SURAT PERNYATAAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI I. Yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : Ribut 2.

Tempat tanggal lahir : Pematang siantar , 26 Juni 1950 3. Pekerjaan : Petani 4. Suku / bangsa 5. Agama 6. Tempat Tinggal : Jawa / Indonesia : Islam : Dusun Rahayu B , Desa Sumberejo ,Kec. Pagar Merbau.

7. Selaku Bapak / Wali a. Nama b. c. Pekerjaan Alamat

: : Entin Widdia Astuti, AM.Keb , SKM. : Dosen : Dusun Rahayu B, Desa Sumberejo , Kec. Pagar Merbau.

8. Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat II. : Dewi Atik (ALM)

: ------------: -------------

Setelah mengetahui dan memahami : 1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( calon suami saya )adalah mengabdi kepada nusa, bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat pada kedinasannya dan taat tertib TNI AD. 2. Kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI AD. 3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD. Menyatakan bahwa saya : 1. Sanggup menjadi istri dari a. Nama b. Pangkat / NRP c. Jabatan d. Kesatuan e. Tempat tanggal lahir f. Suku / Bangsa g. Agama h. Tempat tinggal i. Bapak /Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat j. Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

III.

: : Suriswan : Prajurit satu / 31060559771085 : Ta Ki – Markas : Yonif 126/KC : Desa Durian, 20 Oktober 1985 : Jawa / Indonesia : Islam : Asrama Ki – Markas Yonif 126/KC : : Edi : Petani : Desa Durian Kec. Pantai Labu Kab. Deli Serdang : : Saminem : IRT : Desa Durian Kec. Pantai Labu Kab. Deli Serdang

Pagar : : Entin Widdia Astuti. Pekerjaan 4. 3. Nama 2. Suku / Bangsa 7. 26 Juni 1950 : Petani : Jawa / Indonesia : Islam : Dusun Rahayu B. IV. SKM SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Agama 8.2. Pangkat / Nrp 3. Nama 2. : Dosen : Dusun Rahayu B. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri anggota TNI AD. Kesatuan 5. Nama b. Agama 6.Keb. SKM. Desa Sumberjo Kec. Agustus 2011 Calon Istri Entin Widdia Astuti. Suku / Bangsa 5. Pekerjaan c. Nama b. Pekerjaan : Edi : Petani : Suriswan : Prajurit Satu / 31060559771085 : Ta Ki – Markas : Yonif 126/KC : Desa Durian 20 Oktober 1985 : Jawa / Indonesia : Islam : Asrama Ki – Markas Yonif 126/KC : . Desa Sumberjo Kec. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan. Alamat II. Bapak / Wali a. Tempat tinggal Merbau Selaku Bapak / Wali a. Tempat tanggal lahir 3. Demikianlah surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesunggunya agar yang berwajib maklum adanya. Tempat tanggal lahir 6. AM. Lubuk Pakam. Pagar Merbau menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya di kawinkan dengan : 1. Tempat tinggal 9. AM.Keb. perceraian dan rujukyang berlaku dilingkungan TNI AD. : Ribut : Pematang Siantar. Jabatan 4.

Alamat 10.Keb. Bahwa saya masih berstatus “ PERAWAN “ Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar atau palsu maka saya bersedia dituntut sesuai hukum dan undang – undang yang berlaku.Keb. Pantai Labu Kab. Demikianlah surat pernyataan persetujuan imi saya buat dengan sesungguhnya agar yang diwajibkan maklum adanya. Deli Serdang : : Saminem : IRT : Desa Durian Kec. AM. 25 Februari 1988 : Jawa / Indonesia : Islam : Dosen : Dusun Rahayu B. Pantai Labu Kab. “ belum pernah ditunangkan / bertunangan atau mengikat suatu perjanjian tertulis atau lisan untuk kelak menikah dengan siapapun. Deli Serdang : : IV. Agustus 2011 Wali Calon Istri Ribut SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengakap Jenis kelamin Tempat tanggal lahir Suku / Bangsa Agama Pekerjaan Alamat : : Entin Widdia Astuti. SKM : Wanita : Sumberejo. Ibu a. Perkawinan akan dilaksanakan di Pada tanggal : Desa Durian Kec. Desa Sumberjo Kec. Pagar Merbau Dengan ini sesungguhnya / sebenarnya saya menyatakan sampai surat pernyataa ini dibuat : • Bahwa saya “ Entin Widdia Astuti. Nama b. Alamat III. Pekerjaan c. AM. Lubuk Pakam.c. SKM. • • .

AM.Keb.Keb. AM. Agustus Saya Yang Ribut SKM Entin Widdia Astuti.Demikian surat pernyataan ini saya perbuat tanpa ada unsur paksaan dari manapun juga dan akan saya pergunakan sebagai melengkapi persyaratan adminitrasi pernikahan saya : “ Entin Widdia Astuti. Kepala Desa Sumberejo Kecamatan Pagar Merbu . Diketahui Oleh : 2011 Orang Tua Kandung Menyatakan Desa Sumberejo. SKM “ dengan “ Suriswan “.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful