STATUS PASIEN - FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS YARSI

Konsulen: Dr H Bambang Rianto SpM Pemeriksa: Darian Mandala Sofian NIM: 110.2006.065 Tempat: RSU SUBANG

STATUS PASIEN BAGIAN MATA-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Tempat/tanggal lahir Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Pemeriksaan : Tn Idi Teddi : 70 tahun 6 bulan : Laki-Laki : Islam : Subang, 7 Agustus 1945 : Sunda : SMA : Pegawai Negeri

No.Rekam Medis: 160643

: Perumnas RT 73 RW 20 Karang Anyar Subang : Senin, 17 Januari 2010

II. ANAMNESA (Alloanamnesa/Autoanamnesa) Keluhan Utama : Pasien mengeluh penglihatan pada mata kiri buram mendadak sejak 2 hari sebelum pemeriksaan. Keluhan Tambahan: Pasien juga mengeluh merasa pusing. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan mata kiri pasien terasa buram mendadak setelah mata kiri pasien terbentur cangkul pada hari sabtu, 15 januari 2010 (2 hari sebelum pemeriksaan). Sebelumnya mata kiri pasien sudah memakai lensa buatan. Pasien mengaku mata kiri pasien dapat melihat jelas sebelum terjadi benturan. Pasien menyangkal adanya tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi saat ini. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi disangkal pasien. Sembilan tahun yang lalu pasien pernah di operasi katarak pada mata kiri di RSU Subang dan di pasang lensa buatan. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK A.Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital: Tekanan darah Nadi Suhu Frekuensi Pernapasan Berat Badan Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorok Gigi Geligi Leher Toraks dan Abdomen Ekskremitas : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : Normocephal : (lihat status oftalmologi) : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : Baik : Compos Mentis

IV. STATUS OFTALMOLOGI

OD Gerakan Posisi/Hirschberg Visus UCVA 0,90

OS Gerakan UCVA 2/60 BCVA Sp-10 = 0,9

14,6 mmHg Tenang Tenang Tenang Jernih Sedang Tenang

TIO Palpebra Konjungtiva Tarsal Konjungtiva Bulbi Kornea COA Iris Pupil

10,2 mmHg Tenang Tenang Tenang Jernih Sedang Tremolen Bulat, Isokor, RF (+) Haptik lensa terlihat

Bulat, Isokor, RF (+)

Jernih Jernih DBN

Lensa Vitreous Fundus

Afakia Jernih DBN

V. RESUME Pasien laki-laki berumur 70 tahun, datang dengan keluhan mata kiri buram mendadak. Keluhan ini dirasakan setelah terjadi benturan mata kiri dengan cangkul pada 2 hari sebelum pemeriksaan. Pasien sebelumnya pernah di operasi katarak di RSU Subang pada mata kiri dan dipasang lensa buatan. Keadaan umum pasien baik, visus OD=0,90 OS=2/60 SP-10,00=0,90. VI. DIAGNOSA KERJA Afakia OS ec Luksasi Lensa ke Posterior ec Trauma VII. DIAGNOSA BANDING Tidak ada VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Slit Lamp 2. Funduscopy Indirect 3. USG Mata IX. PENATALAKSANAAN 1. Observasi 2. Pemberian lensa kontak / kaca mata spheris minus 10 3. Konsul ke spesialis Vitreo Retinal Saran: Pemeriksaan rutin mata

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam Ad cosmeticam :ad bonam :ad bonam :ad bonam :ad bonam

PEMBAHASAN TEORI Operasi katarak merupakan operasi yang paling umum dilakukan oleh dokter mata. Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi, komplikasi tertentu mungkin terjadi. Kelainan posisi lensa intraokuler (IOL) dapat terjadi mulai dari pergeseran IOL sampai luksasi ke dalam segmen posterior. Subluksasi terjadi apabila IOL terdapat pada sebagian kecil dari ruang pupil dan luksasi melibatkan dislokasi total IOL ke segmen posterior. Kelainan posisi IOL dapat terjadi karena pembedahan atau pada periode pasca operasi yang dikarenakan faktor eksternal (misalnya trauma mata) atau kekuatan internal (misalnya jaringan parut, sinekia anterior [PAS], kontraksi capsular, perbedaan ukuran). Berdasarkan waktu setelah operasi, kelainan posisi IOL dibagi menjadi early (kurang dari 3 bulan) yang biasanya di karenakan oleh pembedahan dan late (lebih dari 3 bulan) yang di pengaruhi beberapa faktor seperti pseudoexfoliation syndrome, trauma, pembedahan vitreoretinal, dan kelainan jaringan yang berhubungan dengan kelemahan zonular. Kelainan lokasi lensa secara total ke permukaan retina jarang terjadi, sering terjadi salah satu haptik tersangkut ke iris atau kapsul yang memungkinkan terjadinya perdarahan vitrous karena kontak mekanis dengan otot badan silier. Dislokasi IOL berhubungan dengan lepasnya retina, edema makula, perubahan vitreus, blokade pupil dan edema kornea. Banyak kasus yang tidak menimbulkan komplikasi sehingga tidak dilakukan tindakan karena pasien dapat melihat jelas dengan menggunakan kaca mata ataupun lensa kontak afakia. Seringkali pasien kesalahan lokasi IOL hanya mengalami penurunan penglihatan secara mendadak saja.

Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan gejala, kebutuhan dan harapan pasien. Apabila tidak terdapat tanda dan gejala inflamasi intraokuler, cukup dilakukan observasi saja. Pada pasien dengan pupil cenderung berdilatasi, dapat di berikan miotic seperti pilocarpine 0,5-1% qhs. Observasi di rekomendasikan bila IOL tidak bergerak, tidak ada komplikasi retina dan pasien puas dengan menggunakan lensa dan kaca mata afakia. Bila gejala atau peradangan hadir dengan potensi komplikasi, pembedahan dapat mencakup reposisi, dikeluarkan, ataupun penggantian IOL. Pemilihan pengobatan berdasarkan gejala pasien, kebutuhan visual, dan harapan serta penilaian mana yang mungkin memberikan manfaat jangka panjang terbaik dengan resiko minimal. Untuk menentukan rasio resiko-manfaat, ahli bedah harus mempertimbangkan keparahan, durasi, dan kronologi masalah, respon terhadap pengobatan non operasi, kemungkinan bahwa operasi pengangkatan akan menyediakan bantuan atau manfaat, kemudahan operasi pengangkatan dan potensi yang memberatkan atau membuat komplikasi tambahan, status mata lainnya, harapan pasien dan keluarga dan kebutuhan visual, harapan hidup dan kesehatan keseluruhan pasien. Jika pasien tidak puas atau tidak dapat mentolerir koreksi afakia atau lensa kontak atau jika ada patologi retina, seperti ablasi retina, operasi harus dipertimbangkan. Dalam situasi tertentu, sebuah IOL harus ditukar. Sebagai contoh, jika IOL rusak (misalnya, patah haptic). Diperlukan kosultasi dengan spesialis vitreoretinal. Pasien harus rutin di periksa penglihatannya. Dengan penatalaksanaan vitreoretina yang memadai, penglihatan yang baik dengan komplikasi yang minim dapat terjadi. Prognosis jangka panjang tergantung pencegahan terhadap lepasnya retina dan perdarahan koroid sekunder karena pembedahan.

Kasus yang terjadi pada pasien ini didapatkan keluhan utama berupa mata buram mendadak setelah trauma. Pasien juga mengungkapkan mata tersebut pernah di pasang lensa buatan sembilan tahun yang lalu di Rumah Sakit Umum Subang dan setelah operasi mata tersebut dapat melihat dengan baik sampai saat kasus ini terjadi. Saat ini, pasien dapat melihat dengan jelas setelah di pasang lensa spheris minus sepuluh yang menunjukkan bahwa penglihatan mata kiri pasien saat ini sesuai dengan penglihatan tanpa lensa dan tidak terdapat gangguan tambahan lainnya. Dari pemerikssan slit lamp terlihat salah satu haptic. Diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan adalah Afakia OS ec Luksasi Lensa ke Posterior ec Trauma. Afakia merupakan kondisi dimana tidak terdapatnya lensa pada mata dan luksasi lensa ke posterior merupakan keadaan dimana jatuhnya lensa ke bagian posterior mata. Luksasi lensa dapat menyebabkan kemampuan penglihatan pasien seperti afakia. Kasus yang terjadi pada pasien ini karena jatuhnya lensa ke bagian posterior mata yang di akibatkan trauma dan terjadi dalam jangka waktu lama setelah operasi ( late atau lebih dari 3 bulan). Pada pemeriksaan status opthalmologi, ditemukan kelainan visus pada mata kiri. Pasien hanya dapat menghitung jari pada jarak dua meter dan pasien dapat melihat normal dengan mata kiri setelah memakai lensa spheris minus sepuluh dimana keadaan tersebut sesuai dengan pengihatan mata tanpa lensa (Afakia). Terlihat juga getaran pada iris yang menunjukkan tidak adanya lensa yang membatasi COA dan COP. Pada pemeriksaan dengan Slit lamp, terlihat haptik lensa yang menunjukkan bahwa lensa yang terdapat pada mata pasien telah terjadi luksasi. Pemeriksaan funduskopi pada mata kiri tidak memperlihatkan adanya kelainan segmen posterior lainnya. Pilihan penatalaksanaan pada pasien ini dengan observasi, pemberian lensa kontak atau kaca mata minus sepuluh dan konsultasi ke ahli vitreoretinal. Dalam mengatasi keluhan dan memperbaiki posisi lensa dapat dilakukan beberapa cara tindakan bedah. Salah satu tindakan bedah dapat dilakukan dengan cara lokalisasi peritomy sklera

dan kauter basah, lalu dua bagian flap sklera dengan ketebalan (2,5 X 3 mm) diciptakan kira-kira 1 mm dari limbus. Flap terletak terpisah 180 diagonal, dan infus kanula berada di kuadran yang lain. Setelah vitrektomi (menggunakan triamsinolon agar visualisasi lebih baik bila diperlukan) dibuat dua sclerotomies lurus di bawah flap sklera, sekitar 1 mm dari limbus, dengan jarum 20-gauge. Ujung haptic dari IOL dieksternalisasikan melalui salah satu sclerotomi menggunakan tang microrhexis untuk memegang ujung haptic. Sementara asisten memegang ujung haptik eksternal, operator bebas untuk menarik haptik lainnya melalui sclerotomi kedua dan selipkan ujung-ujung haptics ke terowongan scleral yang dibuat pada titik eksternalisasi dengan jarum 26-gauge. Flap sklera dan peritomies ditutup dengan lem fibrin.