SURAT PERNYATAAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI I. Yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : Ribut 2.

Tempat tanggal lahir : Pematang siantar , 26 Juni 1950 3. Pekerjaan : Petani 4. Suku / bangsa 5. Agama 6. Tempat Tinggal : Jawa / Indonesia : Islam : Dusun Rahayu B , Desa Sumberejo ,Kec. Pagar Merbau.

7. Selaku Bapak / Wali a. Nama b. c. Pekerjaan Alamat

: : Entin Widdia Astuti, AM.Keb , SKM. : Dosen : Dusun Rahayu B, Desa Sumberejo , Kec. Pagar Merbau.

8. Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat II. : Dewi Atik (ALM)

: ------------: -------------

Setelah mengetahui dan memahami : 1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( calon suami saya )adalah mengabdi kepada nusa, bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat pada kedinasannya dan taat tertib TNI AD. 2. Kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI AD. 3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD. Menyatakan bahwa saya : 1. Sanggup menjadi istri dari a. Nama b. Pangkat / NRP c. Jabatan d. Kesatuan e. Tempat tanggal lahir f. Suku / Bangsa g. Agama h. Tempat tinggal i. Bapak /Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat j. Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

III.

: : Suriswan : Prajurit satu / 31060559771085 : Ta Ki – Markas : Yonif 126/KC : Desa Durian, 20 Oktober 1985 : Jawa / Indonesia : Islam : Asrama Ki – Markas Yonif 126/KC : : Edi : Petani : Desa Durian Kec. Pantai Labu Kab. Deli Serdang : : Saminem : IRT : Desa Durian Kec. Pantai Labu Kab. Deli Serdang

Pekerjaan c. Nama b. Agama 6. Pagar : : Entin Widdia Astuti. Pagar Merbau menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya di kawinkan dengan : 1. Bapak / Wali a. Desa Sumberjo Kec. Tempat tinggal Merbau Selaku Bapak / Wali a. 26 Juni 1950 : Petani : Jawa / Indonesia : Islam : Dusun Rahayu B. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan. Pekerjaan 4.Keb. Nama 2. AM.2. IV. SKM SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Alamat II. Desa Sumberjo Kec. perceraian dan rujukyang berlaku dilingkungan TNI AD. AM. Agustus 2011 Calon Istri Entin Widdia Astuti. : Dosen : Dusun Rahayu B. 3. Lubuk Pakam. Nama 2. Kesatuan 5. SKM. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri anggota TNI AD. Demikianlah surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesunggunya agar yang berwajib maklum adanya. Tempat tinggal 9. Agama 8.Keb. Pekerjaan : Edi : Petani : Suriswan : Prajurit Satu / 31060559771085 : Ta Ki – Markas : Yonif 126/KC : Desa Durian 20 Oktober 1985 : Jawa / Indonesia : Islam : Asrama Ki – Markas Yonif 126/KC : . : Ribut : Pematang Siantar. Tempat tanggal lahir 6. Pangkat / Nrp 3. Nama b. Jabatan 4. Tempat tanggal lahir 3. Suku / Bangsa 7. Suku / Bangsa 5.

Pantai Labu Kab. Pekerjaan c. Lubuk Pakam.c. Pantai Labu Kab. Pagar Merbau Dengan ini sesungguhnya / sebenarnya saya menyatakan sampai surat pernyataa ini dibuat : • Bahwa saya “ Entin Widdia Astuti. Ibu a. Desa Sumberjo Kec. “ belum pernah ditunangkan / bertunangan atau mengikat suatu perjanjian tertulis atau lisan untuk kelak menikah dengan siapapun. Demikianlah surat pernyataan persetujuan imi saya buat dengan sesungguhnya agar yang diwajibkan maklum adanya.Keb. Alamat III. Deli Serdang : : IV. SKM : Wanita : Sumberejo. Agustus 2011 Wali Calon Istri Ribut SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengakap Jenis kelamin Tempat tanggal lahir Suku / Bangsa Agama Pekerjaan Alamat : : Entin Widdia Astuti. AM. SKM. Alamat 10. Deli Serdang : : Saminem : IRT : Desa Durian Kec. • • . Nama b. Bahwa saya masih berstatus “ PERAWAN “ Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar atau palsu maka saya bersedia dituntut sesuai hukum dan undang – undang yang berlaku. AM. 25 Februari 1988 : Jawa / Indonesia : Islam : Dosen : Dusun Rahayu B. Perkawinan akan dilaksanakan di Pada tanggal : Desa Durian Kec.Keb.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat tanpa ada unsur paksaan dari manapun juga dan akan saya pergunakan sebagai melengkapi persyaratan adminitrasi pernikahan saya : “ Entin Widdia Astuti. SKM “ dengan “ Suriswan “. Diketahui Oleh : 2011 Orang Tua Kandung Menyatakan Desa Sumberejo. AM. AM. Agustus Saya Yang Ribut SKM Entin Widdia Astuti.Keb.Keb. Kepala Desa Sumberejo Kecamatan Pagar Merbu .