Anda di halaman 1dari 4

Universitas Sumatera Utara Medan SURAT PERMOHONAN Medan, 29 Februari 2012 Hal: Permohonan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa

Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Medan Dengan hormat,saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor Induk Mahasiswa (NIM) Fakultas/ Departemen/ Prog. Studi Jenjang Studi IPK Alamat Mahasiswa No.Telepon Rumah/ HP No.Rekening BNI Cabang USU Pekerjaan Orangtua a. Nama Ayah Pekerjaan b. Nama Ibu Pekerjaan Jumlah Tanggungan Orangtua Alamat Orangtua/ Telepon : SUWENDRI : Salido, 11 Maret 1991 : Laki-laki : 10 0402 039 : Teknik/Teknik Elektro/ S1 : S1 : 2.98 : Jl. Dr.Mansyur Gg.Sipirok No 10 C Medan : 08972852497 : 0200948582 : Sukardi : Wiraswasta Penghasilan/bulan Rp. 2.000.000 : Sry Yuhasminonchy : Ibu Rumah Tangga : 4 orang : Jl. Ring Road RT/RW 001 Purnama -Dumai

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh bantuan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa(BBM). Sebagai pertimbangan Bapak,bersama ini saya lampirkan sebagai berikut: a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto di tempelkan pada data mahasiswa d. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) Semester 1 s/d Semester 3 yang sudah dilegalisisr oleh Fakultas e. Fotokopi No. Rekening Tabungan yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero) Tbk. Cabang USU Medan f. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas Teknik/ Pembantu Dekan III Fakultas g. Data mahasiswa calon penerima beasiswa h. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III FT USU. i. Surat Keterangan penghasilan dari Lurah/ Kepala Desa/ Dinas/ Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang mampu. Semua data/ keterangan lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar dan apabila di kemudian hari diketahui bahwa data/ keterangan/ lampiran tersebut tidak benar,maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya. Hormat Saya, Pemohon.

SUWENDRI

Dr. apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas. 10 C Medan : 08972852497 Diketahui oleh: Pembantu Dekan III Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Medan.Mansyur Gg.Sc NIP. Bersedia mengikuti Pelatihan Mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara 4. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2012 2. 29 Februari 2012 Yang Menyatakan.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin NIM Jenjang Studi Fakultas/ Departemen/ Prog. M. : SUWENDRI : Laki-laki : 10 0402 039 : S1 : Teknik/ Teknik Elektro/ Teknik Elektro : Jl. maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2012 3. Ir. Ahmad Perwira Mulia. Dr. 19660417 199303 1004 SUWENDRI 100402039 .Sipirok No. Studi Alamat Rumah Telepon Rumah/HP Dengan ini menyatakan bahwa : 1.

Jumlah Tanggungan Orang Tua :4 23. 11 Maret 1991 8.85 Semester 2 : 21 SKS. IP 3. Penerbit Surat Keterangan Tidak Mampu: Kelurahan Purnama . Alamat : Jl. Agama : Islam 9. Prestasi yang pernah di capai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) : 34.Telepon / HP : 085278938797 30.Organisasi Kemahasiswaan yang diikuti : IMTE. Perkiraan Tamat : Bulan Desember Tahun 2014 16. Nomor Telepon / HP : 08972852497 11.000. Ring Road RT/RW 001 PurnamaDumai 25. Penghasilan sebulan : Rp. IP 2. IP 3. Nama Ibu : Sry Yuhasminonchy 20. Dr. Jenjang Studi : S1 5.10 Semester 3 : 22 SKS. N I M / No. Nama Lengkap / Jenis Kelamin : SUWENDRI 2.98 15. Pekerjaan : WiraSwasta 18. No.Mansyur Gg.Dumai Barat 24. Kode Program Studi : 21202 6.000. Fakultas / Departemen / Program Studi : Teknik / Teknik Elektro/ S1 4. Duduk di Semester :4 7.14 13. No.Sipirok No. Bantuan/ Beasiswa yang pernah di terima :32.29 Februari 2012 SUWENDRI . Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 2.Sipirok No 2 C Medan 29.DATA MAHASISWA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA CALON PENERIMA BEASISWA PPA 1. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 21. Mata Kuliah yang lulus pada: Semester 1 : 20 SKS.Rekening BNI Cabang USU : 10 040 20 39 / 0200948582 3. Pekerjaan : Mahasiswa 28. 22.00 12.Dr. Tempat / Tanggal Lahir : Salido. Anak ke 2 dari 4 Orang Bersaudara Medan. Nama Ayah : Sukardi 17. 2. Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar : Rp 2. Biaya pendidikan sekarang dari : Orang Tua 31.Telepon Orang Tua / HP : 08972852497 26. Alamat Orangtua : Jl. Penghasilan sebulan : Rp.000 19. 10 C Medan 10. Jumlah mata kuliah yang telah lulus : 63 SKS / Belum lulus : 81 SKS termasuk Skripsi 14. Nama Teman Dekat : Lutphi Septyan Tarigan 27.000.Mansyur Gg. Alamat Tempat Tinggal : Jl. MME-GS 33.

2. Belum berumah tangga 8.id : 2010/4/ 2014 : 3.ac. Bebas dari masalah kriminal Demikian Rekomendasi ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa(BBM).Lahir Jenjang Studi/ Departemen/ P. M.UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS TEKNIK USU MEDAN REKOMENDASI DEKAN FAKULTAS TEKNIK USU No : /UN5.98 : Medan. Dr.A 2011/2012 6.Sipirok/ 08972852497/ wendry@students.14/ 2.4/ KMS/2012 Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa Mahasiswa yang tersebut di bawah ini : Nama Tempat/ Tgl.usu. Tidak terancam drop out (DO) pada T. Ir. Studi Alamat/ HP/ Email Masuk/ Sem./ Rencana Tamat IPS/ IPK Tanda Tangan memiliki sifat-sifat sebagai berikut : 1.2. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan estrakurikuler Fakultas 9.1.A 2011/2012 5. Berjiwa Pancasila Pandai. cakap dan berbakat Menunjukan sifat-sifat kreatif Belum menerima/diusulkan untuk memproleh beasiswa pada T. 3. Berasal dari keluarga kurang mampu 11.Mansyur Gg.Sc NIP. Patuh dan bertingkah laku baik dalam kampus 10. 19660417 199303 1004 . 4. Dekan Pembantu Dekan III. : SUWENDRI : Salido/ 11 Maret 1991 : S1/ Teknik Elektro/ Teknik Elektro : Jl. An. Dr. Belum bekerja pada instansi Pemerintah / Swasta 7. Ahmad Perwira Mulia.