P. 1
LAPORAN KASUS NEURO

LAPORAN KASUS NEURO

|Views: 160|Likes:
Dipublikasikan oleh Ardyansyah Nasution, M.D

More info:

Published by: Ardyansyah Nasution, M.D on Apr 24, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/08/2012

pdf

text

original

BAB II LAPORAN KASUS

II.1.Status Neurologi Anamnese Pribadi Nama : Sudarmono Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 70tahun Suku bangsa : Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl Pemukiman Proyek Kodam Besitang Status : menikah Pekerjaan : Tanggal masuk : 26 April 2010 Tanggal keluar :

Riwayat Perjalanan Penyakit Anamnesis Penyakit Keluhan utama : Lemas Telaah : Hal ini dialami OS + 1 hari ini, muntah (+) tadi pagi. Os tidak bisa bicara tiba-tiba tadi pagi. Keempat anggota tubuh lemah.
3

Riwayat penyakit terdahulu : Stroke Riwayat pemakaian obat : tidak jelas

Anamnesis Traktus Traktus sirkulatorius : tidak ada kelainan Traktus respiratorius : tidak ada kelainan Traktus digestivus : tidak ada kelainan Traktus urogenitalis : tidak ada kelainan Penyakit terdahulu dan kecelakaan : tumor otak Intoksikasi dan obat-obatan : tidak jelas

Anamnesis Keluarga Faktor herediter : tidak dijumpai Faktor familer :tidak dijumpai Lain-lain : tidak dijumpai

Anamnesis Sosial Kelahiran dan pertumbuhan : lahir normal dan pertumbuhan baik Imunisasi : lengkap Pendidikan : mahasiswa Perkawinan dan Anak : belum menikah
4

5 °C Kulit dan Selaput Lendir : tidak ada kelainan Kelenjar Getah Bening : tidak ada kelainan Persendian : tidak ada kelainan Kepala dan Leher Bentuk dan posisi : bulat dan medial Pergerakan : bebas Kelainan panca indera : sulit dinilai Rongga mulut dan gigi : sulit dinilai Kelenjar parotis : sulit dinilai Desah : tidak ada Lain-lain : tidak ada 5 .Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Sensorium : compos mentis (sulit dinilai)----------Tekanan darah :170/90 mmHg Frekuensi nadi : 89 x/menit Frekuensi nafas : 24 x/menit Temperatur : 36.

Temporalis dan A.Rongga dada dan Abdomen Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Genitalia Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Neurologis Sensorium : compos mentis Kranium Bentuk : bulat Fontanella : tertutup rongga dada simetris fusifomis sulit dinilai sonor vesikuler rongga abdomen simetris soepel timpani peristaltik normal Palpasi : teraba palpasi A.Karotis Perkusi : cracked pott sign (-) Auskultasi : bruit (-) Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan Perangsangan Meningeal Kaku kuduk : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda brudzinski II : (-) 6 .

Peningkatan tekanan intrakranial Muntah : (-) Sakit kepala : (-) Kejang : (+) Saraf otak /Nervus Kranialis Nervus I Normosmia : Anosmia : Parosmia : Hiposmia : Nervus II Visus : Lapangan pandang • • • • meatus nasi dekstra sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai oculi dekstra sulit dinilai meatus nasi sinistra sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai oculi sinistra sulit dinilai Normal : Menyempit : Hemianopsia : Scotoma : sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Refleks ancaman : Fundus okuli • • Warna : tidak dilakukan pemeriksaan Batas : tidak dilakukan pemeriksaan 7 .

• • • Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan Vena : tidak dilakukan pemeriksaan oculi dekstra (+) (-) oculi sinistra (+) (-) Nervus III.IV.VI Gerakan bola mata : Nistagmus : Pupil • • • • • • • • Lebar : Bentuk : Refleks cahaya langsung : Refleks cahaya tidak langsung : Rima palpebra : Deviasi conjugate : Fenomena Doll's eyes : Strabismus : ø4mm bulat (-) (-) ±7mm (-) (-) (-) ø4mm bulat (-) (-) ±7mm (-) (-) (-) Nervus V Motorik • • • kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai kiri sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Membuka dan menutup mulut : Palpasi otot masseter & temporalis : Kekuatan gigitan : Sensorik 8 .

• • Kulit : Selaput lendir : sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Refleks kornea • • • • Langsung : Tidak langsung : Refleks masseter : Refleks bersin : (-) (-) sulit dinilai sulit dinilai kanan (-) (-) sulit dinilai sulit dinilai kiri Nervus VII Motorik • • • • • • Mimik : Kerut kening : Menutup mata : Meniup sekitarnya : Memperlihatkan gigi : Tertawa : sudut mulut simetris sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Sensorik • • • • Pengecapan 2/3 depan lidah : Produksi kelenjar ludah : Hiperakusis : Refleks stapedial : sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Nervus VIII 9 .

X • • • • • • • Pallatum mole : Uvula : Disfagia : Disartria : Disfonia : Refleks muntah : Pengecapan 1/3 belakang lidah : sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Nervus XI Mengangkat bahu : kanan sulit dinilai kiri sulit dinilai 10 .Auditorius • • • • kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai kiri sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Pendengaran : Test rinne : Test weber : Test schwabach : Vestibularis • • Nistagmus : Reaksi kalori : (-) (-) tidak dilakukan pemeriksaan • • Vertigo : Tinnitus : sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai Nervus IX.

Fungsi otot sternokleidomastoideus : Nervus XII Lidah • • • sulit dinilai sulit dinilai Tremor : sulit dinilai Atrofi : sulit dinilai Fasikulasi : sulit dinilai Ujung lidah sewaktu istirahat : sulit dinilai Ujung lidah sewaktu dijulurkan : sulit dinilai Sistem motorik Trofi : eutrofi Tonus otot : normotonus Kekuatan otot : sulit dinilai Kesan lateralisasi sinistra : (-) Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : berbaring Gerakan spontan abnormal Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus : (+) Mioklonus : (-) Atetosis : (-) Distonia : (-) 11 .

Spasme : (-) Tic : (-) Dan lain-lain : (-) Test sensibilitas Eksteroseptif : sulit dinilai Proprioseptif : sulit dinilai Fungsi kortikal untuk Sensibilitas • • • Stereognosis : sulit dinilai Pengenalan dua titik : sulit dinilai Grafestesia : sulit dinilai Refleks Refleks fisiologis • • • • • • kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) Biceps : Triceps : Radioperiost : APR : KPR : Strumple : Refleks patologis • Babinsky : (-) (-) 12 .

• • • • • • • • Oppenheim : Chaddock : Gordon : Schaefer : Hoffman-Tromner : Klonus lutut : Klonus kaki : Refleks primitif : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Koordinasi Lenggang : sulit dinilai Bicara : sulit dinilai Menulis : sulit dinilai Percobaan apraksia : sulit dinilai Mimik : sulit dinilai Test telunjuk .telunjuk : sulit dinilai Diadokokinesia: sulit dinilai Test tumit .hidung : sulit dinilai Test telunjuk .lutut : sulit dinilai Test Romberg : sulit dinilai Vegetatif Vasomotorik : sulit dinilai 13 .

Sudomotorik : sulit dinilai Pilo-erektor : sulit dinilai Miksi : sulit dinilai Defekasi : sulit dinilai Potens dan libido : sulit dinilai Vertebra Bentuk : • • • Normal : sulit dinilai Scoliosis : sulit dinilai Hiperlordosis : sulit dinilai Pergerakan • • Leher : sulit dinilai Pinggang : sulit dinilai Tanda perangsangan meningeal Laseque : sulit dinilai Cross Laseque : sulit dinilai Test Lhermitte : sulit dinilai Test Naffziger : sulit dinilai Gejala-gejala serebelar Ataksia : sulit dinilai Disartria : sulit dinilai 14 .

Tremor : sulit dinilai Nistagmus : sulit dinilai Fenomena rebound : sulit dinilai Vertigo : sulit dinilai Dan lain-lain : sulit dinilai Gejala-gejala piramidal Tremor : sulit dinilai Rigiditas : sulit dinilai Bradikinesia : sulit dinilai Dan lain-lain : sulit dinilai Fungsi Luhur Kesadaran kualitatif : sulit dinilai Ingatan baru : sulit dinilai Ingatan lama : sulit dinilai Orientasi • • • • Diri : sulit dinilai Tempat : sulit dinilai Waktu : sulit dinilai Situasi : sulit dinilai Intelegensia : sulit dinilai Daya pertimbangan : sulit dinilai 15 .

riwayat minum alkohol. Riwayat pemakaian obat tidak jelas. Hal ini telah dialami os sejak 1 minggu yang lalu dan berlangsung secara perlahanlahan.2. Riwayat trauma tidak jelas. riwayat muntah. Kejang dialami os sebanyak 3 x dengan durasi selama 5 menit sejak 1 minggu yang lalu.Kesimpulan Pemeriksaan Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang ke RSUP HAM dengan keluhan utama penurunan kesadaran.Reaksi emosi : sulit dinilai Afasia • • Ekspresif : sulit dinilai Represif : sulit dinilai Apraksia : sulit dinilai Agnosia • • • • Agnosia visual : sulit dinilai Agnosia jari-jari : sulit dinilai Akalkulia : sulit dinilai Disorientasi kanan-kiri : sulit dinilai II. riwaya kejang dijumpai. Riwayat penyakit terdahulu tidak jelas. Riwayat sakit kepala. Status Presens Sensorium : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg 16 .

Frekuensi nadi : 60 x/menit Frekuensi nafas : 24x/menit Temperatur : 36. isokor ø3mm N III. VI : gerakan bola mata (+) N V : buka tutup mulut (+) N VII : sudut mulut simetris N VIII : pendengaran (+) N IX.2°C Perangsangan Meningeal Kaku kuduk : (-) Tanda kernig : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah : (-) Sakit kepala : (+) Kejang : (-) Saraf Kranialis N I : normosmia N II. IV. X : medial 17 . III : reflek cahaya +/+.

5 Neurodex 2x1 18 kanan (+) (+) kanan (-) (-) kiri (+) (+) kiri (-) (-) .N XI : angkat bahu (+) N XII : lidah terjulur medial Refleks Fisiologis Biceps / triceps : KPR/APR : Refleks patologis H/T : Babinski : Kekuatan motorik : ESD = Diagnosa Diagnosa fungsional : hemiparese dekstra ec SOl Diagnosa etiologi : SOL ec Astrocytoma Diagnosa anatomi : Intrakranial Diagnosa kerja : hemiparese dekstra ec Astrocytoma Penatalaksanaan : IVFD RL 20gtt/i Pasang Kateter Pasang NGT Inj. Piracetam 3gr/12 jam Captopril 3x12.

81 : 3.52 M/µl HBG : 14 gr% HCT 90. RFT Lipid Profile HASIL PEMERIKSAAN 26 April 2010 Hasil pemeriksaan laboratorium : Darah rutin WBC : 13 k/µl RBC : 4.21 .46 mg/dL Bilirubin Indirek : 0.9 % MCH : 30.47 : 91 : 0.9 fL MCHC : 34 gr/dL Kimia Klinik Hati Bilirubin total : 0.51 : 4.Rencana pemeriksaan : Darah rutin Urin rutin KGD ad random LFT.17 mg/dL Folfatase alkali (ALP) : 63 U/L 19 Lymfosit Monosit Neutrofil Eosinofil Basofil : 0.

1 mg/dL Tanggal 29 maret 2010 Elektrolit : Natrium : 135 mEq/L Kalium : 5.6 mg /dL Creatinin : 0.68 mg / dL Asam Urat : 5.AST/SGOT: 19 U/L ALT/SGPT : 55 U/L Metabolisme karbohidrat Glukosa darah puasa : Glukosa darah 80 mg/dL Glukosa darah 2 jam PP : Glukosa darah 110 mg/dL Ginjal Ureum : 50.1 mEq/L Clorida : 103 mEq/L Head Scan Contrast Hasil : Menyokong suatu Sol dengan tanda-tanda vasogenik oedem dan herniasi ke kanan DD : High Grade Astrocytoma 20 .

IV.FOLLOW UP PASIEN 26 April 2010 KU Status Presens Bicara celat Sens : Apatis TD:170/80 HR : irreguler RR :28x/i T : 36ºC Peningkatan intracranial tekanan Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Peransangan meningeal Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N. isokor diameter 2 mm diameter 2 mm N III. V : gerakan bola N III.Kranialis N I : sdn 27 April 2010 Bicara celat Sens : CM TD:140/70 HR : 80x/i RR :24x/i T :36. IV. III : Rc +/+. III : Rc +/+.6 ºC Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N I : sdn N II. isokor N II. V : gerakan bola mata (+) N V : refleks kornea (+) mata (+) N V : refleks kornea (+) 21 .

X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial Biceps/Triceps +/+ +/+ APR/KPR +/+ +/+ APR/KPR +/+ +/+ R. kesan lateralisasi (-) Stroke Iskemik Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam Kanan kiri H/T -/- Kekuatan Motorik Diagnosa Terapi Sdn.Patologis Babinski -/- Babinski -/H/T -/Sdn. X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial R.kiri +/+ N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX. kesan lateralisasi (-) Stroke Iskemik Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam Injeksi dexametason 1 amp/6 Injeksi dexametason 1 amp/6 jam Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p) jam Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p) 22 .N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX.Fisiologis Biceps/Triceps +/+ Kanan .

Kranialis N I : sdn 26 April 2010 Penurunan kesadaran Sens : Somnolen TD:110/70 HR : 110/i RR :65/i T :39 ºC Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N I : sdn N II. III : Rc +/+. V : gerakan bola mata (+) N V : refleks kornea (+) mata (+) N V : refleks kornea (+) 23 . IV. isokor N II.Phenitoin 2x100 Phenitoin 2x100 25April 2010 KU Status Presens Penurunan kesadaran Sens : Somnolen TD:120/80 HR : 100x/i RR :60/i T : 39ºC Peningkatan intracranial tekanan Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Peransangan meningeal Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N. IV. isokor diameter 3mm diameter 3mm N III. III : Rc +/+. V : gerakan bola N III.

kesan lateralisasi (-) Kanan kiri H/T -/- Kekuatan Motorik Diagnosa Sdn. X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial R.Fisiologis Biceps/Triceps +/+ Kanan . X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial Biceps/Triceps +/+ +/+ APR/KPR +/+ +/+ APR/KPR +/+ +/+ R.kiri +/+ N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX. kesan lateralisasi (-) Somnolen + obstuktif konvulsi Somnolen + obstuktif konvulsi tonik klonik ec encephalitis tonik klonik ec encephalitis Somnolen + obstuktif konvulsi Somnolen + obstuktif konvulsi tonik klonik ec meningitis Terapi Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam tonik klonik ec meningitis Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam Injeksi dexametason 1 amp/6 Injeksi dexametason 1 amp/6 jam jam 24 .N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX.Patologis Babinski -/- Babinski -/H/T -/Sdn.

Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p) Phenitoin 2x100 Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p) Phenitoin 2x100 25 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->