PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN HALUSINASI

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Intervensi Tujuan Kriteria Evaluasi Halusinasi TUM : Klien tidak berhalusinasi TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya

1.1 Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa, senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik. a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasi 2.1 Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

2.2 Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : berbicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri/ ke kanan/ ke depan seolah-olah ada teman bicara. 2.13 Bantu klien mengenal halusinasinya : a. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar. b. Jike klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan. c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh) d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien. 2.1.4 Diskusikan dengan klien a. Situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi. b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau jika sendiri, jengkel/ sedih) 2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

TUK 3 : Klien dapat mengkontrol halusinasinya 3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasaya dilakukan untuk menghindari halusinasi

3.2 Klien dapat menyebutkan cara baru 3.3 Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan. 3.4 Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya. 3.5 Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok 3.1.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll) 3.1.2 Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. 3.2.1 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi a. Katakan : 'Saya tak mau dengan kamu' (pada saat halusinasi terjadi) b. Menemui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengarnya. c. Membuat jadwal kegiatan sehari-sehari agar halusinasi tidak sempat muncul d. Meminta keluarga/ teman/perawat, menyapa jika tampak berbicara sendiri 3.3.1 Bantu klien memilih dan melatih cara memutuskan halusinasi secara bertahap 3.4.1 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil 3.5.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya 4.1 Keluarga dapat membina hubungan saling percaya

4.2 Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi 4.1.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2.1 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/ pada saat kunjungan rumah) a. Gejala halusinasi yang dialami klien b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi. c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama. d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan halusinasi tidak terkontrol dan risiko mencederai orang lain.

TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 5.1 Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat

5.2 Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 5.3 Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat 5.4 Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi 5.5 Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat 5.1.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat 5.2.1 Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya 5.3.1 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan 5.4.1 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi 5.5.1 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

LAPORAN PENDAHULUAN A. Masalah Utama: PERILAKU KEKERASAN B. Pengertian Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan/kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart dan Sandeen,1995). C. Proses Terjadinya Masalah a. Penyebab Perilaku kekerasan/amuk dapat disebabkan karena frustasi, takut, manipulasi atau intimidasi. Perilaku kekerasan merupakan hasil konflik emosional yang belum dapat diselesaikan. Perilaku kekerasan juga menggambarkan rasa tidak aman, kebutuhan akan perhatian dan ketergantungan pada orang lain. Pada klien gangguan jiwa, perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya perubahan sensori persepsi berupa halusinasi, baik dengar, visual maupun lainnya. Klien merasa diperintah oleh suara-suara atau bayangan yang dilihatnya untuk melakukan kekerasan atau klien merasa marah terhadap suara-suara atau bayangan yang mengejeknya. Faktor presipitasi bisa bersumber dari klien, lingkungan atau interaksi dengan orang lain. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik), keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan merupakan faktor penyebab. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pula memicu perilaku kekerasan. b. Tanda dan gejala Pada pengkajian awal dapat diketahui alasan utama klien dibawa ke rumah sakit adalah perilaku kekerasan di rumah. Kemudian perawat dapat melakukan pengkajian dengan cara observasi : muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat, memaksakan kehendak, memukul dan mengamuk. Secara klinis, manifestasi dari perilaku kekerasan adalah : 1). Data Subyektif : a). Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. b). Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. c). Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. 2). Data Obyektif : a). Mata merah, wajah agak merah. b). Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai. c). Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. d). Merusak dan melempar barang barang.

c. Akibat Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-tindakan berbahaya bagi dirinya, orang lain maupun lingkungannya, seperti menyerang orang lain, memecahkan perabot, membakar rumah dll. Sehingga klien dengan perilaku kekerasan beresiko untuk mencederai diri orang lain dan lingkungan. D. Data yang perlu dikaji Data yang perlu dikaji pada masalah keperawatan perilaku kekerasan 2). Data Subyektif : a). Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. b). Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. c). Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. 2). Data Obyektif : a). Mata merah, wajah agak merah. b). Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai. c). Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. d). Merusak dan melempar barang barang. E. Diagnosa Keperawatan a. Perilaku kekerasan E. Intervensi Keperawatan TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK PASIEN a. Tujuan : 1. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan 2. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan 3. Pasien dapat menyebutkan jenis-jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya 4. Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya 5. Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya 6. Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan terapi psiko farmaka b. Tindakan yang dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya Dalam membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain : 1.1. Mengucapkan salam terapeutik 1.2. Berjabat tangan 1.3. Menjelaskan tujuan interaksi 1.4. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien 2. Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan yang lalu. 3. Diskusikan bersama pasien tanda dan gejala perilaku kekerasan 3.1. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik 3.2. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis 3.3. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial 3.4. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual

4. Diskusikan bersama pasien jenis dari perilaku kekerasan yang bisa dilakukannya. 5. Diskusikan bersama pasien akibat dari perilaku kekerasan yang telah dilakukannya. 6. Diskusikan bersama pasien cara-cara yang dapat dilakukan untuk mencegah/mengontrol perilaku kekerasan, secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan terapi psiko farmaka 7. Demonstrasikan bagaimana cara-cara yang dapat digunakan untuk mencegah/mengontrol perilaku kekerasan secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan terapi psiko farmaka TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK KELUARGA a. Tujuan Keluarga dapat merawat pasien di rumah b. Tindakan 1. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien 2. Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab, tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku kekerasan, dll) 3. Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang harus dilaporkan kepada perawat, seperti melempar, memukul benda/orang lain. 4. Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan : 4.1. Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan-tindakan yang diajarkan perawat 4.2. Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapat melakukan kegiatan tersebut secara tepat 4.3. diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan 5. Buat perencanaan pulang bersama keluarga DAFTAR PUSTAKA CMHN (2006) Modul Pelatihan Asuhan Keperawatan Jiwa Masyarakat. Jakarta : Direktorat Kesehatan Jiwa Dep-Kes RI Keliat, B.A. (1994) Gangguan konsep Diri, Jakarta: EGC Towsend, M.C. (1998) Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri Untuk Pembuatan Rencana Keperawatan, Jakarta: EGC Stuart GW, Sundeen SJ. (1998) Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. Stuart, G.W and Sundeen. (1995) Principle and practice of psychiatric nursing. 5thed. St Louis Mosby Year Book. Stuart. G.W and Laraia. Principle and practice of psychiatric nursing.7thed. St Louis. Mosby Year Book. 2001.