Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:_______________________________________________________

Hubungan

:_______________________________________________________

Pekerjaan

:_______________________________________________________

Alamat rumah

:_______________________________________________________
_______________________________________________________

Telp./HP

:_______________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengambil berkas a.u.___________________________________,
berupa :
1. Ijazah (Asli) + Fotokopi
2. SKHUN (Asli) + Fotokopi
Setelah berkas tersebut saya terima, seandainya terjadi kelalaian berupa kehilangan/rusak, dll,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya; dan saya tidak akan menuntut kepada pihak
sekolah.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan identitas saya berupa foto kopi _________________
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palembang,
Yang membuat pernyataan,

Mengetahui,
Kepala Sekolah,

NIP

Meterai
Rp 6.000,00

_______________________
Yang menyerahkan berkas,

2011