LAPORAN TUTORIAL MODUL SISTEM REPRODUKSI Gangguan-Gangguan pada Sistem Reproduksi (Perdarahan Obstetri)

Disusun oleh : Kelompok 1 Abdu Rahim Kamil Ade Kurniawan Apriani Ayu Karlina Dewi Anggraini Dian Wuri Handayani Edeng Evi Arifiana Alies Presty Hapsari Heri Kiswanto Riska Islamoriza Robiatul Adawiyah Sri Ayuningsih Sri Nurbaeti

Tutor :

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2012

PENDAHULUAN I Perdarahan Obstetri

Perdarahan antepartum dimana terjadi perdarahan pada bagian akhir kehamilan merupakan ancaman serius terhadap kesehatan jiwa baik ibu maupun anak. Placenta previa dan abruptio placenta menjadi bagian terbesar kasus-kasus ini. (Harry Oxorn, 1990). Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Pada kasus perdarahan terutama perdarahan post partum, Atonia Uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi (Ripley, 1999).

Gejala Klinis Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.

Diagnosis Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik. Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar fibrinogen, dan lain-lain.

TINJAUAN TEORI II Antepartum

Awal kehamilan Tanda- tanda kehamilan merupakan saat yang dinantikan oleh seorang perempuan yang menginginkan dirinya memiliki buah hati dambaan (family hoping).dengan terjadinya kehamilan menandakan bahwa pasangan isteri memiliki tingkat kesuburan. Dengan datangnya tanda-tanda kehamilan keluarga terasa lebih lengkap dengan kehadiran buah hati yang dinanti. Salah satu tanda tanda kehamilan adalah terlambatnya menstruasi,gangguan hormonal dan ada perubahan yang lain terjadi perubahan pada payudara, mual muntah, sering kencing,janin yang tumbuh, pusing dan sakit kepala, rasa lelah dan mengantuk yang berlebihan, sembelit, sering meludah.

Tanda-tanda persuntif / dugaan kehamilan, yaitu : Amenorhoe (Tidak datang bulan) Nause & emesis Ngidam Sinkope / pingsan Payudara tegang Sering miksi Konstipasi / obstipasi Pigmentasi kulit : Sekitar pipi Dinding perut Sekitar payudara Varices atau penampakan pembuluh darah vena Genetalia eksterna Kaki & betis Payudara

Tanda mungkin kehamilan, yaitu : Rahim membesar Pada Pemeriksaan dijumpai : Tanda Hegar Tanda cadwicks Tanda Piscaseck Kontraksi braxton Hicks Teraba ballotemen Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif ( sebagian kemungkinan positif palsu )

1.

Abortus A. Pengertian Aborsi Aborsi adalah tindakan penghentian kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar

kandungan (sebelum usia 20 minggu kehamilan), bukan semata untuk menyelamatkan jiwa ibu hamil dalam keadaan darurat tapi juga bisa karena sang ibu tidak menghendaki kehamilan itu. Di kalangan ahli kedokteran dikenal dua macam abortus (keguguran kandungan) yakni abortus spontan dan abortus buatan. Abortus spontan adalah merupakan mekanisme alamiah yang menyebabkan terhentinya proses kehamilan sebelum berumur 28 minggu. Penyebabnya dapat oleh karena penyakit yang diderita si ibu ataupun sebab-sebab lain yang pada umumnya gerhubungan dengan kelainan pada sistem reproduksi. Lain halnya dengan abortus buatan, abortus dengan jenis ini merupakan suatu upaya yang disengaja untuk menghentikan proses kehamilan sebelum berumur 28 minggu, dimana janin (hasil konsepsi) yang dikeluarkan tidak bisa bertahan hidup di dunia luar. Klasifikasi 1. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis

2. Abortus buatan Legal Yaitu pengguguran kandungan yang dilakukan menurut syarat dan cara-cara yang dibenarkan oleh undang-undang. Populer juga disebut dengan abortus provocatus therapcutius, karena alasan yang sangat mendasar untuk melakukannya adalah untuk menyelamatkan nyawa/menyembuhkan si ibu. 3. Abortus Buatan Ilegal Yaitu pengguguran kandungan yang tujuannya selain dari pada untuk

menyelamatkan/ menyembuhkan si ibu, dilakukan oleh tenaga yang tidak kompeten serta tidak memenuhi syarat dan cara-cara yang dibenarkan oleh undang-undang. Abortus golongan ini sering juga disebut dengan abortus provocatus criminalis, karena di dalamnya mengandung unsur kriminal atau kejahatan. Etiologi dari abortus spontan diduga, disebabkan oleh: 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Faktor-faktor yang mebyebabkan kalainan pertumbuhan hasil konsepsi ialah : 1. Kelainan kromosom lingkungan (endometrium) kurang sempurna pengaruh dari luar, misalnya radiasi, virus, obat-obatan, dan lain-lain 2. Kelainan pada Plasenta : mengakibatkan terjadinya gangguan oksigen antara ibu dan janin. 3. Penyakit ibu: misalnya penyakit akut (medadak) seperti pneumonia, tifus abnomalis, pielonefritis, malaria dan lain-lain. 4. Kelainan traktus genitalis : misalnya kelainan letak eterus yang berat, mioma uteri, kelainan bawaan uterus dan lainya.

Patosifisiologi Abortus. Pada awal abortus terjadilah pendarahan dalam desidua basalis, kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus, keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya, pada kehamilan <8 minggu hasil konsepsi ini biasanya dikeluarkan seluruhnya karena vilis korealis belum menembus desidu lebih dalam. Sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. pada kehamilan >14 minggu umumnya yang dikeluarkan setelah

ketuban pecah ialah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap. hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk ada kalanya kantong amniom kosong atau tampak didalam benda kecil tanpa bentuk yang jelas (Blighed ovum) mungkin pula janin telah mati lama (Missed abotion). Apabilah mudiqah yang telah mati tidak dikeluarkan dalam waktu sesingkat mungkin, maka ia dapat diliputi oleh lapisan bekuan darah yang disebut mola kruenta. Bentuk ini menjadi mata karnisa apabilah pigmen darah telah diserap dan sisanya terjadi organisasi sehingga semuanya tampak seperti daging. bentuk lain adalah Mola Tuberose, dalam hal ini amnion tampak berbenjol - benjol karena terjadi hematoma antara Amnion dan Klorin.

1.

Abortus imminens Jika terjadi perdarahan pada ibu hamil yang belum cukup bulan maka kejadian

yang pertama diduga adalah abortus imminens. Abortus ini bisa terlihat dengan terjadinya perdarahan bercak yang menunjukkan ancaman terhadap kelangsungan suatu kehamilan. Kondisi seperti ini, kehamilan masih mungkin berkelanjutan atau dipertahankan. Pada abortus imminens tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus, hanya diperlukan "tirah baring" atau dengan kata lain "bed rest" istirahat penuh diatas tempat tidur. Penanganan yang perlu diambil adalah ibu hamil untuk sementara waktu dianjurkan tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau melakukan hubungan seksual. Bila perdarahan berhenti, kehamilan bisa dilanjutkan hingga "aterm" atau cukup bulan, tetapi bila perdarahan terus berkelanjutan diikuti rasa nyeri yang berlebihan maka disarankan segera ke Rumah Sakit terdekat karena kemungkinan ibu mengalami keguguran atau abortus insipiens. 2. Abortus Insipiens Abortus insipiens ini merupakan kelanjutan dari abortus imminens, yaitu jika perdarahan dan rasa nyeri yang semakin meningkat terasa pada ibu hamil yang belum cukup bulan.. Tanda-tanda terjadinya abortus insipiens adalah perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda, dimana hasil konsepsi (janin) masih berada dalam rahim atau

cavum uteri. Kondisi ini menunjukkan proses keguguran yang sedang berlangsung dan akan berlangsung menjadi abortus inkomplitus. 3. Abortus Inkomplit Abortus inkomplit adalah dimana sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal di dalam uterus dimana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum, perdarahannya masih terjadi dan jumlahnya bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus (Saifuddin, 2002). 4. Abortus Febris Adalah abortus inkomplit atau abortus insipiens yang disertai infeksi. Manifestasi klinis ditandai dengan adanya demam, lokia yang berbau busuk, nyeri diatas simfisi atau di perut bawah, abdomen kembung atau tegang sebagai tanda peritonitis. Abortus ini dapat menimbulkan syok endotoksin. Keadaan hipotermi pada umumnya menunjukan keadaan sepsis. 5. Abortus komplit Pada abortus jenis ini, semua hasil konsepsi dikeluarkan sehingga rahim kosong. Biasanya terjadi pada awal kehamilan saat plasenta belum terbentuk. Perdarahan mungkin sedikit dan os uteri menutup dan rahim mengecil. Pada wanita yang mengalami abortus ini, umumnya tidak dilakukan tindakan apa-apa, kecuali jika datang ke rumah sakit masih mengalami perdarahan dan masih ada sisa jaringan yang tertinggal, harus dikeluarkan dengan cara dikure. 6. Abortus tertunda Apabila buah kehamilan yang telah mati tertahan dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh, dan membentuk gambaran kompleks, diagnosis USG tidak selalu harus tertahan 8 minggu. 7. Abortus habitualis Abortus habitualis adalah kejadian abortus berulang pada 3 kehamilan atau lebih berturut - turut. Abortus habitualis umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks inkompeten, dll), atau kelainan faktor-faktor imunologi. Pada kasus abortus habitualis perlu dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada/tidaknya kelainan anatomi. Selain itu juga perlu dilakukan rangkaian pemeriksaan faktor-faktor hormonal / imunologi / kromosom.

8. Abortus Provakatus Medinalis Merupakan abortus yang dilakukan dengan disertai indikasi medik. Di Indonesia yang dimaksud dengan indikasi medic adalah demi menyelamatkan nyawa ibu. Syarat-syaratnya: 1. Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki keahlian dan kewenangan untuk melakukannya (yaitu seorang dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan) sesuai dengan tanggung jawab profesi. 2. Harus meminta pertimbangan tim ahli (ahli medis lain, agama, hukum, psikologi). 3. Harus ada persetujuan tertulis dari penderita atau suaminya atau keluarga terdekat. 4. Dilakukan di sarana kesehatan yang memiliki tenaga/peralatan yang memadai, yang ditunjuk oleh pemerintah. 5. Prosedur tidak dirahasiakan. 6. Dokumen medik harus lengkap. Alasan-alasan untuk melakukan tindakan abortus medisinalis : 1. Abortus yang mengancam (threatened abortion) disertai dengan perdarahan yang terus menerus, atau jika janin telah meninggal (missed abortion). 2. Mola Hidatidosa atau hidramnion akut. 3. Infeksi uterus akibat tindakan abortus kriminalis. 4. Penyakit keganasan pada saluran jalan lahir, misalnya kanker serviks atau jika dengan adanya kehamilan akan menghalangi pengobatan untuk penyakit keganasan lainnya pada tubuh seperti kanker payudara. 5. Prolaps uterus gravid yang tidak bisa diatasi. 6. Telah berulang kali mengalami operasi caesar. 7. Penyakit-penyakit dari ibu yang sedang mengandung, misalnya penyakit jantung organik dengan kegagalan jantung, hipertensi, nephritis, tuberkulosis paru aktif, toksemia gravidarum yang berat. 8. Penyakit-penyakit metabolik, misalnya diabetes yang tidak terkontrol yang disertai komplikasi vaskuler, hipertiroid, dan lain-lain. 9. Epilepsi, sklerosis yang luas dan berat. 10. Hiperemesis gravidarum yang berat, dan chorea gravidarum.

11. Gangguan jiwa, disertai dengan kecenderungan untuk bunuh diri. Pada kasus seperti ini, sebelum melakukan tindakan abortus harus dikonsultasikan dengan psikiater. ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan 1. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang abortus Tujuan :kecemasan ibu berkurang Intervensi: Lakukan komunikasi terapetik dengan pasien Berikan informasi tentang abortus 2. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan pervaginan Tujuan :infeksi dapat dicegah Intervensi : Observasi perdarahan Observasi TTV Lakukan tindakan sesuai aseptic Kolaborasi antibiotic 3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kontraksi uterus, perubahan dinding endometrium dan jalan lahir Tujuan :nyeri berkuarang Intervensi : Kaji skala nyeri Anjurkan pasien untuk bedrest total Berikan posisi yang nyaman Kolaborasi analgesik 4. Resiko syok hipofelomik berhubungan dengan perdarahan pervaginam Tujauan :syok dapat dicegah Intervensi : Observasi perdarahan Monitor TTV Anjurkan pasien uintuk bedrest total Kolaborasi pemberian obat anti koagulan 5. Berduka berhubungan dengan kehilangan

Tujuan :pasien dan keluarga tabah menghadapi kenyataan kehilangan Intervensi : Beri dorongan klien dan keluarga untuk dapat menerima keadaan Memotivasi pasien dan keluarga untuk tabah dan sabar Kolaborasi untuk konsultasi dengan psikolog.

2. KET (Kehamilan Ektopik Terganggu) Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Wibowo, 2007). Kehamilan ektopik yang paling banyak terjadi adalah di tuba, hal ini disebabkan oleh adanya hambatan perjalanan ovum yang telah dibuahi ke kavum uteri, karena : a.Adanya sikatrik pada tuba b.Kelainan bawaan pada tuba c.Gangguan fisiologis pada tuba karena pengaruh hormonal (Prawirohardjo, 2005). Etiologi Semua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan untuk menderita kehamilan ektopik, yaitu : a. Faktor dalam lumen tuba: Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba. Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna . b. Faktor pada dinding tuba: Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba. Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi ovum. c. Faktor di luar dinding tuba: Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba. Tumor yang menekan dinding tuba. Pelvic Inflammatory Disease (PID). d. Faktor lain: Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun. Fertilisasi in vitro.

 Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR). Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. Infertilitas. Mioma uteri. Hidrosalping (Rachimhadhi, 2005).

Patofisiologi Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. 2) abortus ke dalam lumen tuba. 3) ruptur dinding tuba. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus

tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen (Rachimhadhi, 2005).

Manifestasi klinis Gejala-gejala yang terpenting: a. Biasanya nyeri perut datang setelah mengangkat benda yang berat, buang air besar namun kadang-kadang bisa juga pada waktu sedang istirahat. b. Amenorea sering di temukan walaupun hanya pendek saja sebelum di ikuti oleh perdarahan. c. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. d. Syok karena hypovolemik. e. Nyeri Bahu dan Leher (iritasi diafragma). f. Nyeri pada palpasi : Perut penderita biasanya tegang dan agak kembung. g. Pembesaran uterus: Pada kehamilan ektopik uterus membesar. h. Gangguan kencing: Kadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena

perangsangan peritonium oleh darah di dalam rongga perut. i. Perubahan darah: Dapat di duga bahwa kadar haemoglobin turun pada kehamilan tuba yang terganggu karena perdarahan yang banyak dalam rongga perut.

a.Anamnesis dan gejala klinis. Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vagina, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum . b.Pemeriksaan fisik. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri. c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. USG : a. Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri. b. Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri. c. Adanya massa komplek di rongga panggul. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi. Ultrasonografi berguna pada 5 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus (Mansjoer, dkk, 2001).

5. Penatalaksanaan Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 2 pilihan, yaitu penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.

a. Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Indikasi medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: 1) Keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba. 2) Tidak ada aktivitas jantung janin. 3) Diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparaskopi. 4) Diameter massa ektopik < 3,5 cm, 5) kadar tertinggi -hCG < 15.000mIU/ ml, 6)

b. Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin.

1. Salpingostomi. Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan

dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu.

2. Salpingotomi Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.

3. Salpingektomi Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu) 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif 3) terjadi kegagalan sterilisasi 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi 7) kehamilan tuba berulang 8) kehamilan heterotopik 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.

Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

c.Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi.

Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan (Chalik, 2004).

6.Prognosis

a. Bagi kehamilan berikutnya. Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

b. Bagi ibu. Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose (Moechtar, 1998).

ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan tubuh b.d perdarahan. Intervensi : Kaji perdarahan (jumlah, warna, gumpalan). Cek Hb. Anjurkan pasien untuk banyak minum. Anjurkan pasien untuk bed rest. Kolaborasi dengan tim medis : transfusi darah.

2. Resiko syok hypovolemik b.d perdarahan hebat. Intervensi : Monitor vital sign. Kaji perdarahan (jumlah, warna, gumpalan).

 Cek Hb. Pasang IV. Kolaborasi dengan tim medis : transfusi darah. Observasi tanda-tanda syok.

3. Anxietas b.d kurangnya pengetahuan tentang kesuburan yang mengancam. Intervensi : Kaji tingkat kecemasan. Kaji tingkat pengetahuan. Ajari pasien untuk lebih terbuka. Beri penjelasan tentang proses penyakit.

Mola Hidatidosa

Definisi Mola hidatidosa (hamil anggur) adalah kelainan di dalam kehamilan dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan membelah terus menerus dalam jumlah yang berlebihan. Mola dapat mengandungjanin (mola parsial) atau tidak terdapat janin di dalamnya (mola komplit). Pada kebanyakan kasus,mola tidak berkembang menjadi keganasan, namun sekitar 2-3 kasus per 1000 wanita, mola dapat berubah menjadi ganas dan disebut koriokarsinoma. Kemungkinan terjadinya mola berulang berkisar 1dari 1000 wanita. Kadar hormon yang dihasilkan oleh mola hidatidosa lebih tinggi dari kehamilan biasa.

Penyebab Sejauh ini penyebabnya masih belum diketahui. Diperkirakan bahwa faktor-faktor seperti gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu hamil, dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Wanita dengan usia dibawah 20 tahun atau diatas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat, dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola.

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 - 16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. Tanda dan gejala serta komplikasi mola : Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar) Gejala gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab Gejala gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah : Serum -hCG untuk memastikan kehamilan dan pemeriksaan -hCG serial (diulang pada interval waktu tertentu) Ultrasonografi (USG). Melalui pemeriksaan USG kita dapat melihat adakah janin di dalan kantung gestasi (kantung kehamilan) dan kita dapat mendeteksi gerakan maupun detak jantung janin. Apabila semuanya tidak kita temukan di dalam pemeriksaan USG maka kemungkinan kehamilan ini bukanlah kehamilan yang normal Foto rontgen dada

Tatalaksana Mola harus dikeluarkan seluruhnya dari dalam rahim yang biasanya dilakukan melalui tindakan dilatasi dan kuretase atau lebih dikenal sebagai kuret. Sebagai alternatif dapat digunakan obat oksitosin atau prostaglandin untuk membuat rahim berkontraksi dan mengeluarkan isinya. Setelah itu tindakan kuretase tetap harus dilakukan untuk memastikan rahim sudah bersih. Ibu harus memeriksakan darah dan air seninya secara teratur selama 1 tahun setelah dilakukannya tindakan untuk memastikan hormon hCG kembali normal dan tidak ada pertumbuhan jaringan plasenta lagi. Apabila terapi berhasil dengan baik maka wanita

pada umumnya dapat kembali hamil lagi jika mereka menginginkannya. Namun penting untuk diingatkan bahwa sebaiknya wanita dengan mola tidak hamil terlebih dahulu selama 12 bulan pertama. Pencegahan Karena pengertian dan penyebab dari mola masih belum diketahui secara pasti maka kejadian mola hidatidosa sulit untuk dicegah. Bagaimanapun juga, nutrisi ibu yang baik dapat menurunkan risiko terjadinya mola.

Diagnosa Keperawatan. 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan anorexia, mual dan muntah yang berlebihan. Intervensi : Pantau TTV. ( TD, N, R, T ) Observasi terhadap kehilangan darah yang berlebihan. Catat intake dan output. Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi. Kaji turgor kulit, kekeringan kulit dan mukosa mulut. Kolaborasi : Beri obat Homeostatikum sesuai dengan program dokter. Pantau Hb dan Ht. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia, mual dan muntah yang berlebihan. Intervensi : Kaji penyebab perubahan nutrisi. Kaji status nutrisi klien. Anjurkan untuk makan sedikit demi sedikit tapi sering. Anjurkan klien untuk melakukan oral hygiene. Kolaborasi : Beri vitamin sesuai program medis.

3. Nyeri berhubungan dengan uterus sekunder terhadap pengeluaran maternal menyerupai buah anggur. Intervensi : Kaji penyebab, frekuensi, durasi, karakteristik, lokasi dan skala nyeri. Kaji TTV. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi. Atur posisi senyaman mungkin. Kolaborasi : Beri analgetik sesuai program medis.

4. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan penanganan berhubungan dengan kurang informasi. Intervensi : Tentukan persepsi klien tentang Mola hidatidosa dan penanganannya. Berikan informasi yang jelas dan akurat tentang Mola hidatidosa, penyebab, tanda dan gejala dan penanganannya. Berikan materi tertulis tentang Mola hidatidosa. Beri tahu kebutuhan perawatan khusus di rumah misalnya kemampuan untuk hidup sendiri, melakukan pengobatan atau prosedur yang dilakukan. Anjurkan klien meningkatkan masukan cairan serta latihan teratur.

5. Resiko tinggi gangguan harga diri rendah berhubungan dengan komplikasi dari Mola hidatidosa. Intervensi : Diskusikan dengan klien atau orang terdekat bagaimana diagnosis dan pengobatan yang mempengaruhi kehidupan pribadi di rumah dan aktivitas kejanya. Bantu klien untuk terus melupakan atas kehilangan kehamilannya (janinnya). Beri dukungan emosi untuk klien atau orang terdekat selama tes diagnostik dan fase pengobatan. Gunakan sentuhan selama interaksi, bila dapat diterima klien dan pertahankan kontak mata.

Kehamilan lanjut Perdarahan pada usia kehamilan lanjut adalah perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan lebih dari 22 minggu hingga sebelum bayi dilahirkan. Perdarahan yang terjadi pada usia ini sangat membahayakan, tidak hanya nyawa bayi, tapi juga nyawa sang ibu. Perdarahan pada usia ini dapat disebabkan beberapa kelainan, yaitu plasenta previa solusio plasenta, ruptur uteri atas gangguan pembekuan darah. Untuk mencari penyebab perdarahan, dapat ditentukan dari pemeriksaan fisik dan anamnesis. Maka, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:

Usia kehamilan Warna darah dan konsistensi nya, apakah berupa darah segar atau dengan bekuan?

Perdarahan disertai nyeri atau tidak, bagaimana sifat nyeri? Adakah syok? Aktivitas yang mendahului perdarahan Faktor risiko berupa grande multipara, hipertensi, adanya versi luar, trauma abdomen, polihidramnion, kehamilan kembar, defisiensi gizi, riwayat secsio secarea sebelumnya, partus lama, CPD, eklampsia, janin mati dalam rahim, atau adanya emboli air ketuban

Cari juga ada tidaknya kontraksi uterus, kondisi janin dari DJJ, syok, cairan bebas intraabdomen, anemia,adanya nyeri raba/tekan dinding perut, uterus tegang atau tidak

Periksa uji pembekuan darah, ada tidaknya perdarahan gusi, gambaran memar dibawah kulit, atau ada perdarahan di tempat suntikan

Pada plasenta previa, gejala yang timbul adalah adanya perdarahan tanpa nyeri pada usia kehamilan lebih dari 22 minggu, darah segar atau kehitaman dengan bekuan darah, perdarahan bisa saja terjadi setelah buang air kecil, BAB, aktivitas fisik atau koitus. Adanya faktor risiko yaitu grande multipara. Bisa terdapat syok jika perdarahan cukup banyak, uterus tidak berkontraksi, dan kondisi janin normal atau bisa ada tanda gawat janin. Jika dicurigai solusio placenta, dapat ditemukan gejala berupa perdarahan dengan rasa nyeri yang menetap atau intermitten, warna darah kehitaman dan cair, tapi bisa

saja terdapat bekuan darah. Faktor predisposisi adalah adanya hipertensi, dilakukan versi luar, trauma abdomen, polihidramnion, gemeli, dan defisiensi gizi. Pada solusio plasenta dapat terjadi syok dengan tipe tersembunyi (tidak sesuai dengan jumlah darah yang tampak keluar), anemia berat, gerak janin melemah atau hilang, adanya tanda gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin, dan uterus terasa tegang dan nyeri. Pada ruptura uteri, terjadi perdarahan intraabdominal dan atau vaginal, nyeri hebat sebelum perdarahan dan dapat menyebabkan syok, jika terjadi syok akan teraba takikardi, terdapat cairan bebas intraabdominal, hilangnya gerak jantung janin, bentuk uterus abnormal atau konturnya tidak jelas, nyeri raba/tekan pada dinding abdomen dan bagian-bagian janin dengan mudah teraba. Faktor predisposisi ruptur uteri ini adalah adanya riwayat seksoi sesarea sebelumnya, partus lama, CPD, kelainan letak/presentasi, dan persalinan traumatik. Yang terakhir, jika dicurigai adanya gangguan pembekuan darah, maka gejala yang harus ditemukan adalah perdarahan warna merah segar, uji pembekuan darah tidak menunjukkan adanya pembekuan darah setelah 7 menit, adanya perdarahan gusi, gambaran memar bawah kulit, dan bisa terjadi perdarahan dari tempat suntikan dan infus. Faktro yang memperberat adalah jika terjadi solusio plasenta, janin mati dalam rahim, eklampsia atau emboli air ketuban. 1. PP (Plasenta Previa) Perdarahan Antepartum Perdarahan pada kehamilan dapat disebabkan oleh dua golongan besar ,yaitu obsterik dan nonobsterik.Penyebab utama perdarahan hamil muda ,yaitu ;abortus , kehamilan ektopik, dan mola hidatidase .Yang dimaksud denagn perdarahan

anterpartum ialah peradrahan pada trimester terakhir dari kehamilan .Penyebab utaama peradrahan antepartum , yaitu :abortus ,kehamilan,mola hidatidose.Penyebab nonobstetrik,yaitu : luka luika pada jalan lahir karena terjatuh ,akibat koitus atau vaises yang pecah dan oleh kelainan servik ,seperti karsinoma ,erosion dan polip. Definisi Adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi

sebagian/seluruh ostium uteri internum .(prea :didepan ;vias : jalan)

Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan ,dinding belakang, atau didaerah fundus uteri. Klasifikasi: Plasenta previa dalam tiga tingkat sebagai berikut: a.plasenta previa totalis:seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta b.plasenta previa lateralis:hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plsenta c.plasenta previa marginalis :hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta kadang kadang dipergunakan istilah plasenta previa sentralis ,dan istilah yang dimaksud ialah plasenta yang terletak sentral , terhadap ostium uteri internum. Penentuan macamnya plasenta previa bergantung besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm.bergitu pula plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm,dapat menjadi latreralis pada pembukaan 6 cm. Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan , minsalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. terdapat satu kelompok yang tidak dimasukan kedalam plasenta previa, yaitu plasenta letak rendah ,plasenta yang implantasikanya rendah ,tetapi tidak sampai keostium uteri internum. Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Etiologi: Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang

endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada: 1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek. 2. Mioma uteri 3. Kuretasi yang berulang 4. Umur lanjut 5. Bekas seksio sesarea 6. Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain.

Keadaan endometrium yang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan multipel. Gejala-gejala: 1. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri. Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun; baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan Karen aplasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan oleh: a. Perdarahan sebelum bulan ketujuh member gambaran yang tidak berbeda dari abortus. b. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. 2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. 3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robekannya marginal, sedangkan plasenta letak rendah, robekannya beberapa cm dari tepi plasenta. Dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pasca persalinan : 1. Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta) 2. Daerah pelekatan luas 3. Kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik Bahaya untuk ibu pada plasenta previa, yaitu : 1. Syok hipovolemik 2. Infeksi sepsis 3. Emboli udara (jarang) 4. Kelainan koagulopati sampai syok

5. Kematian

Bahaya untuk anak, yaitu : 1. Hipoksia 2. Anemi 3. Kematian Normalnya plasenta terletak di bagian puncak atau atas rahim (fundus). Bisa saja agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi sampai menutupi jalan lahir. Ada beberapa kendala yang mungkin terjadi terkait letak plasenta ini, antara lain: 1. Placenta previa totalis bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin janin dilahirkan per vaginam atau secara normal karena berisiko terjadinya perdarahan yang sangat hebat. 2. Placenta previa partialis bila hanya sebagian atau separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi ini pun risiko perdarahan masih besar meski biasanya tetap tidak bisa dilahirkan secara normal. 3. Placenta previa marginalis bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bayi bisa dilahirkan normal. Akan tetapi perlu diketahui bahwa risiko perdarahan tetap besar. 4. Low-lying placenta bila plasenta letak rendah. Kadang disebut juga dangerous placenta karena posisinya hanya beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun boleh dibilang kecil. Ibu dapat melahirkan secara normal dengan aman asal hati-hati. Diagnosis mengenai letak plasenta ini mulai dipastikan sejak kira-kira umur kehamilan 26-28 minggu, dimana mulai terbentuk SBR (Segmen Bawah Rahim). Leher rahim yang semula masih berbentuk seperti corong akan mulai memipih. Dari perubahan inilah bisa terjadi plasenta berpindah atau lebih tepatnya bergeser menjauhi jalan lahir, seolah-olah bergerak ke atas. Ini yang diharapkan terjadi pada ibu nantinya. Tentu saja penilaian optimal bila dilakukan saat mendekati waktu persalinan untuk memastikan di mana posisi plasenta. Diagnosis Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainan letak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala.

Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera. Secara double set up ini hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif, yaitu apabila kehamilan akan diterminasi.

Terapi Pengobatan plasenta previa dibagi dalam 2 golongan, yaitu : 1. Terminasi : kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, dan anak mati (tidak selalu). a. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta) b. Dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan per vaginam. 2. Ekspektatif : dilakukan bila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup didunia luar baginya kecil sekali.

ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian a. Data subjektif : Perdarahan pervaginam biasanya tidak nyeri Perdarahan merah terang Tidak disetai dengan kontraksi uterus dan cenderung terjadi dengan tiba-tiba sewaktu trismeter III. b. Data objektif : Pemeriksaan fisik Pemeriksaan umum:apabila ada perdarahan tidak banyak (10-25%).TTV biasanya normal dan pasien tampak sehat.

Pemeriksaan abdomen:uterus halus dan tidak lunak ,bunyi jantung janin biasanya normal ,bagian presntasinya tidak tercekap pada pintu atas panggul Pemeriksaan pelvis:untuk mengetahui kuantitas perdarahan ekterna dan kemungkinan perdarahan traktus urinarius atau rectum Pemeriksaan diagnostic: HDL,HB dan Ht.USG.

Diagnosa dan Intervensi Diagnosa: 1. Resiko kekurangan cairan berhubungan adanya perdarahan Intervensi: Kaji tentang banyaknya pengeluaran cairan (perdarahan) Observasi TTV Observasi tanda tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan Pantau kadar elektrolit darah Periksa golongan darah untuk antisipasi transfuse Kolaborasi dengan dokter sehubungan dengan letak plasenta 2. Resiko terjadinya distress berhubungan dengan kelainan letak plasenta Intervensi : Observasi TTV Monitor perdarahan dan status janin pertahankan tirah baring persiapkan untuk section caesaria 3. Potensial terjadi shock hipovolemik berhubungan dengan adanya perdarahan intervensi : observasi tanda tanda terjadinya shock hipovolemik kaji banyaknya pengeluran cairan (perdarahan) observasi TTV Observasi tanda tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan Pantau kadar elektrolit darah Jelaskan pada klien untuk Mempertahankan caiaran yang masuk dengan banyak

4. Gangguan psikolog cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kehamilan yang bermasalah Intervensi : Berikan dukungan dan pendidikan untuk menurunkan kecemasan Pertahankan hubungan saling percaya dengan komunikasi terbuka Identifikasi koping konstruksi dan kuat

2. Solutio placenta Pengertian Solulusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum janin lahir diberi beragam sebutan; abruption plasenta, accidental haemorage. Beberapa jenis perdarahan akibat solusio plasenta biasanya merembes diantara selaput ketuban dan uterus dan kemudian lolos keluar menyebabkan perdarahan eksternal. Yang lebih jarang, darah tidak keluar dari tubuh tetapi tertahan diantara plasenta yang terlepas dn uterus serta menyebabkan perdarahan yang tersembunyi. Solusio plasenta dapat total atau parsial.

Gambar Normal dan Solutio Plasenta

Klasifikasi dan Macam Solutio Plasenta a. Solusio plasenta ringan. Perdarahannya kurang dari 500 cc dengan lepasnya plasenta kurang dari seperlima bagian. Perut ibu masih lemas sehingga bagian janin mudah di raba. Tanda gawat janin belum tampak dan terdapat perdarahan hitam per vagina. b. Solusio plasenta sedang. Lepasnya plasenta antara seperempat sampai dua pertiga bagian dengan perdarahan sekitar 1000 cc. perut ibu mulai tegang dan bagian janin sulit di raba. Janin sudah mengalami gawat janin berat sampai IUFD. Pemeriksaan dalam menunjukkan ketuban tegang. Tanda persalinan telah ada dan dapat

berlangsung cepat sekitar 2 jam. c. Solusio plasenta berat. Lepasnya plasenta sudah melebihi dari dua pertiga bagian. Perut nyeri dan tegang dan bagian janin sulit diraba, perut seperti papan. Janin sudah mengalami gawat janin berat sampai IUFD. Pemeriksaan dalam ditemukan ketuban tampak tegang. Darah dapat masuk otot rahim, uterus Couvelaire yang menyebabkan Antonia uteri serta perdarahan pascapartus. Terdapat gangguan pembekuan darah fibribnogen kurang dari 100-150 mg%. pada saat ini gangguan ginjal mulai Nampak.

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: 1. Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%. 2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%. 3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

Penyebab Solusio Plasenta Trauma langsung Abdomen Hipertensi ibu hamil Umbilicus pendek atau lilitan tali pusat Janin terlalu aktiv sehingga plasenta dapat terlepas Tekanan pada vena kafa inferior Preeklamsia/eklamsia Tindakan Versi luar Tindakan memecah ketuban (hamil biasa, pada hidramnion, setelah anak pertama hamil ganda)

Etiologi Kausa primer solusio plasenta belum diketahui tetapi terdapat beberapa kondisi terkait, sebagai berikut:

Ris Relatif Faktor Risiko (%)

Bertambahnya usia dan paritas Preeklamsia Hipertensi kronik Ketuban pecah dini Merokok Trombofilia Pemakaian kokain Riwayat solusio Leiomioma uterus NA = tidak tersedia

NA 2.1-4.0 1.8-3.0 2.4-3.0 1.4-1.9 NA NA 10-25 NA

Dikutip dari Cunningham dan Hollier (1997); data risiko dari Ananth dkk. (1999a, 1999b) dan Kramer dkk. (1997). Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi : 1. Faktor kardiorenovaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu. 2. Faktor trauma Trauma yang dapat terjadi antara lain: Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan. Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. 3. Faktor paritas ibu

Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium. 4. Faktor usia ibu Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. 5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma. 6. Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnyaplasenta . Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif. Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 13-35%. 7. Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan. 8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya. 9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

Patologi Solusio plasenta di awali perdarahan kedalam desidua basalis. Desidua kemudian terpisah, meninggalkan satu lapisan tipis yang melekat ke endometrium. Akibatnya, proses ini pada tahapnya yang paling awal memperlihatkan pembentukan hematom desidua yang menyebabkan pemisahan, penekanan, dan akhirnya destruksi plasenta yang ada di dekatnya. Pada tahap awal mungkin belum ada gejala klinis. Pada beberapa kasus, arteri spiralis desidua mengalami rupture sehingga menyebabkan hematom retroplasenta, yang sewaktu membesar semakin banyak pembuluh darah dan plasenta yang terlepas. Bagian plasenta yang memisah dengan cepat meluas dan mencapai tepi plasenta. Karena masih teregang oleh hasil konsepsi, uterus tidak dapat beronntraksi untuk menjepit pembuluh darah yang robek yang memperdarahi tempat implantasi plasenta. Darah yang keluar dapat memisahkan selaput ketuban dari dinding uterus dan akhirnya muncul sebagai perdarahan eksternal, atau mungkin tetap tertahan dalam uterus.

Gambaran Klinis Solutio plasenta ringan Terjadi rupture sinus masrginalis. Bila terjadi perdarahan pervaginam warna merah kehitaman, perut terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Tetapi bagian-bagian janin masih teraba Solution plasenta sedang Plasenta telah terlepas seperempat sampai duapertiga luas permukaan. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan seperti pada solution plasenta ringan atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, nyeri tekan, bagian janin sukar di raba., BJA sukar di raba dengan stetoskop biasa. Sudah dapat terjadi kelainan pembekuan darah atau ginjal. Solution plasenta berat Plasenta telah lepas lebih duapertiga luas permukaannya, terjadi tiba-tiba, ibu syok janin meningggal. Uterus tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok ibu. Besar kemungkinan telah terjadi gangguan pembekuan darah dan ginjal.

Komplikasi Komplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu : 1. Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat. Titik akhir dari hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah pemulihan defisit volume intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan kematian ibu tertinggi terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian dapat terjadi akibat nekrosis hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan penimbunan cairan yang berlebihan. Tekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat perdarahan akan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi cairan bertujuan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi. Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darah merah juga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan. 2. Gagal ginjal Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah.

3. Kelainan pembekuan darah Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus solusio plasenta yang ditelitinya. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah. Mekanisme gangguan pembekuan darah terjadi melalui dua fase, yaitu: a. Fase I Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) terjadi pembekuan darah, disebut disseminated intravasculer clotting. Akibatnya ialah peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi) terganggu. Jadi pada fase I, turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena pemakaian zat tersebut, maka fase I disebut juga coagulopathi consumptive. Diduga bahwa hematom subkhorionik mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakan jaringan pada alatalat yang penting karena hipoksia dan kerusakan ginjal yang dapat menyebabkan oliguria/anuria. b. Fase II Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi kadar fibrinogen sehingga terjadi perdarahan patologis. Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium, namun di klinik pengamatan pembekuan darah merupakan cara pemeriksaan yang terbaik karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu terlalu lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita saat itu. 4. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire) Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus

diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan. Komplikasi yang dapat terjadi pada janin: 1. Fetal distress 2. Gangguan pertumbuhan/perkembangan 3. Hipoksia dan anemia 4. Kematian

Diagnosis Keluhan dan gejala pada solusio plasenta dapat bervariasi cukup luas. Sebagai contoh, perdarahan eksternal dapat banyak sekali meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas sehingga menimbulkan efek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat langsung dari keadaan ini. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi mengandung ancaman bahaya yang jauh lebih besar bagi ibu, hal ini bukan saja terjadi akibat kemungkinan koagulopati yang lebih tinggi, namun juga akibat intensitas perdarahan yang tidak diketahui sehingga pemberian transfusi sering tidak memadai atau terlambat. Solusio plasenta dilaporkan gejala dan tanda pada solusio plasenta.

Tabel Tanda dan Gejala Pada Solusio Plasenta No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tanda atau Gejala Perdarahan pervaginam Nyeri tekan uterus atau nyeri pinggang Gawat janin Persalinan prematur idiopatik Kontraksi berfrekuensi tinggi Uterus hipertonik Kematian janin Frekuensi (%) 78 66 60 22 17 17 15

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa perdarahan pervaginam merupakan gejala atau tanda dengan frekuensi tertinggi pada kasus-kasus solusio plasenta. Berdasarkan kepada gejala dan tanda yang terdapat pada solusio plasenta klasik umumnya tidak

sulit menegakkan diagnosis, tapi tidak demikian halnya pada bentuk solusio plasenta sedang dan ringan. Solusio plasenta klasik mempunyai ciri-ciri nyeri yang hebat pada perut yang datangnya cepat disertai uterus yang tegang terus menerus seperti papan, penderita menjadi anemia dan syok, denyut jantung janin tidak terdengar dan pada pemeriksaan palpasi perut ditemui kesulitan dalam meraba bagian-bagian janin.

Prosedur pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis solusio plasenta antara lain : 1. Anamnesis. Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien dapat menunjukkan tempat yang dirasa paling sakit. Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong (nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi). Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Ibu terlihat anemis yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar pervaginam. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain. 2. Inspeksi. Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pucat, sianosis dan berkeringat dingin. Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu). 3. Palpasi Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang. 4. Auskultasi Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari satu per tiga bagian.

5. Pemeriksaan Dalam Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup. Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun di luar his. Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan plasenta previa. 6. Pemeriksaan Umum Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat, kecil dan filiformis. 7. Pemeriksaan Laboratorium Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit. Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah

hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation test) tiap l jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 15O mg%). 8. Pemeriksaan Plasenta Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta yang disebut hematoma retroplacenter. 9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain: Terlihat daerah terlepasnya plasenta-Janin dan kandung kemih ibu. Darah. Tepian plasenta.

Gambar Solutio Plasenta Berdasarkan Hasil USG

Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis, yaitu: a. Solusio plasenta ringan Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan. b. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria. Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan. Gagal ginjal sering merupakan komplikasi solusio plasenta. Biasanya yang terjadi adalah nekrosis tubuli ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk sekali. Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus secara rutin dilakukan pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun dan preeklamsia. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan infeksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan persalinan secepat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah.

Kemungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan darah. Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria. Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire) tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi, jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka tindakan histerektomi perlu dilakukan. Prognosis Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, dan selisih waktu terjadinya solusio plasenta sampai selesainya persalinan. Angka kematian ibu pada kasus solusio plasenta berat berkisar antara 0,5-5%. Sebagian besar kematian tersebut disebabkan oleh perdarahan, gagal jantung dan gagal ginjal. Hampir 100% janin pada kasus solusio plasenta berat mengalami kematian. Tetapi ada literatur yang menyebutkan angka kematian pada kasus berat berkisar antara 50-80%. Pada kasus solusio plasenta ringan sampai sedang, keadaan janin tergantung pada luasnya plasenta yang lepas dari dinding uterus, lamanya solusio plasenta berlangsung dan usia kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. Pada kasus-kasus tertentu tindakan seksio sesaria dapat mengurangi angka kematian janin.

Penatalaksanaan 1. Konservatif Menunda pelahiran mungkin bermamfaat pada janin masih imatur serta bila solusio plasenta hanya berderajat ringan. Tidak adanya deselerasi tidak menjamin lingkungan intra uterine aman. Harus segera dilakukan langkah-langkah untuk memperbaiki hipovolemia, anemia dan hipoksia ibu sehingga fungsi plasenta yang masih berimplantasi dapat dipulihkan. Tokolisis harus di anggap kontra indikasi pada solusio plasenta yang nyata secara klinis.

2. Aktif Pelahiran janin secara cepat yang hidup hampir selalu berarti seksio caesaria. Seksio sesaria kadang membahayakan ibu karena ia mengalami hipovolemia berat dan koagulopati konsumtif. Apabila terlepasnya plasenta sedemikian parahnya sehingga menyebabkan janin meninggal lebih dianjurkan persalinan pervaginam kecuali apabila perdarahannya sedemikian deras sehingga tidak dapat di atasi bahkan dengan penggantian darah secara agresif atau terdapat penyulit obstetric yang menghalangi persalinan pervaginam.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Dalam hal pengumpulan data (pengkajian), pengumpulan data dasar terdiri dari informasi subjektif dan objektif mencakup berbagi masalah keperawatan yang diidentifikasi pada daftar diagnose keperawatan pada tahun 1992 yang dikembangkan oleh NANDA. Data subjektif yang dilaporkan oleh klien dan orang terdekat, informasi ini meliputi persepsi individu; yaitu apa yang seseorang inginkan untuk berbagi. Namun, perawat perlu memperhatikan ketidak sesuaian yang dapat menandakan adanya faktorfaktor lain seperti kurang pengetahuan, mitos, kesalahan konsep, atau rasa takut. Adapun pengkajian yang dapat dilakukan menurut Marilyn E. Doenges yang dimana pengkajian dengan asuhan keperawatan perihal solution plasenta (tergolong intrapartum) terdiri dari : a. b. Identitas klien secara lengkap. Aktivitas atau istirahat. Dikaji secara subyektif yang terdiri dari data tidur istirahat 24 jam terakhir, pekerjaan, kebiasaan aktivitas atau hobi. Dan secara obyektif, data terdiri dari pengkajian neuro muscular. c. Sirkulasi. Secara subyektif mulai dari riwayat, peningkatan tekanan darah, masalah jantung, keadaan ekstremitas serta kelaian-kelainan yang disamapaikan oleh klien perihal sirkulasi. Dan secara obyektif yang terdiri dari TD berbagai posisi (duduk, berbaring, berdiri, baik kanan maupun kiri), nadi secara palpasi, bunyi jantung, ekstremitas (suhu, warna, pengisian kapiler, tanda hofman, varises), warna/sianosis diberbagai region tubuh.

d.

Integritas Ego. Secara subyektif mulai dari kehamilan yang direncanakan, pengalaman melahirkan sebelumnya, sikap dan persepsi, harapan selama persalinan, hubungan keluarga, pendidikan dan pekerjaan (ayah), masalah financial, religious, faktor budaya, adanya faktor resiko serta persiapan melahirkan. Dan secara obyektif, terdiri dari respon emosi terhadap persalinan, interaksi dengan orang pendukung, serta penatalaksanaan persalinan.

e.

Eliminasi. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan eliminasi

f.

Makanan atau cairan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan makanan atau cairan yang masuk kedalam tubuh baik secara parenteral maupun enteral serta kelainan-kelainan yang terkait.

g.

Higiene. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kebersihan diri klien.

h.

Neurosensori. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kondisi neurosensori dari klien.

i.

Nyeri/Ketidaknyamanan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan rasa nyeri atau ketidaknyamanan dari klien akibat dari proses persalinan.

j.

Pernafasan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan pernafasan serta kelainankelainan yang dialami dan kebiasaan dari klien.

k.

Keamanan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan alergi/sensitivitas, riwayat PHS, status kesehatan, bulan kunjungan prenatal pertama, masalah dan tindakan obstetric sebelumnya dan terbaru, jarak kehamilan, jenis melahirkan sebelumnya, tranfusi, tinggi dan postur ibu, pernah terjadi fraktur atau dislokasi, keadaan pelvis, persendian, deformitas columna fertebralis, prosthesis, dan alat ambulasi. Dan data objektif diperoleh dari suhu, integritas kulit (terjadi ruam, luka, memar, jaringan parut), parastesia, status dari janin mulai dar frekuensi jantung hingga hasil, status persalinan serta kelainan-kelainan terkait, kondisi dari ketuban, golongan darah dari

pihak ayah ataupun ibu, screening test dari darah, serologi, kultur dari servik atau rectal, kutil atau lesi vagina dan varises pada perineum. l. Seksual. Data subjektif di dapat dari periode menstruasi akhir serta keadaan-keadaan terkait seksual dari ibu8 ataupun bayi dan juga riwayat melahirkan. Data objektif di dapat dari keadaan pelvis, prognosis untuk melahirkan, pemeriksaan bagian payudarah dan juga tes serologi. m. Interaksi Sosial. Data subjektif di dapat dari status perkawinan, lama tahun berhubungan anggota keluarga, tinggal dengan, keluarga besar, orang pendukung, leporan masalah. Data objektif di dapat dari komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat, pola interaksi social (perilaku).

ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan. 2. Ansietas berhubungan dengan ancaman yang dirasakan pada klien atau janin 3. Infeksi, resiko tinggi terhadap prosedur invasive.

INTERVENSI Dx 1: Nyeri (akut) berhubungan dendan trauma jaringan Hasil yang diharapkan: klien akan mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri. Intervensi : 1. Bantu dengan penggunaan tekhnik pernafasan. R/ mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat nyeri. 2. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi. Berikan instruksi bila perlu. R/ relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut, yang memperberat nyeri. 3. Berikan tindakan kenyamanan (pijatan, gosokan punggung, sandaran bantal, pemebrian kompres sejuk, dll) R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kooping dan kontrol klien. 4. Kolaborasi memberikan sedatif sesuai dosis R/ meningkatkan kenyamanan dengan memblok impuls nyeri.

Dx 2 : Ansietas berhubungan dengan ancaman yang dirasakan pada klien/janin. Hasil yang diharapkan: Klien akan melaporkan ansietas berkurang dan/ atau teratasi, tampak rileks. Intervensi: 1. Kaji status psikologis dan emosional R: adanya gangguan kemajuan normal dari persaliann dapat memperberat perasaan ansietas dan kegagalan. Perasaan ini dapat mengganggu kerja sama klien dan menghalangi proses induksi. 2. Anjurkan pengungkapan perasaan. R: Klien mungkin takut atau tidak memahami dengan jelas kebutuhan terhadap induksi persalinan. Rasa gagal karena tidak mampu melahirkan secara alamiah dapat terjadi. 3. Gunakan terminologi positif, hindari penggunaan istilah yang menandakan abnormalitas prosedur atau proses. R: Membantu klien/pasangan menerima situasi tanpa menuduh diri sendiri. 4. Dengarkan keterangan klien yang dapat menandakan kehilangan harga diri. R: Klien dapat meyakini bahwa adanya intervensi untuk membantu proses persalinan adalah refleksi negatif pada kemampuan dirinya sendiri. 5. Berikan kesempatan pada klien untuk memberi masukan pada proses pengambilan keputusan. R: Meningkatkan rasa kontrol klien meskipun kebanyakan dari apa yang sedang terjadi diluar kontrolnya. 6. Anjurkan penggunaan/kontinuitas teknik pernapasan dan latihan relaksasi. R: Membantu menurunkan ansietas dan bmemungkinkan klien berpartisipasi secara aktif.

Dx 3: Infeksi, resiko tinggi terhadap prosedur invasive. Hasil yang diharapkan: Klien akan bebas dari infeksi, pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi. Intervensi: 1. Tinjau ulang kondisi/faktor risiko yang ada sebelumnya. R: Kondisi dasar ibu, seperti diabetes atau hemoragi, menimbulkan potensial risiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Risiko korioamnionitis meningkat dengan berjalannya waktu, membuat ibu dan janin pada berisiko. Adanya proses

infeksi janin pada berisiko. Adanya proses infeksi dapat meningkatkan risiko kontaminasi janin. 2. Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya, peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina). R: Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum pembedahan dapat mengakibatkan korioamnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka. 3. Kolaborasi melakukan persiapan kulit praoperatif; scrub sesuai protokol.

R: Menurunkan risiko kontaminan kulit memasuki insisi, menurunkan risiko infeksi pascaoperasi. 4. Kolaborasi melakukan kultur darah, vagina, dan plasenta sesuai indikasi. R: Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi dan tingkat keterlibatan. 5. Kolaborasi dalam mencatat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht); catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan. R: Risiko infeksi pasca-melahirkan dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. 6. Kolaborasi dalam memberikan antibiotik spektrum luas pada pra operasi. R: Antibiotik profilaktik dapat dipesankan untuk mencegah terjadinya proses infeksi, atau sebagai pengobatan pada infeksi yang teridetifikasi.

INTRANATAL

Ruptur Uteri (Lingkaran Bandl) A. Pengertian Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ). Rupture uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral. Resiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada kasus ini. Ruptura uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma pada para metrium, kadang-kadang sangat sulit untuk segera dikenali sehingga menimbulkan komplikasi serius atau bahkan kematian. Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah keluar karena perdarhan heat dapat terjadi ke dalam kavum abdomen. Keadaan-keadaan seperti ini, sangat perlu untuk diwaspadai pada partus lama atau kasep.

B. Etiologi 1. Riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus 2. Induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama 3. Presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).

Faktor Predisposisi 1. Multiparitas / grandemultipara 2. Pemakaian oksitosin untuk induksi/stimulasi persalinan yang tidak tepat 3. Kelainan letak dan implantasi plasenta umpamanya pada plasenta akreta, plasenta inkreta/plasenta perkreta. 4. Kelainan bentuk uterus umpamanya uterus bikornis 5. Hidramnion

Cara terjadinya atau jenis rupture uteri adalah : 1. Ruptura uteri spontan: a. Terjadi spontan dan seagian besar pada persalinan

b. Terjadi

gangguan

mekanisme

persalinan

sehingga

menimbulkan

ketegangan segmen bawah rahim yang berlebihan 2. Ruptur uteri trumatik: a. Terjadi pada persalinan b. Timbulnya ruptura uteri karena tindakan seperti ekstraksi farsep, ekstraksi vakum, dll 3. Rupture uteri pada bekas luka uterus Terjadinya spontan atau bekas seksio sesarea dan bekas operasi pada uterus. Pembagian rupture uteri menurut robeknya dibagi menjadi : 1. Ruptur uteri kompleta Jaringan peritoneum ikut robek Janin terlempar ke ruangan abdomen Terjadi perdarahan ke dalam ruangan abdomen Mudah terjadi infeksi 2. Ruptur uteri inkompleta Jaringan peritoneum tidak ikut robek Janin tidak terlempar ke dalam ruangan abdomen Perdarahan ke dalam ruangan abdomen tidak terjadi Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma

C. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang. Dramatis: 1. Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak 2. Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri 3. Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi ) 4. Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak ) 5. Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu 6. Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul 7. Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibu 8. Bagian janin lebih mudah dipalpasi 9. Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar.

10. Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ). 11. Kemungkinan terjadi muntah 12. Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen 13. Nyeri berat pada suprapubis 14. Kontraksi uterus hipotonik 15. Perkembangan persalinan menurun 16. Perasaan ingin pingsan 17. Hematuri ( kadang-kadang kencing darah ) 18. Perdarahan vagina ( kadang-kadang ) 20. Tanda-tanda syok progresif 21. Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan 22. DJJ mungkin akan hilang

Kemungkinan terjadinya ruptur uteri: 1. Kesempitan paggul absolut berarti bayi dalam batas normal, sedangkan panggul mengalami kesempitan atau kelaina bentuk. 2. Kelainan letak janin. 1.Letak lintang yang tidak mungkin lahir pervagina. 2.Kelainan posisi bagian janin terendah, khususnya pada letak kepala. 3.Bayi dengan kelaina khusus hidrosefalus, bayi dengan makrosemia mempunyai berat 4.500 grm. 3. Sefalopelpik disproposi, ketidakseimbangan antara bayi dengan panggulnya sehingga menimbulkan persalinan obtruktif, yang menyebabkan dapat terjadinya ruptur uteri, immenen smpai dengan ruptur uteri. Terjadinya lingkaran retraksi patologis bandle: 1. Terjdi pembentukan dan penipisan segmen bawah rahim dengan cepat, sementara bagian terendahna tidak mampu menyimbangi penurunan. 2. Dengan demikan jelas dapat ditentukan batas bagian aktif berkontraksi dengan kuat dan bagian pasif yang akan membentuk segmen rahim.

3. Jika batas berkontraksi akif sudah mendekati tinggi umbilikus atau telah melewatinya, bahaya besar ini di tunjukan karena kemungkinan besar akan terjadi ruptur uteri. Klasifikasi Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara : 1. Menurut waktu terjadinya: Ruptur Gravidarum: Waktu sedang hamil ( Sering lokasinya pada korpus) Ruptur Durante Partum: Waktu melahirkan anak ( Ini yang terbanyak ) 2. Menurut lokasinya: a. Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ),dan miemoktomi. b. Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya c. Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap d. Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina 3. Menurut robeknya peritoneum: a. Rupture Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya ( perimetrium ) ; dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis. b. Rupture Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke lig.latum 4. Menurut etiologinya: a. Ruptur uteri spontanea Menurut etiologinya dibagi 2 : 1. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat: bekas seksio sesarea bekas miomectomia bekas perforasi waktu keratase bekas histerorafia bekas pelepasan plasenta secara manual pada gravida dikornu yang rudimenter dan graviditas interstitialis

 kelainan kongenital dari uterus penyakit pada rahim dinding rahim tipis dan regang ( gemelli & hidramnion )

2. Karena peregangan yang luarbiasa dari rahim: pada panggul sempit atau kelainan bentuk dari panggul janin yang besar kelainan kongenital dari janin kelainan letak janin malposisi dari kepala adanya tumor pada jalan lahir rigid cervik retrofleksia uteri gravida dengan sakulasi grandemultipara dengan perut gantung ( pendulum ) pimpinan partus salah

b. Ruptur uteri violenta. Karena tindakan dan trauma lain : Ekstraksi forsipal Versi dan ekstraksi Embriotomi Braxton hicks version Sindroma tolakan Manual plasenta Kuretase Ekspresi kristeller atau crede Trauma tumpul dan tajam dari luar Pemberian piton tanpa indikasi dan pengawasan

5. Menurut simtoma klinik: a) Rupture Imminens ( membakat = mengancam ) b) Ruptur Uteri ( sebenarnya )

D. Patofisiologi
cincin retraksi patologis terjadi, kontraksi rahim yang kuat tanpa dilatasi serviks Sensasi robek

Luruhan lengkap Peluruhan endometrium, miometrium dan perimetrium

Luruhan tidak lengkap Peluruhan endometrium dan miometrium

Kontraksi uterus terhenti

Tenderness lokal dan rasa sakit sakit terusmenerus atas wilayah segmen rahim

Pembengkakan perut: Retraksi uterus Ektrauterin janin

perdarahan ke dalam rongga peritoneum

Pendaran dari arteri rahim sobek

Berkurangnya cardiac output jantung mencoba untuk mengedarkan volume darah yang tersisa

Pendarahan pada vagina

vasokonstriksi pembuluh perifer, peningkatan denyut jantung

Volume darah berkurang Perfusi uteri menurun Penurunan tekanan darah Janin tertekan Berkurangnya vena kembali Perfusi otak menurun Perfusi ginjal menurun Kulit dingin dan basah Kehilangan darah akan terus membuat TD menurun

Peningkatan tingkat pernapasan

Penurunan kesadaran (letargi, koma) Kematian ibu dan janin

Penurunan curah uteri Kegagalan fungsi renal

Perfusi uterus menurun

E.. Penatalaksanaan Penanganan ruptura uteri memerlukan tindakan spesialistis dan hanya mungkin dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas transfusi darah. Sikap bidan kalau menerima kiriman penderita dengan ruptura uteri di pedesaan adalah melakukan observasi saat menolong persalinan sehingga dapat melakukan rujukan bila terjadi ruptura uteri mengancam atau membakat. Oleh karena itu, kerja sama dengan dokter puskesmas atau dokter keluarga sangat penting.

Menghadapi ruptura uteri yang dapat mencapai polindes/puskesmas segera harus dilakukan : Pemasangan infus untuk mengganti cairan dan perdarahan untuk mengatasi keadaan syok Memberikan profilaksis antibiotika atau antipiretik. Sehingga infeksi dapat dikurangi. Segera merujuk penderita dengan didampingi petugas agar dapat memberikan pertolongan Jangan melakukan manipulasi dengan pemeriksaan dalam untuk menghindari terjadinya perdarahan baru.

Menurut Sarwono Prawirohardjo Penanganan ruptura uteri : 1. Berikan seera cairan isotonik (ringer loktat atau garam fisiologis) 500 ml dalam 1520 menit dan siapkan laparotomi 2. Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan 3. Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan reparasi uterus 4. Bila luka menalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkhawatirkan lakukan histerektomi 5. Antibiotika dan serum anti tetanus. Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera berikan antibiotika spektrum luas. Bila terdapat tanda-tanda trauma alat genetalia/luka yang kotor, tanyakan saat terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila hasil anamnesis tidak dapat memastikan perlindungan terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus 1500 IU/IM dan TT 0,5 ml IM

Demikian dalam menghadapi ruptura di daerah pedesaan, bidan harus segera melakukan rujukan untuk menyelamatkan jiwa pendeta. Ruptura uteri yang dapat mencapai polindes atau puskesmas adalah ruptura uteri yang tidak disertai robekan pembuluh darah besar sehingga diselamatkan dari bahaya kematian karena infeksi dan perdarahan.

ASUHAN KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan Rencana tindakan : Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang Rassional :Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain. Monitor tanda vital Rasional : Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat Monitor intake dan output setiap 5-10 menit Rasional: Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal Evaluasi kandung kencing Rasional: Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis. Rasional: Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri Batasi pemeriksaan vagina dan rektum Rasional : Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom .Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. Berikan infus atau cairan intravena Rasional: Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri ) Rasional: Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan Berikan antibiotik

Rasional: Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan Berikan transfusi whole blood ( bila perlu ) Rasional: Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh. 2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam Tujuan: Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : Monitor tanda vital tiap 5-10 menit Rasional: Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit Rasional: Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan ) Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ). 3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian. Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. Rencana tindakan: Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan Rasional: Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar ) Rasional: Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung Rasional: Memberikan dukungan emosi Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan Rasional: Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak Diketahui Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya Rasional: Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas Kaji mekanisme koping yang digunakan klien

Rasional:Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat. 4. Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal) Rencana tindakan : Catat perubahan tanda vital Rasional:Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul Rasional: Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea Rasional:Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang Berkepanjangan Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut jangan sampai terlalu basah Rasional: pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan resiko infeksi. Tindakan kolaborasi: a.Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan ) b.Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).

POSTNATAL

1. Atonia Uteri Perdarahan postpartum bisa dikendalika melalui kontraksi dan retraksi serat-serat myometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah hingga ke tempat placenta menjadi terhenti. Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi myometrium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama peradarahan postpartum. Sekalipun pada kasus perdarahan postpartum kadangkadang sama sekali tidak disangka atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya faktor predisposisi dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan gangguan tersebut. (Harry Oxorn, 1990) Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. (Apri, 2007). Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak dapat berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (placenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta; 2002)

Beberapa faktor Predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri, diantaranya adalah :

1. Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya : Jumlah air ketuban yang berlebihan (Polihidramnion) Kehamilan gemelli Janin besar (makrosomia)

2. Kala satu atau kala 2 memanjang 3. Persalinan cepat (partus presipitatus) 4. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin 5. Infeksi intrapartum 6. Multiparitas tinggi 7. Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada pre eklamsi / eklamsia. Atonia Uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus. Menurut Roestman (1998), faktor predisposisi terjadinya Atonia Uteri adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Umur : umur yang terlalu muda atau tua Paritas : sering dijumpai pada multipara dan grademultipara Obstetri operatif dan narkosa Uterus terlalu diregang dan besar, pada gemeli, hidramnion, atau janin besar Kelainan pada uterus seperti mioma uteri Faktor sosio ekonomi yaitu mal nutrisi

Patofisiologi Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi serat-serat myometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah ke tempat plasenta menjadi terhenti. Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi myometrium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama perdarahan postpartum. Sekalipun pada kasus perdarahan postpartum kadang-kadang sama sekali tidak disangka atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya faktor predisposisi dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan perawat terhadap gangguan tersebut.

Penatalaksanaan Atonia Uteri 1. Masase Fundus Uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) Pemijatan merangsang kontraksi uterus sambil dilakukan penilaian kontraksi uterus. 2. Bersihkan bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks. Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat menghalang kontraksi uterus secara baik. 3. Pastikan bahwa kantung kemih kosong Kandung kemih yang penuh akan dapat menghalangi uterus berkontraksi secara baik. 4. Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi; 5. Anjurzkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal Keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya. 6. Keluarkan tangan perlahan-lahan.

7. Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi) Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. 8. Pasang infuse menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc ringer laktat + 20 umit oksitosin. 9. Ulangi kompresi bimanual internal KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi. 10. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka dinding uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi. 11. Lanjutkan infuse ringer laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan. Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. (APN 2007).

ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian 1. Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun. 2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunangkunang. 3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III. 4. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi 5. Pengkajian fisik : a. Tanda vital : Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg) Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit) Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit ) Suhu : Normal/ meningkat Kesadaran : Normal / turun

b. Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi c. Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang d. Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )

e. Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang

Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam 3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman 4. kematian 5. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan 6. Resiko shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan.

Rencana Tindakan Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan Rencana tindakan : Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang. Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain. Monitor tanda vital. Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat Monitor intake dan output setiap 5-10 menit. Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal. Evaluasi kandung kencing. Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus. Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis. Batasi pemeriksaan vagina dan rektum. Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom Berikan infus atau cairan intravena. Cairan intravena mencegah terjadinya shock. Berikan uterotonika (bila perdarahan karena atonia uteri) Berikan antibiotik. Berikan transfusi whole blood (bila perlu) Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam

Tujuan : Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : 1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit. Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit. Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaringan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin 3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI. Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI 4. Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH (perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan) Berikan terapi oksigen (Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan). 7 3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. Rencana tindakan : 1. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan. Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya 2. Kaji respon fisiologis klien (takikardia, takipnea, gemetar). Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung memberikan dukungan emosi 4. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan 5. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya. Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas 6. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien. Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan Tujuan : Tidak terjadi infeksi (lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal) Rencana tindakan :

1. Catat perubahan tanda vital. Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi 2. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul. Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi. 3. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea. Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan 4. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing. Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan 5. Tindakan kolaborasi Berikan zat besi (Anemi memperberat keadaan) Beri antibiotika (Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi)

2. Robekan servik, vagina, dan perineum Robekan jalan lahir Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari Perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dan jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus diperhatikan yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi .sumber perdarahan yang berasal dari perineum, vagina , dan robekan uterus.perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir yang dapat meneybabkan pecahnya pembuluh darah vena.

Robekan perineum Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara (Wiknjosastro, 2002). Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

Klasifikasi robek perineum: Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya adalah sebagai berikut: a. Derajat satu : Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum. b. Derajat dua : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot perineum.
c. Derajat tiga : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna. d. Derajat empat : Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingterani yang meluas sampai ke mukosa rectum (Soepardiman, 2006).

Robekan servik

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multiparaberbeda daripada yang belum pernah melahirkan per vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

Tanda tanda dan gejala robekan jalan lahir Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut : a. Perdarahan b. Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir c. Uterus tidak berkontraksi dengan baik d. Plasenta tidak normal

Gejala yang sering terjadi adalah: a. Pucat b. Lemah c. Pasien dalam keadaan menggigil (Mochtar, 2005).

Penyebab robekan jalan lahir Yang dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir adalah Partus presipitatus. a. Kepala janin besar b. Presentasi defleksi (dahi, muka). c. Primipara d. Letak sungsang. e. Pimpinan persalinan yang salah.

f. Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan embriotomi .

Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak kelahiran dan berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya, riwayat persalinan. ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi (Wiknjosastro, 2000). Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit. Bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan di tengah masyarakat melalui bidan polindes, sehingga peranan dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya dapat mengetahui hamil dengan risiko tinggi dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan dengan risiko rendah yang mempunyai komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal. Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan semakin berkurang (Manuaba, 1998).

Resiko robekan jalan lahir Risiko yang ditimbulkan karena robekan jalan lahir adalah perdarahan yang dapat menjalar ke segmen bawah uterus (Mochtar, 2005). Risiko lain yang dapat terjadi karena robekan jalan lahir dan perdarahan yang hebat adalah ibu tidak berdaya, lemah, tekanan darah turun, anemia dan berat badan turun. Keluarnya bayi melalui jalan lahir umumnya menyebabkan robekan pada vagina dan perineum. Meski tidak tertutup kemungkinan robekan itu memang sengaja dilakukan untuk memperlebar jalan lahir. Petugas kesehatan atau dokter akan segera menjahit robekan tersebut dengan tujuan untuk menghentikan perdarahan sekaligus

penyembuhan. Penjahitan juga bertujuan merapikan kembali vagina ibu menyerupai bentuk semula (Sutikno, 2006).

Tindakan yang dilakukan

Tindakan yang dilakukan robekan jalan lahir adalah sebagai berikut: Tindakan yang dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah sebagai berikut : a. Memasang kateter ke dalam kandung kencing untuk mencegah trauma terhadap uretra saat penjahitan robekan jalan lahir. b. Memperbaiki robekan jalan lahir.

c. Jika perdarahan tidak berhenti, tekan luka dengan kasa secara kuat kira-kira selama beberapa menit. Jika perdarahan masih berlangsung, tambahkan satu atau lebih jahitan untuk menghentikan perdarahan. d. Jika perdarahan sudah berhenti, dan ibu merasa nyaman dapat diberikan makanan dan minuman pada ibu.

Penanganan robekan jalan lahir Penanganan robekan jalan lahir: a. Untuk mencegah luka yang robek dan pinggir luka yang tidak rata dan kurang bersih pada beberapa keadaan dilakukan episotomi. b. Bila dijumpai robekan perineum dilakukan penjahitan luka dengan baik lapis demi lapis, dengan memperhatikan jangan ada robekan yang terbuka ke arah vagina yang biasanya dapat dimasuki oleh bekuan darah yang akan menyebabkan luka lama sembuh. c. Dengan memberikan antibiotik yang cukup (Mochtar, 2005) Tujuan penjahitan robekan perineum adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Penjahitan dilakukan dengan cara jelujur menggunakan benang catgut kromik. Dengan memberikan anastesi lokal pada ibu saat penjahitan laserasi, dan mengulangi pemberian anestesi jika masih terasa sakit. Penjahitan dimulai satu cm dari puncak luka. Jahit sebelah dalam ke arah luar, dari atas hingga mencapai bawah laserasi. Pastikan jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Ikat benang dengan membuat simpul dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan 1,5 cm. melakukan pemeriksaan ulang pada vagina dan jari paling kecil ke dalam anus untuk mengetahui terabanya jahitan pada rectum karena bisa menyebabkan fistula dan bahkan infeksi (Depkes, 2004). Rupture perineum derajat empat atau robekan yang lengkap memerlukan langkahlangkah yang teliti. Apeks robekan dalam mukosa, rectum harus diperhatikan dan tepi mukosa rectum dibalikkan ke dalam lumen usus dengan jahitan berulang. Jahitan ini diperkuat lagi dengan jahitan terputus sekeliling fasia endopelvis. Ujung robekan sfingterani cenderung mengalami retraksi ke lateral dan posterior. Setelah diidentifikasi dan dijepit dengan forcep, ujung robekan didekatkan dengan dua atau tiga jahitan.

Pengobatan robekan jalan lahir Pengobatan yang dapat dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah dengan memberikan uterotonika setelah lahirnya plasenta, obat ini tidak boleh diberikan sebelum bayi lahir. Manfaat dari pemberian obat ini adalah untuk mengurangi terjadinya perdarahan pada kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Perawatan luka perineum pada ibu setelah melahirkan berguna untuk mengurangi rasa ketidaknyamanan, menjaga kebersihan, mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan luka. Perawatan perineum umumnya bersamaan dengan perawatan vulva. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah : a. Mencegah kontaminasi dengan rectum b. Menangani dengan lembut jaringan luka c. Membersihkan darah yang menjadi sumber infeksi dan bau (Saifuddin, 2001).

Komplikasi Risiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak segera diatas, yaitu : a. Perdarahan Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot (Depkes, 2006). b. Fistula Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia (Depkes, 2006). c. Hematoma Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas

vulva yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalam waktu yang singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah rupture perineum ( Martius, 1997). d. Infeksi Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 38
0

Robekan jalan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang berasal dari perineum, vagina, serviks dan robekan uterus (rupture uteri). Penanganan yang dapat dilakukan dalam hal ini adalah dengan melakukan evaluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat. Rupture perineum dapat diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya tanda dan gejala terjadinya rupture perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya dapat dilakukan.

ASUHAN KEPERAWATAN 1.Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kerusakan jaringan pada jalan lahir Intervensi: Kaji skala nyeri (intensistas, frekuensi,tempatnya,durasinya gambaran ketidak nyamanan. Monitor tanda- tanda vital Mengajarkan tenik relaksasi non farmakologi Berikana analgesic 2.perdarahan berhubungan dengan robeknya pembuluh darah Intervensi : Kaji jumlah darah yang keluar (warna,bau) Pantau TTV Mengcek Hb Berikan transfuse bila Hb kurang

3. Retensio plasenta Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir. Etiologi Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu : Plasenta belum lepas dari dinding uterus, terjadi karena kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan placenta, dan placenta yang tumbuh melekat erat lebih dalam. Pada keadaan ini tidak terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan, terjadi karena atonia uteri dan dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim. Hal ini dapat disebabkan karena penanganan kala III yang keliru/salah dan terjadinya kontraksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi placenta (placenta inkaserata).

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta : Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhessiva), Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi khorialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta) Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi (pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Menurut tingkat perlekatannya, retensio placenta dibedakan atas beberapa tingkatan yaitusebagai berikut : Placenta Adhesiva; placenta melekat pada desidua endometrium lebih dalam. Placenta Inkreta; placenta melekat sampai pada villi khorialis dan tumbuh lebih dalammenembus desidua sampai miometrium. Placenta Akreta; placenta menembus lebih dalam kedalam miometrium tetapi belum mencapailapisan serosa.

Placenta Perkreta; placenta telah menembus mencapai serosa atau peritonium dinding rahim. Placenta Inkarserata; adalah tertahannya di dalam kavum uteri karena kontraksi ostium uteri.

Diagnosis dan Managemen Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan jaan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasentadengan tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Gambar 1. Kompresi Bimanual

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada persalinan preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta. Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot miometrium. Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa

mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 5001000 cc, Kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120 detik setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat masuk kedalam kavum uteri. Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta akreta menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal yang merupakan indikasi histerektomi. Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium, yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan. Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum. Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada uterus.

Perdarahan setelah Plasenta lahir Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak jarang juga disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi uteri, ruptur uteri dan juga gangguan sitem koagulasi. Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah penekanan bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan. Kemudian dipasang satu atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam 1000 cc RL) Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa dengan USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan tangan memeriksa adanya robekan uterus.

PENATALAKSANAAN Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut. Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual. Indikasi Plasenta manual Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahir. Tali pusat putus

Tehnik Plasenta Manual Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.

Penanganan retensio plasenta

Skema 2. Penanganan Retensio Plasenta

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Beberapa hal yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan pada ibu dengan retensio placenta adalah sebagai berikut : Identitas klien Data biologis/fisiologis meliputi; keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat obstetrik (GPA, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas), dan pola kegiatan sehari-hari sebagai berikut : 1) Sirkulasi : - Perubahan tekanan darah dan nadi (mungkintidak tejadi sampai kehilangan darah bermakna) - Pelambatan pengisian kapiler - Pucat, kulit dingin/lembab - Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (placenta tertahan)

- Dapat mengalami perdarahan vagina berlebihan - Haemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi jumlah kehilangan darah. 2) Eliminasi : - Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari porsi atas vagina 3) Nyeri/Ketidaknyamanan : - Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), nyeri tekan abdominal (fragmen placenta tertahan) dan nyeri uterus lateral. 4) Keamanan : - Laserasi jalan lahir: darah memang terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan uterus keras, uterus berkontraksi baik; robekan terlihat pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perineum; robekan luas dari episiotomie, ekstensi episiotomi kedalam kubah vagina, atau robekan pada serviks. 5) Seksualitas : - Uterus kuat; kontraksi baik atau kontraksi parsial, dan agak menonjol (fragmen placenta yang tertahan) - Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus (gestasi multipel, polihidramnion, makrosomia), abrupsio placenta, placenta previa. Pemeriksaan fisik meliputi; keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan obstetrik (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi). Pemeriksaan laboratorium. (Hb 10 gr%) ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa dan Rencana Keperawatan 1.Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan melalui vaskuler yang berlebihan. Intervensi: Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatiakan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi, fragmen plasenta tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau retensi janin mati selama lebih dari 5 minggu) Rasional: Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi. Monitor dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.

Rasional: Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian. Observasi lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua diatas simpisis pubis. Rasional: Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase. Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir. Rasional: Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok. Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia. Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri pulmonal bila ada. Rasional: Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal. Rasional: Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar. Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin. Rasional: Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 50 ml/jam atau lebih besar. Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina dan/atau rectal. Rasional: Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau perineal atau hematoma terjadi. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis Rasional: Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik. Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik pada laserasi labial atau perineal.

Rasional: Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada laserasi jalan lahir. Pantau klien dengan plasenta acreta (penetrasi sedikit dari myometrium dengan jaringan plasenta), HKK atau abrupsio placenta terhadap tanda-tanda KID (koagulasi intravascular diseminata). Rasional: Tromboplastin dilepaskan selama upaya pengangkatan placenta secara manual yang dapat mengakibatkan koagulopati. Mulai Infus 1 atau 2 i.v dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter !8 G atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk darah (plasma, kriopresipitat, trombosit) sesuai indikasi. Rasional: Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembekuan. Pantau pemeriksaan laboratotium sesuai indikasi : Hb dan Ht. Rasional: Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mgHb.

2. Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. Intervensi: Demonstrasikan mencuci tangan yang tepat dan teknik perawatan diri. Tinjau ulang cara yang tepat untuk menangani dan membuang material yang terkontaminasi misalnya pembalut, tissue, dan balutan. Rasional: Mencegah kontaminasi silang/penyebaran organinisme infeksious. Perhatikan perubahan pada tanda vital atau jumlah SDP Rasional: Peningkatan suhu dari 100,4 F (38C) pada dua hari beturut-turut (tidak menghitung 24 jam pertama pasca partum), tachikardia, atau leukositosis dengan perpindahan kekiri menandakan infeksi. Perhatikan gejala malaise, mengigil, anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri pelvis. Rasional: Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan menimbulkan bakterimia, shock, dan kematian bila tidak teratasi. Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernapasan (perubahan pada bunyi napas, batuk produktif, sputum purulent), mastitis (bengkak, eritema, nyeri), atau infeksi saluran kemih (urine keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi, nyeri). Rasional: Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.

Kaji keadaan Hb atau Ht. Berikan suplemen zat besi sesuai indikasi. Rasional: Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan merusak sistem imun

3. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan. Intervensi: Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen. Rasional: Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan. Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta. Nyeri berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio uterus. Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamana. Rasional: Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang memperberat persepsi ketidaknyamanan. Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum atau lampu pemanas pada penyembungan episiotomi. Rasional: Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi hematoma. Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasi Rasional: Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi. 4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia Intervensi: Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi dan berat badan. Rasional: Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera dari kekurangan oksigen. Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik.

Rasional: Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan durasi hipotensi. Penigkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku. Rasional: Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia, sianosis, tanda lanjut dan mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg. Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu kulit. Rasional: Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan Rasional: Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi kejaringan. Pasang jalan napas; penghisap sesuai indikasi Rasional: Memudahkan pemberian oksigen. 5. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan. Intervensi: Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragii pasca partum. Klarifikasi kesalahan konsep. Rasional: Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang kejadian mungkin menyimpang, akan memperberat ancietasnya. Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas. Rasional: Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis. Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung. Rasional: Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi. Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas, berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan. Rasional: Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah.

Beritahu kepada klien tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukan Rasional: Kecemasan klien akan berkurang bila sebelum sebuah tindakan dilakukan oleh perawat. 6. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh. Intervensi:

Jelaskan faktor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi. Rasional: Memberikan informasi untuk membantu klien/pasangan memahami dan mengatasi situasi.

Kaji tingkat pengetahuan klien, kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar. Dengarkan, bicarakan dengan tenang, dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi. Rasional: Memberikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana perawatan individu. Menurunkan stress dan ancietas, yang menghambat

pembelanjaran, dan memberikan klarifikasi dan pengulangan untuk meningkatkan pemahaman. Diskusikan implikasi jangka pendek dari hemoragi pasca partum, seperti perlambatan atau intrupsi pada proses kedekatan ibu-bayi (klien tidak mampu melakukan perawatan terhadap diri dan bayinya segera sesuai keinginannya). Rasional: Menurunkan ansietas dan memberikan kerangka waktu yang realistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan bayi. Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan tepat, misalnya resiko hemoragi pasca partum pada kehamilan selanjutnya, ataonia uterus, atau ketidakmampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila histerektomie dilakukan. Rasional: Memungkinan klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.

4. Inversio uteri Inversion uteri adalah keadan uterus yang mebalik keluar. . Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Pada kasus yang ekstrim, dokter dapat melihat endometrium yang berwarna keungu-unguan dengan placenta yang acapkali masih melekat. Pada siuasi ini pasien dapat mengalami pendarahan hebat, hipotensi dan kadang-kala nadinya tidak teraba. Insiden ini biasanya berkisar dari 1 : 100.000 1 : 5.000 kelahiran. Kadang-kadang keadaan ini terlihat pada uterus tidak hamil dengan myoma bertangkai.

A. Etiologi Mekanisme kelainan ini belum dipahami sepenuhnya. Inversion uteri di anggap ada kaitannya dengan abnormalitas myometrium. Sebagian inversion berlangsung secara spontan dan cenderung terjadi kembali pada kelahiran selanjutnya. Namun keadaan ini sering dijumpai pada primgravida. Inversion uteri disebabkan oleh tindakan manipulative obstetric yang kurang tepat, tapi keaddan tersebut dapat terjadi setelah persalinan yang normal atau abnormal, namun inverio uteri paling sering menjadi malapetaka pada kala 3 persalinan. 1. Faktor perdisposisi Abnormalitas uterus dan kandungannya. a. Palcenta adhesive b. Tali pusat yang pendek c. Anomaly congenital d. Kelemahan dinding uterus pada tempat melekatnya placenta e. Impantasi palcenta pada fundus uteri

f. Neoplasma uterus

Kondisi fungsional uterus a. Relaksasi myometrium b. Gangguan mekanisme kontraksi

2. Sebab-sebab pembangkitan a. Pengeluaran palcenta secara manual b. Peningkatan tekanan abdominal Batuk Bersim c. Kesalahan penatalaksanaan kala 3 persalinan Penekanan fundus yang kurang tepat Traksi tali pusat Penggunaan oxytocic yang kurang bijaksana

B. Kalsifikasi a. Kalsifikasi berdasarkan tahapanya 1. Akut yang terjadi segera setelah kelahiran bayi atau palcenta, sebelum terdapat kontraksi cincin cerviks 2. Subaakut, yang dimulai pada saat timbul kontaraksi cervix 3. Kronis yang terjadi selama lebih dari4 minggu b. Klasifikasi berdasarkan derjat 1. Subtotal atau incomplete, kalau fundus uteri sudah mengalami protrusion lewat ostium externum cervicis. 2. Total atau complete, kalu fundus uteri sudah mengalami protrusion lewat ostium externum cervicis. 3. Prolapsus, dimana fundus uteri menonjol keluar lewat vulva.

C. Komplikasi
1.

Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri

2. Dekubitis 3. Hipertropi serviks uteri dan elongasioa 4. Gangguan miksi dan stress inkontenensia

5. Infeksi saluran kencing 6. Infertilitas 7. Gangguan partus 8. Hemoroid 9. inkarserasi usus

D. Patologi 1. Inversion akut 2. Kontarksi cincin cerviks dan bagian bawah uterus di sekeliling bagian uterus yang dilingkari 3. Edema 4. pengurangan suplai darah 5. gangrene dan nekrosis 6. peleasan jaringan nekrosis

E. Gejala klinis 1. Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi stranguasi dan nekrosis. 2. Pemeriksaan dalam : a. Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam. b. Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak. c. Kavum uteri sudah tidak ada.

F. Diagnosis 1. Derajat kecurigaan yang tinggi 2. Tidak terabanya fundus uteri pada pemeriksaan abdomen 3. Pemeriksaan pervaginam 4. Adanya rupture uteri harus disingkirkan.

G. Penatalaksanaan 1. Tindakan pada inverio akut

Adalah untuk menegmbalikan posisi uterus secepat mungkin. Dilakukan trans fusi darah dan pasiennya dibius. Plasenta yang telah dilahirkan. Jika masih melekat dapat dikeluarkan secara manual atau dikembalikan bersama-sama fundus yang lebih mudah dilakukan. Menurut jhonson pengembalian uterus merupakan metode yang efektif. Seluruh tangan operator diletakan dalam vagina dengan ujung-ujung jari tanggan berada padahubungan utero cervical dan fundus uteri didalam telapak tangan. Uterus kemudian diangkat keluardari dalm rongga pelvis dan dipertahankan dalam rongga abdomen diatas level umbilicus. Tindakan ini mengakibatkan peregangan dan ketegangan pada liga mentum uterine.kalau ligamentum tersebut tegang, tekanan pertama-tama melebarkan cincin cervical dan kedua, menarik fundus lewat cincin itu. Dengan cara ini uterus bisa kembali di posisi normal.

2. Tindakan pada inversion subakut Setelah cervik berkontraksi, pengembalian segera uterus tidak lagi mudah dikerjakan. a. Vagina ditampon dengan gulungan kasa 2 inci, tanpa mengembalikan uterus, sehingga mendorong cervix kedalam rongga abdomen. Sebuah kateter foley dipasangakan kedalam vesica urinia. b. Pasien dirawat untuk mengatasi shock dan diberi trnsfusi darah untuk menggantikan darah yang hilang. c. Dapat digunakan antibiotic. d. Selama 48 jam berikutnya diberikan infuse cairan dan elektrolit dalam upaya untuk memulihkan pasien kepada kondisi yang sesuai bagi pembedahan. Di ke adaan yang sama diharapkan terjadi sebagian involusi uterus. e. Dilaksanakan laparotomi dan inversion dikoreksi dengan operasi kombinasi abdominovaginal seperti pada inversion kronis.

3. Tindakan pada inversion kronis. a. Prosedur spinelli Dengan menggunakan pendekatan per vaginam, cincin cervix yang berkontraksi diinsisi disebelah anterior sehingga fundus uteri dapat didorong kembali ketempatnya. b. Prosedur haultain

Dilaksanakan laparotomi. Cincin cervix diinsisi disebelah posterior dan fundus uteri ditarik keatas. c. Prosedur Huntington Pendekatannya melalui insisi perabdominam. Pemukanan uterus didalam lubang yang terbentuk karena inversion pada setiap sisinya dan dilakukan tariknya keatas. Setelah uterus keluar lewat cincin servix, dibawah forcep yang mula-mula di pasang forcep tambahan dan dilakukan tarikan lebih lanjut. Prosedur ini di teruskan inversion benar-benar sudah membalik seluruhnya. Tekanan pada fundus yang dilakukan serentak oleh asisten oleh vagina akan memudahakan pelaksanan prosedur tersebut.

H. Pengobatan a. Pengobatan tanpa operasi Tidak memuaskan dan hanya bersifat sementara pada prolapsus uteri ringan, ingin punya anak lagi, menolak untuk dioperasi, Keadaan umum pasien tak mengizinkan untuk dioperasi Caranya : Latihan otot dasar panggul, Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik, Pemasangan pesarium, Hanya bersifat paliatif, Pesarium dari cincin plastic Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding atas vagina sehingga uterus tak dapat turun melewati vagina bagian bawah. Biasanya dipakai pada keadaan: Prolapsus uteri dengan kehamilan, Prolapsus uteri dalam masa nifas, Prolapsus uteri dengan dekubitus/ulkus, Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasi : keadaan umu yang jelek

b. Pengobatan dengan operasi Operasi Manchester/Manchester-Fothergil Histeraktomi vaginal Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort) Operasi-operasi lainnya :Ventrofiksasi/hlsteropeksi, Interposisi

Jika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya cara yang terbaik adalah dengan :

Pemasangan pesarium Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium)

5. Anemia dan infeksi Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,2-37,8
o

c oleh karena resorbsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi dalam hal ini

disebut demam resorbs, keadaan ini adalah normal. Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genital dalam masa nifas.(Rustam mochtar, synopsis obstetric hal 413) Infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan masuknya kuman-kuman kedalam alat genital pada waktu persalinan dan nifas. Infeksi puerpualis adalah infeksi luka jalan lahir post partum biasanya dari endometrium, bekas insersi plasenta. (obstetric patologi, hal 244) Demam nifas Morbiditas Puerperalis meliputi demam pada masa nifas oleh sebab apa pun. Menurut Joint Committee on Maternal Welfare, AS morbiditas puerperalis ialah kenaikan C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama postsuhu sampai 38 partum dengan mengecualikan hari pertama. Suhu diukur dari mulut sedikit-dikitnya 4 kali sehari. Etiologi. Bermacam-macam

Eksogen Autogen Endogen

: kuman datang dari luar. : kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh. : dari jalan lahir sendiri.

Selain itu infeksi nifas dapat pula disebabkan oleh:

Streptococcus haemolytieus aerobicus

merupakan sebab infeksi yang paling berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain).

Staphylococcus aerus Masuk secara eksogen. menyebabkan infeksi sedang, walaupun kadang-kadang menjadi infeksi umum. Banyak ditemukan di RS dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.

E. coli berasal dari kandung kemih atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva dan endometrium.

Clostridium Welchii Kuman bersifat anaerob. Jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.

Cara terjadinya infeksi:

Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah sarung tangan atau alat- alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman.

Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau yang membantunya. Oleh karena itu hidung dan mulut petugas yang bertugas di kamar bersalin harus di tutup dengan masker dan penderita infeksi sluran pernafasan di larang memasuki kamar bersalin.

Dalam RS banyak kuman-kuman patogen yang berasal dari penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara ke mana-mana antara lain ke handuk, kain-kain, alat-alat yang suci hama dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau nifas.

Coitus pada akhir kehamilan bukan merupakan sebab yang paling penting kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.

Infeksi intra partum. Biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan periksa dalam.

Faktor Predisposisi. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita, seperti perdarahan banyak, pre ekslampsi, infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya. Partus lama terutama dengan ketuban pecah lama. Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan jalan lahir. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah. Frekuensi Secara umum frekuensi infeksi puerperalis adalah sekitar 1-3 %. secara proposional angka infeksi menurut jenis infeksi adalah: infeksi jalan lahir 25-55% dari kasus infeksi Infeksi saluran kencimg 30-60% dari kasus infeksi Infeksi pada mamae 5-10% dari kasus infeksi Infeksi campuran 2-5% dari kasus infeksi.

Patologi. Setelah kala III, daerah bekas insertio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus dan merupakan area yang baik untuk tumbuhnya kumankuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinanan, begitu juga vulva, vagina, perineum merupakan tempat masuknya kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada lukaluka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya. Klasifikasi

Infeksi nifas dapat terbagi dalam 2 golongan :

Infeksi yang terbatas lokalisasinya pada perineum, vulva, vagina, seviks dan endometrium.

Infeksi yang menyebar ke tempat lain melalui pembuluh darah vena, pembuluh limfe dan melalui permukaan endometrium.

Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina, Serviks dan Endometrium a.Vulvitis. Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitar membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka menjadi ulkus dan megeluarkan pus.

b.Vaginitis. Dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui luka perineum, permukaan mokusa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus. c.Sevicitis. Sering terjadi tapi tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium. d.Endometritis. Paling sering terjadi. Biasanya demam mulai 48 jam post partum dan bersifat naik turun. Kumankuman memasuki endometrium (biasanya pada luka insertio plasenta) dalam waktu singkat dan menyebar ke seluruh endometrium. Pada infeksi setempat, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau yang terdiri atas keping-keping nekrotis dan cairan. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran. Gambaran klinis:

Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat panas dan kadang-kadang perih bila kencing. Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau (lochia berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala) sakit kepala, kurang tidur dan kurang nafsu makan dapat mengganggu penderita. Apabila getah radang bisa keluar, biasanya keadaanya tidak berat suhu sekitar 38oc dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40oc dengan kadang-kadang disertai menggigil. Kalau infksi tidak meluas maka suhu turun dengan berangsur-angsur turun pada hari ke 7-10. Penyebaran melalui pembuluh darah Merupakan infeksi umum disebabkan oleh kuman patogen Streptococcus Hemolitikus Golongan Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.
1.

Septikemia adalah keadaan dimana kuman-kuman atau toxinnya langsung masuk ke dalam peredaran darah umumnya dan menyebabkan infeksi umum.

2.

Piemia dimulai dengan tromboplebitis vena-vena daerah perlukaan lalu lepas menjadi embolus-embolus kecil dibawa keperadaran darah umumnya dan terjadilah infeksi dan abses pada organ-organ tubuh yang dihinggapinya. Gambaran kllinis: Keduanya merupakan penyakit berat. Gejala septikemia lebih akut ibu kelihatan sakit dan lemah .Keadaan umum jelek Suhu meningkat antara 39C 40C, menggigil, nadi cepat 140 160 x per menit atau lebih. TD turun, keadaan umum memburuk. Sesak nafas, kesadaran turun, gelisah. Piemia dimulai dengan rasa sakit pada daerah tromboplebitis, setelah ada penyebaran trombus terjadi gejala umum diatas. Suhu meningkat, lalu ibu menggigil lalu suhu turun lagi seperti pada penyakit malaria. Lab: leukositosis.

3.

Thromboplebitis pelvica

Biasanya terjadi dalm minggu kedua : demam mingigil, biasanya sebelumnya sudah memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis. penyakit berlangsung antara 1-3 bulan dan angka kematian nya tinggi

Penyebaran melalui jalan limfe. Peritonitis dan Parametritis (Sellulitis Pelvika) Peritonitis

Peritonitis terbatas pada daerah pelvis (pelvia peritonitis): demam, nyeri perut bagian bawah, nyeri pada pemeriksaan dalam, kavum douglas menonjol karena adanya abses(kadang-kadang). bila hal ini dijumpai maka nanah harus dikeluarkan dengan kolpotomi posterior, supaya nanah tidak menembus rectum.

Peritonitis umum adalah berbahaya bila disebabkan oleh kuman yang pathogen. gambaran klinis: perut kembung, Meteorismus, Dapat terjadi paralitik ileus, suhu meningkat, nadi cepat dan kecil, dan perut nyeri tekan, pucat, muka cekung, kulit dingin.

Sellulitis Pelvika (parametritis) Parametritis adalah infeksi jaringan ikat pelvis yang dapat terjadi melalui beberapa jalan: a. Dari servisitis atau endometritis dan tersebar melalui pembuluh limfe b. Langsung meluas dari servisitis ke dasar ligamentum sampai ke parametrium c. Atau sekunder dari tromboplebitis Pada periksa dalam dirasakan nyeri, demam tinggi menetap dari satu minggu, nadi cepat, perut nyeri, sebelah/kedua belah bagian bawah terjadi pembentukkan infiltrat yang dapat teraba selamaVT. Infiltrat kadang menjadi abses.

Penyebaran melalui permukaan endometrium. Salfingitis sering disebabkan Go. biasanya terjadi pada minggu ke2. Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya. Salfingitis dapat sembuh dalam 2 minggu tapi dapat mengakibatakan strerilitas. Prognosa: Jika nadi tetap dibawah 100 maka prognosa baik, sebaliknya kalau nadi diatas 130 apalagi jika tidak ikut turun dengan turunnya suhu prognosa kurang baik. demaam yang kontinu lebih buruk proknosa nya dari demam yang remiten. demam engigil berulangulang, insomnia dan iktrus merupakan tanda-tanda yang kurang baik. dan kadar Hb yang rendah dan jumlah leukosit yang rendah atau sangat tinggi memburukkan prognosa. Pencegahan Infeksi Nifas a) Selama kehamilan Mengurangi atau mencegah fator-faktor prediposisi seperti anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-penyakit yang diderita ibu. Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang perlu. Coitus pada hamil tua hendaknya tidak dilakukan karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban, kalau ini terjadi infeks akan mudah masuk ke jalan lahir. b) Selama persalinan. Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilitas yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah. Hindari partus terlalu lam dan ketuban pecah lama. Janganlah sterilitas kamar bersalin dan pakailah masker, alat-alat harus suci hama. Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervagina maupun perabdominal dibersihkan, dijahit sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas. Pakaian dan barang-barang atau alat-alat yang berhubungan dengan penderita harus terjaga kesucian-hamanya. Perdarahan yang banyak harus dicegah, bila terjadi darah yang hilang harus segera diganti dengan transfuse darah.

c)

Selama nifas Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan dengan alat kandungan harus steril. Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat. Tamu yang berkunjung harus dibatasi.

Pengobatan Infeksi Nifas 1. Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret vagina dan serviks, luka operasi dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat. Berikan dosis yang cukup dan adekuat. 2. Sambil menunggu hasil laboratorium berikan antibiotika spektrum luas. 3. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh seperti infus, transfusi darah, makanan yang mengandung zat-zat yang diperlukan tubuh, serta perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai. ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS DENGAN INFEKSI I. Pengkajian data dasar klien Aktifitas/istirahat Malaise, letargi. Kelelahan dan atau keletihan II. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang mungkin muncul adalah: 1. DK : infeksi, risiko tinggi terhadap penyebaran/sepsis Factor resiko meliputi : adanya infeksi, kerusakan kulit atau jaringan yang trauma. Hasil yang diharapkan : - Mengungkapkan pemahaman tentang factor resiko penyebab secara individual - Melakukan perilaku untuk membatasi penyebaran infeksi dengan tepat, menurunkan resiko komplikasi.

- mencapai pemulihan tepat waktu, bebas komplikasi tambahan. Intervensi Keperawatan Tinjau ulang catatan prenatal, intrapartum dan pascapartum R : Mengidentifikasi factor-faktor yang menempatkan klien pada katagori resiko tinggi terhadap terjadinya penyebaran infeksi pasca partum Cuci tangan sebelum melakukan tindakan R : Mencegah penyebaran mikroorganisme Demonstrasikan/ anjurkan pembersihan perinueum yang benar setelah berkemih dan defekasi dan sering mengganti pembalut. R: Pembersihan melepaskan kontaminasi urinarius/fekal. Penggantian pembalut menghilangkan media lembab yang menguntungkan pertumbuhan bakteri. Pantau suhu, nadi dan pernafasan. Perhatikan adanya mengigil atau laporkan anoreksia atau malaise. R: Peningkatan tanda vital menyeertai infeksi, fluktuasi atau perubahan gejala, menunjukkan perubahan pada kondisi klien. Observasi/ catat tanda infeksi lain atau drainase yang berbau busuk, subinvolusi uterus, nyeri tekan yang hebat atau kemerahan, edema, darinase atau pemisahan insis. R : Memungkinkan identifikasi awal dan tindakan, meningkatkan resolusi infeksi. Pantau masukkan oral/parenteral, tekankan kebutuhan sedikitnya 2000ml cairan perhari. perhatikan haluaran urine, derajat hidrasi, adanya mual, muntah atau diare. R : Peningkatan pemasukkan mengartikan kehiolangan dan meningkatkan volume sirkulasi, mencegah dehidrasi, dan memmbanatu dalam reduksi demam. Selidiki keluhan-keluhan nyeri kaki atau dada. Perhatikan pucat, bengkak atau kekakuan ekstremitas bawah. R : Tanda dan gejala ini adalah petunjuk pembentukkan thrombus septic. Demonstrasikan pengguan krim antibiotic perineum, sesuai kebutuhan R : Membasmi organism infeksius local, menurunkan risiko penyebaran infeksi.

2.

DK : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukkan yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic ( anoreksia, mual/muntah, pembatasan medis) Hasil yang diharapkan : - Memenuhi kebutuhan nutrisi yang dibuktikkan oleh cepatnya pemulihan luka ( Tepat waktu), tingkat enerergi tepat. Intervensi Keperawatan Anjurkan pilihan makanan tinggi protein, zat besi dan vitamin C bila batasan oral dibatasi. R : Protein memnbnatu menungkatkan pemulihan dan regenerasi jaringan baru. Zat besi perlu untuk sintesis Hb, Vitamin C memudahkan absorpsi zat besi dan perlu untuk sintesis dinding sel. Tingkat masukkan sedikitnya 2000 ml/hari jus, sup dan cairan nutrisi lain. R : Memberikan kalori dan nutrient lagi untuk memenuhi kebutuhan metabolic serta menggantikkan kehilangan cairan , karenananya meningkatkan volume cairan sirkulasi. Berikan cairan /nutrisi parenteral sesui indikasi. R : Mungkin perlu untuk mengatasi dehidrasi, menggantikkan kehilangan caoran dan memberikann nutrient yang perlu bila masukkan oral dibatasi. Anjurkan tidur/ istirahat adekuat. R : Menurunkan laju metabolism, memungkinkan nutrient dan oksigen digunakan untuk proses pemulihan.

3.

DK : Nyeri ( akut) b.d respon tubuh pada agen tidak efektif, sifat infeksi. Hasil yang diharapkan : - Mengidentifikasi / menggunakan tindakan kenyamanan yang tepat secara individu - Melaporkan ketidaknyamanan hilang/terkontrol Intervensi Keperawatan Kaji lokasi dan sifat ketidaknyamana atau nyeri R : Membantu dalam diagnose banding keterlibatan jaringan pada proses infeksi Instruksikan klien dalam melakukkan teknik relaksasi, memberikan aktvitas pengalihan seperti radio, televesi, atau membeca.

R : Memfokuskan kembali perhatian klien, meningkatkan perilaku yang positif dan kenyamanan. Berikan analgesic atau antipiretik R : Menurunkan ketidaknyamanan dari infeksi Berikan kompres panas local dengan menggunakkan lampu pemanas atau rendam duduk sesui indikasi. R : Kompres panas meningkatkan vasodilatasi, meningkatkan sirkulasi pada area yang sakit dan meningkatkan ketidaknyaman local.

4.

DK: Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua Faktor resiko dapat meliputi : interupsi pada proses pertalian, penyakit fisik, ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri. Hasil yang diharapkan: - Menunjukkan/ melakukkan tanggung jawab untuk perawatan fisik dan emosional terhadap bayi baru lahir , sesuai kemampuan - Mengekspresikkan kenyamann denagn peran menjadi orang tua. Intervensi Keperawatan: Berikkan kesempatan untuk kontak ibu-bayi kapan saja memungkinkan. Tempatkan gambar bayi di samping tempat tidur klien, khususnya bila kebijakkna rumah sakit memerlukan pemisahan bayi dari ibu selama periode demam. R: Memfasilitasi kedekatan, mencegah klien terlibat ke dalam preokupasi-diri terhadap pemisahannya dari bayi. Pantau respon emosi klien terhadap penyakit dan pemisahan dari bayi, seperti depresi dan marah. R: Harapan normal adalah periode pascapartum tidak terkomplikasi dengan unit keluarga yang utuh. Anjurkan klien untuk menyusui bayi bila mungkin dan meningkatkan partisispasinnya dalam perawatan bayi saat infeksi teratasi. R: Keberhasilan dalam menyelesaikkan tugas-tugas perawatan bayi meningkatkan pandanagna dan kedekatan klien dengan bayi.

Observasi interaksi ibu-bayi R : Memeberikkan informasi mengenai status proses perhatian dan kebutuhankebutuhan klien.

Buat rencana untuk tindak lanjut evaluasi yang tepat terhadap interaksi/ respons ibu-bayi. R : Memberikkan sumber dan dukungan untuk klien, bermanfaat daalm mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan klien.

BAB III SKENARIO

Skenario : Perdarahan Obstetri

Ny. Jc, usia 22 tahun, datang ke unit emergency maternitas bersama suami, dengan perdarahan. Hasil pemeriksaan diperoleh : TD 90/68 mmHg,SH 36OC, ND 110x/mnt ,RR 28x/mnt. Karakteristik pengeluaran darah dari kemaluan ibu masiv,diperkirakan jumlah 2 pembalut, penuh, dan konsistesi cair. Saat wawancara klien mengatakan bahwa ia dan keluarga tidak memilki gangguan perdarahan.

Kata yang tidak dimengerti

Kata kunci Perdarahan obstetri (antepartum, intrapartum, postpartum) Karakteristik pengeluaran darah masiv dari kemaluan Jumlah 2 pembalut penuh dan konsistensi cair Tidak memiliki riwayat perdarahan

Problem dasar Perdarahan Obstetri

Pertanyaan dari problem dasar 1. Apa yang menyebabkan Ny. Jc mengalami perdarahan? 2. Bagaimana Ny. Jc bisa mengalami perdarahan?

Jawaban dari pertanyaan 1. Apa yang menyebabkan Ny. Jc mengalami perdarahan? Dapat disimpulkan Ny. Jc mengalami Plasenta Previa, yaitu dimana keadaanimplantasi plasenta tidak berada pada normalnya yaitu di dinding depan, dinding belakang, atau di daerah fundus uteri.

2. Bagaimana Ny. Jc bisa mengalami perdarahan?

Keadaan endometrium kurang baik

Plaenta tumbuh meluas

Zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik (rendah dekat ostium uteri internum)

Tumbuh mendekati atau menutup ostium uteri internum

Penentuan macam plasenta previa

Plasenta previa marginalis pembukaan 2 cm

Plasenta previa lateralis pembukaan 5 cm

Plasenta previa totalis pembukaan 3 cm

Tujuan pembelajaran a. Diharapkan mahasiswa mampu menjelaskan pada berbagai kasus gangguan system reproduksi b. Diharapakan mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada bebrbagai kasus gangguan system reproduksi c. Diharapkan mahasiswa merumuskan masalah pada berbagai kasus gangguan system repproduksi d. Diharapkan mahasiswa mampu menetapkan perencanaan,implementasi dan evaluasi pada berbagai kasus gangguan system reproduksi e. Diharapkan mahasiswa mampu mendokumentasikan berbagai kasus gangguan system reproduksi.

DAFTAR PUSTAKA - Bobak, Lowdermik, Perry, 1999. Maternity Nursing, Fifth Edition. New York: J.B. Lippincott Company. - Doengoes, Marylin, E. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi Ke-3. Jakarta: EGC. - Farrer, Helen, 1999. Perawatan Maternitas, Edisi Ke-2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. - Himawan, Sutisna, 1973. Patologi. Jakarta: Bagian Patologi Anatomik. FKUI. - Liewllyn, Derek, Jones. 2001. Dasar-Dasar Obstetri Dan Ginekologi, Edisi Ke-6 Jakarta: Hipokrates. - Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Edisi Ke-3. Jakarta: Buku Kedokteran. EGC. - Wikajosastro, Hanifa, dkk. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. - Anonim. 2005. Obstetric Patologi dan Ginekologi. Bagian obstetric dan ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. - Cunningham FG, dkk,. 2001. Obstetrical haemorrhage. Wiliam obstetrics 21th edition. Lange USA: Prentice Hall International Inc Appleton. - Manuaba, Chandarnita, dkk,. 2008. Gawat-darurat obstetri-ginekologi & obstetriginekologi sosial untuk profesi bidan. Jakarta: EGC. - Prawirohardjo S, Hanifa W. 2002. Kebidanan Dalam Masa Lampau, Kini dan Kelak. Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. - Chalik, TMA. 2004. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi I. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. - Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. 2001. Kehamilan Ektopik. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. - Rachimhadhi T. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo - Saifiddin AB. 2002. Kehamilan Ektopik Terganggu. Dalam: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi I. Editor: Affandi B, Waspodo B. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. - Wibowo B. 2007. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

- Harr oxorn ilmu kebidanan patofisiologi dan fisiologi persalinan yayasan essential medika 1990