Kutipan ke Dua

CSL

PENCATATAN SIPIL
(WARGA NEGARA INDONESIA KUTIPAN

AKTA KELAHIRAN
Nomor : 230/CS/ME/1988-

fl

Dari daftar kelahiran menurut Stbld

Kelahiz-An Um= Indonesia

tentancy di Muara Rn i m

1920 No .751
Tebat Agung

tern,,-ata, bahwa di
pada tangaal

lima belas Desemb--telah lahir .

delapan puluh tujuh

ELVANDES.HK. a belas, lewat tiga puluh menit W a k t u I n d o n e s i a B a r a t a n a k P e r t a n a l a k i - l a k i d a r i su

R-WADA dengan SUSILAWATI ===

n ini sesuai dengan keadaan pada hari ini B a i m , t an g g al t u j u h b e l as Wei .

dua ribu satu

I/

SAN KODRI ASIR TK.I NIP.010053775