Anda di halaman 1dari 10

IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • Nama Pasien No.

Med Rec Alamat Umur Jenis Kelamin Berat Badan Tanggal Masuk Tanggal Keluar : An. N : 683722 : Karang Ampel – indramayu : 5 tahun : Perempuan : 14 kg : 16 Maret 2011 : 21 Maret 2011

ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 16-03-2011) • • • Keluhan Utama : Mulut tidak bisa dibuka Keluhan Tambahan : Demam, sariawan, tidak bisa makan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami mulut tidak bisa dibuka sejak kemarin sehingga pasien sulit makan dan sulit bicara. Bila dipaksa mulut hanya bisa dibuka ± 1 cm atau hanya bisa memasukkan 1 jari kelingking tangan orang dewasa ke dalam mulut. Pasien juga demam sejak 1 minggu SMRS dan turun bila diberi obat penurun panas, sariawan sejak 5 hari SMRS di bibir bagian bawah. Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun panas dan sariawan. Riwayat tusukan benda berkarat disangkal oleh ibu pasien, riwayat kejang pun disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga pasien dibenarkan oleh ibu pasien yaitu sejak 1 minggu yang lalu dari telinga kanan pasien. Pasien hanya bisa minum tetapi tidak bisa makan. • • Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat kejang sebelumnya (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.

1

PEMERIKSAAN FISIK : • • • • Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Vital Sign : tampak sakit berat : compos mentis : 14 kg : TD : 100/70 mmHg HR : 120 x/menit RR : 40 x/menit Suhu : 37. rhonki (-/-) . : kaku kuduk (+) : Cor : BJ I-II Reguler .8 ºC • • • • • • • • Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorax Abdomen : normocephal : CA (-/-) SI (-/-) : tidak tampak cairan yang keluar dari telinga kanan maupun kiri. murmur (-) . bisa dibuka 1 jari kelingking orang dewasa. : NCH (-) : sianosis (-). wheezing (-/-) : Inspeksi : tampak datar Palpasi : dinding perut lemas. : pasien tidak pernah diimunisasi (ibu lupa). NT (-) NL (-) NK (-) Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) • • Ekstremitas Riwayat Imunisasi : Akral hangat Edema (-) sianosis (-) luka (-) di keempat ekstremitas. gallop (-) Pulmo : VBS (+/+) . WD : Susp Tetanus LEMBAR VISITE HARIAN 2 .

57 x 106/mm3 : 27.000 IU (30. 17 MARET 2011 3 .1 x 103/mm3 RBC HCT PLT : 3. Sp.000 IU IM ATS 60.4 g/dl KAMIS. WD : trismus. 16 MARET 2011 (saat pasien datang ke R. sejak 1 minggu keluar cairan di telinga kanan.000 IU IM .000 IU IV) Diazepam 6 x 5 mg IV MC 6 x 200 cc Konsul bag THT Lab darah rutin - Yth.KAEN IB 8 gtt/menit (makro) - PP 2 x 700.8 % : 356 x 103/mm3 L L L HGB : 9. Bgn THT Mohon konsul os dengan D/ susp tetanus + OMA Atas perhatiannya BTK dr. OMA Thorax Abdomen Ext Terapi : : C/P tidak ada kelainan : normal : normal .A HASIL LAB : WBC : 7. 30.RABU.XI) Sejak 2 hari tidak bisa buka mulut. Ari J.

000 IU IV) (H2) Diazepam 6 x 5 mg IV MC 6 x 200 cc Konsul bag THT Nymiko 4 x 1 ml - Yth.A Os saat ini diberikan diagnose tetanus dengan trismus dan infeksi OMSK AD. sudah mengalami perbaikan. BU (+) : akral hangat . Diberikan terapi : H2O2 3% 3x5 tetes AD Kloramfenikol 3x3 tetes AD TKS dr.000 IU IM . Sp. Asad. TS dr. 18 MARET 2011 4 .000 IU IM (H2) ATS 60. lidah putih Thorax : Cor Abd Extr : BJ I/II regular .THT JUMAT.Sp.000 IU (30. bising (-) Pulmo : VBS (+/+) .tetanus . lidah putih : tampak sakit sedang : CM : T = 37 º C HR = 123 x / menit RR = 22 x / menit Kepala : normocephal Mata : CA (-/-) SI (-/-) Hidung : NCH (-) Mulut : sianosis (-).KU KT K/U Kes VS : tenggorokan sakit : leher masih kaku.J .KAEN IB 8 gtt/menit (makro) - PP 2 x 700.Ari. wheezing (-/-) : lemas.oral bush Terapi : . sianosis (-) D/ . rhonki (-/-) . 30. edema (-) .

KU KT K/U Kes VS : nyeri tenggorokan : leher kaku : tampak sakit sedang : CM : T = 37.000 IU IM (H3) ATS 60.7 º C HR = 110 x / menit RR = 24 x / menit Kepala : normocephal Mata : CA (-/-) SI (-/-) Hidung : NCH (-) Mulut : sianosis (-). 30.000 IU IV) (H3) Diazepam 6 x 5 mg IV Nymiko 4 x 1 ml H2O2 3% 3x5 tetes Kloramfenikol 3x3 tetes - - SABTU.000 IU (30. Leher : kaku kuduk (+) Thorax : retraksi ( .) Cor Abd Extr : BJ I/II regular . rhonki (-/-) . sianosis (-) .000 IU IM . terbuka 2 jari. edema (-) . bising (-) Pulmo : VBS (+/+) . wheezing (-/-) : lemas.KAEN IB 8 gtt/menit (makro) - D/ tetanus Terapi : PP 2 x 700. BU (+) : akral hangat . 19 MARET 2011 5 .

rhonki (-/-) .000 IU IM (H4) Diazepam 6 x 5 mg IV Nymiko 4 x 1 ml H2O2 3% 3x5 tetes Kloramfenikol 3x3 tetes - - MINGGU.5 º C HR = 120 x / menit RR = 28 x / menit Kepala : normocephal Mata : CA (-/-) SI (-/-) Hidung : NCH (-) Mulut : sianosis (-).) Cor Abd Extr : BJ I/II regular .KAEN IB 8 gtt/menit (makro) - D/ tetanus Terapi : PP 2 x 700. sianosis (-) . BU (+) : akral hangat .KU KT K/U Kes VS : nyeri tenggorokan :: tampak sakit sedang : CM : T = 36. edema (-) . terbuka 2 jari. Leher : kaku kuduk (+) Thorax : retraksi ( . bising (-) Pulmo : VBS (+/+) . 20 MARET 2011 6 . wheezing (-/-) : lemas.

KAEN IB 8 gtt/menit (makro) - D/ tetanus Terapi : PP 2 x 700.000 IU IM (H5) Diazepam 6 x 5 mg IV Nymiko 4 x 1 ml H2O2 3% 3x5 tetes Kloramfenikol 3x3 tetes Norages 3x140 mg IV - - SENIN.6 º C HR = 136 x / menit RR = 48 x / menit Kepala : normocephal Mata : CA (-/-) SI (-/-) Hidung : NCH (-) Mulut : sianosis (-). tenggorokan sakit :: tampak sakit sedang : CM : T = 39. bising (-) Pulmo : VBS (+/+) . sianosis (-) . edema (-) .KU KT K/U Kes VS : demam. Leher : kaku kuduk (+) Thorax : retraksi ( . wheezing (-/-) : lemas. 21 MARET 2011 7 . rhonki (-/-) . BU (+) : akral hangat . terbuka 2 jari.) Cor Abd Extr : BJ I/II regular .

4 º C HR = 120 x / menit RR = 40 x / menit Kepala : normocephal Mata : CA (-/-) SI (-/-) Hidung : NCH (-) Mulut : sianosis (-). sianosis (-) .000 IU IM (H6) Diazepam 6 x 5 mg IV diganti stesolid rectal 5 mg (karena pasien ingin pulang) - Nymiko 4 x 1 ml H2O2 3% 3x5 tetes Kloramfenikol 3x3 tetes Norages 3x150 mg IV - Pasien tidak mau makan sejak kemarin karena ingin pulang sehingga orang tua pasien mengajukan pulang paksa. Leher : kaku kuduk (+) Thorax : retraksi ( .KU KT K/U Kes VS : demam. wheezing (-/-) : lemas. Pasien pulang paksa pada tanggal 21-03-2011 dan orang tua pasien sudah diberi penjelasan tentang pemberian terapi selanjutnya agar bisa dilanjutkan di rumah. tenggorokan sakit : tidak mau makan. DASAR DIAGNOSA 8 . bising (-) Pulmo : VBS (+/+) . terbuka 2 jari. BU (+) : akral hangat . rhonki (-/-) .) Cor Abd Extr : BJ I/II regular .KAEN IB 8 gtt/menit (makro) - D/ tetanus Terapi : PP 2 x 700. edema (-) . leher masih kaku : tampak sakit sedang : CM : T = 39.

000 IU IV) ATS diberikan untuk menetralisir toksin tetanus yang beredar dalam darah.000-100. pasien mendapatkan terapi sebagai berikut : • Infus KAEN IB 8 gtt/menit (makro) Pasien dipasang infus untuk mencukupi kebutuhan cairan tubuhnya karena pada umumnya anak yang sedang sakit malas untuk minum dan kondisi pasien yang sulit untuk minum secara langsung dari mulut.000 IU IM . • Diazepam 6 x 5 mg IV 9 . • ATS 60. Hal tersebut diduga sebagai port d’entre bakteri penyebab tetanus. Dari pemeriksaan leher. terdapat kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Ditambah lagi menurut pengakuan ibu pasien.000 IU (30. Infuse diberikan 8 tetes per menit sesuai kebutuhan cairan pasien. DASAR PENGOBATAN Dari awal pasien dirawat. Dosisnya 50. Dari pemeriksaan fisik.Berdasarkan anamnesa terhadap ibu pasien.000 IU/kgBB tiap 12 jam. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas. Satu minggu sebelumnya keluar cairan keruh dari telinga kanan pasien yang kemudian didiagnosa OMSK oleh dokter spesialis THT. didapatkan mulut sulit dibuka dan hanya bisa dibuka ± 1 cm atau hanya bisa memasukkan 1 jari kelingking tangan orang dewasa ke dalam mulut pasien (trismus). pasien tidak bisa membuka mulutnya sejak 1 hari SMRS atau disebut trismus dalam dunia kedokteran karena adanya kekakuan otot-otot masseter.000 IU yang diberikan setengah secara IM. dan setengahnya IV. Dosisnya 50. pasien didiagnosa terkena tetanus.000-100. si ibu lupa apakah pasien sudah pernah diimunisasi apa belum dan lebih cenderung yakin bahwa pasien belum diimunisasi apapun. Pada pasien ini diberikan dosis 50. • PP 2 x 700.000 IU IM Penisilin prokain adalah antibiotic yang digunakan pada terapi dasar tetanus.000 IU / KgBB/ hari secara IM diberikan selama 7-10 hari. 30.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam 10 . • Nymiko 4 x 1 ml Pasien diberikan Nymiko Drops karena terdapat infeksi jamur pada lidah pasien.000 IU tiap ml). Dosisnya 100. • Konsul bag THT Dokter spesialis anak mengkonsulkan pasien ini ke bagian THT agar port d’entre yang dicurigai dapat diobati. pasien diberikan makanan cair sebanyak 200cc tiap 4 jam untuk mencukupi kebutuhan nutrisinya.3 mg/kgBB dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis.1-0. Pada pasien ini diberikan diazepam 5 mg IV tiap 4 jam untuk mengurangi spasme otot. Kloramfenikol 3x3 tetes Digunakan untuk mengatasi infeksi pada telinga pasien. • • H2O2 3% 3x5 tetes Digunakan untuk membersihkan telinga pasien. Dosis yang direkomendasikan adalah 0. • MC 6 x 200 cc Karena pasien tidak bisa makan makanan padat.000 IU 4 kali sehari setelah makan. Sediaannya berisi 12 ml (100.Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal.