Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO Y MANEJO DEL PARTO PRETRMINO

Fecha de bsqueda de informacin: Abril 2008 Fecha de elaboracin: Abril 2008 Fecha de actualizacin: Abril 2010 Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C. Coordinador del grupo: Dr. Jos Antonio Ayala Mndez Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Jefe de Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Autores: Dr. ngel Garca Alonso Lpez Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Mdica Sur. Dr. Sergio Rosales Ortiz Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Jefe de la Divisin de Enseanza del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Dr. Guillermo Jimnez Sols Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Director Mdico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Revisores internos: Dr. Jos Antonio Ayala Mndez Dra. Olivia Snchez Rodrguez Mdica cirujana especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificada. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, adscrita al Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Revisores externos: Dr. Jos Niz Ramos Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Jefe de Enseanza en el Hospital de Mxico. Dr. Mario Roberto Rodrguez Bosch Mdico cirujano, especialidad en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Mdico adscrito al Servicio de Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatologa. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con el apoyo de los autores participantes.

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TABLA DE CONTENIDO

Pgina

Resumen estructurado ......................................................................................................................... 133 Resumen de las recomendaciones ...................................................................................................... 134 Introduccin........................................................................................................................................... 135 Significado ............................................................................................................................................ 135 Etiologa ................................................................................................................................................ 136 Diagnstico ........................................................................................................................................... 136 Pronstico ............................................................................................................................................ 136 Factores de riesgo ............................................................................................................................... 137 Predictores de parto pretrmino ........................................................................................................... 138 Abordaje antenatal del parto pretrmino............................................................................................... 139 Tratamiento ........................................................................................................................................... 140 Objetivos de la Gua ............................................................................................................................. 142 Alcance de la Gua ............................................................................................................................... 142 Material y mtodos ............................................................................................................................... 142 Resultados ........................................................................................................................................... 143 Anexos .................................................................................................................................................. 147 Referencias bibliogrficas .................................................................................................................... 149

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RESUMEN ESTRUCTURADO
Introduccin: El neonato pretrmino representa la primera causa de mortalidad perinatal y la primera causa de ingreso a la terapia intensiva neonatal. Representa, aproximadamente el 12% de todos los nacimientos. Existen complicaciones del periodo neonatal inmediato y secuelas a largo plazo con predileccin del sistema nervioso central. No se conoce la causa del fenmeno desencadenante del parto pretrmino (PP) espontneo, por consiguiente, las medidas teraputicas no han dado los resultados esperados, por lo que su frecuencia no ha disminuido. Parece ser que solamente las medidas preventivas, la identificacin de algunos factores de riesgo, y algunas mediciones de laboratorio y gabinete (predictores) permitirn iniciar tratamientos o tomar medidas en edades tempranas del embarazo y, probablemente, disminuir las complicaciones, las secuelas y la mortalidad. Objetivo: Tener un acceso fcil actualizado y con evidencias cientficas del abordaje del parto pretrmino, haciendo nfasis en la importancia del diagnstico temprano y oportuno, as como el inicio del tratamiento ms adecuado y as poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo. Material y mtodos: Se conform un grupo de expertos quienes definieron los trminos para la elaboracin del presente documento; los tpicos a tratar fueron determinados por su importancia e impacto dentro la especialidad. Todos los participantes recibieron una capacitacin sobre la elaboracin de la Guas de Prctica Clnica (GPC) para, de esta forma, unificar criterios. El grupo defini su estrategia para la bsqueda de la informacin y revisin del contenido. La bsqueda de la informacin fue a travs de la va electrnica (PubMed) con palabras clave: preterm labor. En primera instancia fue la bsqueda de fuentes de informacin secundaria, GPC que incluyeran el tema a desarrollar: parto pretrmino, bajo los siguientes criterios publicadas en los cinco ltimos aos previos a la elaboracin de sta, que a su vez cumplieran con tres requisitos: a) recientes y/o actualizadas (cinco aos), b) que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas y relacionadas (citas bibliogrficas) pero que adems, aportaran resultados vlidos y una vez elaboradas, hubieran sido sometidas a revisiones externas. Las principales fuentes primarias y secundarias de informacin en las que nos basamos son: Guas de Prctica Clnica, SUMSearch, National Guideline Clearinghouse, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Revisiones sistemticas (UpToDate), artculos originales publicados en revistas indexadas (BMJ, J Perinat Med). Resultados: A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe informar sobre las tasas de sobrevida de neonatos que varan del 0% a las 21 semanas de gestacin (SDG), al 75% a la 25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g. Dentro del manejo mdico, los efectos del uso antenatal de esteroides en neonatos extremadamente prematuros no son claros, sin embargo, es recomendable que todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las 24 y 34 SDG sean candidatas a un curso de esteroides. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. El factor de riesgo ms poderoso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de un nacimiento pretrmino, adems, existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretrmino previos, la bsqueda y el tratamiento de infecciones vaginales (p. ej. vaginosis bacteriana), reducen la posibilidad de nacimientos pretrmino. En la prediccin de pacientes susceptibles a desencadenar trabajo de parto pretrmino, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical, la determinacin de fibronectina fetal (FNf) en secrecin crvico vaginal (SCV), o la combinacin de ambas, pueden ser de utilidad para identificar mujeres con riesgo de PP Sin embargo, su utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo. .
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En las pacientes que cursan con PP no est establecida una primera lnea de manejo de tocolticos. , Las circunstancias clnicas, la preferencia y la experiencia del mdico sern definitorias. Los agentes tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de esteroides para madurez fetal y considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atencin. Conclusiones: El neonato pretrmino es la causa nmero uno de morbilidad y mortalidad en el mundo. Su frecuencia se ha mantenido estable con ligera tendencia a incrementarse, el no conocer la etiologa de los partos pretrmino espontneos ha ocasionado que el diagnstico y el tratamiento sean difciles de establecer. Los factores de riesgo para PP son inexactos y parece ser que dos de los predictores utilizados actualmente son de utilidad para identificar pacientes con riesgo e iniciar tratamientos tempranamente. Los agentes tocolticos utilizados no han mostrado mejorar el resultado perinatal.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

1. Los neonatos extremadamente prematuros tienen una tasa de sobrevida que aumenta del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g. (Grado de recomendacin A). 2. El factor de riesgo ms poderoso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de un nacimiento pretrmino, adems de que existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretrmino previos, la bsqueda y el tratamiento de infecciones vaginales (VB) reducen la posibilidad de nacimientos pretrmino. 3. El manejo mdico debe incluir: uso antenatal de un curso de esteroides en todas las mujeres con riesgo de PP entre las 24 y 34 SDG. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. (Grado de recomendacin B). En las pacientes que cursan con PP no est clara una primera lnea de manejo de tocolticos. Las circunstancias clnicas, la preferencia y la experiencia del mdico sern definitorias. (Grado de recomendacin A). Los agentes tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de esteroides para madurez fetal y para considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atencin. (Grado de recomendacin A) 4. En pacientes con riesgo de PP el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical y la de, terminacin de FNf en SCV, o la combinacin de ambas, puede ser de utilidad. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo (92%) (Grado de recomendacin B). La siguiente recomendacin est basada en evidencias cientficas consistentes: (Grado de recomendacin A) (5) 5. No existen datos actuales para apoyar el uso del estriol ni el monitoreo domiciliario de la actividad uterina (MDAU) como estrategias para identificar o prevenir el PP . Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencias cientficas limitadas e inconsistentes: (Grado de recomendacin B) 6. La bsqueda de riesgo de PP por la forma de factores de riesgo, no es benfica en poblacin , obsttrica general. 7. El ultrasonido para determinar la longitud cervical, la FNf, o la combinacin de ambos, pueden ser de utilidad en identificar mujeres con riesgo de parto pretrmino. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en su valor predictivo negativo.
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8. La fibronectina fetal puede ser de utilidad en mujeres con sntomas de PP para identificar a aquellas con valores negativos y riesgo reducido, evitando as intervenciones innecesarias.

INTRODUCCIN
El nacimiento pretrmino es considerado cuando el nacimiento ocurre entre las 20.1 y 36.6 semanas de gestacin (SDG) y esto acontece, aproximadamente en el 12.7% de todos los nacimientos. A pesar de las investigaciones en este campo, la frecuencia parece haberse incrementado en las dos ltimas dcadas. Son tres factores los principales responsables de este aumento en la frecuencia de PP: 1) dramtico incremento en los embarazos mltiples, como consecuencia de las tcnicas de fertilizacin asistida, 2) cambios en la conducta obsttrica entre las 34 y 36 SDG (induccin del parto en la ruptura prematura de membranas) y 3) aumento en las intervenciones obsttricas a edades tempranas de la gestacin (Grfica 1).(4) Para fines prcticos y con base en las semanas de edad gestacional, el parto pretrmino es clasificado en: pretrmino (33-36 semanas de gestacin), pretrmino moderado (29-32 semanas), pretrmino extremo (28 semanas o menos).(1,2) Aproximadamente, 20% de los nacimientos pretrmino son indicados por razones maternas o fetales (RCIU, preeclampsia, placenta previa, registros cardiotocogrficos anormales, etc.). De la restante asociacin con nacimientos pretrmino, el 30% resultan de la ruptura prematura de membranas (RPM), del 20 al 25% son el resultado de infecciones intraamniticas y el otro 25 a 30% son las formas espontneas o sin causa aparente.(2-4) Los objetivos de la presente gua sobre PP son: el tener un acceso fcil, actualizado y con evidencias cientficas de lo que implica el abordaje del parto pretrmino y ayudar a los mdicos que tienen que tomar las decisiones apropiadas acerca del cuidado obsttrico, haciendo nfasis en la importancia del diagnstico temprano y oportuno, el poder iniciar las medidas y el tratamiento ms adecuados y as poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo.

SIGNIFICADO
La prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad perinatal en recin nacidos sin malformaciones congnitas. La sobrevida neonatal es crticamente dependiente de la madurez del neonato y aumenta progresivamente con la edad gestacional. Cada da impacta crticamente sobre la madurez, aun en semanas de gestacin en donde la sobrevida podra estar asegurada.(3,4) Est demostrado que conforme la edad gestacional progresa, hay una disminucin en la morbilidad neonatal a corto plazo. Entre las 24 y 28 SDG cada da ganado aumenta la sobrevida y reduce la morbilidad neonatal en 1 a 5%; ganar de 2 a 3 das es significativo. La ganancia diaria de sobrevida y la morbilidad reducida entre 29 y 32 SDG son tambin altamente significativas; una ganancia de 5 a 7 das tiene beneficios importantes. Despus de las 32 SDG las complicaciones maternas empiezan a alterar la relacin riesgo beneficio para continuar la gestacin. Despus de la semana 34 de gestacin, varios especialistas en Medicina Materno Fetal y con disponibilidad de cuidados neonatales terciaros recomiendan el nacimiento en distintas complicaciones del embarazo.(4) En la Tabla 1, Anexo 3 se muestran la sobrevida y las complicaciones neonatales en distintas semanas de gestacin.
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ETIOLOGA
Experiencias clnicas y experimentales ligan a la mayora de los partos pretrmino a cuatro procesos patolgicos distintos: a) b) c) d) Activacin del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal materno o fetal. Inflamacin decidual y amniocorinica. Hemorragia decidual. Distensin uterina patolgica (embarazos mltiples y polihidramnios).

Aunque estos procesos ocurren a menudo, simultneamente cada uno tiene una caracterstica nica bioqumica y biofsica con manifestaciones variables temporales y distintos perfiles epidemiolgicos. Sin considerar el evento disparador, estos procesos convergen en una va biolgica final comn caracterizada por la degradacin de la membrana de la matriz extracelular cervical y fetal; la activacin miometrial, originando contracciones uterinas que aumentarn en intensidad y frecuencia ocasionando cambios cervicales con o sin RPM.(2,3,8)

DIAGNSTICO
Los signos y sntomas tempranos de parto pretrmino incluyen: dolor lumbar bajo y constante, contracciones uterinas de intensidad leve a intervalos irregulares y flujo hemtico. Sin embargo, estos signos y sntomas no son especficos y frecuentemente, se presentan en mujeres conforme el embarazo llega al trmino.(2) El diagnstico de parto pretrmino tericamente es simple, pues consiste en identificar la presencia de contracciones uterinas de suficiente intensidad y frecuencia para producir progresivamente borramiento y dilatacin del crvix entre las 20 y 37 SDG.(4) Inicialmente, se desarrollaron criterios especficos para seleccionar mujeres con PP e incluyeron contracciones uterinas persistentes (4 cada 20 minutos u 8 cada 60 minutos, documentando los cambios cervicales o borramiento cervical del 80% o dilatacin cervical mayor de 2 cm). Esta sola presencia de contracciones uterinas como criterio diagnstico ha trado como consecuencia que el PP sea la causa ms frecuente de hospitalizaciones en la mujer embarazada. Sin embargo, el identificar a las mujeres con contracciones uterinas prematuras que originen un nacimiento pretrmino es un proceso inexacto. En una revisin sistemtica, aproximadamente el 30% de los partos pretrmino se resolvieron espontneamente. Varios investigadores han tratado, no obstante, ninguno ha sido capaz de identificar el umbral de la intensidad de contracciones uterinas que efectivamente identifique a las mujeres que van a parir prematuramente. El examen cervical digital tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores, especialmente cuando los cambios no son pronunciados.(2)

PRONSTICO
De acuerdo a lo reportado en la literatura internacional con evidencia cientfica consistente: (Grado de recomendacin A). A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe decir que la tasa de sobrevida de neonatos aumenta del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g. A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe decir que los neonatos que nacen antes de las 24 SDG tienen menos posibilidades de sobrevivir que aquellos que nacen
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posteriormente. La incapacidad en el desarrollo mental y psicomotor en la funcin neuromotora, sensorial y en las funciones de comunicacin est presente en aproximadamente la mitad de los neonatos extremadamente prematuros.(4,6,8) Con bases poblacionales, el nacimiento pretrmino es la complicacin ms poderosa que limita el potencial de los nios y de los adultos. Del 10 al 30% de estos infantes vulnerables tienen severas complicaciones a distintos niveles: pulmonares (displasia broncopulmonar), resecciones intestinales (enterocolitis necrozante) o severas complicaciones neurolgicas (parlisis cerebral no ambulatoria), retraso mental (QI<70) y ceguera bilateral, que representan una carga en el cuidado mdico y el costo social.(4) Los siguientes datos estn basados en evidencia cientfica inconsistente y limitada: (Grado de recomendacin B). Basados en estudios retrospectivos, el traslado materno a centros de cuidados neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. Los efectos de una resucitacin agresiva al nacimiento sobre los resultados de los neonatos extremadamente prematuros no son claros, por lo que la decisin del manejo en estos casos debe ser individualizada. Los efectos del uso antenatal de esteroides en neonatos extremadamente prematuros no son claros, sin embargo, es recomendable que todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre 24 y 34 SDG sean consideradas candidatas a un curso nico de esteroides. Retrospectivamente, datos de resultados recolectados de neonatos extremadamente prematuros estn disponibles; cuando sea posible, datos especficos de edad, peso y sexo de fetos con estas caractersticas, pero deben sumarse en forma individual para tomar una decisin sobre el manejo de estos fetos con riesgo de nacer antes de las 26 SDG completas. Esta informacin debe ser desarrollada por cada institucin y debe indicar la poblacin utilizada al determinar la sobrevida en forma estimada. Los ltimos datos en cuanto al pronstico estn basados principalmente en consensos y opiniones de expertos (Grado de recomendacin C). Cuando un nacimiento extremadamente pretrmino es anticipado, la edad gestacional y el peso deben ser cuidadosamente evaluados, el pronstico del feto debe ser determinado y cada miembro del equipo de cuidado mdico debe hacer el esfuerzo de mantener un pensamiento consistente en la discusin con los miembros de la familia, con relacin a la evaluacin, pronstico y recomendaciones para su cuidado. Debido a que es difcil predecir cmo se desarrollar un neonato extremadamente pretrmino, es deseable tener programas proactivos para evaluar y apoyar al infante en su inicio escolar. Cuando el neonato extremadamente prematuro no sobreviva, el mdico, enfermera y otros miembros del equipo deben brindar apoyo a la familia.(6)

FACTORES DE RIESGO
La identificacin de factores de riesgo para nacimientos pretrmino, antes de la concepcin o tempranamente en el embarazo, idealmente conducira a intervenciones que podran ayudar a prevenir esta complicacin. Sin embargo, esta meta ha sido difcil de conseguir, por varias razones: a) Un nmero importante de nacimientos pretrmino ocurre en mujeres sin ningn factor de riesgo. b) Algunas complicaciones obsttricas que terminan en parto pretrmino requieren de cofactores para ejercer sus efectos, haciendo que la cadena de causalidad sea difcil de documentar. c) No existe un adecuado modelo animal para estudiar el parto pretrmino. Sin embargo, antecedente de un nacimiento pretrmino es el factor de riesgo ms poderoso para futuros nacimientos pretrmino.(1)
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Factores de riesgo identificados

a) Antecedentes: nacimientos pretrmino previos, prdidas gestacionales en el segundo trimestre, aborto habitual, anomalas uterinas, conizacin del crvix. b) Anteparto: gemelos, triples (50 y 90% posibilidad de PP respectivamente), ruptura prematura de , membranas, polihidramnios, hemorragia anteparto, ciruga intraabdominal, infeccin del tracto urinario, infeccin materna severa, trauma fsico-emocional.

PREDICTORES DE PARTO PRETRMINO

Ante la inconsistencia y la poca sensibilidad de los datos del interrogatorio (factores de riesgo) y a la exploracin fsica por los mtodos habituales para diagnosticar PP la mayora de las guas clnicas, , revisiones sistemticas y estudios originales coinciden en que la prediccin del PP a travs de mediciones de la longitud cervical por ultrasonido con transductor endovaginal y las determinaciones de FNf en SCV en forma combinada, son los mejores mtodos para predecir el riesgo de un nacimiento pretrmino.

1. Fibronectina fetal (FNf)

La FNf es una glicoprotena producida por la membrana corinica y est localizada en la decidua basal adyacente al espacio intervelloso. Su objetivo principal parece el de una molcula de adhesin (pegamento) la cual favorece la unin entre las membranas corinicas con la decidua materna contigua. Puede ser encontrada, normalmente, en SCV en las primeras 22 SDG. Virtualmente, nunca es encontrada en la misma secrecin entre las 24 y 34 SDG, a menos que el crvix haya desarrollado borramiento y dilatacin prematura, generalmente en asociacin con contracciones uterinas sintomticas. Existe una fuerte asociacin entre la expresin de FNf en SCV y PP(1,2,7) Numerosos ensayos han . mostrado una asociacin entre la presencia de FNf y nacimientos pretrmino, as como una reduccin en el riesgo de nacimientos pretrmino cuando el resultado de esta prueba es negativo. En un metaanlisis de 27 trabajos usando el nacimiento <34 SDG como resultado, una prueba de FNf positiva predijo la posibilidad de nacimiento pretrmino en el 61%. Con una prueba negativa se pudo predecir la posibilidad de continuar el embarazo ms all de la semana 34 en el 83%.(2) En una revisin sistemtica que incluy 26,874 pacientes entre 34 y 37 SDG para predecir PP y observar el comportamiento de la FNf, se observ en pacientes asintomticas un valor de Lr de 4.01 para resultados positivos antes de las 34 semanas y un Lr de 0.25 para un resultado negativo. En pacientes sintomticas un Lr de 5.42 de resultados positivos para predecir parto pretrmino dentro de 7 a 10 das de la prueba; con resultados negativos el Lr 0.25. Concluyendo que la determinacin de la FNf en SCV es la prueba ms adecuada para predecir nacimientos pretrmino espontneos dentro de 7 a 10 das en pacientes con sntomas de PP antes de una dilatacin cervical avanzada.(7) , Sin embargo, la mayor utilidad de esta prueba es en pacientes con PP sintomtico, en las cuales un valor predictivo negativo oscila entre 69 y 92% usando 37 semanas como resultado. Tambin es de importancia ante la decisin de transportar a una paciente en un periodo corto de tiempo. Un resultado de FNf negativo confiere ms de un 95% de posibilidad de que no habr nacimiento pretrmino en los siguientes 14 das posteriores a la prueba. De esta forma, la paciente embarazada no ser retirada de su entorno ni ser sometida a tratamientos innecesarios y de riesgo (tocolsis, esteroides, reposos prolongados en cama y hospitalizaciones), situaciones que no deber ser subestimadas.(1-2)
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Los beneficios con el uso de la prueba de FNf(1) son: Disminucin de ingresos hospitalarios y de la duracin de los das de hospitalizacin. Identificacin ms apropiada de pacientes que necesitan esteroides y tratamiento con agentes tocolticos. Disminucin del uso de agentes tocolticos en pacientes que no estn en riesgo de nacimiento pretrmino. Reduccin del estrs y ansiedad para la mujer embarazada y su familia debido a la tranquilidad de no realizar una transportacin u hospitalizacin innecesaria. Las indicaciones para FNf son: embarazos de 24 a 34 SDG, sntomas de parto pretrmino (contracciones uterinas regulares >6 por hora y/o presin plvica) membranas amniticas intactas, crvix <3 cm de dilatacin y bienestar fetal documentado. Las contraindicaciones para el uso de FNf son: edades gestacionales <24 >34 semanas completas, ruptura prematura de membranas, crvix >3 cm de dilatacin, cerclaje, sangrado genital activo, examen vaginal o relaciones sexuales en las ltimas 24 horas.

2. Longitud cervical por ultrasonido y determinaciones de FNf en SCV como predictores de parto pretrmino
Antecedentes
En mujeres con contracciones prematuras, la valoracin por ultrasonido de la longitud cervical, seguido de FNf; si el crvix est corto mejora la capacidad de distinguir entre mujeres que entraran en trabajo de PP y las que no, dentro de un periodo de 7 a 14 das. Esto se observ en un estudio que muestra que mujeres que tenan una longitud cervical >30 mm, era poco probable que entraran en trabajo de parto prematuro y que las determinaciones de FNf no aumentaran el valor predictivo del examen ultrasnico. En comparacin, si el crvix era <30 mm de longitud, el riesgo de nacimiento dentro de 7 das con FNf positiva y negativa fue 45 y 11%, respectivamente. El riesgo de nacimiento dentro de los siguientes 14 das fue 56 y 13%, respectivamente. Nacimientos dentro de 7 das ocurrieron en el 75% de mujeres con una longitud cervical <15 mm y FNf positiva.(2) Un estudio prospectivo ciego concluy que la FNf fue ms til en mujeres sintomticas con longitud cervical de 16 a 30 mm. En este estudio los resultados fueron ciegos para los investigadores. Una FNf >50 ng/mL fue significativamente ms confiable que una longitud cervical por ultrasonido <25 mm para identificar pacientes que entraran en PP La sensibilidad, especificidad, valores predictivos posi. tivos y negativos de una longitud cervical <25 mm para PP fueron 75, 63, 24 y 94%, respectivamente, mientras que las correspondientes valoraciones para FNf >50/ml fueron 63, 81, 33 y 93%, respectivamente.(2)

ABORDAJE ANTENATAL DEL PARTO PRETRMINO 1. Estrategias bsicas para la poblacin

El 50% de los nacimientos pretrmino son potencialmente previsibles. En algunas jurisdicciones las estrategias bsicas para la poblacin ofrecen informacin a todas las mujeres y han mostrado ser efectivas en reducir la frecuencia de nacimientos pretrmino, estas incluyen: Preparacin preconcepcional: nutricin, evitar tabaquismo y drogas. Medio ambiente de apoyo. Hacer consciente a la mujer con su cuidado prenatal pero continuando con apoyo, tiempo para preguntas y respuestas e informacin para evitar los factores de riesgo.
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 Educacin prenatal a todas las mujeres para reconocimiento de sntomas tempranos de PP (18 a 20 SDG) tales como: dolor abdominal bajo, lumbar bajo, presin plvica, aumento en el flujo vaginal, sangrado o goteo. Tratamiento de infecciones vaginales sintomticas antes de las 32 SDG. Ejemplo, VB.

2. Mujeres con nacimientos pretrmino previos

Existe evidencia en este grupo de pacientes de que la bsqueda y tratamiento de la VB puede reducir la posibilidad de PP . En lo casos poco frecuentes de incompetencia cervical el cerclaje puede ser efectivo.

3. Mujeres con factores de riesgo para parto pretrmino

Las investigaciones apoyan la evaluacin prenatal de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal en mujeres identificadas con tener un riesgo aumentado de nacimiento pretrmino. La longitud cervical est inversamente relacionada con riesgo de nacimiento pretrmino en mujeres asintomticas y el VPP de un crvix corto (<15 mm) es mayor para prematurez extrema. La medicin del crvix por ultrasonido transvaginal tiene un alto VPN si la longitud es >3 cm despus de las 24 SDG. No hay evidencias que apoyen la evaluacin rutinaria de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal en ausencia de factores de riesgo.(1)

Evaluacin general del parto pretrmino

Evaluacin inicial
Adems de realizar una historia clnica y exploracin obsttrica completa, en la evaluacin inicial de una mujer con sospecha de PP se debe determinar la presencia y frecuencia de contracciones uterinas. Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (placenta previa, abruptio, etc.) y determinar el estado de las membranas y el bienestar fetal. (2)

Examen fsico

El tero es explorado para contracciones (intensidad, tono y frecuencia), as como la posicin fetal. Una exploracin con espejo estril es llevada a cabo para descartar RPM, visualizar la vagina y el crvix y obtener muestras para el laboratorio. El examen digital para investigar dilatacin y borramiento cervical es realizado una vez que se ha descartado placenta previa y RPM. Las pruebas de laboratorio incluyen: urocultivo, cultivo para EGB (Estreptococo del Grupo B) y determinar tratamiento profilctico con antibiticos. Se investiga FNf en SCV.

TRATAMIENTO Manejo del parto pretrmino

En las ltimas dcadas la frecuencia del parto PP ha permanecido sin grandes variaciones, a pesar de la aparicin de nuevos agentes tocolticos. El manejo tradicionalmente se ha dividido en: medidas generales, uso de esteroides, tocolticos y antibiticos.

Medidas generales

El reposo en cama y la hidratacin parecen no mejorar la frecuencia de nacimientos pretrmino, por lo que no deben ser recomendados rutinariamente.(1,9) (Grado de recomendacin B)
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Tocolticos

Se han descrito diversos medicamentos enfocados a la inhibicin de la actividad uterina para reducir la mortalidad perinatal y la morbilidad asociada a la prematurez severa. Para determinar cual es el mejor tocoltico se deben conocer los beneficios, efectos secundarios, su costo de aplicacin, la factibilidad de uso, disponibilidad y la posibilidad de traslado a un hospital de tercer nivel. Las siguientes recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica y consistente: (9,11) (Grado de recomendacin A) a) No est clara una primera lnea de agentes tocolticos para manejar el PP las circunstancias clni, cas, la preferencia y experiencia del mdico dictarn el tratamiento. En las guas clnicas revisadas, los agentes tocolticos mencionados que tienen menores efectos colaterales maternos y fetales son: los inhibidores de los receptores de oxitocina (Atosigan) y los bloqueadores de los canales de calcio (Nifedipina),(11) aunque tambin los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (Indometacina); se recomienda no utilizarlos despus de la semana 32 de gestacin ni ms de 48 horas.(1) Sin embargo, no se descarta la opcin de beta agonistas, a excepcin de la Ritodrina. b) Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de la terapia con esteroides para la madurez pulmonar y considerar trasladar a la paciente a un tercer nivel de atencin. c) El continuar el tratamiento con agentes tocolticos y el repetir una tocolisis aguda no han demostrado mejorar el resultado perinatal. Por lo que ninguna de estas acciones debe llevarse a cabo como una prctica general. d) Los antibiticos no parecen prolongar la gestacin y deben estar reservados para profilaxis del EGB en pacientes donde el nacimiento es inminente.(1,8,9) Las contraindicaciones generales para el uso de tocolticos son: preeclampsia severa, desprendimiento prematuro de placenta, amnioitis, malformacin congnita y anormalidades cromosmicas letales; muerte fetal, dilatacin cervical avanzada, evidencia de compromiso fetal (registros cardiotocogrficos anormales) o insuficiencia placentaria y restriccin del crecimiento intrauterino severo. El uso de esteroides debe hacerse siempre que se presente el PP y debe darse el esquema completo con el objeto de reducir la incidencia y severidad del sndrome de dificultad respiratoria y facilitar el manejo en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Se debe dar nicamente un ciclo, ya que se ha visto que esquemas mltiples no ofrecen beneficio y pueden tener efectos secundarios en el neonato. El esquema debe administrarse entre las semanas 24-34, los esteroides que han demostrado beneficio y que no existen estudios que demuestren diferencia entre ambos en su efecto protector son: Betametasona 2 dosis de 12 mg cada 24 h IM(1,8,9) y Dexametasona a dosis de 6 mg cada 12 h (4 dosis) IM.

Antibiticos

Es controvertido su uso; si el PP se asocia con RPM, s est indicado; de no ser as, el uso de antibitico est sujeto a: biometra hemtica alterada, la presencia de cultivos positivos (vaginal, urinario), principalmente la presencia de EGB. El uso de antibitico no debe ser utilizado para prolongar el embarazo, sino como profilaxis en pacientes con EGB.(9) (Grado de recomendacin A) El glosario de definiciones operacionales se presenta en el Anexo 1.
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OBJETIVOS DE LA GUA
1. Tener un acceso fcil actualizado y con evidencias cientficas de lo que implica el abordaje del parto pretrmino. 2. Ayudar a los mdicos que tienen que tomar las decisiones apropiadas acerca del cuidado obsttrico del parto pretrmino, haciendo nfasis en la importancia del diagnstico temprano y oportuno. 3. Orientar en las medidas y el tratamiento ms adecuados y oportunos, para poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo.

ALCANCE DE LA GUA
Esta gua es aplicable a mujeres en edad reproductiva o embarazadas, con o sin factores de riesgo para parto pretrmino y podr ser consultada por el personal mdico (mdicos generales, familiares, mdicos de los servicos de urgencias mdicas y qurrgicas, gineco-obstetras, perinatlogos, pediatras y neonatlogos) que puedan tener contacto con embarazadas de bajo y alto riesgo que requieran apoyo en la toma de decisiones.

MATERIAL Y MTODOS
Se integr un grupo de expertos quienes definieron los trminos para la elaboracin de las GPC del Colegio; los tpicos a tratar fueron determinados por su importancia e impacto dentro de la especialidad. Se seleccion la modalidad de pregunta clnica estructurada para poder precisar el contexto clnico aplicable a la prctica cotidiana. Se presenta en el orden de pregunta clnica, sntesis de la evidencia y el texto de la recomendacin, acotando el nivel de evidencia, grado de recomendacin y cita bibliogrfica que lo soporta. Todos los participantes fueron capacitados en la estrategia para la bsqueda electrnica de bases de datos, as como las jerarquas en la evaluacin de la evidencia cientfica y principios sobre la elaboracin de las GPC para de esta forma, unificar criterios y disminuir la variabilidad en las bsqueda de la informacin e interperetacin de la evidencia cientfica y la adaptacin al contexto local. Cada grupo de expertos defini su estrategia para la bsqueda de la informacin. Se inici la bsqueda de la informacin por va electrnica, teniendo como palabra clave: parto pretrmino, mediante la herramienta de PubMed MeSH (Medical subjects Headings), obstetric labor, premature, premature birth, preterm labor. Se identificaron inicialmente las fuentes de informacin secundaria (guas de prctica clnica, metaanlisis o revisiones sistemticas) en los metabuscadores SUMSearch y TripDatabase, as como en las bases electrnicas de PubMed, Nacional Guideline Clearinghouse, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Revisiones Sistemticas (UpToDate), Cochrane Library. En su caso, para actualizar informacin o para analizar los datos originales se buscaron las fuentes de informacin primaria en PubMed. Toda la informacin recopilada deba ser de los cinco ltimos aos previos. En las GPC se aplic el criterio inicial que cumpliera con tres requisitos: a) recientes y/o actualizadas (cinco aos), b) que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas y relacionadas (citas bibliogrficas) pero que adems, aportaran resultados vlidos y una vez elaboradas, hubieran sido sometidas a revisiones externas.
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Una vez que la informacin cumpla con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un anlisis de la informacin y por consenso entre los mismos, se decidi cul era la informacin que se tomara en cuanta para la elaboracin de esta GPC. La estrategia de bsqueda se presenta en el Anexo 2.

Criterios de inclusin

Para la seleccin de una GPC y/o revisiones sistemticas se utilizaron tres requisitos: a) que fuera reciente (menos de cinco aos de publicacin), b) sealar los grados de recomendacin y niveles de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas y relacionas. En forma complementaria tambin se buscaron artculos originales relacionados, obtenidos de sus fuentes primarias.

Criterios de exclusin

Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma especfica, o bien, trataban solo algn tpico especfico relacionado con el tema. Se rechazaron tambin estudios que no estaban en el idioma ingls y espaol, o que no eran accesibles por distintas razones.

Criterios de eliminacin

Aquellos artculos seleccionados que, al hacer un anlisis de su contenido, no tenan soporte estadstico, no concluan nada respecto al tema, ni servan para orientar el abordaje del PP .

Modalidad de interpretacin y sntesis de datos

Se estableci la aceptacin de recomendaciones por el principio de consenso entre los autores directos de la GPC. Cuando ocurri alguna discrepancia, se recurri al anlisis de los datos originales para la toma de decisiones. En caso de no haber coincidencia, se agreg el comentario de los autores expertos.

RESULTADOS Preguntas estructuradas, sntesis de la evidencia y recomendaciones

En la mujer embarazada con trabajo de parto pretrmino establecido cul es la utilidad en la estimacin de la edad gestacional para establecer qu neonato tiene mayor o menor probabilidad de tener complicaciones y secuelas a largo plazo, comparado con los neonatos de ms de 37 semanas? La prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad en recin nacidos sin malformaciones congnitas. La sobrevida neonatal es crticamente dependiente de la madurez del feto y aumenta progresivamente con la edad gestacional. Cada da impacta crticamente sobre la madurez, aun en semanas de gestacin en que la sobrevida podra estar asegurada. Despus de las 32 SDG las tasas de sobrevida para cada semana de gestacin son 99-100%.(1,4) A los padres de los fetos extremadamente prematuros se les debe advertir que los neonatos que nacen antes de las 24 SDG tienen menos posibilidades de sobrevida que aquellos que nacen posteriormente. La incapacidad en el desarrollo mental y psicomotor, en la funcin neuromotora y sensorial, y en las funciones de comunicacin estn presentes en aproximadamente la mitad de los neonatos extremadamente prematuros.(4,6,8) (Grado de recomendacin A) Recomendacin: 1. En pacientes con parto pretrmino es imperativo determinar las semanas de gestacin y con base en esto, establecer el pronstico de sobrevida y el de complicaciones y secuelas a corto y largo plazo. (Grado de recomendacin A)
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La determinacin de factores de riesgo asociados para poder presentar el nacimiento pretrmino sirve para implementar un manejo oportuno encaminado a la disminucin de nacimientos pretrmino y las secuelas? La identificacin de factores de riesgo para nacimientos pretrmino, antes de la concepcin o tempranamente en el embarazo, idealmente conducira a intervenciones que podran ayudar a prevenir esta complicacin. Sin embargo, esta meta ha sido difcil de conseguir por varias razones: a) un nmero importante de nacimientos pretrmino ocurre en mujeres sin ningn factor de riesgo, b) algunas complicaciones obsttricas que terminan en parto pretrmino requieren de cofactores para ejercer sus efectos, haciendo que la cadena de causalidad sea difcil de demostrar. Sin embargo, el antecedente de un nacimiento pretrmino es el factor de riesgo ms poderoso para predecir futuros nacimientos pretrmino.(1,2) La bsqueda de riesgo de parto pretrmino a travs de factores de riesgo, no es benfica en la poblacin obsttrica general.(5) (Grado de recomendacin B) Recomendacin: 2. En la poblacin general, la bsqueda de riesgo de parto pretrmino a travs de la identificacin de factores de riesgo, no ha mostrado ser de utilidad. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que el antecedente de un nacimiento pretrmino es el nico factor de riesgo poderoso para predecir futuros nacimientos pretrmino. Las pacientes con estos antecedentes deben buscar atencin mdica antes o tempranamente en el embarazo (Grado de recomendacin B) En las pacientes con sospecha de PP cul es la certidumbre de las pruebas diagnsticas para iniciar el tratamiento inmediato que detenga el nacimiento pretrmino? Los signos y sntomas tempranos de PP incluyen clicos parecidos a los de la menstruacin, dolor lumbar bajo y constante, contracciones uterinas de intensidad leve y a intervalos irregulares y flujo hemtico. Sin embargo, estos signos y sntomas no son especficos y frecuentemente, se presentan en mujeres conforme el embarazo llega al trmino.(2) El diagnstico de PP tericamente es simple, pues consiste en identificar la presencia de contracciones uterinas de suficiente intensidad y frecuencia para producir progresivamente borramiento y dilatacin del cervix entre las 20 y 37 SDG.(4) Esta sola presencia de contracciones uterinas como criterio diagnstico ha trado como consecuencia que el PP sea la causa ms frecuente de hospitalizaciones en la mujer embarazada. Sin embargo, el identificar a las mujeres con contracciones uterinas prematuras que originen un nacimiento pretrmino es un proceso inexacto. En una revisin sistemtica, aproximadamente el 30% de los PP se resolvieron espontneamente.(2) Varios investigadores han tratado, pero ninguno ha sido capaz de identificar el umbral de la frecuencia de contracciones uterinas que efectivamente identifiquen a las mujeres que van a parir prematuramente. El examen cervical digital tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores, especialmente cuando los cambios no son pronunciados.(2) Recomendacin: 3. Los sntomas y signos tempranos de parto pretrmino mencionados en el prrafo anterior, as como la exploracin del crvix por los mtodos clnicos habituales son inexactos y tienen una utilidad limitada para establecer el diagnstico de PP . En la paciente con sntomas y signos de PP la utilizacin de pruebas bioqumicas y/o procedimientos biofsicos para predecir a las pacientes con riesgo verdadero de desencadenar PP , han demostrado confiabilidad? Existe una fuerte asociacin entre la expresin de FNf en SCV y PP(1,2,5,7) Numerosos ensayos han . mostrado una asociacin entre la presencia de FNf y nacimientos pretrmino, as como una reduccin
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en el riesgo de nacimientos pretrmino cuando el resultado de esta prueba es negativo. En un metaanlisis de 27 trabajos usando el nacimiento <34 SDG como resultado, una prueba de FNf positiva predijo la posibilidad de nacimiento pretrmino en el 61%. Con una prueba negativa se pudo predecir la posibilidad de continuar el embarazo ms all de la semana 34 en el 83%.(2) En una revisin sistemtica que incluy 26,874 pacientes entre 34 y 37 SDG para predecir parto pretrmino y observar el comportamiento de FNf, se concluy que en pacientes asintomticas una Lr para resultados positivos de 4.01 antes de las 34 semanas y para un resultado negativo de 0.25. En pacientes sintomticas la Lr para resultados positivos fue de 5.42 para predecir PP dentro de 7 a 10 das de la prueba, con resultados negativos fue de 0.25, concluyendo que la determinacin de FNf en SCV es la prueba ms adecuada para predecir nacimientos pretrmino espontneos dentro de 7 a 10 das de la prueba en pacientes con sntomas de PP antes de una dilatacin cervical avanzada.(7) Sin embargo, la mayor utilidad de esta prueba parece estar en pacientes con PP sintomtico en las cuales el valor predictivo negativo es 69 y 92%.(2,5) (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin C) En mujeres con contracciones prematuras, la valoracin sonogrfica de la longitud cervical seguida de FNf mejora la capacidad de distinguir entre las que entraron en trabajo de PP y las que no, dentro de un periodo de 7 a 14 das. Esto se observ en un estudio que muestra que en mujeres que tenan una longitud cervical >30 mm, era poco probable que entraran en trabajo de parto prematuro y las determinaciones de FNf no aumentaron el valor predictivo del examen ultrasnico. En comparacin, si el crvix era <30 mm de longitud, el riesgo de nacimiento dentro de 7 das con FNf positiva y negativa fue 45 y 11%, respectivamente. El riesgo de nacimiento dentro de los siguientes 14 das fue 56 y 13%, respectivamente. Nacimientos dentro de 7 das ocurrieron en el 75% de mujeres con una longitud cervical <15 mm y FNf positiva.(2) (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin C) Recomendacin: 4. La medicin de la longitud cervical por ultrasonido con transductor endovaginal y las determinaciones de FNf en SCV son los dos mtodos predictivos de parto pretrmino con mayor sensibilidad. El utilizar un procedimiento primero, o en segundo trmino, depender de la disponibilidad que se tenga de los medios. Se pueden utilizar ambos con mejores resultados. (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin C) En las pacientes con parto pretrmino cul es la utilidad en el empleo de medidas generales como la hidratacin y el reposo en cama? Sirven para disminuir la evolucin natural del parto pretrmino? El reposo en cama y la hidratacin, aunque son prcticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atencin mdica e inclusive basadas en cierto sentido comn, no tienen suficiente soporte cientfico para disminuir la incidencia de nacimientos pretrmino. Sin embargo, al aplicar estas medidas es posible que retrase la intervencin terpeutica apropiada, aumente la ansiedad de la pareja y, eventualmente, aumente tambin los costos de atencin mdica.(9) Recomendacin: 5. Las medidas generales mencionadas son una prctica difundida en nuestro medio pero retrasan las intervenciones predictivas teraputicas (Grado de recomendacin B). En las pacientes donde ya se corrobor el PP el uso de medicamentos tocolticos puede prolongar el embarazo hasta alcanzar las semanas de gestacin en las que ya no tiene riesgo el neonato? Modifican favorablemente el resultado perinatal? Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de la terapia con esteroides para la madurez pulmonar y considerar trasladar a la paciente a un tercer nivel de atencin.(2,4,11)
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El continuar el tratamiento con agentes tocolticos y el repetir una tocolisis aguda no han demostrado mejorar el resultado perinatal, por lo que ninguna de estas acciones debe llevarse a cabo como una prctica general.(9,11) (Grado de recomendacin A) Recomendacin: La utilidad de los distintos agentes tocolticos se ha demostrado al disminuir las complicaciones a corto plazo del neonato. Se necesitan ensayos clnicos donde se pueda demostrar su utilidad en el resultado perinatal.(2,4,9,11) (Grado de recomendacin A) En el neonato prematuro el empleo antenatal de esteroides sirve para disminuir las complicaciones propias de la prematurez como el sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular? El uso de esteroides debe hacerse siempre que se sospeche o se confirme el diagnstico de PP y debe darse el tratamiento completo, con el objeto de reducir la frecuencia de muerte neonatal, la incidencia y severidad del sndrome de dificultad respiratoria y de la hemorragia intraventricular, as como facilitar el manejo en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Se debe administrar nicamente un ciclo, ya que se ha visto que esquemas mltiples no ofrecen beneficio y pueden presentarse efectos secundarios en el neonato. El esquema debe administrarse entre las 24 y 34 SDG. Los esteroides que han mostrado beneficio y donde no existe diferencia entre ambos en su efecto protector son: Betametasona, 2 dosis de 12 mg cada 24 h IM. Dexametasona, 4 dosis de 6 mg cada 12 h IM.(1,8,9) Recomendacin: 7. Los esteroides antes mencionados han demostrado disminuir las complicaciones propias de la prematurez a corto y largo plazo. Deben ser utilizados. No se recomiendan ciclos repetidos.(1,8,9) En las pacientes con parto pretrmino, uno de los factores desencadenantes es el componente infeccioso, por lo que: iniciar antibiticos en forma profilctica tiene beneficio en la prevencin? Es discutible su utilizacin en forma general. Su empleo est sujeto a otras anormalidades como serian: biometra hemtica alterada, la presencia de cultivos positivos como el urinario o el vaginal (VB). El uso de antibiticos no debe ser utilizado para prolongar el embarazo. Existen evidencias de que en pacientes con antecedentes de nacimientos pretrmino, la bsqueda y el tratamiento de VB puede reducir la posibilidad de nuevos partos pretrmino. Tambin se utilizan como profilaxis neonatal en pacientes con EGB.(9) (Grado de recomendacin A) Recomendacin: 8. En pacientes con parto pretrmino se debe hacer una bsqueda intencionada para la presencia de infecciones. Ante la positividad de cultivos, los antibiticos deben ser utilizados.(9) (Grado de recomendacin A)

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ANEXO 1. GLOSARIO DE DEFINICIONES OPERACIONALES

Trabajo de parto prematuro (obstetric labor, premature). Es la aparicin del trabajo de parto antes del tiempo usual en que el feto es viable, entre las 29 a 38 semanas de gestacin. Concepto introducido en PubMed en el ao 1964. Nacimiento pretrmino (premature birth). Nacimiento antes de la semana 37 de gestacin (259 das a partir del primer da del ltimo periodo menstrual o 245 das posterior a la fertilizacin). Concepto introducido en PubMed en el ao 2005.

ANEXO 2. ESTRATEGIA DE BSQUEDA

Estrategia general
Obstetric Labor, Premature[Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND (2003/05/13[PDat] : 2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND adult[MeSH Terms])

Estrategia para fuentes de informacin secundaria

(premature obstetric labor[Text Word] OR obstetric labor, premature[MeSH Terms]) AND systematic[sb] AND (2003/05/13[PDat] : 2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND adult[MeSH Terms])

Estrategia para estudios de meta-anlisis

Obstetric Labor, Premature[Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND (2003/05/13[PDat] : 2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp] AND adult[MeSH Terms])

Estrategia para estudios clnicos controlados

Obstetric Labor, Premature[Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND (2003/05/13[PDat] : 2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] AND adult[MeSH Terms])

Estrategia de bsqueda para SUMsearch Practice Guidelines:

Search for: PRETERM LABOR (Focus: NOFOCUS, ages: adult, subjects: HUMAN):

National Guideline Clearinghouse; 27 documents. PubMed (possible guidelines), 400 documents. Systematic reviews, DARE (includes Cochrane abstracts); 12 documents. PubMed (possible systematic reviews); 322 documents. Original research: 920 documents.

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ANEXO 3. GRFICA 1, TABLA 1.

16

Incidencia de nacimientos prtermino (% NV)

12

10.6

10.8

10.7 11.0

11.0

11.0 11.0

11.4

11.6 11.8 11.6

11.9

12.1

0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Centro Nacional de Estadsticas en Salud 2003

Grfica 1. Incidencia de nacimientos pretrmino. Tabla 1. Morbilidad y mortalidad neonatal por semanas de gestacin. Sndrome dificultad Hemorragia respiratoria intraventricular (%) (%) 70 25 90 30 93 30 84 16 65 4 53 3 55 2 37 2 28 1 34 0 14 0 Enterocolitis Sobrevida Sepsis necrotizante neta (%) (%) (%) 25 8 25 29 17 50 30 11 60 36 10 70 25 25 80 25 14 85 11 15 90 14 8 93 3 6 95 5 2 96 4 3 97

Edad gestacional 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Sobrevida (%) 40 70 75 80 90 92 93 94 95 96 97

Eduard R. Newton, Clin Perinatol 2005.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Obstetric Guideline 2a. Preterm Labor. British Columbia Reproductive Care Program, March 2005. p. 1-18. Lockwood Ch. Overview of preterm labor and delivery. UpToDate, April 2007. p. 1-9. Snegovskikh S, Shin PJ, and Norwitz E. Endocrinology of Parturition. Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:73-191. Newton RE. Preterm Labor, Preterm Premature of Membrane and Chorioamnionitis. Clin Perinatol 2005;32:571-600. Guideline. Assessment of risk factors for preterm birth. American College of Obstetricians and Ginecologists; Oct 2001. p. 8. ACOG Practice Bulletin No. 31. p. 1-5. 6. Guideline. Perinatal care at the threshold of viability. American College of Obstetricians and Gynecologists; Sep 2002 p. 8. ACOG Practice Bulletin No.38. p. 1-7. 7. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accurancy of cervicovaginal fetal fibronectina test in predicting risk of spontaneous preterm birth: Systematic review. BMJ 2002;325:289-90. 8. Di Renzo GC, Cabero RL. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. Review. J Perinat Med 2006;34:359-66. 9. Guideline. Management of preterm labor. American College of Obstetrician and Gynecologists; May 2003. p. 9. ACOG Practice Bulletin No. 43. 10. Gidelines. Management of labor. Institue for Clinical Systems Improvement; Mar 2007. p. 72. 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for women in Preterm Labor. Clinical Guideline No. 1, Oct 2002. p. 1-7. 1. 2. 3. 4. 5.

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