Anda di halaman 1dari 3

DATA CALON ADOPTER Nama Lengkap : Alamat Lengkap : No telp rumah : No HP Email Umur Profesi : : : :

Tentang Hewan yang Ingin Diadopsi

1. Nama anjing / kucing

2. Jika belum ada nama, sebutkan ciri2 (misalnya lokasi hewan ditemukan):
3. Jantan / betina :

4. Warna / ciri (memudahkan utk hewan yg blm ada nama): 5. Sifat / karakter hewan
6. Apa alasan Anda mengadopsi : :

7. Apakah Anda bersedia memenuhi ketentuan support biaya steril? Jelaskan secara rinci,
untuk menunjukkan komitmen, tanggung jawab, dan kepedulian Anda akan hewanhewan telantar. Tanggung Jawab Pemeliharaan Hewan

1. Siapa yang akan merawat hewan yang hendak Anda adopsi


merawat hewan peliharaan Anda :

2. Apakah ada yang akan membantu Anda, jika Anda berpergian atau berhalangan sementara 3. Nama orang yang turut membantu Anda
: Hubungannya dengan Anda (kakak /oom / dsb) : No telpnya yang bisa dihubungi :

4. Bagaimana jika Anda berpisah dengan orang yang turut membantu anda tersebut? Jelaskan
dengan singkat upaya Anda dalam hal ini. :

5. Apa yang akan Anda lakukan bila tiba-tiba perilaku hewan Anda berubah (agresif atau membutuhkan proses adaptasi yang lebih lama dari yang Anda perkirakan) ?

6. Apa yang Anda lakukan dengan hewan peliharaan Anda jika Anda pindah ke luar kota / luar
negeri?

7. Jelaskan tentang kemampuan Anda secara finansial: Bagaimana jika hewan peliharan Anda
membutuhkan pengobatan yang besar? Apakah yang Anda lakukan bila hewan Anda sakit dan memerlukan biaya pengobatan yang cukup tinggi? 8. Sebutkan nama dan alamat dokter hewan langganan Anda (untuk pengobatan dan perawatan (nama lengkap, alamat, dan no telp nya) : 9. Layanan kesehatan apa yang pernah / sering Anda lakukan di dokter hewan tsb? Sebutkan dengan jelas :

Tentang Tempat Tinggal / Kediaman

1. Dimanakah tempat tinggal Anda (tempat dimana hewan yang akan diadopsi hidup) (milik pribadi
/ keluarga / kos / kontrak), Apartemen, Lainnya : 2. Apakah status rumah Anda? (milik sendiri / orang tua / dsb):

3. Apakah seluruh penghuni rumah setuju Anda mengadopsi hewan tsb?


4. Apakah ada penghuni rumah yang alergi terhadap bulu hewan? 5. Berapa luas rumah Anda?

6. Apakah rumah Anda memiliki pagar yang kuat ?

Ya

Tidak

7. Apakah hewan yang hendak diadopsi akan tinggal di lokasi ini? Jika tidak, jelaskan dengan rinci.

8. Apakah Anda berencana untuk mengikat atau memasukkan hewan dalam kandang ? Tidak ( ) Ya ( ) (kapan?) Jika dikandangkan, jelaskan bagaimana cara Anda memberi waktu bagi hewan peliharaan / yang akan diadopsi agar bisa bergerak bebas di tempat tinggal Anda.

9. Pada malam hari, dimanakah hewan Anda akan ditempatkan ? (Di dalam rumah / Di luar rumah / Lainnya ..)

10. Jelaskan secara singkat tentang kondisi / desain rumah Anda (ada halaman / tidak, teras, kebun
belakang, garasi, dsb yang berkaitan dengan hewan yang akan diadopsi)

Histori Pemeliharaan Hewan (pernah dan sedang dimiliki) 1. Saat ini, hewan apakah yang sedang Anda pelihara? Sebutkan dengan jelas.

2. Bagaimana jika hewan yang Anda rawat membutuhkan proses penyesuaian yang lama untuk
berkawan dengan yang sedang Anda pelihara? 3. Apakah Anda lakukan jika hewan peliharaan Anda membutuhkan pengawasan lebih (misalnya masalah perilaku)? Ceritakan dengan jelas untuk kepentingan hewan yang hendak Anda adopsi.

Dengan ini saya nyatakan telah membaca semua ketentuan dan syarat permohonan adopsi dari Pet Rescuer, dan menyatakan kesediaan saya untuk mengadopsi. Seluruh informasi yang saya berikan di atas merupakan informasi yang sebenar-benarnya. Pengadopsi Tanggal : ................. Pihak Pet Rescuer Tanggal :.........

( .......................................... )

()