasanya mengeluarkan dahak/reak dari dalam dada anda? 1. Ya 2. Tidak (ke 6C) B. Apakah anda biasanya mengeluarkan dahak/reak seperti ini sampai dua kali sehari, sekurang-kurangnya 4 hari dalam seminggu? 1. Ya 2. Tidak C. Apakah anda biasanya mengeluarkan dahak/reak pada waktu bangun tidur di pagi hari? 1. Ya 2. Tidak D. Apakah anda biasanya mengeluarkan dahak/reak sepanjang hari, baik siang maupun malam? 1. Ya 2. Tidak Jika salah satu pertanyaan No. 6A-D di jawab 'Ya', ajukan pertanyaan di bawah ini. E. Apakah anda mengeluarkan dahak/reak seperti ini sekurang-kurangnya 3 bulan berturutturut dalam setahun? 1. Ya 2. Tidak (ke 7A) F. Selama berapa tahun anda telah mempunyai dahak/reak seperti ini? 1. ...tahun 2. Kurang dari setahun

IV. Serangan Batuk dan Dahak/Reak

7.A. Pernahkah anda mengalami serangan batuk dengan dahak meningkat yang berlangsung sekurang-kurangnya 3 minggu berturut-turut dalam setahun? 1. Ya 2. Tidak (ke 8A) B. Selama berapa tahun anda telah mengalami serangan batuk dengan dahak/reak seperti ini? 1. ...tahun 2. Kurang dari setahun

V. Nafas Bunyi/Mengi 8.A. Apakah dada anda pernah berbunyi/mengi atau bengek saat anda bernafas? 1. Ketika anda sedang flu/pilek? 1. Ya 2. Tidak 2. Apakah bunyi/mengi tersebut timbul juga saat anda tidang sedang flu/pilek? 1. Ya 2. Tidak (Jika responden tidak tahu 'Mengi', berikan contoh) Jika salah satu pertanyaan di atas di jawab 'Ya', ajukanlah ketiga pertannyaan di bawah ini. B. Apakah bunyi mengi tersebut terjadi hampir setiap hari (4 hari atau lebih dalam seminggu)? 1. Ya 2. Tidak C. Selama berapa tahun anda mengalami bunyi mengi tersebut? 1. ...tahun 2. Kurang dari setahun D. Apakah anda menggunakan obat pelepas sesak nafas selama 8 jam terakhir? 1. Obat hirup dengan resep dokter 2. Pil/tablet/kapsul/puyer dengan resep dokter 3. Obat yang di jual bebas (Sebutkan)..... 4. Tidak menggunakan obat selama 8 jam terakhir 9.A. Apakah anda pernah mendapat serangan nafas berbunyi/mengi seperti ini sehingga anda merasa sesak nafas? 1. Ya 2. Tidak (ke 10A) B. Pada umur berapa anda pertama kali mendapat serangan seperti itu? Umur...tahun C. Pernahkah anda mengalami 2 kali/lebih serangan seperti itu? 1. Ya 2. Tidak

D. Apakah anda pernah membutuhkan pengobatan untuk serangan itu? 1. Ya 2. Tidak E. Apakah anda menggunakan obat pelepas sesak selama 8 jam terakhir? 1. Obat hirup dengan resep dokter 2. Pil/tablet/kapsul/puyer dengan resep dokter 3. Obat yang di jual bebas (Sebutkan)..... 4. Tidak menggunakan obat selama 8 jam terakhir

VI. Kehabisan Nafas 10.A. Apakah ada kelainan atau penyakit, selain penyakit paru atau jantung yang membuat anda terengah-engah bila berjalan? 1. Ya, sebutkan..... 2. Tidak (ke 11) B. Apakah anda harus berjalan lebih lambat dari orang seumur dengan anda, meskipun pada tempat yang datar, karena kehabisan nafas? 1. Ya 2. Tidak C. Apakah anda pernah terpaksa berhenti karena kehabisan nafas saat berjalan di tempat yang datar sesuai dengan kecepatan jalan anda sendiri? 1. Ya 2. Tidak D. Apakah anda pernah terpaksa berhenti karena kehabisan nafas setelah berjalan kira-kira 100 meter (beberapa menit) di tempat yang datar? 1. Ya 2. Tidak E. Apakah anda sehari-hari terlalu pendek nafas untuk pergi ke luar rumah atau ketika mengenakan dan melepas pakaian? 1. Ya 2. Tidak

VII. Flu dan Penyakit Dada 11.A. Jika anda menderita flu, apakah biasanya disertai batuk dan reak yang brtamabah banyak? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak pernah flu B. Apakah dalam 3 minggu terakhir ini anda pernah menderita flu atau infeksi saluran pernafasan lain?

1. Ya 2. Tidak 12.A. Dalam 3 tahun terakhir, pernahkah anda menderita penyakit pada dada dengan batuk atau dahak/reak sehingga tidak bisa bekerja atau harus beristirahat di rumah? 1. Ya 2. Tidak (ke 13A) B. Apakah anda mengeluarkan dahak (berdahak lebih dari biasanya) pada waktu sakit seperti itu? 1. Ya 2. Tidak C. Dalam 3 tahun terakhir, berapa kali anda mengalami sakit dengan dahak (atau dahak berlebihan) seperti ini yang berlangsung sekurang-kurangnya seminggu? ...kali

VIII. Riwayat Penyakit Terdahulu 13.1A. Pernahkah anda mendengar tentang penyakit bronchitis akut? 1. Ya 2. Tidak (ke 13.2A) 1B. Pernahkah anda mendapatkan serangan bronchitis akut? 1. Ya 2. Tidak (ke 13.2A) 3. Tidak Tahu (ke 13.2A) 1C. Apakah bronchitis yang anda derita itu dipastikan oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak 1D. Pada umur berapa tahun anda mendapat serangan yang pertama kali? Umur...tahun 13.2A. Pernahkah anda mendengar tentang penyakit radang paru (pneumonia, bronkopneumonia)? 1. Ya 2. Tidak (ke 13.3A) 2B. Pernahkah anda pernah menderita serangan radang paru? 1. Ya 2. Tidak (ke 13.3A) 3. Tidak Tahu (ke 13.3A) 2C. Apakah radang paru tersebut dipastikan oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak 2D. Pada umur berapakah anda terkena radang paru untuk yang pertama kali? Umur...tahun 13.3A. Pernahkah anda mendengar tentang penyakit flu karena alergi? 1. Ya 2. Tidak (ke 14A) 3B. Pernahkah anda menderita tentang serangan flu karena alergi? 1. Ya 2. Tidak (ke 14A)

3C. Apakah flu karena alergi yang anda derita tersebut dipastikan oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak 3D. Pada umur berapakah anda terserang penyakit tersebut untuk pertama kali? Umur...tahun 14.A. Pernahkah anda mendengar tentang penyakit TBC paru? 1. Ya 2. Tidak (ke 15A) B. Pernahkah anda menderita TBC paru? 1. Ya 2. Tidak (ke 15A) 3. Tidak Tahu (ke 15A) C. Apakah sekarang anda masih menderita TBC? 1. Ya 2. Tidak D. Apakah TBC yang anda derita itu dipastikan oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak E. Pada umur berapa anda mulai menderita TBC paru? Umur...tahun 15.A. Pernahkah anda mendengar tentang penyakit bronkhitis kronis? 1. Ya 2. Tidak (ke 16A) B. Pernahkah anda menderita Bronkhitis kronis? 1. Ya 2. Tidak (ke 16A) 3. Tidak Tahu (ke 16A) C. Apakah anda sekarang masih menderita bronkhitis kronis? 1. Ya 2. Tidak D. Apakah bronkhitis kronis yang anda derita tersebut dipastikan oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak E. Pada umur berapakah anda menderita bronkhitis kronis? Umur...tahun F. Apakah anda menggunakan obat pelepas sesak setelah 8 jam terakhir? 1. Ya 2. Tidak 16.A. Pernahkah anda mendengar tentang penyakit Emfisema? 1. Ya 2. Tidak (ke 17A) B. Pernahkah anda menderita emfisema? 1. Ya 2. Tidak (ke 17A) 3. Tidak Tahu (ke 17A) C. Apakah anda masih menderita emfisema? 1. Ya 2. Tidak D. Apakah emfisema yang anda derita tersebut dipastikan oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak

E. Pada umur berapa tahunkah anda menderita emfihsema? Umur...tahun F. Apakah anda menggunakan obat pelepas sesak selama 8 jam terakhir? 1. Ya 2. Tidak 17.A. Pernahkah anda mendengar penyakit asma? 1. Ya 2. Tidak B. Pernahkah anda menderita asma? 1. Ya 2. Tidak (ke 18A) 3. Tidak Tahu (ke 18A) C. Apakah anda sekarang masih menderita asma? 1. Ya 2. Tidak D. Apakah asma yang anda derita dipastikan oleh dokter? 1. Ya 2. Tidak E. Pada umur berapa tahun anda mulai menderita asma? Umur...tahun F. Bila sekarang anda tidak menderita asma lagi, pada umur berapa asma yang anda derita mulai menghilang? Umur...tahun G. Apakah anda menggunakan obat pelepas sesak 8 jam terakhir? 1. Ya 2. Tidak 18. Pernahkah anda mengalami/menderita: A. Penyakit lain pada dada? 1. Ya, sebutkan....... 2. Tidak B. Operasi rongga dada? 1. Ya, sebutkan....... 2. Tidak C. Dada terluka? 1. Ya, sebutkan....... 2. Tidak 19.A. Pernahkah dokter mengatakan kepada anda bahwa anda menderita penyakit jantung? 1. Ya 2. Tidak (ke 20A) B. Berapakah anda mendapatkan pengobatan untuk pengobatan penyakit jantung 10 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak

20.A. Pernahkah dokter mengatakan kepada anda bahwa anda menderita tekanan darah tinggi? 1. Ya 2. Tidak (ke 20A) B. Apakah anda mendapat pengobatan untuk penyakit tekanan darah tinggi dalam 10 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak

IX. Riwayat Pekerjaan 21.A. Sebelum di Gatur, pernahkah anda ditempatkan di bagian lain? 1. Ya (ke 21B) 2. Tidak (ke 22A) B. Dimanakah anda di tempatkan? ..... C. Apakah di tempat anda ditempatkan terdapat polusi udara (Debu, gas buang kendaraan)? 1. Ya (ke 21D) 2. Tidak (ke 21E) D. Menurut anda, besar polusi udaranya sama seperti di jalan saat ini anda bertugas? 1. Ya 2. Tidak E. Berapa lama anda di bagian itu? ...tahun

X.Kebiasaan menggunakan alat Pelindung Diri (APD) 22.A. Apabila anda sedang bertugas di jalan, apakah anda menggunakan masker? 1. Ya 2. Tidak (ke 23A) B. Masker yang anda pergunakan berupa : 1. Masker yang diberikan Kantor 2. Cara lain, sebutkan.... C. Kebiasaan anda menggunakan masker tersebut? 1. Hampir selalu 2. Jarang 3. Hampir tidak pernah

XI. Riwayat Merokok 23.A. Pernahakah anda merokok 100 batangf rokok atau lebih selama hidup anda? 1. Ya 2. Tidak B. Apakah dalam satu bulan terakhir anda masih merokok?

1. Ya (ke 23C)

2. Tidak (ke 23D)

C. Umur anda mulai merokok...tahun D. Berapa batang rokok rata-rata sehari yang anda hisap sekarang? ... batang (ke 23F) E. Pada umur berapa tahunkah anda berhenti merokok? Umur...tahun F. Berapa batang rokok rata-rata sehari yang anda isap selama anda merokok? ...batang G. Selama anda merokok, jenis rokok apakah yang anda isap selama merokok? 1. Rokok kretek 2. Rokok putih

XII. Pekerjaan 24.A. Berapa lama rata-rata anda bertugas di jalan dalam sehari? ...jam B. Dalam seminggu berapa hari anda bekerja? ...hari

Tampilan Fisik Kuesioner 1. Bentuk dan besar huruf kuesioner sudah cukup jelas sehingga kuesioner mudah dibaca oleh pewawancara. 2. Warna kertas dan warna huruf sangat kontras sehingga mudah dibaca. 3. Ruang untuk mengisi kuesioner sudah cukup untuk menuliskan jawaban. 4. Tata-letak pertanyaan sudah cukup baik. Alur pertanyaannya dimulai dengan variabel/gejala gangguan kesehatan yang paling sering diderita akibat polusi udara lalu dilanjutkan dengan variabel-variabel yang dapat mendukung terjadinya gangguan kesehatan tersebut. 5. Terdapat instruksi yang cukup jelas bagi pewawancara untuk menanyakan pertanyaan kuesioner. Namun, terdapat beberapa kesalahan penulisan instruksi. Pengembangan Instrumen 1. Metode pengumpulan data yang dipakai ialah kuesioner tetapi dibacakan oleh pewawancara. Mungkin hal ini dilakukan agar responden dapat dengan mudah menjawab pertanyaan dan juga tidak terganggu waktu kerja atau istirahatnya. 2. Metode wawancara dan jenis kuesioner termasuk kuantitatif. Wawancara dengan kuesioner terstruktur dan subyek penelitiannya disebut responden. Pengembangan Kuesioner 1. Dengan membaca pertanyaan kuesioner dapat diketahui kerangka konsepnya, yaitu terdiri dari dua variabel. Variabel tersebut yakni, variabel independen dan dependen. Pertanyaan yang meneliti variabel independen yaitu, terdapat pada bagian IX sampai VII yang terdiri dari riwayat penyakit terdahulu, riwayat pekerjaan, kebiasaan menggunakan APD, riwayat merokok dan pekerjaan. Sedangkan pertanyaan yang meneliti variabel dependen yaitu, terdapat pada bagian II sampai VII yang terdiri dari batuk, dahak, mengi, kehabisan nafas, flu dan penyakit di dada. Bentuk Pertanyaan 1. Pertanyaan kuesioner terdiri dari pertanyaan tertutup, terbuka dan semitertutup.Tetapi yang paling banyak ialah pertanyaan tertutup. 2. Pertanyaan ditulis dengan bahasa yang mudah dimengerti sehingga responden dapat menjawab pertanyaan sampai akhir, tidak ambigu, tidak mengandung sugesti, kebanyakan singkat tetapi ada beberapa yang cukup panjang dan kebanyakan pertanyaan merupakan direct question.

3. Pertanyaan yang diajukan sebagian besar membutuhkan jawaban dengan daya ingat responden sehingga mungkin responden akan sulit menjawabnya dan menyebabkan jawaban tidak terlalu akurat.