P. 1
Surat Pernyataan Dari Bapak

Surat Pernyataan Dari Bapak

|Views: 477|Likes:
Dipublikasikan oleh Arifani Sinaga

More info:

Published by: Arifani Sinaga on Apr 24, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/03/2015

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI I. Yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : Ribut 2.

Tempat tanggal lahir : Pematang siantar , 26 Juni 1950 3. Pekerjaan : Petani 4. Suku / bangsa 5. Agama 6. Tempat Tinggal : Jawa / Indonesia : Islam : Dusun Rahayu B , Desa Sumberejo ,Kec. Pagar Merbau.

7. Selaku Bapak / Wali a. Nama b. c. Pekerjaan Alamat

: : Entin Widdia Astuti, AM.Keb , SKM. : Dosen : Dusun Rahayu B, Desa Sumberejo , Kec. Pagar Merbau.

8. Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat II. : Dewi Atik (ALM)

: ------------: -------------

Setelah mengetahui dan memahami : 1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( calon suami saya )adalah mengabdi kepada nusa, bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat pada kedinasannya dan taat tertib TNI AD. 2. Kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI AD. 3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD. Menyatakan bahwa saya : 1. Sanggup menjadi istri dari a. Nama b. Pangkat / NRP c. Jabatan d. Kesatuan e. Tempat tanggal lahir f. Suku / Bangsa g. Agama h. Tempat tinggal i. Bapak /Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat j. Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

III.

: : Suriswan : Prajurit satu / 31060559771085 : Ta Ki – Markas : Yonif 126/KC : Desa Durian, 20 Oktober 1985 : Jawa / Indonesia : Islam : Asrama Ki – Markas Yonif 126/KC : : Edi : Petani : Desa Durian Kec. Pantai Labu Kab. Deli Serdang : : Saminem : IRT : Desa Durian Kec. Pantai Labu Kab. Deli Serdang

Jabatan 4. 3. Pekerjaan : Edi : Petani : Suriswan : Prajurit Satu / 31060559771085 : Ta Ki – Markas : Yonif 126/KC : Desa Durian 20 Oktober 1985 : Jawa / Indonesia : Islam : Asrama Ki – Markas Yonif 126/KC : . perceraian dan rujukyang berlaku dilingkungan TNI AD. Tempat tanggal lahir 6. Pekerjaan c. Tempat tinggal Merbau Selaku Bapak / Wali a. SKM. IV. Nama b. Pagar Merbau menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya di kawinkan dengan : 1.2. Pekerjaan 4. Suku / Bangsa 5. Tempat tanggal lahir 3. Tempat tinggal 9. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan. AM. Lubuk Pakam. : Dosen : Dusun Rahayu B. AM. Suku / Bangsa 7. Desa Sumberjo Kec. Bapak / Wali a. : Ribut : Pematang Siantar. Alamat II. Demikianlah surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesunggunya agar yang berwajib maklum adanya. Nama b. Desa Sumberjo Kec. Pagar : : Entin Widdia Astuti. Agama 8.Keb. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri anggota TNI AD. Agama 6. Nama 2. Agustus 2011 Calon Istri Entin Widdia Astuti.Keb. Kesatuan 5. SKM SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 26 Juni 1950 : Petani : Jawa / Indonesia : Islam : Dusun Rahayu B. Pangkat / Nrp 3. Nama 2.

Pantai Labu Kab.Keb. Pantai Labu Kab. Alamat 10. Deli Serdang : : Saminem : IRT : Desa Durian Kec. Agustus 2011 Wali Calon Istri Ribut SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengakap Jenis kelamin Tempat tanggal lahir Suku / Bangsa Agama Pekerjaan Alamat : : Entin Widdia Astuti. AM. Nama b. Pagar Merbau Dengan ini sesungguhnya / sebenarnya saya menyatakan sampai surat pernyataa ini dibuat : • Bahwa saya “ Entin Widdia Astuti. Ibu a.Keb. Pekerjaan c. Desa Sumberjo Kec. “ belum pernah ditunangkan / bertunangan atau mengikat suatu perjanjian tertulis atau lisan untuk kelak menikah dengan siapapun. SKM. Demikianlah surat pernyataan persetujuan imi saya buat dengan sesungguhnya agar yang diwajibkan maklum adanya. Lubuk Pakam. 25 Februari 1988 : Jawa / Indonesia : Islam : Dosen : Dusun Rahayu B. SKM : Wanita : Sumberejo. Perkawinan akan dilaksanakan di Pada tanggal : Desa Durian Kec. Alamat III.c. AM. Deli Serdang : : IV. Bahwa saya masih berstatus “ PERAWAN “ Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar atau palsu maka saya bersedia dituntut sesuai hukum dan undang – undang yang berlaku. • • .

Keb. SKM “ dengan “ Suriswan “. Kepala Desa Sumberejo Kecamatan Pagar Merbu .Keb. Diketahui Oleh : 2011 Orang Tua Kandung Menyatakan Desa Sumberejo. Agustus Saya Yang Ribut SKM Entin Widdia Astuti.Demikian surat pernyataan ini saya perbuat tanpa ada unsur paksaan dari manapun juga dan akan saya pergunakan sebagai melengkapi persyaratan adminitrasi pernikahan saya : “ Entin Widdia Astuti. AM. AM.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->