MORNING REPORT

MUHROZI

Anamnesis tanggal 16 februari 2012

Identitas Pasien
Nama Umur Pekerjaan Status TMRS No. RM : Ny. E : 33 tahun : Ibu rumah tangga : Sudah menikah : 13 Februari 2012 : 6469707

KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Masuk IRD Sesak nafas dan Perut membesar Sesak nafas dirasakan sudah 1 bulan, tetapi ringan. Memberat 1 hari terakhir ini. Sesak nafas tidak menghilang dengan istirahat. Sesak nafas berkurang dengan posisi duduk. Perut semakin membesar dirasakan oleh pasien sejak 3 minggu yang lalu. Sebelum gejala diatas pasien sering merasakan nyeri dada setelah mencuci baju. Lalu pasien istirahat dengan cara tidur, pasien terbangun karena tiba-tiba sesak nafas. Selain itu juga pasien mengeluhkan kaki kanan dan kaki kiri bengkak. Bengkak dirasakan beberapa hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengeluhkan gejala serupa sebelumnya. Hipertensi (-), DM (-), Hipotensi (+) Tidak pernah sakit berat sampai mondok dirumah sakit. Waktu kecil tidak sering sakit-sakitan. Riwayat kehamilan normal pervaginam. Gigi berlubang tetapi tidak terasa sakit, tidak diobati. Riwayat faringitis (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang mengeluhkan gejala serupa Ayah hipertensi (+) DM (-)

ANAMNESIS SITEM
Cerebrospinalis Kardiovaskuler Respirasi Digesti ulu hati (+ ). Urogenital Integumentum Muskuloskeletal gerak ( - ). : Pusing (+), Nyeri daerah leher. : berdebar-debar (+), nyeri dada (+). : batuk (- ), pilek (-), sesak nafas (+). : mual dan muntah (+), BAB sulit, Nyeri : urin normal. : Edem ektremitas bawah ( + ). : Nyeri sendi ( - ), kelemahan anggota

KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN

Lingkungan rumah sekitar bersih. Kebiasaan makan sulit. Tidak pernah olahraga. Sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga, mengejarkan segala pekerjaan rumah tangga sendiri, misal mencuci dan membersihkan rumah.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign
Tekanan darah Frek. Pernafasan Frek. Nadi Suhu : 100/50 mmHg : 28 kali/menit : 116 kali/menit Ireguler : 37,4 C : -/: -/:+ :+

: Lemah : E4V5M6

Kepala :
Konjungtiva anemis Skelra ikterik Sianosis Dyspnue

Leher :
JVP meningkat : 5+4 Pulsasi arteri karotis teraba

PEMERIKSAAN FISIK THORAK

Cor :
Inspeksi : pulsasi ictus cordis (+) Palpasi :
Ictus cordis kuat angkat, bergeser kearah lateral dilinea axelaris anterior CIS VII sinistra Teraba thrill di CIS VII linea mid clavicularis sinistra dan CIS V di linea parasternal dextra

Perkusi :
Batas jantung kiri : Linea mid axilaris sinistra CIS VII. Batas jantung kanan : Linea midclavicularis dextra CIS VII. Batas jantung atas : Tidak dilakukan Batas pinggang jantung : Tidak dilakukan

Auskultasi :
S1 S2 Irreguler AF, Bising sistolik blowing grade 4/6 CIS VII linea mid axilaris sinistra dan CIS IV linea parasternal dextra.

 Paru :
Ronki pada 2/3 bagian paru sebelah kiri ( + ). Whezeeng (-/-).

Abdomen :
Bentuk perut cembung. Ascites ( + ). BU (+) normal.

Ekstremitas :
Edem kaki kiri dan kanan ( +2 ). Sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Hb : 10,9 (low) Hematokrit : 33,2 (low) Leukosit : 16,4(High) Eritrosit : 3,9 (low) Trombosit : 217.000 (Normal) GDS : 129 (High)

PEMERIKSAAN ELEKTROLIT
Kalium : 5,3 (Normal) Natrium : 122 (High) Klorida : 96 (normal)

PEMERIKSAAN FAAL GINJAL

Ureum : 38,5 Kreatinin : 8,5 Unrine Output : 1500 cc/24 jam

PEMERIKSAAN FAAL HATI

SGPT : 151 (High) SGOT : 179 (High) Albumin : 3,52 (Normal) Globulin : 3,23 (Normal) HBsAg : Negatif

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX

PLANNING PENATALAKSANAAN
O2 2-4 L/jam Infus Pz Life line 2 flabot Injeksi lasix 5 ampl Injeksi ceftriakson 2 x 1 Spinorolakton Simarc 2 0 - 0 Tablet digoksin 3 x 1 Diazepam 0 - 1 - 1

ANAMNESIS TANGGAL 17 februari 2012

Keluhan Utama : Sulit tidur RPS :
Pasien mengeluhkan sulit tidur sejak tadi malam karena sering buang air kecil. Sesak nafas berkurang dibandingkan sebelumnya Pasien juga mengeluhkan belum buang air besar dari pertama kali datang pada tanggal Gejala lain yang dikeluhkan pasien adalah nyeri ulu hati dan kaki kanan kiri bengkak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik GCS : 3 5 6 Vital sign :
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 115 x/menit Suhu : 36,8 C Nafas : 24 x/ menit Konjungtiva anemis : (-/-) Sklera ikterik : (-/-) Sianosis : (+) Dispnea (+)

Kepala :

Leher :
JVP meningkat 5+3 Pulsasi karotis teraba

Fisik thoraks C: I : pulsasi Ictus cordis (+) P : Thrill CIS VI linea mid axilaris sinistra, Thrill CIS IV linea parasternal dextra. P : Tidak dilakukan A : S1 S2 irreguler, bising sistolik blowing grade 3/6 CIS VI linea midclavicularis sinistra dan CIS IV linea parasternal dextra. P: Ronki ( + pada 2/3 sinistra ) Whezeeng (-/-) Abd : Ascites (+), BU (+) normal, NT epigastrium. Ekstremitas : Edem ekstremitas dextra and sinistra (+2) Urine output : 4500 cc/24 jam

PLANING PENATALAKSANAAN
O2 2-4 L/jam Infus Pz Life line 2 flabot 16 tpm Injeksi lasix 5 amp Injeksi ceftriakson 2 x 1 Spinorolakton Simarc 2 0 - 0 Diazepam 0 - 1 - 1 Tablet digoksin 3 x 1

Anamnesis tanggal 18 Februari 2012

Keluhan Utama : TAK RPS :
Sesak nafas berkurang Tidak sulit tidur lagi

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : baik GCS : 4 5 6 Kepala :
Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Sianosis (-) Dispnea (-)

 Leher : JVP 5+2 Pemeriksaan fisik jantung :

I : Pulsasi ictus cordis (+) P : Thrill CIS VI linea mid axilaris sinistra, Thrill CIS III linea mid clavicularis dextra P : Tidak dilakukan. A : S1 S2 irreguler AF, Bising sistolik blowing grade 3/6 CIS VI linea midclavicularis sinistra

Pemeriksaan fisik paru :

Ronkhi ( 2/3 sinistra ), Whezeeng (-/-)

Pemeriksaan fisik abdomen :

Ascites (+)

Ekstremistas : Edem ektremistas (+2) Urine output : 3000 cc/24 jam

DIAGNOSIS
AML prolaps sedang, Aorta regurgitasi sedang-berat Hipertensi pulmonal ringan.

PLANING PENATALAKSANAAN
O2 2-4 L/jam Infus Pz Life line 2 flabot Injeksi lasic 5 ml/jam Injeksi ceftriakson 2 x 1 Injeksi alenamin F 2 x 1 Spinorolakton Simarc 2 0 - 0 Tablet digoksin 3 x 1 Promixal 2,5 mg 1 x tab

DISKUSI

PROLAPS KATUP MITRAL

Definisi Prolaps katup mitral adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan oleh berbaliknya satu atau lebih apparatus katup mitral, daun katup, korda tendinea, muskulus papilaris, dan anulus katup dengan atau tanpa regurgitasi mitral (RM).

ETIOLOGI
Stenosis dan Regurgitasi katup mitral Endokarditis reumatika Kongenital Vegetasi SLE. Karsinosis sistemik. Demam reumatik. Kardiomiopati hipertropik. Kavitas ventrikel kiri yang kecil, perubahan muskulus papilaris

PATOLOGI PENYAKIT
Demam remutik proses peradangan (valvulitis) dan pembentukan nodul tipis disepanjang garis katup Fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura, serta pemendekan korda tendinea Distorsi katup normal, area katup mitral mengecil (fish mouth / button hole) Fusi komisura penyempitan orifisium primer Fusi korda penyempitan dari orifisium sekunder

Endokarditis reumatika Daun katup dan khorda akan mengalami sikatrik dan kontraktur bersamaan dgn pemendekan khorda Penarikan daun katup mitral (funnel shaped)

PATOFISIOLOGI
Akibat prolaps katup serta regurgitasi aliran darah dari ventrikel kiri kedalam atrium kiri Tekanan atrium lebih besar dari normal (otot atrium hipetrofi) Hipertrofi atrium kiri (volume atrium meningkat) Akibat meningkatkan volume dan tekanan atrium kiri Tekanan vena pulmonalis dan kapiler meningkat Kongestif paru Hipertensi pulmonal

Tekanan didalam paru meningkat Hipertrofi ventrikel kanan Kongesti vena sistemik dan edema perifer

MANIFESTASI KLINIS
Umumnya asimptomatis Palpitasi Chest pain Lelah Sesak nafas

DIAGNOSIS
Tekanan darah normal atau rendah, dan dapat terjadi hipotensi ortostatik. RM dapat dideteksi pada palpasi di prekordium dan pulsasi karotis sebagai tanda khas. Gambaran auskultasi penting adalah klik midsistolik dan klik sistolik 0,14 detik setelah S1. Sistolik murmur lanjut yang berlanjut.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran EKG Abnormalitas yang terjadi perubahan nonspesifik depresi ST dan T inverted pada lead inferior dan kadang-kadang pada lead anterolateral Akibat meningkatnya tekanan pada struktur katup yang prolaps Ekokardiografi Foto thoraks

PENATALAKSANAAN
Non farmakologi
Tirah baring Aktivitas dikurangi Farmakologi

Antibiotik
Beta blocker : takikardi, palpitasi, ansietas, Chest pain Aspirin 180-325 mg/hari kelainan neurologi

REGURGITASI AORTA
Definisi Keadaan dimana terjadi refrluk (aliran balik) dari aorta ke ventrikel kiri sewaktu relaksasi

ETIOLOGI
Dilatasi pangkal aorta :
Penyakit kolagen Aortitis sifilitika Diseksi aorta

Penyakit katup artifisial

Penyakit jantung reumatik Endokarditis bakterialis Aorta artificial congenital Ventricular septal defect Ruptur traumatik

Genetik
Sindrom marfan Mukopolisakaridosis

PATOFISIOLOGI
Peradangan didaerah katup Merusak bentuk bilah tidak bisa menutup sempurna Aliran balik dari aorta keventrikel kiri Beban ventrikel meningkat ( darah dari atrium + darah aliran balik ) Hipertrofi ventrikel kiri Dalam jangka waktu lama tekanan meningkat kearah sebaliknya

MANIFESTASI KLINIS
Rasa lelah Sesak nafas Jantung berdebar-debar Nyeri dada

DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan utama Gejala Gangguan tidur (ortopneu, dispnea paroksismal nocturnal, nocturia, keringat malam hari)

Pemeriksaan fisik
Di temukan juga bising sistolik dan thrill akibat curah sekuncup meningkat (tidak selalu akibat stenosis aorta). Tabrakan antara regurgitasi aorta yang besar dan aliran darah dari katup mitral menyebabkan bising mid/late diastolik (bising Austin Flint).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrokardiogram : Hipertrofi ventrikel kiri Radiogram dada : Pelebaran ventrikel kiri, dilatasi aorta proksimal Echocardiogram : Struktur dan Gerakan katup abnormal Kateterisasi jantung : Ventrikel kiri tampak opag selama penyuntikan bahan kontras kedalam pangkal aorta Peningkatan cariac iso enzim ( cpk dan ckmb )

PENATALAKSANAAN
Non farmakologi
Tirah baring Diet

Farmakologi
O2 Digitalis Diuretik Vasodilator ACE-inhibitor

Terapi Pembedahan
Pembesaran ventrikel kiri progresif Disfungsi ventrikel kiri asimtomatik

HIPERTENSI PULMONAL
Definisi : Suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang menyebabkan sesak nafas, pusing, dan pingsan saat melakukan aktivitas. Hipertensi pulmonal primer Idiopatik Hipertensi pulmonal sekunder Akibat medis lain

ETIOLOGI
Gangguan katup jantung (regurgitasi dan stenosis) Penyakitautoimun (SLE) Sirosis hepatis PPOK Penyakit paru intertitial Sleep apnea

PATOGENESIS
Gagal jantung kiri (tekanan jantung kiri tinggi) Tekanan paru meningkat Pengerasan pembuluh darah paru Pembuluh darah kaku dan menebal Beban kerja Jantung kanan (ventrikel kanan) meningkat Hipertrofi ventrikel kanan

Suplai darah keparu menurun Tekanan pembuluh darah sistemik meningkat Edem

MANIFESTASI KLINIS
Sesak nafas (60%) Lemah (19%) Pingsan atau sinkop (13%) Edema perifer Batuk darah Angina akibat suplai O2 berkurang

DIAGNOSIS
Anamneis gejala Pemeriksaan fisk Foto rongten Echocardiografi EKG

PENATALAKSANAAN

TERIMAKASIH

Wassalamualaikum Wr.Wb