BAB 2 PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Perdarahan Post Partum Definisi perdarahan post partum menurut buku Sinopsis Obstetri Fisiologi & Patologi, Prof.Dr. Rustam Mochtar yaitu perdarahan yang terjadi lebiuh dari 500-600 ml dalam zasa 24 jam pertama setelah anak lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : 1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorage) Ialah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah anak lahir. 2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorage) Ialah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah 24 jam pertama setelah anak lahir, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 hari postpartum. Perdarahan postaprtum merupakan penyebab perdarahan bidang obstetrik yang paling sering. Sebagai penyebab langsung kematian maternal, perdarahan psotpartum merupakan penyebab kematian akibat perdarahan.

2.2 Penyebab Perdarahan Post Partum Menurut buku Sinopsis Obstetri Fisiologi & Patologi, Prof.Dr. Rustam Mochtar, hal-hal yang menyebabkan perdarahan post aprtum adalah :
1. Atonia uteri

Faktor resiko: Over distensi uterus oleh karena polihidramnion, hamil kembar, makrosomia janin; multi paritas, persalinan cepat atau lama, infeksi, riwayat atonia uteri, pemakaian obat relaksasi uterus. Gejala: Uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir. Penyulit: Syok, bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar. 2. Perlukaan jalan lahir

Faktor resiko: Persalinan per vaginam dengan tindakan, makrosomia janin, tindakan episiotomi. Gejala: Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi keras dan plasenta lengkap. Penyulit: Pucat, lemah dan menggigil. 3. Faktor plasenta 3.1 Retensio plasenta Gejala : Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras. Penyulit: Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversio uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. 3.2 Sisa plasenta atau ketuban Gejala: Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, perdarahan segera. Penyulit: Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak kurang. 4. Koagulopati Koagulopati kongenital dapat menjadi komplikasi pada 1-2 per 10.000 kehamilan. Penyebab: Terapi antikoagulan dan koagulan konsumtif yang disebabkan oleh komplikasi obstetrik.

2.3 Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum 2.3.1 Atonia Uteri

2.3.2 Trauma Jalan Lahir

2.3.3 Faktor Plasenta Retensio plasenta dengan separasi parsial - Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil - Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat. - Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri) - Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan

- Lakukan transfusi darah apabila diperlukan - Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria / oral) - Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik Plasenta inkarserata - Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan - Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta - Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut - Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah Manuver sekrup: o Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas o Jepit porsio dengan klem ovarium pada jam 12, 4 dan 8 kemudian lepaskan spekulum o Tarik ketiga klem ovarium agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas o Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut o Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan o Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum jam, tarik plasenta keluar perlahan-lahan melalui pembukaan ostium - Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedatif, analgetika atau anestesi umum misal: mual, muntah, hipo/atonia uteri, pusing/vertigo, halusinasi, mengantuk Plasenta akreta

- Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam - Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif Bagan II.3. Penilaian Klinik Plasenta Akreta

Sisa Plasenta - Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus

- Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral - Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase - Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari 2.3.4 Koagulapati Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban dan septikemia. Ambil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang mendasari dan kelainan hemostatik. Penanganan DIC identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional. Restorasi dan penanganan volume sirkulasi dan penggantian produk darah bersifat sangat esensial. Perlu saran dari ahli hematologi pada kasus transfusi masif dan koagulopati. Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 10.000/mm3. Dosis biasa sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya 3 4 hari4. Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris4. Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand. Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta bervariasi menurut keadaan klinis4.

Daftar Pustaka Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002, Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR POGI bekerjasama dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC